pancreatite crônica – terapêutica
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PANCREATITE CRÔNICA – TERAPÊUTICARio de Janeiro – Junho 2011
SIMPÓSIO DA ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
PANCREATITES
Júlio Chebli
Faculdade de Medicina – Hospital Universitário
Universidade Federal de Juiz de Fora
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Introdução
PANCREATITE CRÔNICA
•Doença Inflamatória crônica
•Alteração estrutural permanente
•Insuficiência exócrina e endócrina
Dor abdominal
Má-digestão
Diabetes mellitus
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Pancreatite Crônica - Tratamento
Metas do Tratamento
•Aliviar a dor aguda e crônica
•Controlar o processo da doença para
prevenir surtos recorrentes
•Corrigir as consequências metabólicas
(diabetes e desnutrição)
•Tratar as complicações que surgirem
•Abordar problemas psicosociais
Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011; 377:1184-97.
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Dor pancreática
Importância• Principal manifestação clínica → 90%
• ↓ qualidade de vida
• Dependência de narcóticos
• Principal causa de indicação cirúrgica
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Fisiopatologia
DOR
Hipertensão intraductal
Isquemia Radicais livres
Interação neuroimune
Complicações
Fibrose pancreática
H. parenquimatosa
Agressão neural
Pseudocistos
Obstrução duodenal-biliar
Câncer pancreático
Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011; 377:1184-97.
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Tratamento – Princípios Básicos
Dor Pancreática Presumida
PC de grandes ou
pequenos ductos
Excluir complicações secundárias
(pseudocistos...)Evitar narcóticos
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Tratamento – Dor Pancreática
Medidas gerais
Abstinência álcool
Cessação tabagismo
Orientação dietética
• Fracionamento (↑ frequência e ↓ volume)
• ↓ ingestão de lípides
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Analgesia
• Analgesia regular ataques esporádicos versus dor crônica
• Diário simples de dor – escala analógica visual de 10 cm
• 1 nível paracetamol e/ou AINH
• 2 nível opióide leve - codeína / tramadol
andidepressivo tricíclico
• Narcóticos devem ser evitados se possível
- risco de adição, gastroparesia e constipação
Tratamento – Dor Pancreática
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Enzimas pancreáticas
Doença de pequenos ductos
secreção proteases p/ dentro do duodeno
↑ CCK
Célula acinar pancreática
Tratamento – Dor Pancreática
↑ sobrevida do peptideo liberador de CCK
da mucosa duodenal
estimulação constante
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Enzimas pancreáticas
Seis estudos randomizados (193 pacientes)
Dois estudos Preparações sem Proteção Entérica
Quatro estudos Preparações com Proteção Entérica
Administração
EFICAZ
INEFICAZ
•Preparações sem Proteção Entérica + Bloq. H2 ou IBP
•Refeições e ao deitar-se
•Taxa de Resposta: 70% pacientes PC pequenos ductos
25% pacientes PC grandes ductos
•Medicação por um mês
Resposta clínica Manter até 6 m sem dor
(50% recorrência de dor)
Ausência de Resposta CPRM ou US Endoscópico
(excluir lesão corrigível)
Tratamento – Dor Pancreática
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Micronutrientes Fornece moléculas metil e tiol essenciais à exocitose e
protege contra ataques eletrofílicos
Eficácia independe da causa da PC, da duração da doença ou da anatomia ductal
Dose diária de antioxidantes:
- metionina – 2,8 g (até 4 g inicialmente)
- vitamina C – 720 mg
- selênio – 300 mcg
- vitamina E – 210 mg (apenas na presença de esteatorréia)
Seis estudos clínicos demonstraram redução da dor e de surtos recorrentes da pancreatite crônica por 10-12 semanas
Tratamento – Dor Pancreática
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Micronutrientes
Maior eficácia no controle da dor e na melhora da qualidade
de vida que o tratamento convencional
Tratamento por 10 semanas é recomendado antes de se
indicar procedimentos invasivos
Tratamento completo por 6 meses – após redução gradual
da dose
Taxa de falha terapêutica – 10% (não-adesão ou grandes
pseudocistos)
Tratamento – Dor Pancreática
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Interrupção vias de transmissão dor (plexo celíaco)
Bloqueio
• Bupivacaína + corticosteróide (eficácia 50% guiada por USE – 1 a 8 m)
Neurólise
• Lesão permanente
• CT / USG endoscópico – Eficácia 75% transitória (4 meses)
Esplancnectomia laparoscópica
Benefício transitório
(50% ao final de 2 anos)
Tratamento – Dor Pancreática
Baghdadi S et al. Surg Endosc 2008; 22:580-88.
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Endoscópico
Obstrução do DP (estenoses/cálculos)→ hipertensão intraductal
Cálculos
• Litotripsia extracorpórea +/- esfincterectomia endoscópica
• Sucesso: 50% a 85%
• Tamanho – número – localização dos cálculos
Estenoses
Dilatação + inserção de próteses
Sucesso imediato (80% a 95%) vs. 6 meses (75%)
06 estudos (n=328) Dor 50% a 85% / seguimento 15 a 25 meses
Risco de complicações centros especializados
Tratamento – Dor Pancreática
Kowalczyk LM, Draganov PV. Curr gastroenterol Rep 2008; 11:111-18.
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Cirúrgico
Indicações
• Intratabilidade clínica
• ↓ acentuada da qualidade de vida
• Uso continuado de narcóticos
• Procedimento ideal
• ↓ taxas de morbidade e mortalidade
• Eficaz na ↓ dor
• Preserve a função pancreática
Momento ideal ?
