pancreatitis biliar aguda diagnóstico y tratamiento pancreatitis biliar aguda diagnóstico y...

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PANCREATITIS BILIAR PANCREATITIS BILIAR AGUDA AGUDA Diagnóstico y tratamiento Diagnóstico y tratamiento Woorym Chang Lee Woorym Chang Lee Vanessa Ortega Quevedo Vanessa Ortega Quevedo Foro Gastroenterolo gía Las Palmas Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín”

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Page 1: PANCREATITIS BILIAR AGUDA Diagnóstico y tratamiento PANCREATITIS BILIAR AGUDA Diagnóstico y tratamiento Woorym Chang Lee Vanessa Ortega Quevedo Foro Gastroenterología

PANCREATITIS BILIAR AGUDAPANCREATITIS BILIAR AGUDADiagnóstico y tratamientoDiagnóstico y tratamiento

Woorym Chang LeeWoorym Chang Lee

Vanessa Ortega QuevedoVanessa Ortega Quevedo

Foro Gastroenterología

Las Palmas

Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín”

Page 2: PANCREATITIS BILIAR AGUDA Diagnóstico y tratamiento PANCREATITIS BILIAR AGUDA Diagnóstico y tratamiento Woorym Chang Lee Vanessa Ortega Quevedo Foro Gastroenterología

DEFINICIONDEFINICION

Proceso inflamatorio agudo del páncreas Proceso inflamatorio agudo del páncreas que puede afectar a los tejidos vecinos o a que puede afectar a los tejidos vecinos o a órganos a distanciaórganos a distancia

Page 3: PANCREATITIS BILIAR AGUDA Diagnóstico y tratamiento PANCREATITIS BILIAR AGUDA Diagnóstico y tratamiento Woorym Chang Lee Vanessa Ortega Quevedo Foro Gastroenterología

DEFINICIONDEFINICION

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SEGUN GRAVEDAD …SEGUN GRAVEDAD …

P.A. Leve (80%)P.A. Leve (80%)

IntersticialIntersticial

Excelente pronósticoExcelente pronóstico

P.A. Grave (20%) P.A. Grave (20%) Alta mortalidadAlta mortalidad

Insuficiencia de órgano Insuficiencia de órgano

(shock, fallo respiratorio o renal)(shock, fallo respiratorio o renal)

Complicaciones localesComplicaciones locales

(necrosis, absceso, pseudoquiste)(necrosis, absceso, pseudoquiste)

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HISTORIA NATURALHISTORIA NATURAL

Estudio prospectivo (Glasgow)Estudio prospectivo (Glasgow)

86 pacientes86 pacientes

P. severa (32%) - 27 pacientes

Mortalidad (43%) - 12 pacientes

7 fallecieron por FMO

6 en la primera semana

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P.A. GRAVEP.A. GRAVE

Fase precoz (<14 días)Fase precoz (<14 días)

Respuesta inflamatoria sistémicaRespuesta inflamatoria sistémica

Fase tardía (>14 días)Fase tardía (>14 días)

Necrosis infectada Necrosis infectada Sepsis Sepsis

Fracaso multiorgánico

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CIRUGIACIRUGIA

Fase precoz: La cirugía no está indicadaFase precoz: La cirugía no está indicada

Fase tardía:Fase tardía:

Sin cirugía Sin cirugía Mortalidad 100% Mortalidad 100%

Con cirugía Con cirugía Mortalidad 24- Mortalidad 24-30%30%

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CASO CLINICOCASO CLINICO

Mujer de 63 años con sobrepesoMujer de 63 años con sobrepeso

Dolor abdominal intenso en abdomen superior deDolor abdominal intenso en abdomen superior de

12 horas de evolución con nauseas12 horas de evolución con nauseas

EFEF: Abdomen moderadamente distendido, ligera : Abdomen moderadamente distendido, ligera defensa y dolor a la descompresión. Hipoventilación defensa y dolor a la descompresión. Hipoventilación base pulmonar izda.base pulmonar izda.

AnalíticaAnalítica: leucocitos=16000, glucosa=210, amilasa=280: leucocitos=16000, glucosa=210, amilasa=280

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VALOR ENZIMATICOVALOR ENZIMATICO

AmilasaAmilasa

Simple, disponible, alta sensibilidadSimple, disponible, alta sensibilidad

Falsos (-): Falsos (-): Intervalo largo desde inicio clínicaIntervalo largo desde inicio clínica

Pancreatitis alcohólicaPancreatitis alcohólica

HipertrigliceridemiaHipertrigliceridemia

Poco específicaPoco específica

LipasaLipasa Similar S y E. Igual disponibilidad y coste.Similar S y E. Igual disponibilidad y coste.

