pancreatitis aguda

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PANCREATITIS AGUDA UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO AUTOR: OMAR CARRASCO 2013 Tutor : Dr. MARCO NAVARRETE

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PANCREATITIS AGUDA

UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO

AUTOR:

OMAR CARRASCO

2013

Tutor :

Dr. MARCO NAVARRETE

PANCREATITIS AGUDA

Anatomía del páncreas

El páncreas es un órgano retroperitoneal

Inclinada hacia arriba desde el duodeno Se localiza en el plano profundo con

respecto al centro del abdomen.

Tiene una cabeza, un cuello, un cuerpo y una cola.

Su longitud oscila entre 15 a 23 cm, tiene un ancho de unos 4 cm y un grosor de 5 cm con un peso que oscila entre 70 a 150g.

RELACIONES Se distinguen en esta glandula:

La extremidad derecha o cabezaLa extrmidad izquierda o cola.Una porcion intermedia o cuerpo.Cuello

Cabeza del Páncreas

Mas voluminosa del pancreas Encajada entre las tres primeras porciones

del duodeno

Cuerpo del Páncreas

Parte central del páncreas Se extiende desde la cabeza, a lo que lo

une una parte mas estrecha o istmo del pancreas, hasta su cola

Su cara anterior esta cubierta por el peritoneum

Cola del Páncreas

Extremo mas delgado del páncreas Presenta una forma aplanada y ligeramente

puntiaguda

Conductos escretores

Conducto pancreatico principal o de WirsungConducto que recorre todo el pancreas, desde la

cola hasta la cabezaRecoge la secrecion que produce cada una de las

unidades secretoras, o acinosEste termina en el duodeno, donde vierte la

secrecion pancreatica atraves de la papila mayor o de Vater, junto al conducto coledoco.

En su parte terminal presenta, al igual que el conducto coledoco un pequeno esfinter muscular que se abre solo cuando se precisa la accion del jugo pancreatico

Conducto pancreatico accesorio o de SantoriniPequeño conducto que nace del conducto

pancreatico principal y desemboca en el duodeno atraves de la papilla menor, vertiendo la secreción pancreatica que recoge en su trayecto.

Inervación y vascularización Vascularizacion

Recibe sangre arterial de:○ Pancreaticoduodenal derecha superior○ Pancreaticoduodenal derecha inferior

(ramas de la gastroduodenal, que se anastomosa con la pancreaticoduodenal izquierda, rama de la mesenterica superior)

Desemboca sangre venosa en:○ Cabeza

Pancreaticoduodenal derecha, superior o inferior

○ Cuerpo y cola Vena esplenica

Inervación Procedentes del plexo solar, Y forman en el interior de la glandula un plexo interlobulillar

Definición

La pancreatitis es la inflamación del páncreas que puede ser:

P. Aguda: generalmente implica un solo episodio, después del cual el páncreas regresa a su estado normal.

P. Crónica: se produce un daño permanente del páncreas y de su función, lo que suele conducir a la fibrosis (cicatrización).

ETIOLOGIA

COLEDOCOLITIASIS ALCOHOLISMO

POST OPERATORIA. FACTORES METABOLICOS.

VASCULARES. TOXICOS ALERGICOS

CLASIFICACIÓN

Epidemiologia

FISIOPATOLOGIA

                                                                       

                                                                                                                                               

                                                                        

ANATOMÍA PATOLÓGICA

PA edematosa o intersticial (80%).-

Es la mas frecuente. Buen pronóstico

Páncreas tumefacto y brillante

Congestión vascular, edema e infiltración PMN.

PA necrohemorrágica (20%).-

Mayor gravedad (Mortalidad 2-10%)

Áreas hemorrágicas y necróticas en el páncreas

Placas de necrosis grasa peripancreática

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICOSÍNTOMAS

DolorAbdominal

superior

Náuseas y vómitos

Distensión abdominal

Fiebre

EXPLORACIÓN FÍSICAINSPECCIÓN

Aspecto de gravedad

Taquicardia, taquipnea, hipotensión arterial

Ictericia

INSPECCIÓN/PALPACIÓN ABDOMINALDolor en epigastrio

Empastamiento. Menos fr. irritación peritonealEquimosis en uno o ambos flancos (Signo de Grey-Turner)

Equimosis periumbilical (Signo de Cullen)TÓRAX

Disminución de murmullo vesicular en bases

Signo de Cullen Signo de Grey-Turner

Paraclínicos

Rayos X de abdomen

Exámenes de sangre. (El hematocrito disminuido -

pancreatitis hemorrágica)

Ecografía

Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada

Tomografía computarizada (También llamada escáner CT

o CAT.)