Tratamento – Dor Pancreática
Cirurgia versus Dilatação Endoscópica ou Stent do Ducto Pancreático
Dados comparativos limitados sugerem que cirurgia é mais efetiva e
tem efeito mais durável em controlar a dor
Cahen DL et al. N Engl J Med 2007; 356: 674-84.
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Cirúrgico – Fatores a serem considerados
“Big duct disease” (DP > 7mm)
“Small duct disease”
Localização da dilatação ductal (cabeça, corpo ou cauda)
Massa pancreática
Tratamento – Dor Pancreática
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Cirúrgico
“Big duct disease” (DP > 7mm)
• Descompressão sistema ductal
• Pancreaticojejunostomia longitudinal (Puestow modificado)
• Sucesso imediato (80%) vs. 2 anos (60%)
“Small duct disease”
• Ressecção pancreática
• Ressecção pancreática + descompressão ductal (Frey)
• Cirurgia de Wipple
Tratamento – Dor Pancreática
Andersen DK, Frey CF. Ann Surg 2010; 251:18-32.
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Eficácia dos diversos tratamentos em pacientes com
pancreatite crônica dolorosa
Extraído da AGA 2007
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Fluxograma para abordagem do paciente com pancreatite crônica dolorosa
Adaptado de Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011; 377:1184-97.
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Insuficiência Exócrina e Endócrina
Organização
• Exócrina (80%) vs. endócrina (02%)
Pancreatite crônica
Destruição glandular
Insuficiência pancreática
Endócrina Exócrina
90%
DM Sind. Mal absorção
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Insuficiência exócrina pancreática – “Esteatorréia”
Lipase vs amilase / protease
secreção de lipase e colipase
• secreção bicarbonato pancreático inativação da lipase
• pH intraduodenal precipitação de sais biliares micelação
• Ausência de aumento compensatório da lipase gástrica
Instalação: 12 anos ( + precoce) - Irreverssível
Diagnóstico• Análise quantitativa da gordura fecal 72h
• Análise qualitativa da gordura fecal (SUDAM III)
• Elastase fecal
• Tripsinogênio sérico
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Insuficiência exócrina pancreática
Tratamento
Medidas gerais
• Abstinência alcoólica ↑ secreção de lipase gástrica
Considerações nutricionais
• Dieta hipolipídica versus dieta normolipídica
• Administração oral de vitaminas lipossoluveis, cálcio e vit. B12
• Refeições frequentes e de pequeno volume, evitando alimentos de difícil
digestão
• TCM suplementar calorias em pac. com perda de peso
reduzir esteatorréia em pac. com resposta inadequada a
suplementação enzimática
Domingues-munoz JE, Iglesias-garcia J. JOP 2010; 11:158-62.
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Insuficiência exócrina pancreática
Reposição enzimática
Pac. com esteatorréia assintomática têm níveis séricos reduzidos de pré-
albumina, ferritina e vitaminas lipossoluveis que são normalizados com a
reposição enzimática
Por isso, alguns advogam tratar todos os pacientes que apresentem mal-
absorção, mesmo que sub-clínica
Reposição enzimática
• 25.000 a 40.000 UI de lipase/refeição
• 1 UI = 3 unidades USP de atividade da lipase
• Momento ideal administrar enzimas durante e imediatamente
após as refeições, incluindo os lanches
• Formulações convencionais versus formulações proteção entérica
• Microesferas (1 a 1,2 mm) permitem melhor mistura com o quimo e
apresentam melhor sincronia com o esvaziamento gástrico
• Uso de bloqueadores da secreção ácida resposta sub-ótima á
terapia enzimática
Domingues-munoz JE. Curr gastroenterol Rep 2007; 9:116-22.
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Insuficiência exócrina pancreática
Reposição enzimática
Avaliação da eficácia
• Melhora de parâmetros nutricionais
- ganho de peso
- vitaminas lipossolúveis e B12
- marcadores proteicos: prealbumina e proteina ligadora do
retinol
• Melhora dos sintomas relacionados à esteatorréia
Refratariedade
- Dose inadequada
- Não aderência
- Inativação ácida
Supercrescimento bacteriano
- Giardíase
- Diagnóstico incorretoDomingues-munoz JE. Curr gastroenterol Rep 2007; 9:116-22.
![Page 25: Pancreatite crônica – terapêutica](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013115/559873cf1a28ab48478b4628/html5/thumbnails/25.jpg)
Algoritmo de tratamento da síndrome de má-absorção em
portadores de pancreatite crônica
Microesferas de Pancreatina com
proteção entérica (25.000-40.000 UI de
lipase/refeição
Substituir lipídeos da dieta
por TCM
Verificar adesão ao
tratamento e aumentar dose
de enzimas em 2 a 3 X
Diag. Diferencial para mal absorção
(doença celiaca, supercrescimento
bacteriano...)
Bloqueio secreção gástrica
(IBP ou Bloq. H2)
Falha
Falha
Falha
Falha
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Insuficiência Endócrina
Tratamento
Hipoglicemiantes orais
Insulina
• Geralmente necessária doses menores
• Alertar para hipoglicemia induzida pelo tratamento
![Page 27: Pancreatite crônica – terapêutica](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013115/559873cf1a28ab48478b4628/html5/thumbnails/27.jpg)
Obrigado pela atenção!!