pancreatiti acute chirurgia: quando, quanto, open o...
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University of VeronaUniversity of VeronaDepartmentDepartment of Surgeryof Surgery
GeneralGeneral SurgerySurgery““AA””GB Rossi HospitalGB Rossi HospitalChiefChief: Prof. A. Guglielmi: Prof. A. Guglielmi
Chirurgia: quando, quanto, Chirurgia: quando, quanto, open o laparoscopica?open o laparoscopica?
Prof. Alfredo GuglielmiProf. Alfredo Guglielmi
Padova 15 Maggio 2010Padova 15 Maggio 2010
PANCREATITI ACUTEPANCREATITI ACUTE
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Pancreatite acutaMortalità globale 10 %
% Disfunzione Mortalitàd’organo
Lieve 75-80% < 10% < 2%
Severa 20-25% 20-100% 10-20%
Atlanta Classification 1992
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Severità – Necrosi pancreaticaGarg 2005 – 104 pz. con pancreatite necrotica
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207 pazienti con PA severaNOF SOF MOFN 99 45 63% ICU 50 65 90% mortalità 2 18 46NOF: No Organ failure MOF: Multiple organ failure
SOF: Single organ failure
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Pancreatite acutaRuolo della chirurgia
PA LieveTrattamento eziologico
(coledocolitiasi)
PA SeveraTrattamento complicanze
precoci e tardive
Chirurgia tradizionaleApproccio mini-invasivo
TimingTiming
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QuandoQuando: Le Indicazioni chirurgiche•Refrattarietà a terapia intensiva•Raccolte fluide infette•Necrosi infetta•Emorragia arteriosa grave•Pseudocisti•Ascesso pancreatico
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Timing chirurgia
I-II SettimanaPancreatite acuta severa
ItteroColangite
MOF resistente a trattamento medico
intensivo(fase delle citochine)
Sfinterotomia endoscopica (entro 72 ore)
Drenaggio eLavaggio (?)
Quadro anatomoclinico Terapia
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Raccolte acute fluide
- Raccolte fluide peripancreatiche e/o addominali prive di capsula, sterili
- Comparsa precoce (1-2 settimane)- Presenti nel 30-50% delle P.A. severe- Circa 50-70% regrediscono spontaneamente
COMPLICANZE P.A. SEVERA
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Aspirazione Drenaggio p
N pazienti 20 20
Recidiva raccolta (%) 55 15 0.02
Infezione raccolta (%) 20 55 0.04
Degenza (gg) 15 28 0.002
Mortalità 0 5 -
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AGA recommendations 2007“Acute fluid collections around the pancreas in
the setting of acute pancreatitis require no therapyin the absence of infection or obstruction of a
surrounding hollow viscus”
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Timing chirurgia III SettimanaPancreatite acuta severa
Necrosi
Raccolte infette
MOF
Sepsi
Necrosectomie
Drenaggio
Lavaggio continuo
endo-retroperitoneale
Quadro anatomoclinico Terapia
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P.A. SEVERA: NECROSI PANCREATICA
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Necrosi pancreatica• Valutazione alla Tac con mdc• Area di parenchima non vitale (>30%) +/- associata a necrosi peri-pancreatica
STERILE INFETTA (58 %) (42 %)
COMPLICANZE P.A. SEVERA
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TERAPIA NECROSI STERILE
