PANCREATITISPANCREATITIS

CANCER DE PANCREASCANCER DE PANCREAS

Pancreatitis Pancreatitis Es una enfermedad grave inflamatoria de carácter no bacteriano que resulta de la auto digestión del páncreas por enzimas que secreta el propio órgano.

La mayoría es auto limitante pero alrededor de la quinta parte degenera en complicaciones que aumentan la morbimortalidad

Etiología Etiología

Origen biliar calculosaOrigen biliar calculosa AlcohólicaAlcohólica Otras causas ( iatrogénicas, Otras causas ( iatrogénicas,

postquirúrgicas, medicamentosas postquirúrgicas, medicamentosas parasitarias y múltiples ).parasitarias y múltiples ).

Frecuencia Frecuencia

Calculosas en mujeres .Calculosas en mujeres .

Alcohólicas en hombres .Alcohólicas en hombres .

Otras sin distinción de sexo .Otras sin distinción de sexo .

Clasificación Clasificación

Aguda: no deja alteraciones Aguda: no deja alteraciones anatomopatológicas .anatomopatológicas .

Sub-aguda: cuadros repetitivos agudos Sub-aguda: cuadros repetitivos agudos sin alteraciones anatomopatológicas .sin alteraciones anatomopatológicas .

Crónica: cuadros repetitivos con Crónica: cuadros repetitivos con alteraciones anatomopatológicas .alteraciones anatomopatológicas .

FRECUENCIA FRECUENCIA

P A POST CIRUGIAS GASTRICA 17%P A POST CIRUGIAS GASTRICA 17%

POST CX VIAS BILIARES 9.3%POST CX VIAS BILIARES 9.3%

CIRUGIA VASCULAR MAYORCIRUGIA VASCULAR MAYOR

PROCEDIMIENTOS QUE IMPLIQUEN PROCEDIMIENTOS QUE IMPLIQUEN IZQUEMIA PROLONGADAIZQUEMIA PROLONGADA

Diagnostico Diagnostico

Se establece por un cuadro de dolor Se establece por un cuadro de dolor abdominal sin patrón patognomónico abdominal sin patrón patognomónico acompañado de elevados niveles de acompañado de elevados niveles de amilasemia, lipasemia y amilasuria; amilasemia, lipasemia y amilasuria; puede acompañarse de puede acompañarse de nauseas,vomito, fiebre, taquicardia y nauseas,vomito, fiebre, taquicardia y leucocitosis. Dolor que puede leucocitosis. Dolor que puede irradiarse a la espalda. ( en cinturón )irradiarse a la espalda. ( en cinturón )

Examen físico Examen físico

Puede verse equimosis en los flancos Puede verse equimosis en los flancos “signo de Grey Turner”; o peri “signo de Grey Turner”; o peri umbilical “signo de Cullen” que es umbilical “signo de Cullen” que es signo de cuadro complicado, ( necro signo de cuadro complicado, ( necro hemorragica ); Es decir estos signos hemorragica ); Es decir estos signos se puede presentar como se puede presentar como manifestacion en cualquier sangrado manifestacion en cualquier sangrado retroperitoneal.retroperitoneal.

DIAGNOSTICO DIFDIAGNOSTICO DIF ULCERA P PERFORADA (amilasa salibal)ULCERA P PERFORADA (amilasa salibal) INFARTO MESENTERICO (hiperpotasemia)INFARTO MESENTERICO (hiperpotasemia) OBTRUCCION INTESTINALOBTRUCCION INTESTINAL EMBARAZO ECTOPICOEMBARAZO ECTOPICO ANEURISMA DISECANTE DE AORTAANEURISMA DISECANTE DE AORTA COLICO BILIARCOLICO BILIAR APENDICITISAPENDICITIS DIVERTICULITIS , ETCDIVERTICULITIS , ETC

La gravedad del proceso de determina por:

1- criterio de Ranson, Imrie, apache II o similares.

2- TAC, permite estatificar la gravedad del proceso, se toman en cuenta los criterios tomográficos de Baltasar.

