PANCREATITIS AGUDA.PANCREATITIS AGUDA.EPIDEMIOLOGÍA. ETIOLOGÍA.EPIDEMIOLOGÍA. ETIOLOGÍA.

ANATOMÍA PATOLÓGICA.ANATOMÍA PATOLÓGICA.PATOGENIA. FISIOPATOLOGÍA.PATOGENIA. FISIOPATOLOGÍA.

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO.CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO.EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES.EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES.

PRONÓSTICO. TRATAMIENTOPRONÓSTICO. TRATAMIENTO

Ángel González GalileaÁngel González GalileaUCADUCAD

H. U. Reina SofíaH. U. Reina Sofía

DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍADEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

Proceso inflamatorio agudo del páncreas con Proceso inflamatorio agudo del páncreas con compromiso variable de otros tejidos regionales compromiso variable de otros tejidos regionales

o sistemas orgánicos distanteso sistemas orgánicos distantesSimposio Atlanta 1992Simposio Atlanta 1992

Incidencia de PA en España 383 casos/10Incidencia de PA en España 383 casos/1066/año /año 3% de los ingresos hospitalarios por dolor abdominal3% de los ingresos hospitalarios por dolor abdominal

Máxima incidencia entre la 4ª y 6ª décadas Máxima incidencia entre la 4ª y 6ª décadas No claro predominio sobre un sexoNo claro predominio sobre un sexo

Litiasis biliarLitiasis biliar

EtilismoEtilismoMujeresMujeres

HombresHombres

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

Cálculos biliares. Barro biliar y microlitiasisCálculos biliares. Barro biliar y microlitiasis Impactación temporal en la ampolla de VaterImpactación temporal en la ampolla de Vater Mayor riesgo con cálculos < 5 mmMayor riesgo con cálculos < 5 mm Alto riesgo de recidiva si no se resuelveAlto riesgo de recidiva si no se resuelve Se recomienda actuación sobre el barro/microlitiasisSe recomienda actuación sobre el barro/microlitiasis

AlcoholAlcohol Consumo continuado/Una sola ingestiónConsumo continuado/Una sola ingestión Efecto tóxico directo, alteraciones del EO,Efecto tóxico directo, alteraciones del EO,

aumento de la permeabilidad del conducto...aumento de la permeabilidad del conducto...

Otras causas de obstrucción ampolla de VaterOtras causas de obstrucción ampolla de Vater Tumores de la confluencia b-pTumores de la confluencia b-p AdenoCa páncreasAdenoCa páncreas Divertículos periampularesDivertículos periampulares

HipertrigliceridemiaHipertrigliceridemia TG > 500 – 1000 mg/dLTG > 500 – 1000 mg/dL Interferencia con determinaciones analíticasInterferencia con determinaciones analíticas

En España: En España: Litiasis + OH = 75%Litiasis + OH = 75%

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA HipercalcemiaHipercalcemia

Activación tripsinógeno/Depósito del calcioActivación tripsinógeno/Depósito del calcio Hiperparatiroidismo, Metástasis óseas, CCVHiperparatiroidismo, Metástasis óseas, CCV

FármacosFármacos Por reacción alérgica Por reacción alérgica (ej AZA/6-MP) (ej AZA/6-MP) o toxicidad directa o toxicidad directa (ej diuréticos)(ej diuréticos) Indistinguible. Buen pronósticoIndistinguible. Buen pronóstico

Infecciones y toxinasInfecciones y toxinas Virus Virus (parotiditis)(parotiditis), bacterias , bacterias (legionella)(legionella),,

hongos hongos (aspergillus)(aspergillus), parásitos , parásitos (toxoplasama)(toxoplasama)

Causas controvertidasCausas controvertidas Páncreas divisumPáncreas divisum

Fracaso de la fusión ventral/dorsalFracaso de la fusión ventral/dorsal Hiperpresión por papila minorHiperpresión por papila minor