Terapia medica delle complicanze sistemiche in ICU per almeno 72 h
Miglioramento clinicoAPACHE II < 8; PCR < 150;
Assenza di MOFNecrosi < 30 %
Peggioramento clinicoAPACHE II > 11 PCR > 180; MOF
Necrosi > 50 % e/o estesa al grassoperipancreatico e retroperitoneale
Terapia Medica Terapia chirurgica (2-3%)
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Chirurgia della necrosi pancreatica sterileN % Chirurgia Mortalità
Rau 1995 172 62 13Hartwig 2002 80 3 33
Complicanze necrosi sterile Rau 1995
• Ascessi secondari 1.5% 27% 0.005
• Fistole 0% 26% 0.001
• Sepsi 8% 42% 0.005
• Mortalità 6% 13% NS
T.medica T.chirurgica p
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• Aggravamento SIRS
• Persistenza valori PCR elevati (>150 mg/dL)
• Tac con necrosi >50% e presenza di bolle
• Agoaspirato positivo per batteri(ricerca di Gram e coltura)
Sensibilità 80-100% Specificità 90-100 %
INFEZIONE DELLA NECROSIDiagnosi
Garg PK 2000, De Campos T 2008 Chatzicostas C 2003 Buckler C 2000
Sospetta
Certa
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INFEZIONE DELLA NECROSI
TAC con sospetta necrosi infettaPresenza di gas all’interno di una area di
necrosi pancreatica o peripancreatica
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Infezione della necrosi225 pazienti con pancreatite severa
Necrosi
% in
fezi
one
Beger 2007
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28 pazienti con FNA positivo per necrosi infetta
Trattamento conservativoICU + Ter. antibiotica
12 pazienti Chirurgia complicanze
(media 36 gg)Mortalità 16.6%
16 pazienti Trattamento conservativo
Mortalità 12.5%
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Am J surg 1997
Early surgery Late surgery(48-72 h) (>12 gg)
N 25 11Mortalità 56% 27%Mort. Necrosi sterile 30% 25%Mort. Necrosi infetta 73% 29%
Quando è indicata la chirugia della necrosi?
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TERAPIA P.A. SEVERA
Tecniche chirurgiche tradizionali
Procedure chiuse
Procedure aperte
Procedure semi-aperte
Drenaggio convenzionaleLavaggio continuoApproccio retroperitoneale
Open packing
Relaparotomia programmata
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• La tecnica non garantisce un’ efficacee continua rimozione dei residui necrotici
• Mortalità 20-50 % • Complicanze 30-65% • Reinterventi 30-50 %
Necrosectomia conDrenaggio semplice
(Alexandre e Guerrieri 1981)
(Warshaw 85, Allardice 87, Wilson 88, Villazon 91)
TERAPIA P.A. SEVERA
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Necrosectomia + lavaggio continuo(Beger, Br J surg 1988)
• Necrosectomia / debridement• Lavaggio intraoperatorio con 6-12 l. sol. fisiologica• Drenaggi a doppio lume in loggia pancreatica (da 2 a 4)• Sutura legamento gastrocolico e duodenocolico per
creare compartimento chiuso• Lavaggio postoperatorio con soluzione iperosmolare
della cavità epiploon (da 2 a 6 L/die per 2-3 sett.)
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Necrosectomia + lavaggio continuo
Pederzoli,Surg Gyn Obstr 1990
• Necrosectomia / debridement• Completa mobilizzazione pancreas dal retroperitoneo• Drenaggi sulla superficie anteriore e posteriore del
pancreas e in regione retroperitoneale ( da 4 a 6 )• Lavaggio con sol. ipertonica e aprotinina(6-8L/die per 2-3 sett.)