VALOR DE CORTE (3 X VN) VALOR DE CORTE (3 X VN) ↑↑ E↑↑ E

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DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Perforación de víscera huecaPerforación de víscera hueca Isquemia intestinalIsquemia intestinal Obstrucción intestinalObstrucción intestinal Colecistitis / Cólico biliarColecistitis / Cólico biliar Pancreatitis agudaPancreatitis aguda

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VALOR ENZIMATICOVALOR ENZIMATICO

No se ha demostrado el valor de:No se ha demostrado el valor de:

Amilasa urinaria, aclaramiento amilasaAmilasa urinaria, aclaramiento amilasa

Medición combinada (amilasa + lipasa)Medición combinada (amilasa + lipasa)

Pronóstico y seguimientoPronóstico y seguimiento

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ETIOLOGIAETIOLOGIA

Otras11%

Biliar35%

Alcohol30%

Idiopática 20%

Otras:HiperTgHiperCa

AutoinmuneTraumas

FármacosNeoplasiaVascularGenética

Inecciones

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ETIOLOGIA BILIARETIOLOGIA BILIAR

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DIAGNOSTICO ETIOLOGICODIAGNOSTICO ETIOLOGICO

Amilasa <1000 : Amilasa <1000 : – 11% de las biliares y 94% de las alcohólicas.11% de las biliares y 94% de las alcohólicas.

Lipasa:Lipasa:– Mayor sensibilidad en las PA no biliares.Mayor sensibilidad en las PA no biliares.

Lipasa/amilasa ratio >2: Lipasa/amilasa ratio >2: – Muy indicativo de origen alcohólico (S91%/E76 %).Muy indicativo de origen alcohólico (S91%/E76 %).

ALT >150 (3 veces valor normal): ALT >150 (3 veces valor normal): – VPP de 95%VPP de 95% para PA biliar. Sensibilidad 50%. para PA biliar. Sensibilidad 50%.

RATIO ↑ S y E ↑.

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VALORACION DE LA GRAVEDADVALORACION DE LA GRAVEDAD

Signos de Ranson y signos de ImrieSignos de Ranson y signos de Imrie

> 3 Grave > 6 Mortalidad 60%> 3 Grave > 6 Mortalidad 60% Requiere 48 horas para la mediciónRequiere 48 horas para la medición

Excluyen enfermedad grave (VPN 90%)Excluyen enfermedad grave (VPN 90%)

Puntuacion APACHE-IIPuntuacion APACHE-II

12 variables fisiológicas + edad + salud previa12 variables fisiológicas + edad + salud previa Indice más fiable en las primeras 48 horasIndice más fiable en las primeras 48 horas Valoración continuaValoración continua Complejo y laboriosoComplejo y laborioso

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VALORACION DE LA GRAVEDADVALORACION DE LA GRAVEDAD

Signos clínicosSignos clínicos Shock, disnea, oliguria, peritonitisShock, disnea, oliguria, peritonitis Antes de 48 horas: S= 40 % Antes de 48 horas: S= 40 % ↑ E↑ E Después de 48 horas: Después de 48 horas: ≃ otros índices≃ otros índices

ObesidadObesidad

Derrame pleuralDerrame pleural

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VALORACION DE LA GRAVEDADVALORACION DE LA GRAVEDAD

Signos de Ranson y signos de ImrieSignos de Ranson y signos de Imrie

> 3 Grave > 6 Mortalidad 60%> 3 Grave > 6 Mortalidad 60% Requiere 48 horas para la mediciónRequiere 48 horas para la medición

Excluyen enfermedad grave (VPN 90%)Excluyen enfermedad grave (VPN 90%)

Puntuacion APACHE-IIPuntuacion APACHE-II

12 variables fisiológicas + edad + salud previa12 variables fisiológicas + edad + salud previa Indice más fiable en las primeras 48 horasIndice más fiable en las primeras 48 horas Valoración continuaValoración continua Complejo y laboriosoComplejo y laborioso

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VALORACION DE LA GRAVEDADVALORACION DE LA GRAVEDAD

MarcadoresMarcadores

PCRPCR: Barata y disponible: Barata y disponible Mejor marcador para detectar gravedadMejor marcador para detectar gravedad Se eleva después de 48 horasSe eleva después de 48 horas

HematocritoHematocrito: >47% ingreso y persistente a las 24 h: >47% ingreso y persistente a las 24 h VPN 96%VPN 96%

TAP urinarioTAP urinario: Mayor exactitud que otros índices : Mayor exactitud que otros índices en las primeras 24 hen las primeras 24 h

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VALORACION DE LA GRAVEDADVALORACION DE LA GRAVEDAD

“ “ La evaluación clínica por un observador La evaluación clínica por un observador experimentado tiene la misma exactitud experimentado tiene la misma exactitud para predecir la gravedad ”para predecir la gravedad ”

Insuficiencia de órgano Insuficiencia de órgano

↑ morbilidad y mortalidad

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TACTACIndicaciones.Indicaciones.– <48h:<48h:

Cuando hay un diagnóstico dudoso.Cuando hay un diagnóstico dudoso.