Paraclínicos

› Amilasa sérica

› Lipasa sérica

Paraclínicos

El hematocrito elevado (deshidratación) o disminuido ( pancreatitis hemorrágica)

Leucocitosis moderada

Hiperbilirrubinemia leve mas intensa coledocolitiasis

Aumento en las concentraciones séricas de lipasa

Incremento en la excreción de amilasa urinaria ( > 5000/24h)

hipo calcemia DATOS DE LABORATORIO

Paraclínicos

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICODATOS DE LABORATORIO

Pruebas generales

Hemograma: Leucocitosis, ↑ HTC

Bioquímica básica: ↑ Gluc, ↑ TMS y Enz colestasis

Enzimas pancreáticas

Amilasa

Triple del VN.

No es 100% sensible o específica. Iso P3

Síntesis en páncreas, glándulas salivales, intestino,

trompas de Falopio, ovarios, pulmón...

“Apoya el diagnóstico más que confirmarlo”

Escasa utilidad de su determinación en orina

Macroamilasemia

LipasaAlgunos consideran que tiene más especificidadPermanece elevada un poco más de tiempo

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICOTÉCNICAS DE IMAGEN

Rx simple de abdomen

Normal/Asa centinela/Amputación del colon

Rx simple de tórax

Derrame pleural/atelectasias laminares

Ecografía abdominal

Colelitiasis/Dilatación VB/AscitisAumento del pancreas/Hipoecoico (25-35%)No es útil para valorar la gravedad

Ecoendoscopia

En gral no sirve para la PASeleccionar pacientes con coledocolitiasis para CPRE

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

No está indicada salvo para la extracción de coledocolitiasisen la PA grave biliar con colangitis

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICOTÉCNICAS DE IMAGEN

Tomografía computarizada (TC)

Indicaciones de la TC en la PA.-

• Duda diagnóstica

• Estadificar gravedad

• Determinar si existen complicaciones

TC helicoidal.-

Contraste oral/iv Necrosis (48-72h.)

Contraindicado en:

Insuficiencia renal con Cr > 2 mg/dL

AP reacción alérgica grave

Clasificación de la gravedad en 5 grados (A-E). Balthazar et al. 1990

Resonancia Magnética (RM)

Aporta esencialmente la misma información que la TCGadolinio seguro en la insuficiencia renal¿Sustituirá en el futuro a la TC? Menos accesible/Más cara

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA EN LA PA

Pancreatitis intersticial

A: TC sin contraste iv.-

Páncreas no definido con inflamación peripancrática

B: TC dinámica con contraste iv.-

Intensificación uniforme del páncreas sin necrosis

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA EN LA PA

Necrosis estéril

A: TC dinámica con contraste iv.-

Páncreas con zona pequeña de intensificación normal

B: TC dinámica con contraste iv., cortes caudales-

Abundante líquido en espacio pararrenales anteriores, por goteras paracólicas y pararrenal posterior

derecho

PA: FACTORES PREDICTORES DE GRAVEDAD

1.- Signos Clínicos

Peritonitis Shock HDAInsuf. Respiratoria Insuf. Renal Obesidad

2.- Sistemas de puntuación:

11 Criterios de Ranson

3.- Marcadores séricos

Proteína C-reactiva a las 48 h.Otros: Elastasa de PMN, IL-6, Péptido activador del Tripsinógeno

4.- TC

Más exacta que la ecografía para valorar la necrosisMejora si se combina con la puntuación de Ranson

APACHE-II

Imrie

Excluir a la

enfermedad grave

PA: SISTEMAS DE PUNTUACIÓN PARA PREDECIR LA GRAVEDAD

CRITERIOS DE RANSON * ESCALA DE GLASGOW(Imrie)

EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONESCOMPLICACIONES SISTÉMICAS

* Shock

• Sustancias vasoactivas

• Hipovolemia 3er espacio

• Sepsis

* Insuficiencia respiratoria

• SDRA (Sd Distrés Respiratorio del Adulto)

* Sepsis

* Hemorragia digestiva

* Insuficiencia renal

• NTA (Necrosis Tubular Aguda)