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COMPLICANZE P.A. SEVERA
Necrosectomia + lavaggio continuo
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Necrosectomia + lavaggio continuo RISULTATI
BegerB J Surg 1988
PederzoliSurg Gyn Obst 1990
• Mortalità 13% 8-28%*• Complicanze 67% 28.3%• Reinterventi 42% 17.8%
TERAPIA P.A. SEVERA
* In funzione del timing intervento
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Necrosectomia + lavaggio continuoCOMPLICANZE
• Fistola enterica 12.9 % 11 %• Emorragia 9.5 % 9.4 %• Fistola pancreatica 10.5 % 8.4 %• Pseudocisti - 1.6 %• Ascesso 20 % -
TERAPIA P.A. SEVERA
BegerB J Surg 1988
PederzoliSurg Gyn Obst 1990
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2009
Studio multicentrico Gennaio – Dicembre 2007
161 pazienti sottoposti a necrosectomia
Morbilità 62 %Degenza media 37 ggMortalità 6.8 %
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NecrosectomiaMini-invasivo
Step down approach
Step upapproach
Chirurgia open
TrattamentoMini-invasivocomplicanze
Drenaggio
Chirurgia openWindsor 2007
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TERAPIA P.A. SEVERA
Tecniche miniinvasive
• Drenaggio TAC guidato
• Necrosectomia laparoscopica
• Necrosectomia retroperitoneale
• NOTES
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Drenaggio percutaneo sempliceMortele AJR 2009 – 35 pazienti con pancreatite necrotica
Efficacia drenaggio CT guidato 49%N medio drenaggi (Range) 3.3 (1-9)Intervento chirurgico 37%Tempo medio intervento chirurgico 41 ggMortalità 17%
Bridge alla chirurgia tradizionale
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Laparoscopia transperitoneale(Cuschieri, 2002)
Laparoscopia Hand assisted*(Parekh 2006)
• Approccio transmesocolico• Necrosectomia nella loggia pancreatica con aspiratore o pinze• Necrosectomia con dissezione manuale *• Posizionamento di drenaggi transmesocolici per irrigazione
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Risultati approccio laparoscopico
Autore N N infetta Successo Mortalita% % %
Zhu 2001 10 0 90 10
Parekh 2006 19 95 81 11
Bucher 2008 8 100 100 0
•Pneumoperitoneo in pazienti critici•Necrosectomia incompleta•Disseminazione intraperitoneale infezione
Limiti
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Necrosectomia percutanea +
lavaggio continuo(Carter, 2000)
• Drenaggio percutaneo retroperitoneale sx (8F)• Dilatazione tramite (30F)• Esplorazione e necrosectomia con cistoscopio
• Drenaggio della cavità con lavaggio continuo (500 ml/h)
•Localizzazione necrosi corpo-coda•Necrosectomia incompleta•Rischio di lesione grossi vasi (10%)
Limiti
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Video Assisted Retroperitoneal Debridement
(VARD)(Hovath, 2001)
• Drenaggio percutaneo retroperitoneale sx• Lombotomia fianco sx (4-6 cm)• Inserimento 2 trocar (12 mm) e laparoscopio • Esplorazione e necrosectomia con pinza e aspiratore• Drenaggio della cavità con lavaggio continuo (200 ml/h 5 gg)
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88 pazienti pancreatite necrotica(sospetta o confermata necrosi infetta)
R45 pazientiNecrosectomia
laparotomica
43 pazientiStep-up approach
Miniinvasivo
Apr 2010
PANTER Trial
88 pazienti
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Step-up approach
Drenaggio percutaneo
72 ore senza miglioramento clinico
Drenaggio percutaneo
VARD Video Assisted Retroperitoneal Debridement
72 ore senza miglioramento clinico
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Risultati
Step-up Chirurgia p% %
Mortalità 19 16 0.7ComplicanzeComplicanze 1212 4242 0.010.01MOFMOF 1212 4040 0.010.01Sanguinamento 16 22 0.48LaparoceliLaparoceli 77 2424 0.030.03Fistole pancreatiche 28 38 0.33Diabete Diabete postoppostop 1616 3838 0.020.02Insufficienza Insufficienza esocrinaesocrina 77 3333 0.020.02Degenza mediana 50 60 0.53Costi (€) 78.000 89.000 -
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- Randomizzati solo 88 pazienti su 378 (23%)
(criteri di inclusione fattibilità drenaggio percutaneo)
- Nessuna differenza nella mortalità globale
- Solo drenaggio senza VARD nel 35% dei casi
Editorials NEJM 2010
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Timing chirurgia
IV SettimanaPancreatite acuta severa
Pseudocisti Derivazioni pseudocisto- digestive
Quadro anatomoclinico Terapia
Ascessi Drenaggio chirurgico - percutaneo
Fistole pancreatiche Derivazioni pancreatico-digestive
Stenosi/Fistole intestinali
Drenaggio chirurgico - percutaneo
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Ascesso pancreaticoDefinizione
Raccolta circoscritta di pus senza necrosi della regione pancreatica dopo pancreatite necrotica
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Ascesso (2-3%)• Tempo di comparsa >3-6 sett• 25 - 40 % delle p. necrotiche infette• 40 - 60 % multipli• Mortalità 0-15 %
COMPLICANZE TARDIVE P.A. SEVERA
• T. chirurgica (32%)
• T. percutanea (78-86%)
Baril 2000, Beger 2007, Srikanth 2002
Fallimento/non fattibilità trattamento
percutaneo
Successo nell’83%
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PseudocistiDefinizione
Raccolta fluida ben circoscritta senza necrosi
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Pseudocisti post-acuta (5 - 6%)
• Tempo di comparsa > 4 – 6 sett.• Sterile 91,5 % - infetta 8,5 %• Mortalità 3%
COMPLICANZE TARDIVE P.A. SEVERA
• Asintomatiche, Terapiapiccole dimensioni, sterili conservativa
• Sintomatiche e/o infette T. PercutaneaT. Endoscopica
• Complicate o fallimento trattamento miniinvasivo
T. chirurgica
Beger 2007, Amano 2010
80%
20%
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Emorragia
• Sede : - vena porta
- vasi splenici
- vasi pancreatici
- vasi mesenterici
• Mortalità: 25 - 46 %
(20 - 30 %)
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Approccio chirurgico 62 29 %
Angiografia con embolizzazione 149 13 %
N Mortalità
Review della letteratura su 214 pazienti
Efficacia della procedura nel 75 % dei casi
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Conclusioni• La pancreatite acuta severa è ancora oggi gravata da
una prognosi severa• Il miglioramento della terapia medica e delle indicazioni
alla chirurgia hanno ridotto la mortalità al di sotto del 10%
• Le tecniche mini-invasive sembrano fornire risultati promettenti ma sono necessari ulteriori studi randomizzati.
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P.A. SEVERA
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Fase clinica (I-II settimana)
Pancreatite acuta severa
Fase della tossicità sistemica
SIRS – MOF
Fase morfologica (>II settimana)
Complicanza d’organo
Necrosi – Pseudocisti -Ascessi - Emorragia
Ranson, APACHE II, PCR, TAP
TAC con mdc – RMN - US
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467 pazienti in 7 trial comparativi
Mortalità Infezione necrosi
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Walled-off Pancreatic Necrosis (1-9%)
Definizione
COMPLICANZE TARDIVE P.A. SEVERA
Area organizzata di necrosi pancreatica
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Walled-off Pancreatic Necrosis (1-9%)
COMPLICANZE TARDIVE P.A. SEVERA
Papachristou 2007, Stamatakos 2010
• Tempo di comparsa > 4 – 6 sett.• Sintomatica 51% • Infetta 49%• Mortalità 6%
TrattamentoEndoscopicoPercutaneo
Chirurgico
Successo 80 % casi
In caso di fallimento delle procedure miniinvasive
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Risultati approccio miniinvasivo retroperitoneale
Autore N N infetta Successo Mortalita
% % %
Gambiez 1998 20 65 75 10
Carter 2000 10 100 80 20
Harvarth 2001 6 100 66 0
Castellanos 2002 15 100 - 27
Connor 2003 24 100 67 25
Chang 2006 19 15 89 16
Autore N N infetta Successo Mortalita
% % %
Gambiez 1998 20 65 75 10
Carter 2000 10 100 80 20
Harvarth 2001 6 100 66 0
Castellanos 2002 15 100 - 27
Connor 2003 24 100 67 25
Chang 2006 19 15 89 16
