“PANCREATITIS”Almanza Ortega Thalia AndreaSánchez Cano Yocelyne Mayte

5to Grado Grupo DCirugía Practica

Dr. Luque Gaxiola Alejandro Ciclo 2016-2

Embriología pancreática

• Los primordios pancreaticos: porcion Ventral y porcion Dorsal.

• Primordio pancreatico dorsal porcion dorsal duodenal.

• porcion ventral base del diverticulo hepatico.

Se fusionan ambos primordios.

4a

5a

6a

Aparecen los Acinos secretores y los Islotes de Langerhans.

Inicia la Secrecion de Glucagon.

Inicia Secrecion de Somatostatina.

Inicia Secrecion de polipeptido pancreatico.

Inicia Secrecion de Insulina.

5a sem

6asem

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10asem

EMBRIOLOGIA: Ontogenia de Peptidos Pancreaticos

Anatomía del páncreas

Es una glandula mixta de secrecion endocrina y exocrina.

• Por la porcion exocrina, origina el jugo pancreatico, que es vertido en la 2da. porcion del duodeno

SITUACION Y MEDIOS DE FIJACION

Se halla situado por delante de los vasos abdominales

Colocado transeversalmente entre la segunda porcion del duodeno y el bazo• Se fija solidamente al

duodeno por medio de tractos conjuntivos

• Tambien contribuyen los vasos de la glandula

Por medio del peritoneo se fija a la pared posterior del abdomen (cabeza y cuerpo)• La cola queda movil y

unida al bazo por los vasos esplenicos

CON

FIG

UR

ACI

ON

EX

TER

IOR

Longitud: 15 cm

Altura: 7cm Espesor: 2 – 3 cm

Su forma recuerda a la de un martilloPosee una coloracion blanco-rosada en

estado fresco Pesa de 65 – 70 gr

Es alargado transversalmenteAplanado de delante a atras Mas voluminoso en su extremidad

derecha que en la izquierda

RELACIONES

• Se distinguen en esta glandula:• La extremidad derecha o cabeza• La extrmidad izquierda o cola.• Una porcion intermedia o cuerpo.

Cabeza del Pancreas

• Mas voluminosa del pancreas• Encajada entre las tres primeras porciones del duodeno• De ella, parten los dos conductos que desembocan de este

Cuerpo del Pancreas

• Parte central del pancreas • Se extiende desde la cabeza, a lo que lo une una parte mas estrecha o

istmo del pancreas, hasta su cola• Su cara anterior esta cubierta por el peritoneo

Cola del Pancreas

• Extremo mas delgado del pancreas• Presenta una forma aplanada y ligeramente puntiaguda

Conductos escretores

• Conducto pancreatico principal o de Wirsung• Conducto que recorre todo el pancreas, desde la cola hasta la cabeza• Recoge la secrecion que produce cada una de las unidades secretoras, o acinis• Este termina en el duodeno, donde vierte la secrecion pancreatica atraves de

la papila mayor o de Vater, junto al conducto coledoco.• En su parte terminal presenta, al igual que el conducto coledoco un pequeno

esfinter muscular que se abre solo cuando se precisa la accion del jugo pancreatico

• Conducto pancreatico accesorio o de Santorini• Pequeno conducto que nace del conducto pancreatico principal y desemboca

en el duodeno atraves de la papila menor, vertiendo la secrecion pancreatica que recoge en su trayecto

Inervacion y vascularizacion

• Vascularizacion• Recibe sangre arterial de:

• Pancreaticoduodenal derecha superior• Pancreaticoduodenal derecha inferior(ramas de la gastroduodenal, que se anastomosa con la pancreaticoduodenal izquierda, rama de la

mesenterica superior)• Desemboca sangre venosa en:

• Cabeza• Pancreaticoduodenal derecha, superior o inferior

• Cuerpo y cola• Vena esplenica

• Inervacion• Procedentes del plexo solar, • Y forman en el interior de la glandula un plexo interlobulillar

Fisiología del páncreas

• Las celulas endocrinas pancreaticas se encuentran localizadas en los islotes de langerhans.

• Los islotes de Langerhans constituyen 2% de la masa pancreatica.

• En ellos se encuentran células productoras de Insulina, Glucagon, Somatostatina, y polipetido pancreático.

PANCREAS ENDOCRINO

PANCREAS EXOCRINO

•Componente acuoso, rico en bicarbonato.

•Componente enzimatico, digestión de carbohidratos, proteínas y grasas.

COMPONENTES DE JUGO PANCREATICO

• Componente acuoso es elaborado por las cels columnares epiteliales que revisten los conductos.

• K+ y Na+ en concentraciones similares al plasma.

• HCO3 de 70-100mEq.

• La secretina es el principal estimulo para la secreción del componente acuoso.

Jugo Pancreatico

    Trypsinogen (inactive)     Chymotrypsinogen (inactive)     Proelastase (inactive)     Procarboxy peptidase A&B (inactive)   Phospholipase A2 (inactive)

•Fase Cefalica: la alimentación simulada, induce la secreción inicial, aunque de escasa cantidad de jugo pancreatico, rico en proteinas. Principal mediador: Gastrina.

•Fase Gastrica: se libera mayor cantidad de Gastrina en respuesta a la distension de la camara gastrica y la presencia de aminoacidos y peptidos.

•Fase Intestinal: La presencia de acidez a nivel duodenal estimula la producción de secretina, y esta a su vez estimula directamente las celulas epiteliales columnares, lo que aumenta la concentracion de HCO3.

CONTROL DE SECRECION PANCREATICA

Pancreatitis

Pancreatitis Aguda

Definición: enfermedad inflamatoria del páncreas que no se acompaña de fibrosis de la glándula, o muy poca.