* Complicaciones hepatobiliares

* Complicaciones cardíacas

* Otras

• CID Enfermedad Tromboembólica

• Complic. esplénicas

• Oclusiones intestinales

EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONESCOMPLICACIONES LOCALES

* Exudados

• Colecciones más o menos fluidas

* Necrosis

• Tejido sólido no viable

• Elevado riesgo de infección

* Seudoquiste

• Colección líquida limitada por una pared

• Pacientes con evolución tórpida

* Absceso

• Colección de pus

• Mala evolución + clínica de sepsis

• TC: necrosis + burbujas de gas

* Otras

• Ascitis: GSAA < 1,1 g/dL

• Oclusiones intestinales

TC EN COMPLICACIONES LOCALES DE LA PA GRAVE

Pancreatitis aguda grave. TC dinámico con contraste iv.

A: Necrosis de cabeza pancreática.-

Intensificación heterogénea. Ascitis perihepática. SNG.

B: Evolución a seudoquiste (3s.).-

Masa que reemplaza cabeza y cuerpo pancreático. Desplazamiento anterior de estómago

TC EN COMPLICACIONES LOCALES DE LA PA GRAVE

Pancreatitis aguda etílica grave. Necrosis infectada

A: Necrosis de cuerpo distal y cola pancreáticos.-

Intensificación de cabeza, resto alteraciones inflamatorias.

B: Aspiración percutánea guiada.-

3 ml de material pardusco: Staphylococcus aureus

IMAGENOLOGIA:

Rx simple de abdomen y tórax“ Colon cortado”Halo perirrenalCalcificaciones pancreáticasColelitiasis Borramiento de psoasGas en el retroperitoneo (infección)Derrame pleural

ECOGRAFÍA

Edema de la glándula 25 a 50%

Bordes difusos Glándula hipoecogénica. Detecta liquido intra-

abdominal Cálculos, dilatación de los

conductos biliares.

TAC

Localiza necrosis, colecciones pancreáticas y peripancreáticas con 90% de efectividad

Escala de Balthazar ( valor pronostico)

ESCALA DE BALTHAZAR

Son indicadores de severidad de pancreatitis

aguda la presencia de necrosis pancreática y

la presencia de colecciones peripancreaticas,

siendo capaz de diferenciar pancreatitis

edematosa vs necrotizante

ESCALA DE BALTHAZAR

TC DEMOSTRANDO UN PÁNCREAS DE TAMAÑO NORMAL CON IMPREGNACIÓN HOMOGÉNEA EN PACIENTE CON BALTHAZAR

GRADO A. INDICE DE SEVERIDAD BAJO (0 PUNTO)

Cálculo en el coledoco

Líquido peripancreático

Líquido pararrenal anterior izquierdo

Necrosis cabeza de páncreas

BALTHAZAR E

PANCREATITIS CRÓNICA

Calcificaciones

Pseudoquiste Pancreático- 6 semanas después

TRATAMIENTOPANCREATITIS AGUDA LEVE

DIETA ABSOLUTA3er-7ºd.

SUEROTERAPIA Reposición hipovolemia

ANALGESIA¿Evitar mórficos por ↑ tono del E. de Oddi?No se ha demostrado que empeore el pronóstico

Colecistectomía

Abstinencia OH

TRATAMIENTOPANCREATITIS AGUDA GRAVE

Evaluación de la gravedad

TC con contraste

Criterios clínicos

Sistemas de puntuación (3)

PCR 150-200 mg/L

Medidas generales: Controles, Sueroterapia, HBPM, Alb, CH

Profilaxis ATB (controvertido): Imipenem, Quinolonas

Nutrición: Preferible Nutrición Enteral frente a Parenteral

Mala evolución: Sospecha de Necrosis Infectada: PAAF+cultivo

Infección = Drenaje

(cuanto más tarde mejor):

Cirugia, Rx, Endoscopia

Estéril = Conservador

Confirmada gravedadNo hay un fármaco

específico

TRATAMIENTO

Situacionesespeciales

Posibilidad de

colonización micótica

Antifúngicos

PA grave biliar con sepsis

y sospecha de

colédocolitiasis:

CPRE + EE precoz

Seudoquiste asintomático:

Control clínico y TC/ECO

Si drenaje:

Qurúrgico (Q-G,Q-Y, Q-D)

Percutáneo

Endoscópico

Absceso:

Drenaje quirúrgico o percutáneo con

catéter

Fracaso multiorgánico

sin respuesta

Cirugía