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Tecniche miniinvasive retroperitoneali
Gambiez 1998 minilombotomia (6cm) e
necrosectomia con mediastinoscopio
Carter 2000 percutaneo + cistoscopio (Sinus Tract Endoscopy – STE)
Connor 2003 percutaneo + cistoscopio (Minimal Invasive Retroperitoneal Pancreatic
Necrosectomy – MIRPN)
Horvath 2001 minilombotomia + tecnica laparoscopica(Video Assistected retroperitoneal debridement
- VARD)
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Terapia emorragia• sanguinamento venoso ( + frequente)• sanguinamento arterioso massivo(con shock emorragico)
• sanguinamento arterioso moderato (senza shock emorragico)
Terapia chirurgic a
Embolizzazio angiografica
COMPLICANZE LOCALI P.A. SEVERA
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PROCEDURE APERTE
• OPEN PACKING
• SEMI-APERTA
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Procedura aperta: OPEN PACKING
• Marsupializzazione piccola cavità epiploon con esclusione piccolo intestino dalla
ferita• Packing area settica con garze medicate• Riesplorazione ogni 2-5 gg
(Hollender, 83 - Davidson, 87)
Procedura SEMI-APERTA(Teichmann, 86 - Sarr, 91)
• Packing area settica con garze• Posizionamento drenaggi nella loggia pancreatica• Chiusura temporanea parete con rete o
i
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RISULTATI• Complicanze:
- ascesso addominale 13%- fistola pancreatica 15%- emorragia 18%- fistole enteriche/coliche 24%
M t lità 25%(Sarr 91, Bradley 93,
OPEN PACKING / SEMIAPERT
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Approccio retroperitonealeRISULTATI
• Complicanze: 40 % - fistola flessura c- emorragia- fistola pancreatica- fistola gastrica
• Reinterventi: 60 % (da 2 a 9 volte)• Mortalità: 23 %
(Fagniez 89 - 9
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Resezioni pancreatiche• Resezione anatomica parziale o totale
pancreas e tessuto necrotico peripancreatico• Asportazione di organi non coinvolti dalla p.a.
( duodeno - via biliare - antro gastrico – milza )
• Tecnica abbandonata per l’elevata mortalità e morbilità postoperatoria
Mortalità 22 - 57 %Complicanze precoci 10 - 40 % Complicanze tardive 92 % diabete
42 % neuropatia(Alexander 81, Aldridge 85, Schroder, 91)
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COMPLICANZE TARDIVE• Ascesso pancreatico• Pseudocisti post acuta
COMPLICANZE LOCALI• Fistole• Emorragia
COMPLICANZE P.A. SEVERA
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Timing chirurgia
Besselink Arch Surg 2007
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Conclusion
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• 85% pancreatiti lievi• 15% pancreatiti severe
Mortalità
• Totale 5 %• Pancreatiti lievi 3%• Pancreatiti severe 17%
• Necrosi infetta 30%• Necrosi sterile 12% • No disfunzione d’organo 0%• Singola disfunzione d’organo 3%• Multiple disfunzioni d’organo 47%
Classificazione di Atlanta
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Valutazione TACestensione necrosi
< 30% 56% 10% <0.01
30-50% 28% 10% N.S.
>50% 16% 80% <0.01
(Buchler 2000)
Estensione necrosi Sterile Infetta p
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Infezione Necrosi• 1 sett 23%• 2 sett 36%• 3 sett 70%• 4 sett 46%• >4 sett 36%
(Beger 1996-1999, Buchler 20
Terapia antibiotica precoce
Riduzione delle infezioni
(34%)Aumento infezioni micotiche (29%)
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Necrosi Infetta : Criteri Diagnostici• Clinici : Febbre >38.5°C; GB>13000 o < 3000
Acidosi metabolica (EB<-4mmol/l) Peggioramento insuff. d’organo SepsiPCR e Procalcitonina
• TAC/RMN: Aumento % necrosi (>30-50%)• FNA : Colorazione di Gram o Coltura positiva
Trattamento : Terapia chirurgicaTrattamento percutaneo Trattamento laparoscopico pochi casi selezionati
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Necrosi sterile vs
infetta• Prot C reattiva (mg/L) 222 231 N.S.