Laboratorio Laboratorio

El hemograma.El hemograma. Amilasa en sangre fracción P.Amilasa en sangre fracción P. Amilasa en orina. Amilasa en orina. Lipasa.Lipasa. TGO, TGP.TGO, TGP. Calcio serico bajo.Calcio serico bajo.

Estudios de gabineteEstudios de gabinete

Sonografía abdominal.Sonografía abdominal.

Tomografía.Tomografía.

Resonancia magnética. Resonancia magnética.

Criterios tomogrficos de Criterios tomogrficos de BaltasarBaltasar

Descritos por J. Baltasar en 1985Descritos por J. Baltasar en 1985Clasifica la PA en 5 grados en función del Clasifica la PA en 5 grados en función del

tamaño y la densidad del órgano. tamaño y la densidad del órgano. Evidenciando como necrosis pancreáticas el Evidenciando como necrosis pancreáticas el área de la glándula que no se realza luego área de la glándula que no se realza luego de inyección de medio de contraste EV. de inyección de medio de contraste EV.

En, menor de 30%En, menor de 30%Menor o igual 50%Menor o igual 50%Mayor 50%Mayor 50%Como Baltasar A B C D EComo Baltasar A B C D E

Tratamiento Tratamiento Es puramente clínico:Es puramente clínico: Suspender la de vía oral, sonda de levin si Suspender la de vía oral, sonda de levin si

hay vomito.hay vomito. Reemplazo de líquidos manteniendo Reemplazo de líquidos manteniendo

diuresis por encima de 50cc por hora.diuresis por encima de 50cc por hora. OxigenoterapiaOxigenoterapia Soporte nutricional que evita la Soporte nutricional que evita la

estimulación de la secreción ( parenteral )estimulación de la secreción ( parenteral ) Antibióticos profilácticosAntibióticos profilácticos Tomar criterios de Ranson desde el inicio.Tomar criterios de Ranson desde el inicio.

RansonRanson

Es el índice pronostico y toma las Es el índice pronostico y toma las primeras 48 horas como parámetro.primeras 48 horas como parámetro.

En la admisión primeras 24 horasEn la admisión primeras 24 horas

A- edad mayor de 55 añosA- edad mayor de 55 años

B- leucocitosis mayor 16000B- leucocitosis mayor 16000

C- glicemia mayor de 200 mg/dl C- glicemia mayor de 200 mg/dl

D- LDH mayor 350 u/l D- LDH mayor 350 u/l

E- TGO, TGP mayor 250 u E- TGO, TGP mayor 250 u

48 horas48 horas

A- BUN mayor de 5 mg/dlA- BUN mayor de 5 mg/dl B- PAO2 menor de 60 mmhgB- PAO2 menor de 60 mmhg C- Hematocrito perdida de mas de 10%C- Hematocrito perdida de mas de 10% D- calcio serico por debajo de 8 mg/d D- calcio serico por debajo de 8 mg/d E- déficit de base mayor de 4 meq/lE- déficit de base mayor de 4 meq/l E- secuestro de liquido mayor de 5 E- secuestro de liquido mayor de 5

litroslitros

Estos criterios solo sirven las primeras 48 para el posible pronostico de la enfermedad; considerándose como pancreatitis graves siempre que haya mas de dos (2) criterios de Ranson lo cual determinara si el manejo medico amerita ingreso en una sala común o en UCI.

Una vez se diagnostica una posible complicación el mejor índice pronostico se lleva a cabo con el APACHE 2 que tiene entre 12 y 25 parámetros, es mas fidedigno.

El manejo clínico se apoya en los líquidos; medidas generales: analgésicos no opiodes y el uso profiláctico de antibióticos.

La antibioterapia debe:

Ser efectiva contra la flora, Penetrar bien el tejido pancreático y alcanzar concentraciones eficaces en la glándula

Flora mas frecuente Flora mas frecuente

Echericha coliEchericha coli Estafilococo aureus Estafilococo aureus EnterococosEnterococos Proteus mirabilisProteus mirabilis Seudomona eruginosaSeudomona eruginosa Strectococo fecálizStrectococo fecáliz Bacteroides fragilisBacteroides fragilis

Antibióticos Antibióticos

ImipenImipen Quinolonas (ciprofloxacino)Quinolonas (ciprofloxacino) MetronidazolMetronidazol

No menos de 4 semanasNo menos de 4 semanas

ComplicacionesComplicaciones

A largo plazo: pancreatitis crónica A largo plazo: pancreatitis crónica caracterizada por cuadros repetitivos de caracterizada por cuadros repetitivos de dolor; diabetes, Pseudoquistes, cancer.dolor; diabetes, Pseudoquistes, cancer.

A corto plazo: absceso pancreático, A corto plazo: absceso pancreático, necrosis o flemón, auto digestion del necrosis o flemón, auto digestion del parenquima por enzimas, pancreatitis parenquima por enzimas, pancreatitis necrohemorragica, fistulas, etc. necrohemorragica, fistulas, etc.

Manejo PA complicadaManejo PA complicada

Siempre conservador, si hay infección de Siempre conservador, si hay infección de la necrosis del parenquima, sin foco extra la necrosis del parenquima, sin foco extra pancreático intraabdominal, se realizapancreático intraabdominal, se realiza

punción dirigida para tincion de Gram ypunción dirigida para tincion de Gram y

cultivo. Se debe evitar a toda costa la cultivo. Se debe evitar a toda costa la cirugia, por su alto indice de cirugia, por su alto indice de morbimortalidad.morbimortalidad.

Manejo quirúrgicoManejo quirúrgico

Consiste en necroseptomia y Consiste en necroseptomia y drenajesdrenajes

PronosticoPronostico

La mortalidad es muy alta lo La mortalidad es muy alta lo cual va a estar determinado por el cual va a estar determinado por el grado de complicaciones existentes.grado de complicaciones existentes.

PSEUDOQUISTEPSEUDOQUISTE

Capsula falsa, Post a trauma o Capsula falsa, Post a trauma o infección.infección.

Su tratamiento se difiere para Su tratamiento se difiere para maduración 6 semanas.maduración 6 semanas.

Diferenciar del quiste verdadero Diferenciar del quiste verdadero porque estos pueden ser cancer, lo porque estos pueden ser cancer, lo cual podemos hacer por la HX CL.cual podemos hacer por la HX CL.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

DERIVACION EXTERNA (menos DERIVACION EXTERNA (menos efectiva)efectiva)

INTERNA ( cistogastro-anastomosis, INTERNA ( cistogastro-anastomosis, cistoentero-anastomosis )cistoentero-anastomosis )

Pancreatitis crónicaPancreatitis crónica

DOLOR INTRATABLEDOLOR INTRATABLETRASTORNOS DIGESTIVOSTRASTORNOS DIGESTIVOSDIABETESDIABETESICTERICIA OBT. Y SUS ICTERICIA OBT. Y SUS CONSECUENCIASCONSECUENCIASCANCER DE PANCREASCANCER DE PANCREAS

QUIRURGICOQUIRURGICO

PANCREATECTOMIA ( total o Parcial )PANCREATECTOMIA ( total o Parcial )

PuestowPuestow

DUVALDUVAL

CANCERCANCER

PANCREASPANCREAS

CANCER DE PANCREASCANCER DE PANCREAS

Es un tumor maligno que se origina Es un tumor maligno que se origina en la glándula pancreática. Cada año en la glándula pancreática. Cada año se dx es EU mas de 32000 casos, y se dx es EU mas de 32000 casos, y 6000 en EUROPA.6000 en EUROPA.

El pronostico es generalmente malo El pronostico es generalmente malo porque el dx es tardío por la escasa porque el dx es tardío por la escasa cantidad de sx que presenta. Pocos cantidad de sx que presenta. Pocos enfermos sobreviven mas de 5 añosenfermos sobreviven mas de 5 años

CLASIFICACIONCLASIFICACION

EL 95% SON ADENO CA, SARCOMAS EL 95% SON ADENO CA, SARCOMAS METASTASICOS.METASTASICOS.

5 % Neuroendocrinos (insulinoma, 5 % Neuroendocrinos (insulinoma, gastrinoma, glucagonoma, gastrinoma, glucagonoma, somatostinoma, Vipoma )somatostinoma, Vipoma )

MANIFEST CLXMANIFEST CLX

Insulinoma hipoglucemia.Insulinoma hipoglucemia. GastrinomaGastrinoma Síndrome ZOLLINGER_ELLISON.Síndrome ZOLLINGER_ELLISON. Vipoma (polipeptido intestinal vaso activo) Vipoma (polipeptido intestinal vaso activo)

diarrea acuosa, hipopotasemia, aclorhidia .diarrea acuosa, hipopotasemia, aclorhidia . Glucagonoma 80% malignos, Glucagonoma 80% malignos,

glucogenolisis, gluconeogenesis, glucogenolisis, gluconeogenesis, citogénesis.citogénesis.

Somatostinoma disminucion de las Somatostinoma disminucion de las secreciones del tubo digestivo.secreciones del tubo digestivo.

Otros, factor de liberador de Otros, factor de liberador de hormona del crecimiento, hormona del crecimiento, neurotensina, ACTH con los neurotensina, ACTH con los síndromes resultantes . Relacionados síndromes resultantes . Relacionados con MEN 1, es decir neuroendocrinos.con MEN 1, es decir neuroendocrinos.

NEOPLASIAS NEOPLASIAS PERIAMPULARESPERIAMPULARES

Clx, Rx, transoperatorio, patológico, Clx, Rx, transoperatorio, patológico, es dificil diferenciar entre tres tipos es dificil diferenciar entre tres tipos de cancer por producir los mismos de cancer por producir los mismos signos. (ictericia).signos. (ictericia).

Pancreas 85%Pancreas 85% Ampular 10%Ampular 10% Duodenal 5%Duodenal 5%

NEOPLASIAS NEOPLASIAS PERIAMPULARESPERIAMPULARES

Los adenocarcinomas de páncreas Los adenocarcinomas de páncreas son los mas frecuentes 95%, ocupa son los mas frecuentes 95%, ocupa el 9no puesto de las neoplasias; son el 9no puesto de las neoplasias; son la 5-6ta causa de muerte en EU por la 5-6ta causa de muerte en EU por cáncer, luego de cáncer de pulmón, cáncer, luego de cáncer de pulmón, mama, colon próstata. mama, colon próstata.

PERIAMPULARESPERIAMPULARES

Los sx clx mas fc son:Los sx clx mas fc son: Ictericia 75% que es el dato fisico Ictericia 75% que es el dato fisico

mas comun en face inicial.mas comun en face inicial. Perdida de peso 70%Perdida de peso 70% Dolor abdominal 70% (epigastrio o Dolor abdominal 70% (epigastrio o

cuadrante sup der e irradiado a cuadrante sup der e irradiado a espalda)espalda)

N periampularN periampular

Hay anomalias de laboratorio :Hay anomalias de laboratorio : Bilirrubinas, fosfatasa alcalina, Bilirrubinas, fosfatasa alcalina,

transaminasas, marcadores como transaminasas, marcadores como antigeno carcinoembriogenico, ca 19 antigeno carcinoembriogenico, ca 19 9, alfafotoproteina, antigeno 9, alfafotoproteina, antigeno pancreatico oncofetal .pancreatico oncofetal .

POR SU TIPO HISTOLOGICOPOR SU TIPO HISTOLOGICO

Los de cabeza son 75% ( adeno ) 6ta Los de cabeza son 75% ( adeno ) 6ta década, varones, negros fumadores.década, varones, negros fumadores.

T quísticos (exocrinos ) cistadenoma T quísticos (exocrinos ) cistadenoma seroso, c a seroso maligno, c a seroso, c a seroso maligno, c a muscinoso potencialmente maligno, muscinoso potencialmente maligno, neoplasia quística benigna .neoplasia quística benigna .

NO EPITELIALES o de los islotes ( T. NO EPITELIALES o de los islotes ( T. ENDOCRINOS )ENDOCRINOS )

Sarcomas o tumores de los tejidos Sarcomas o tumores de los tejidos de sostén.de sostén.

Metastasicos ( mama pulmón Metastasicos ( mama pulmón melanoma maligno, estomago.)melanoma maligno, estomago.)

EL CANCEREL CANCER

Etiología desconocida, la Etiología desconocida, la carcinogénesis se inicia en la célula carcinogénesis se inicia en la célula de los conductos y los carcinógenos de los conductos y los carcinógenos alcanzan estas cels por :alcanzan estas cels por :

1 reflujo biliar.1 reflujo biliar. 2 reflujo duodenal2 reflujo duodenal 3 vía sanguínea3 vía sanguínea

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

TABACOTABACO DIETA GRASASDIETA GRASAS ALCOHOLALCOHOL Pancreatitis crónica, diabetes.Pancreatitis crónica, diabetes.

RAZA NEGRARAZA NEGRA HABITAD URBANO HABITAD URBANO HERENCIA .HERENCIA . QUIMICOS (naftilamina, benzidina)QUIMICOS (naftilamina, benzidina)

CONDICIONES MEDICASCONDICIONES MEDICAS

Gastrectomías riesgo 5 6 veces (n-nitroso Gastrectomías riesgo 5 6 veces (n-nitroso en hipoacidez.en hipoacidez.

Colecistectomías colecistoquinina exógenaColecistectomías colecistoquinina exógena

Pancreatitis crónica.Pancreatitis crónica.

DiabetesDiabetes

SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA

La misma de todas las patologias La misma de todas las patologias relacionadas con el marco duodenal.relacionadas con el marco duodenal.

Especificas (sx vagos, anorexia, Especificas (sx vagos, anorexia, perdida de peso, nauseas, malestar perdida de peso, nauseas, malestar abdominal geralmente desarrollados abdominal geralmente desarrollados luego de invasion de estructuras luego de invasion de estructuras vecinas .vecinas .

SINTOMASSINTOMAS

DOLOR MASADOLOR MASA ICTERICIA, MELENA, ESTEATORREA ICTERICIA, MELENA, ESTEATORREA PERDIDA DE PESO, DISPEPSIAS .PERDIDA DE PESO, DISPEPSIAS . VOMITOSVOMITOS ASTENIA ASTENIA ANOREXIAANOREXIA ANSIEDADANSIEDAD DEPRESIONDEPRESION

DiagnosticoDiagnostico

Hx clHx cl Sonografia 75% mas para calculosSonografia 75% mas para calculos Tomografia (mejor)Tomografia (mejor) Rmn igual muy caraRmn igual muy cara Colangiografia CERPColangiografia CERP Bx ( anatomopatologico )Bx ( anatomopatologico ) Puncion con aguja fina (masa grande)Puncion con aguja fina (masa grande)

LABORATORIOLABORATORIO

HEPATICAS ( FOSFATASA ALCALINA)HEPATICAS ( FOSFATASA ALCALINA) CA19 -9 90% NO APROPIADO CA19 -9 90% NO APROPIADO

(PRONOSTICO)(PRONOSTICO) GLUCOPROTEINA CA 495 ES GLUCOPROTEINA CA 495 ES

MARCADOR PRECOZ PARA MARCADOR PRECOZ PARA DIFERENCIAR CON PANCREATITIS DIFERENCIAR CON PANCREATITIS CRONICACRONICA

TratamientoTratamiento

QUIRURGICO ( paliatívo, curatívo )QUIRURGICO ( paliatívo, curatívo )

MEDICO ( quimioterápia, radioterápia MEDICO ( quimioterápia, radioterápia ) no resultádos satisfactórios.) no resultádos satisfactórios.

Pancreatoduodectomia ( WHIPPLE ).Pancreatoduodectomia ( WHIPPLE ).

Reseciones parciales (PUESTOW, Reseciones parciales (PUESTOW, DUVAL )DUVAL )

PRONOSTICO PRONOSTICO

SOMBRIOSOMBRIO CABEZA mejor, sx mas temprano,CABEZA mejor, sx mas temprano,

CUERPO Y COLA peor, sx tardio.CUERPO Y COLA peor, sx tardio.

ENDOCRINOS en relación con los sx.ENDOCRINOS en relación con los sx.