Disfunción del esfínter de OddiDisfunción del esfínter de Oddi

Pancreatitis hereditaria: Pancreatitis hereditaria: AD penetrancia variableAD penetrancia variable Otras causas:Otras causas: CPRE, traumatismo abdominal…CPRE, traumatismo abdominal…

ANATOMÍA PATOLÓGICAANATOMÍA PATOLÓGICA

                                                                       

                                                                                                                                               

                                                                        

PA edematosa o intersticial (80%).-PA edematosa o intersticial (80%).- Es la mas frecuente. Buen pronósticoEs la mas frecuente. Buen pronóstico Páncreas tumefacto y brillantePáncreas tumefacto y brillante Congestión vascular, edema e infiltración PMN.Congestión vascular, edema e infiltración PMN.

PA necrohemorrágica (20%).-PA necrohemorrágica (20%).- Mayor gravedad (Mortalidad 2-10%)Mayor gravedad (Mortalidad 2-10%) Áreas hemorrágicas y necróticas en el páncreasÁreas hemorrágicas y necróticas en el páncreas Placas de necrosis grasa peripancreáticaPlacas de necrosis grasa peripancreática

PATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍAPATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA

1.-Síntesis de enzimas en forma de cimógenos inactivos1.-Síntesis de enzimas en forma de cimógenos inactivos2.-Compartimentalización celular2.-Compartimentalización celular

3.-Sistema inhibidor de las proteasas3.-Sistema inhibidor de las proteasas

FRACASO DE LOS MECANISMOS PROTECTORES:FRACASO DE LOS MECANISMOS PROTECTORES:

Actividad proteasaActividad proteasa Actividad antiproteasaActividad antiproteasa

AgentesAgentesetiológicosetiológicos

Liberación de tripsina activaLiberación de tripsina activa

Activación de proenzimas Activación de proenzimas

Mediadores inflamatorios Mediadores inflamatorios

Amplificación de la respuestaAmplificación de la respuesta

Elastasa leucoc.Elastasa leucoc.

Fosfolipasa AFosfolipasa A

Radicales libresRadicales libres

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICOCLÍNICA Y DIAGNÓSTICOSÍNTOMASSÍNTOMAS

DolorDolorAbdominalAbdominalsuperiorsuperior

Náuseas y vómitosNáuseas y vómitos

Distensión abdominalDistensión abdominal

FiebreFiebreEXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA

INSPECCIÓNINSPECCIÓN

Aspecto de gravedadAspecto de gravedadTaquicardia, taquipnea, hipotensión arterialTaquicardia, taquipnea, hipotensión arterial

Ictericia Ictericia INSPECCIÓN/PALPACIÓN ABDOMINALINSPECCIÓN/PALPACIÓN ABDOMINAL

Dolor en epigastrioDolor en epigastrioEmpastamiento. Menos fr. irritación peritonealEmpastamiento. Menos fr. irritación peritoneal

Equimosis en uno o ambos flancos (Signo de Grey-Turner)Equimosis en uno o ambos flancos (Signo de Grey-Turner)Equimosis periumbilical (Signo de Cullen)Equimosis periumbilical (Signo de Cullen)

TÓRAXTÓRAX

Disminución de murmullo vesicular en basesDisminución de murmullo vesicular en bases

Signo de CullenSigno de Cullen Signo de Grey-TurnerSigno de Grey-Turner

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICOCLÍNICA Y DIAGNÓSTICODATOS DE LABORATORIODATOS DE LABORATORIO

Pruebas generalesPruebas generales

Hemograma: Leucocitosis, Hemograma: Leucocitosis, ↑ ↑ HTCHTCBioquímica básica: Bioquímica básica: ↑ ↑ Gluc, Gluc, ↑ ↑ TMS y Enz colestasisTMS y Enz colestasis

Enzimas pancreáticasEnzimas pancreáticasAmilasaAmilasa

Triple del VN.Triple del VN.No es 100% sensible o específica. Iso PNo es 100% sensible o específica. Iso P33

Síntesis en páncreas, glándulas salivales, intestino,Síntesis en páncreas, glándulas salivales, intestino,trompas de Falopio, ovarios, pulmón... trompas de Falopio, ovarios, pulmón... ““Apoya el diagnóstico más que confirmarlo”Apoya el diagnóstico más que confirmarlo”Escasa utilidad de su determinación en orinaEscasa utilidad de su determinación en orina

MacroamilasemiaMacroamilasemiaLipasaLipasa

Algunos consideran que tiene más especificidadAlgunos consideran que tiene más especificidadPermanece elevada un poco más de tiempoPermanece elevada un poco más de tiempo

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICOCLÍNICA Y DIAGNÓSTICOTÉCNICAS DE IMAGENTÉCNICAS DE IMAGEN

Rx simple de abdomenRx simple de abdomenNormal/Asa centinela/Amputación del colonNormal/Asa centinela/Amputación del colon

Rx simple de tóraxRx simple de tóraxDerrame pleural/atelectasias laminaresDerrame pleural/atelectasias laminares

Ecografía abdominalEcografía abdominalColelitiasis/Dilatación VB/AscitisColelitiasis/Dilatación VB/AscitisAumento del pancreas/Hipoecoico (25-35%)Aumento del pancreas/Hipoecoico (25-35%)No es útil para valorar la gravedadNo es útil para valorar la gravedad

EcoendoscopiaEcoendoscopiaEn gral no sirve para la PAEn gral no sirve para la PASeleccionar pacientes con coledocolitiasis para CPRESeleccionar pacientes con coledocolitiasis para CPRE

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópicaColangiopancreatografía retrógrada endoscópicaNo está indicada salvo para la extracción de coledocolitiasisNo está indicada salvo para la extracción de coledocolitiasis

en la PA grave biliar con colangitisen la PA grave biliar con colangitis

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICOCLÍNICA Y DIAGNÓSTICOTÉCNICAS DE IMAGENTÉCNICAS DE IMAGEN

Tomografía computarizada (TC)Tomografía computarizada (TC)IndicacionesIndicaciones de la TC en la PA.-de la TC en la PA.-

•Duda diagnósticaDuda diagnóstica•Estadificar gravedadEstadificar gravedad•Determinar si existen complicacionesDeterminar si existen complicaciones

TC helicoidal.-TC helicoidal.- Contraste oral/iv Necrosis (48-72h.)Contraste oral/iv Necrosis (48-72h.)

Contraindicado en:Contraindicado en:Insuficiencia renal con Cr > 2 mg/dLInsuficiencia renal con Cr > 2 mg/dLAP reacción alérgica graveAP reacción alérgica grave

Clasificación de la gravedad en 5 grados (A-E). Clasificación de la gravedad en 5 grados (A-E). Balthazar et al. 1990Balthazar et al. 1990

Resonancia Magnética (RM)Resonancia Magnética (RM)Aporta esencialmente la misma información que la TCAporta esencialmente la misma información que la TCGadolinio seguro en la insuficiencia renalGadolinio seguro en la insuficiencia renal¿Sustituirá en el futuro a la TC? Menos accesible/Más cara¿Sustituirá en el futuro a la TC? Menos accesible/Más cara

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA EN LA PATOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA EN LA PA

Pancreatitis intersticialPancreatitis intersticialA:A: TC sin contraste iv.-TC sin contraste iv.- Páncreas no definido con inflamación peripancráticaPáncreas no definido con inflamación peripancrática B: TC dinámica con contraste iv.- B: TC dinámica con contraste iv.- Intensificación uniforme del páncreas sin necrosisIntensificación uniforme del páncreas sin necrosis

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA EN LA PATOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA EN LA PA

Necrosis estérilNecrosis estérilA:A: TC dinámica con contraste iv.-TC dinámica con contraste iv.- Páncreas con zona pequeña de intensificación normalPáncreas con zona pequeña de intensificación normal B: TC dinámica con contraste iv., cortes B: TC dinámica con contraste iv., cortes

caudales-caudales- Abundante líquido en espacio pararrenales anteriores, por Abundante líquido en espacio pararrenales anteriores, por

goteras paracólicas y pararrenal posterior derechogoteras paracólicas y pararrenal posterior derecho

PA: FACTORES PREDICTORES DE GRAVEDADPA: FACTORES PREDICTORES DE GRAVEDAD

1.- Signos Clínicos1.- Signos ClínicosPeritonitisPeritonitis ShockShock HDAHDAInsuf. RespiratoriaInsuf. Respiratoria Insuf. RenalInsuf. Renal ObesidadObesidad

2.- Sistemas de puntuación:2.- Sistemas de puntuación:

11 Criterios de Ranson 11 Criterios de Ranson

3.- Marcadores séricos3.- Marcadores séricosProteína C-reactiva a las 48 h.Proteína C-reactiva a las 48 h.Otros: Elastasa de PMN, IL-6, Péptido activador del TripsinógenoOtros: Elastasa de PMN, IL-6, Péptido activador del Tripsinógeno

4.- TC4.- TCMás exacta que la ecografía para valorar la necrosisMás exacta que la ecografía para valorar la necrosisMejora si se combina con la puntuación de RansonMejora si se combina con la puntuación de Ranson

APACHE-II APACHE-II Imrie Imrie

Excluir a laExcluir a laenfermedad graveenfermedad grave

PA: SISTEMAS DE PUNTUACIÓN PA: SISTEMAS DE PUNTUACIÓN PARA PREDECIR LA GRAVEDADPARA PREDECIR LA GRAVEDAD

CRITERIOS DE RANSON *CRITERIOS DE RANSON * ESCALA DE GLASGOWESCALA DE GLASGOW(Imrie)(Imrie)

EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONESEVOLUCIÓN Y COMPLICACIONESCOMPLICACIONES SISTÉMICASCOMPLICACIONES SISTÉMICAS

* * ShockShock•Sustancias vasoactivasSustancias vasoactivas•Hipovolemia 3Hipovolemia 3erer espacio espacio•SepsisSepsis

* * Insuficiencia respiratoriaInsuficiencia respiratoria •SDRA (Sd Distrés Respiratorio del Adulto)SDRA (Sd Distrés Respiratorio del Adulto)

* * SepsisSepsis* * Hemorragia digestivaHemorragia digestiva* * Insuficiencia renalInsuficiencia renal

•NTA (Necrosis Tubular Aguda)NTA (Necrosis Tubular Aguda)

* * Complicaciones hepatobiliaresComplicaciones hepatobiliares* * Complicaciones cardíacasComplicaciones cardíacas* * OtrasOtras

•CIDCID Enfermedad TromboembólicaEnfermedad Tromboembólica•Complic. esplénicasComplic. esplénicas•Oclusiones intestinalesOclusiones intestinales

EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONESEVOLUCIÓN Y COMPLICACIONESCOMPLICACIONES LOCALESCOMPLICACIONES LOCALES

* * ExudadosExudados•Colecciones más o menos fluidasColecciones más o menos fluidas

* * NecrosisNecrosis •Tejido sólido no viableTejido sólido no viable•Elevado riesgo de infecciónElevado riesgo de infección

** SeudoquisteSeudoquiste•Colección líquida limitada por una paredColección líquida limitada por una pared•Pacientes con evolución tórpidaPacientes con evolución tórpida

** AbscesoAbsceso•Colección de pusColección de pus•Mala evolución + clínica de sepsisMala evolución + clínica de sepsis•TC: necrosis + burbujas de gasTC: necrosis + burbujas de gas

* * OtrasOtras•Ascitis: GSAA < 1,1 g/dLAscitis: GSAA < 1,1 g/dL•Oclusiones intestinalesOclusiones intestinales

TC EN COMPLICACIONES LOCALES DE LA PA GRAVETC EN COMPLICACIONES LOCALES DE LA PA GRAVE

Pancreatitis aguda grave. TC dinámico con Pancreatitis aguda grave. TC dinámico con contraste iv.contraste iv.

A:A: Necrosis de cabeza pancreática.-Necrosis de cabeza pancreática.- Intensificación heterogénea. Ascitis perihepática. SNG.Intensificación heterogénea. Ascitis perihepática. SNG.