– >48h:>48h:Si hay criterios de gravedad (diferenciar la PA Si hay criterios de gravedad (diferenciar la PA intersticial de la necrotizante).intersticial de la necrotizante).

Contraste v.o e i.v. Contraste v.o e i.v. – Identifica las áreas de necrosis.Identifica las áreas de necrosis.– Contraindicaciones del contraste i.v.Contraindicaciones del contraste i.v.

Si creatinina >2mg. Relativo si alergia a contraste.Si creatinina >2mg. Relativo si alergia a contraste.

“ “El contraste no afecta el curso de la pancreatitis”El contraste no afecta el curso de la pancreatitis”

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INDICE DE SEVERIDAD DEL TACINDICE DE SEVERIDAD DEL TAC

BalthazarBalthazar PtosPtos % necrosis% necrosis PtosPtos

AA 00

BB 11 00 00

CC 22 <33<33 22

DD 33 33-5033-50 44

EE 44 >50>50 66

>7 ptos Mortalidad del 17%

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TRATAMIENTO - P.A. LEVETRATAMIENTO - P.A. LEVE

Hidratación IV + MonitorizaciónHidratación IV + Monitorización

Analgesia (meperidina, ACP-mórficos)Analgesia (meperidina, ACP-mórficos)

* Am. J. Gastroenterology (2001)* Am. J. Gastroenterology (2001)

Dieta absolutaDieta absoluta

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TRATAMIENTO - P.A. LEVETRATAMIENTO - P.A. LEVE

¿SNG?:¿SNG?: Ileo gastrointestinal o vómitosIleo gastrointestinal o vómitos

Inicio de dieta:Inicio de dieta:

Desaparición dolor e ileo (3-7 dias)Desaparición dolor e ileo (3-7 dias)

Aumento progresivo de calorías y grasasAumento progresivo de calorías y grasas (>50% HC)(>50% HC)

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COLECISTECTOMIACOLECISTECTOMIA

Antes del altaAntes del alta (después de 7 días) (después de 7 días)

SIEMPRE exploración vía biliar:SIEMPRE exploración vía biliar:

- Si alta sospecha - Si alta sospecha CPRE antes de CPRE antes de cirugíacirugía

- Si baja sospecha - Si baja sospecha Exploración quirúrgicaExploración quirúrgica

Colangio-RMN/EcoendoscopiaColangio-RMN/Ecoendoscopia

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CPRECPRE

En los primeros 2-3 días de las PA grave biliar En los primeros 2-3 días de las PA grave biliar que cursen con fallo orgánico y/o sepsis biliar. que cursen con fallo orgánico y/o sepsis biliar.

Esfinterotomía.Esfinterotomía.– Evidencia de obstrucción biliar (colangitis, ictericia).Evidencia de obstrucción biliar (colangitis, ictericia).– Elevación de enzimas hepáticas excepto si se Elevación de enzimas hepáticas excepto si se

normalizan rápidamente.normalizan rápidamente.

La ERCP+EE temprana disminuye la mortalidad La ERCP+EE temprana disminuye la mortalidad en las pancreatitis aguda litiásica graves con en las pancreatitis aguda litiásica graves con colangitis.colangitis.

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TRATAMIENTO - P.A. GRAVETRATAMIENTO - P.A. GRAVE

Necesidad de Cuidados IntensivosNecesidad de Cuidados Intensivos

Hidratación intensiva + monitorización estrictaHidratación intensiva + monitorización estricta

Nutrición enteral mejor que parenteralNutrición enteral mejor que parenteral

↓ ↓ incidencia de infecciones (locales, necrosis)incidencia de infecciones (locales, necrosis)

↓ ↓ cirugía, días de estancia, costecirugía, días de estancia, coste No disminuye la mortalidadNo disminuye la mortalidad

Colocación radiológica o endoscópica en yeyunoColocación radiológica o endoscópica en yeyuno

Beneficio de la SNG? Beneficio de la SNG? * Am. J. Gastroenterology (2005)* Am. J. Gastroenterology (2005)

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PROFILAXIS ANTIBIOTICAPROFILAXIS ANTIBIOTICA

Se debe realizar en las necrosis pancreáticas Se debe realizar en las necrosis pancreáticas (infección en 40-70%).(infección en 40-70%).