Factores de riesgo:-Cálculos biliares -Alcohol-Traumatismo e infecciones -Genético**

U.S. 300 000 casos anuales10-20% son graves

Etiología

90%--- Cálculos biliares y alcoholismo

10 a 20% --- Otras causas

Enfermedad de las vías biliares

• Hipótesis Conducto en común

• Paso de cálculos al esfínter de Oddi.

• Cálculos biliares

Alcohol

• Antecedente de exposición al alcohol y ausencia total de otros posibles factores causales

• 2 a 10 años de consumo de alcohol

Secreción con bloqueo Incremento breve de la secreción seguido de

inhibición

Elevación de proteína enzimáticas

Precipitación de calcio en la matriz proteica

Múltiples obstrucciones ductales

Aumento de presión

Otras causas

Pancreatitis yatrógena Biopsia pancreática, Exploración biliar, gastrectomía distal y esplenectomía-Gastrectomia y yeyunostomia de billroth II

TumoresPaciente no alcohólico , sin alteraciones biliares comprobable1-2% carcinoma de páncreas

Hiperlipidemia Lipasa libera ácidos grasos a microcirculación pancreática Lesión endotelial Sedimentación de cells hemáticas ISQUEMIA

Otras causas

Causas diversas:-Ascaris lumbricoides y Clipnorchis sinensis -Mutaciones en el gen tripsoinogenico catiónico PRSS1-Idiopatica; envenamiento de insecticidas

Fármacos Diuréticos tiacídicos, furosemida, estrógenos, azatioprina, l-asparaginasa, 6-mercaptopurina, metildopa, sulfonamidas, tetraciclina,

Fisiopatología

• Activación de cimógeno• Secreción inhibida• Liberación de citocinas y otrosmediadores inflamatorios

Reaccióninflamatoriasistémica

Falla de múltiplesórganos

Isquemia porinflamación

• Necrosis• Apoptosis

Fisiopatología

Manifestaciones clínicas

• Dolor epigástrico intenso después de una comida abundante • dolor puede aparecer en cualquier parte del abdomen o en la parte

inferior del tórax• Se describe como una “Puñalada o tranfictivo”• Nauseas y vómitos • Arcadas• Signo de Gray Turner • Signo de cullen

Diagnostico

• Exploración física:Taquicardia, taquipnea, hipotensión e hipertermiaRuidos intestinales abolidos o disminuidosAbdomen distendido con liquido intraperitoneal y posible derrame pleura (I)Signo de Gray TurnerSigno de Cullen

Signos de Gray Turner y Cullen

Marcadores séricos Amilasa Sérica

> 95%, 12-24 HrsFalsos Positivos

Infarto intestinalParotiditis(glándula parótida)Ruptura VisceralVómitos

Alfa-1 Antitripsina ,Alfa-2 Macroglobulina y DHL elevadas (Indican apoptosis de las celulas acinares).

Metahemalbumina (Hb y Albumina alteradas por enzimas pancreáticas)

indican necrosis acinar y hemorragia

Escala de gravedad

Ecografía Mejor medio para confirmar la presencia de cálculos biliares cuando se sospecha pancreatitis biliar

Reconoce dilataciones ductales extrapancreáticas, revela edema, tumefacción del páncreas y acumulaciones peripancreáticas de líquido

Signos pronosticos de Ranson

Criterios de Ranson

Criterios Mortalidad1-2 0.9%3-4 16%5-6 40%> 7 100%

Consta de 5 variables y un puntaje ≥3 dentro de 24 hrs se asocia con un riesgo de 7 veces en el desarrollo de FO y 10 en mortalidad

Criterios BISAP

APACHE II

APACHE II

Criterios de ATLANTA

Criterios de Marshall para disfunción orgánica

Criterios de Cooper para mortalidad

Criterios Glasgow para pancreatitis

Al ingreso Primeras 48 HorasEdad > 70 años > 55 añosLeucocitos > 18 000 /ml Po2 Arterial < 60 mm HgGlucemia > 220 mg/dl Albumina Sérica <3.2 g/lLDG> 400 UI/L Calcio sérico < 8 mg / dl AST > 240 UI/L Leucocitos > 1 5000

GOT > 100 LDG > 600 UI/lGlucemia > 180 Urea Serica > 90

Tomografía computarizada

Pancreatitis intersticial permanece intacta microcirculación del páncreas y muestra un realce uniforme

Clasificación según el grado tomográfico de Balthazar

1. Grado de severidad en pancreatitis aguda basado en hallazgos tomograficos sin contraste

Puntos

A. Pancreas normal 0

B. Aumento difuso o focal incluyendo contornos irregulares y atenuación parenquimatosa heterogénea

1

C. Grado B mas inflamación peripancreática

2

D. Grado C + colección liquida 3

E. Gado c + 2 o mas colecciones liquidas o gas retro pancreático

4

2. Grado de necrosis pancreática basada en hallazgos tomograficos con contraste

Puntos

A. Ausencia de necrosis pancreática 0

B. Necrosis Hasta el 30% del páncreas 2

C. Necrosis hasta el 50% del páncreas 4D Necrosis > 50% del páncreas 6

Puntos Morbilidad Mortalidad

0-1 0% 0%

2 4% 0%

3 10% 3%

4-6 33% 8%

>7 92% 17%

Clasificación tomográfico e índice de gravedad

según Balthazar

Tratamiento

• Pancreatitis leve: limitación de alimento y liquido por vía oral, aspiración nasogástrica y bloqueadores H2, Inhibidores de secreción de atropina, calcitonica, somatostatin, glucagón y fluorouracilo, inhibidores de proteasa, inhibidores de fosfolipasa A2

• Pancreatitis Grave: