PANCREATITIS AGUDA Y CRNICA

PANCREATITIS AGUDA Y CRNICA

FISIOLOGA NORMALEn condiciones normales las enzimas pancreticas son activadas en la luz duodenal; existen varios mecanismos que protegen de la activacin enzimtica en el pncreas; estos mecanismos son:1. Las enzimas se almacenan en forma de grnulos de zimgeno2. Las enzimas se secretan en forma inactiva3. La enzima que activa los zimgenos se encuentra fuera del pncreas (Enteroquinasa duodenal)4. Las clulas acinares producen inhibidores de tripsina como la serina proteasa inhibidor Kazal tipo 1 (SPINK1)5. El gradiente de presin favorece el flujo de jugo pancretico hacia el duodeno6. Las bajas concentraciones de calcio ionizado intracelular.

PANCREATITIS AGUDALa patologa de la forma aguda vara desde la pancreatitis intersticial que por lo comn es un cuadro leve y de resolucin espontnea, hasta la pancreatitis necrosante, en la cual la magnitud de la necrosis de la glndula se puede correlacionar con la gravedad de la crisis y sus manifestaciones de orden general o sistmico.PATOGENIAPRIMERA FASE

Se caracteriza por activacin de enzimas digestivas en el interior del pncreas y dao de clulas acinares. La activacin de la tripsina al parecer es mediada por hidrolasas lisosmicas como la catepsina B*, que coexiste con enzimas digestivas en organelos intracelulares; se piensa que la lesin de la clula acinar es consecuencia de la activacin de tripsina.

*HIPOTESIS DE COLOCALIZACINHiptesis de colocalizacin: plantea que el evento inicial es el bloqueo de la excrecin de los zimgenos.Debido a que la sntesis es continua al bloquearse su excrecin hay una acumulacin progresiva de zimgenos que fi nalmente trae como consecuencia la aproximacin y la fusin entre los grnulos de cimgeno y las enzimas lisosomales en un proceso denominado colocalizacin, esto conduce a que las enzimas lisosomales como la catepsina B activen los zimgenos a tripsina.La retencin de los grnulos de zimgeno posiblemente se debe a una alteracin en la red de fi lamentos de actina que facilitan las funciones desecrecin. Otra hiptesis plantea que la inhibicin de la secrecin se debe a una alteracin de los procesos de secrecin relacionada con protenas denominadas SNARE localizadas en la membrana celular4PATOGENIASEGUNDA FASEComprende la activacin, quimioatraccin y secuestro de leucocitos y macrfagos en el pncreas, lo cual origina una intensificacin de la reaccin inflamatoria del interior de la glndula. Hay datos que respaldan el concepto de que el secuestro de neutrfilos activa el tripsingeno. De este modo, la activacin del tripsingeno en las clulas acinares del interior del pncreas puede ser un proceso bifsico (es decir, una fase inicial que no depende de neutrfilos y otra ulterior que s depende de ellos).INFLAMACION INTRAPRANCREATICA

La injuria inicial sobre las clulas acinares pancreticas induce la sntesis y liberacin de citoquinas queaumentan el reclutamiento de neutrfi los y macrfagos que a su vez aumentan la injuria pancretica y aumentan la produccin de sustancias proinfl amatorias como el factor de necrosis tumoral alfa y de interleuquinas (IL 1, IL2, IL6).De estas citoquinas la IL 6 es una de las mejor estudiadas y caracterizada como inductor de reactante de fase aguda, estos mediadores tambin son responsables de la respuesta infl amatoria sistmica y complicaciones como el sndrome de difi cultad respiratoria aguda del adulto (SDRA), relacionada con aumento de muerte temprana en pancreatitis, por el contrario la estimulacin de la interleuquina 10 tiene efecto antiinfl amatorio.5PATOGENIATERCERA FASEEl dao y la muerte celulares ocasionan la liberacin de pptidos bradicinnicos, sustancias vasoactivas e histamina, que ocasionan vasodilatacin, mayor permeabilidad vascular y edema, con efectos profundos en muchos rganos, muy en particular los pulmones. Pueden surgir los sndromes de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS, systemic inflammatory response syndrome) y el sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (ARDS, acute respiratory distress syndrome), as como la falla de mltiples rganos como consecuencia de esta cascada de efectos locales y tambin distantes.INFLAMACION EXTRAPANCREATICA

La tercera fase de la pancreatitis depende de los efectos de las enzimas proteolticas y las citocinas activadas, liberadas por el parnquima inflamado, en rganos distantes. Las enzimas proteolticas activadas y en particular la tripsina, adems de digerir tejidos pancreticos y peripancreticos, tambin activan otras enzimas como la elastasa y la fosfolipasa A2.

Ms adelante, las enzimas y citocinas activas digieren membranas celulares y causan protelisis, edema, hemorragia intersticial, dao vascular, y tres tipos de necrosis, la coagulativa, la grasa y la de clulas del parnquima6Sndrome de respuesta sistmica inflamatoria

Falla orgnica

CAUSAS

CAUSAS(Cont.)

ESTUDIO DEL PACIENTE CON PANCREATITIS AGUDACARACTERIZACIN DEL DOLORTIPOEl dolor que es constante y terebrante, se sita en la zona epigstrica y regin periumbilical y suele irradiar al dorso y tambin al trax, los costados y la mitad inferior del vientre. AGRAVANTES Y ATENUANTESEl dolor suele ser ms intenso cuando la persona est en decbito, y puede sentir algn alivio cuando se sienta con el tronco flexionado hacia adelante y las rodillas elevadas (posicin similar a la fetal). SNTOMAS ACOMPAANTESA menudo surgen nusea, vmito y distensin abdominal, por la hipomotilidad gstrica e intestinal y la peritonitis qumica.HALLAZGOS EN EL EXMEN FSICOSon bastante frecuentes otros signos como febrcula, taquicardia e hipotensinIctericia: cuando surge proviene ms bien del edema de la cabeza del pncreas, que comprime la zona intrapancretica del coldoco. Ndulos cutneos eritematosos por necrosis de grasa subcutnea. Manifestaciones en pulmones : estertores en ambas bases, atelectasia y derrame pleural, y este ltimo se localiza ms a menudo en el lado izquierdo. Dolor a la palpacin y rigidez muscular del abdomenDisminucin o desaparicin de los ruidos intestinales.Signo de Cullen: zona de color azuloso plido alrededor del ombligo como consecuencia del hemoperitoneo*Signo de Turner: Zona violcea-rojiza-azulosa o pardo-verdosa en los costados que denota la catabolia hstica de la hemoglobina.*

*Pancreatitis necrosante grave/HEMORRGICADATOS DE LABORATORIOMayor nivel de amilasa y lipasa sricas(tres veces mayores de lo normal* o incluso cifras superiores, prcticamente corroboran el diagnstico si se descartaron otras entidades como perforacin, isquemia e infarto del intestino).Despus de tres a siete das, incluso con signos persistentes de pancreatitis, las cifras de amilasa srica total tienden a disminuir hacia lo normal.Los niveles de isoamilasa y lipasa pancreticas pueden seguir siendo altos durante siete a 14 das.

*El rango normal es de 23 a 85 unidades por litro (U/L). Algunos laboratorios dan un rango de 40 a 140 U/L.Amilasa0 a 160 unidades por litro (U/L).-Lipasa

Sin embargo, al parecer no existe una relacin neta entre la intensidad de la pancreatitis y la magnitud de los incrementos de las concentraciones de lipasa y amilasa sricas.Como dato importante, los sujetos con acidemia (pH arterial 7.32) pueden mostrar elevaciones espurias del nivel de amilasa srica. En una investigacin, 12 de 33 sujetos con acidemia tuvieron incremento de la amilasa srica, pero slo uno tuvo una cifra alta de lipasa; en nueve, la isoamilasa srica predominante fue la amilasa de tipo salival. El dato anterior explica por qu los sujetos que tienen cetoacidosis diabtica pueden mostrar incrementos extraordinarios de la amilasa srica, sin otras manifestaciones de pancreatitis aguda. La actividad de lipasa srica aumenta de modo correspondiente con la actividad de la amilasa. El incremento de tres tantos en la cifra de lipasa srica por lo comn confirma el diagnstico de pancreatitis aguda; los estudios en cuestin son muy tiles en sujetos cuya hiperamilasemia no proviene del pncreas14DIAGNOSTICO DIFERENCIAL1) perforacin de vscera hueca y en particular enfermedad ulcerosa pptica2) colecistitis aguda y clico vesicular3) obstruccin intestinal aguda4) oclusin vascular mesentrica5) clico renal6) infarto del miocardio7) aneurisma disecante de la aorta8) trastornos del tejido conjuntivo con vasculitis9) neumona10) cetoacidosis diabtica.PANCREATITIS CRNICAPANCREATITIS CRNICAInflamacin de la glndula pancretica que ocasiona una destruccin progresiva del parnquima y su sustitucin por tejido fibroso.

Como consecuencia de ello se produce un deterioroprogresivo e irreversible de la estructura anatomica y de las funcionesexocrina y endocrina. Suele afectar al sexo masculino, en especialentre la tercera y cuarta decada de la vida

17ETIOLOGA(TIGAR-O)TXICOSEl alcohol es reconocido como la principal causa de esta enfermedad (70%-80%), aunque slo el 5%-10% de los grandes bebedores la desarrolla. Algunos factores determinantes son la cantidad de alcohol (superior a 150 g/da) y el tiempo de consumo (ms de 10 aos), lo que sugiere que es un factor dependiente de otros para el desarrollo de la PC. El tabaco ha sido reconocido como un factor de riesgo independiente.

El acrnimo TIGAR-O alude a los apartados que agrupan los factoresetiopatognicos de la pancreatitis crnica (PC): Txicos, Idioptica,Gentica, Autoinmune, Recurrente y Obstructiva.

18ETIOLOGA(TIGAR-O)GENTICOSMutaciones autosmicas dominantes en el gen PRSS1Mutaciones autosmicas recesivas en los dos alelos del gen del CFTRMutaciones en el gen SPINK1Mutaciones en genes como UPD glucuronil transferasa, polimorfismos en el gen de la glutatin-S-transferasa19ETIOLOGA(TIGAR-O)AUTOINMUNEExistencia de autoanticuerpos Incremento de las gammaglobulinas totales, y ms especficamente la IgG4.OBSTRUCTIVAOclusin del conducto de Wirsung por clculos, tumor o por la cicatriz secundaria a un traumatismo pancretico, condiciona dilatacin del Wirsung distal a la estrechez, atrofia acinar y fibrosis.

CUADRO CLNICOLos pacientes de pancreatitis crnica acuden al mdico ms bien por dos sntomas: dolor abdominal, o mala digestin y prdida ponderal.La ingestin de alimentos puede exacerbar el dolor y ello hace que la persona tema comer, y como consecuencia, adelgace.La digestin deficiente se manifiesta por diarrea crnica, esteatorrea, adelgazamiento y fatiga.El dolor suele iniciarse en el epigastrio o en todo el hemiabdomensuperior e irradiar a la espalda. Otras veces se puede originaren el hipocondrio o la fosa lumbar izquierdos. Para intentar aliviarse,el enfermo adopta la posicion fetal21 CUADRO CLNICOEl deterioro progresivo del tejido pancretico conduce a un dficit funcional queLa esteatorreaDeficiencias nutricionales.(malabsorcion de vitamina B12,)Diabetes (en el 28%-40% de los casos). que, cuando afecta el 90% de la glandula, se traduce por la aparicion de un exceso de grasa en las heces. La esteatorrea se manifiestapor deposiciones de color amarillento, espumosas, de aspecto aceitosoy que flotan en el agua. En la insuficiencia exocrina leve o moderada laesteatorrea puede pasar clinicamente inadvertida, pero cuando es graveaparecen diarrea, perdida ponderal y deficiencias nutricionales.Alrededor del 40% de los pacientes con insuficiencia pancreaticaexocrina presenta malabsorcion de vitamina B12, pero son raras susmanifestaciones clinicas. La aparicion de diabetes indica un estadioavanzado de la enfermedad y ocurre en el 28%-40% de los casos. Lossintomas que causa son superponibles a los de la diabetes mellitus. Probablemente,la falta de depositos de grasa en estos pacientes determinaque la cetoacidosis sea excepcional. Tambien son muy infrecuentes lascomplicaciones vasculares, como retinopatia, nefropatia y vasculopatiaperiferica. Sin embargo, en el 30% de los casos aparece neuropatia, a laque contribuyen el abuso de alcohol y la malnutricion coexistente

22EXMENES AUXILIARESLos niveles de amilasa y lipasa sricas no estn demasiado elevados en la pancreatitis crnica. El incremento del nivel de bilirrubina y fosfatasa alcalina en suero pueden denotar colestasis, que es consecuencia de estenosis del coldoco causada por la inflamacin crnica. El mtodo diagnstico con la mayor sensibilidad y especificidad es la prueba de estimulacin con secretinaDIAGNSTICOEl diagnostico se basa en identificar las alteraciones morfolgicas del rgano mediante tcnicas de imagen.La determinacin de los valores de amilasa y lipasa sricos no tiene valor diagnostico.La determinacin de los parmetros de funcin heptica orienta hacia la obstruccin de la va biliar o a la coexistencia de una hepatopataDIAGNOSTICO DIFERENCIALCuando el sntoma predominante es el dolor, el diagnostico diferencial debe realizarse principalmente con la ulcera pptica, la litiasis biliar, los tumores retroperitoneales y el carcinoma de pncreas. En los casos en que el sntoma dominante es la mal digestin debe descartarse la celiaquia o distintas enteropatas menos comunes.