Elección de atb y dosis:Elección de atb y dosis:– Imipenem 500 mg/8hImipenem 500 mg/8h– Piperacilina/Tazobactam 4,5 g/8h.Piperacilina/Tazobactam 4,5 g/8h.– Ciprofloxacino 400 mg/12h o Penfloxacino 400 mg/8h Ciprofloxacino 400 mg/12h o Penfloxacino 400 mg/8h

asociado a Metronidazol 1200 mg/24h ??asociado a Metronidazol 1200 mg/24h ??Sharma VK. Pancreas 2001Sharma VK. Pancreas 2001

Duración 14 días. Duración 14 días.

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NECROSIS

Buena evolución Mala evolución

Tratamiento médicoPAAF

Estéril Infectada

Si empeora

Plantear cirugía tras 4-6 semanas.

Cirugía urgente

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NECROSIS INFECTADANECROSIS INFECTADA

Gerzof (1987) Beger Gerzof (1987) Beger (1986)(1986)– 40 % E. Coli40 % E. Coli– 18 % Klebsiella18 % Klebsiella– 18 % Enterobacter18 % Enterobacter– 14 % Estreptococo14 % Estreptococo– 10 % Estafilococo Aureus10 % Estafilococo Aureus– 9 % Proteus9 % Proteus– 8 % Seudomona8 % Seudomona– 8 % Bacteroides8 % Bacteroides– 8 % Enterococo8 % Enterococo– 7 % Candida7 % Candida

Uhl (2000)Uhl (2000)– 36 % Estafilococo Spp36 % Estafilococo Spp– 17 % Candida17 % Candida– 13 % Enterococo13 % Enterococo– 11 % E.Coli11 % E.Coli– 9 % Klebsiella9 % Klebsiella– 6 % Estreotococo Spp6 % Estreotococo Spp– 4 % Seudomona4 % Seudomona– 2 % Morganella Morgani2 % Morganella Morgani– 2 % Bacteroides Fragilis2 % Bacteroides Fragilis

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INDICACIONES QUIRURGICAS INDICACIONES QUIRURGICAS EN LA NECROSIS PANCREATICAEN LA NECROSIS PANCREATICA

En necrosis infectada.En necrosis infectada.– Mortalidad 100%Mortalidad 100%20%.20%.

En necrosis estéril.En necrosis estéril.– Aumento persistente de la necrosis.Aumento persistente de la necrosis.– Pancreatitis aguda fulminante.Pancreatitis aguda fulminante.

En complicaciones de la pancreatitis En complicaciones de la pancreatitis (perforación y sangrado masivo).(perforación y sangrado masivo).

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TECNICAS QUIRURGICASTECNICAS QUIRURGICAS

Necrosectomía.Necrosectomía.– Con continuos lavados.Con continuos lavados.– Complicaciones:Complicaciones:

Fístula pancreática 53%Fístula pancreática 53%Fístula intestinal 4 - 35%Fístula intestinal 4 - 35%

Procedimientos mínimamente invasivos.Procedimientos mínimamente invasivos.– Si existen muchos factores de riesgo quirúrgico o si la Si existen muchos factores de riesgo quirúrgico o si la

infección está bien contenida.infección está bien contenida.– Drenaje percutáneo.Drenaje percutáneo.– Drenaje endoscópico.Drenaje endoscópico.– Cirugía mínimamente invasiva.Cirugía mínimamente invasiva.

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DEFINICIONESDEFINICIONES

Necrosis pancreática : Necrosis pancreática : Áreas de parénquima Áreas de parénquima no viable.no viable.

Colección Aguda: Colección Aguda: colección de líquido en el colección de líquido en el espacio peripancreático sin pared definida.espacio peripancreático sin pared definida.

Seudoquiste PancreáticoSeudoquiste Pancreático:: Colección con pared Colección con pared definida (4-6s).definida (4-6s).

Abceso PancreáticoAbceso Pancreático:: Secuestro oSecuestro o Seudoquiste Seudoquiste infectado. infectado.

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COMPLICACIONES LOCALESCOMPLICACIONES LOCALES

PseudoquistePseudoquiste

Solo se tratan si hay clínica o infecciónSolo se tratan si hay clínica o infección

1. Cirugía: 1. Cirugía: comunicación quirúrgicacomunicación quirúrgica

2. Radiología: 2. Radiología: Drenaje percutáneoDrenaje percutáneo

3. Endoscopia: 3. Endoscopia: CistogastrostomíaCistogastrostomía

CistoduodenosmíaCistoduodenosmía

Absceso: Absceso: drenaje percutáneo (eficaz)drenaje percutáneo (eficaz)

cirugíacirugía

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Reanimación

Evaluación de gravedad GraveLeve o moderada

TAC con contraste

Manejo médico

>30% de necrosis

<30% de necrosis

ATB 1 semana

Ninguna mejoría Mejoría

Aspiración guiada por TC

Continuar los ATB 3s

Infectada

Qx inmediata Qx programada

Tratamiento de sostén

Estéril

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GRACIAS!!