B: Evolución a seudoquiste (3s.).-B: Evolución a seudoquiste (3s.).- Masa que reemplaza cabeza y cuerpo pancreático. Masa que reemplaza cabeza y cuerpo pancreático.

Desplazamiento anterior de estómagoDesplazamiento anterior de estómago

TC EN COMPLICACIONES LOCALES DE LA PA GRAVETC EN COMPLICACIONES LOCALES DE LA PA GRAVE

Pancreatitis aguda etílica grave. Necrosis Pancreatitis aguda etílica grave. Necrosis infectadainfectada

A:A: Necrosis de cuerpo distal y cola Necrosis de cuerpo distal y cola pancreáticos.-pancreáticos.-

Intensificación de cabeza, resto alteraciones inflamatorias.Intensificación de cabeza, resto alteraciones inflamatorias.

B: Aspiración percutánea guiada.-B: Aspiración percutánea guiada.- 3 ml de material pardusco: 3 ml de material pardusco: Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus

TRATAMIENTOTRATAMIENTOPANCREATITIS AGUDA LEVEPANCREATITIS AGUDA LEVE

DIETA ABSOLUTADIETA ABSOLUTA33erer-7ºd.-7ºd.

SUEROTERAPIASUEROTERAPIA Reposición hipovolemiaReposición hipovolemia

ANALGESIAANALGESIA¿¿Evitar mórficos por Evitar mórficos por ↑ ↑ tono del E. de Odditono del E. de Oddi??No se ha demostrado que empeore el pronósticoNo se ha demostrado que empeore el pronóstico

ColecistectomíaColecistectomía

Abstinencia OHAbstinencia OH

TRATAMIENTOTRATAMIENTOPANCREATITIS AGUDA GRAVEPANCREATITIS AGUDA GRAVE

Evaluación de la gravedadEvaluación de la gravedad

TC con contraste TC con contraste

Criterios clínicosCriterios clínicosSistemas de puntuación (Sistemas de puntuación (3)3)PCR PCR 150-200 mg/L 150-200 mg/L

Medidas generales: Medidas generales: ControlesControles, , Sueroterapia, HBPM, Alb, CHSueroterapia, HBPM, Alb, CHProfilaxis ATB (controvertido): Profilaxis ATB (controvertido): Imipenem, QuinolonasImipenem, QuinolonasNutrición: Nutrición: Preferible Nutrición Enteral frente a ParenteralPreferible Nutrición Enteral frente a Parenteral

Mala evolución: Mala evolución: Sospecha de Necrosis Infectada: Sospecha de Necrosis Infectada: PAAF+cultivoPAAF+cultivo Infección = DrenajeInfección = Drenaje

(cuanto más tarde mejor)(cuanto más tarde mejor)::Cirugia, Rx, EndoscopiaCirugia, Rx, Endoscopia

Estéril = Estéril = ConservadorConservador

Confirmada gravedadConfirmada gravedadNo hay un fármacoNo hay un fármaco

específicoespecífico

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SituacionesSituacionesespecialesespeciales

Posibilidad de Posibilidad de colonización micóticacolonización micótica

AntifúngicosAntifúngicos

PA PA gravegrave biliarbiliar con con sepsis sepsis

y sospecha de y sospecha de colédocolitiasiscolédocolitiasis

::CPRE + EE CPRE + EE

precozprecoz

SeudoquisteSeudoquiste asintomático:asintomático:

Control clínico y Control clínico y TC/ECOTC/ECO

Si drenaje:Si drenaje:Qurúrgico (Q-G,Q-Y, Qurúrgico (Q-G,Q-Y,

Q-D)Q-D)PercutáneoPercutáneoEndoscópicoEndoscópicoAbsceso:Absceso:

Drenaje quirúrgico o Drenaje quirúrgico o percutáneo con catéterpercutáneo con catéter

Fracaso multiorgánicoFracaso multiorgánicosin respuestasin respuesta

CirugíaCirugía