• Ranson score 3.8 4.2 N.S.
• APACHE II 12.2 13.2 N.S.• Insuff. d’organo 61% 93% 0.015
singolo organo 44% 24% N.S.MOF 18% 69% < 0.01
• Sepsi 2% 28% < 0.01
• Terapia chirurgica 2% 93% < 0.01• Mortalità 3.5% 24% < 0.01
Sterile Infetta p
(Buchler 200
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TERAPIA CHIRURGICA P.A. SEVERA
• Complicanze precoci(1-3 sett.)
• Complicanze tardive(>3 sett.)
• Complicanze locali
• Complicanze sistemiche
• Raccolte fluide• Necrosi pancreatica
sterile - infetta
• Ascessi• Psudocisti postacute
• Fistola pancreatica• Fistole enteriche• Emorragia
• D’ organo; SIRS; MOF
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NECROSI STERILE
• Ascessi secondari 1.5% 27% 0.005
• Fistole 0% 26% 0.001
• Sepsi 8% 42% 0.005
• Mortalità 6% 13% NS
T.medica T.chirurgica p
(Rau 95
COMPLICANZE P.A. SEVERA
Risultati
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Raccolte acute fluide: TERAPIA
- Piccole dimensioni- No SIRS/MOF
- Grandi dimensioni sintomatiche
- Associate a SIRS/MOF
Terapia conservativa
Drenaggio percutaneo
COMPLICANZE P.A. SEVERA
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Atlanta classification of acute pancreatitis 1992
Criteri di gravità della pancreatite acuta- Insufficienza d’organo
- Shock- Insufficienza respiratoria
- Insufficienza renale- Sanguinamento gastrointestinale
- Complicanze locali- Necrosi- Ascessi
- Pseudocisti- Scoring systems- Ranson (>2 punti)
- Apache II (>7 punti)
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Timing chirurgia• I-II settimana (tossicità sistemica)
• Raccolte pancreatiche fluide• III-IV settimane (complicanze locali)
• Necrosi sterile• Necrosi infetta• Raccolte infette• Emorragia
• > IV settimana (complicanze tardive)• Ascesso pancreatico• Wall off necrosis (sequestro)• Pseudocisti• Fistole
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Terapia medica necrosi sterile
Autore N. casi Estens. Insuff. Mortalitànecrosi d’organo
Bradley (1991) 40 58% 19% 10.0Guillames (1992) 27 N.S. N.S. 7.4Andresson (1994) 59 N.S. N.S. 10.0Uhl (1995) 15 35% 10% 0Uomo (1996) 146 55% 49% 9.5Totale 287 54% 39% 9.7
(Meta-analisi. Schoenberg 1999)
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Approccio retroperitonealePrima descrizione
• Detersione necrosi infetta senzacontaminazione peritoneale
• Pazienti con pregressi interventi per P.A.• Riduce il rischio di deiscenza della ferita • Indicato nelle necrosi pancreatiche localizzate al corpo-coda
(Fagniez, 1989, 1997)
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FNA necrosi infettaAutore n Sensibilità Specificità
% %Barkin 1982 13 90 100Hiatt 1987 18 94 nrGerzof 198760 100 98
Barks 1990 15 100 100Stiles 1990 35 92 96
Rau 1998 98 88 90
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Razionale terapiachirurgica necrosi
• Necrosectomia con rimozione tessutonecrotico pancreatico e peri-pancreatico
• Drenaggio raccolte infette • Conservazione tessuto pancreatico vitale
( insufficienza tardiva d’organo )
Quanto?
Resezioni pancreatiche alta morbilità e mortalità
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Risultati terapia chirurgica
Autore N Complicanze (%) Mortalità (%)
Mai 2000 27 37 18Hungness 2002 26 15 23Farkas 2006 220 22 7.7Howard 2007 102 68 11.8Beger 2007 787 30 15Harrison 2009 73 35 14Parikh 2009 161 62 6.8
Risultati Necrosectomie