PANCREATITIS CRÓNICA

CLASIFICACIÓNY

DIAGNÓSTICO

DR. ENRIQUE ARÚS SOLERINSTITUTO DE GASTROENTEROLOGÍA

PANCREATITIS CRÓNICA

DEFINICIÓN

ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRÓNICA DEL PÁNCREAS

QUE IMPLICA CAMBIOS MORFOLÓGICOS

IRREVERSIBLES QUE LLEGAN A ALTERAR LAS

FUNCIONES EXOCRINAS Y ENDOCRINAS DE LA

GLÁNDULA

PANCREATITIS CRÓNICA

CLASIFICACION

MARSELLA 1963

MARSELLA 1963

CAMBRIDGE 1983

MARSELLA 1984

ROMA 1988

ZURICH 1996

TIGAR-O 2001

PANCREATITIS CRÓNICACLASIFICACION SISTEMA TIGAR-O

• T ÓXICO-METABÓLICA (ALCOHOL, TABACO, HIPERCALCEMIA, IRC HIPERTRIGLICERIDEMIA, MEDICAMENTOS) • IDIOPÁTICA (TROPICAL)• GENÉTICA• AUTOINMUNE (AISLADA O ASOCIADA A OTRAS ENF.CON ALT.DE LA INMUNIDAD)• RECURRENTE • OBSTRUCTIVA (CUALQUIER OBSTRUCCIÓN DEL CONDUCTO PANCREÁTICO)

PANCREATITIS CRÓNICAPANCREATITIS CRÓNICA ALCOHOLICA

• EN PAISES OCCIDENTALES ENTRE EL 70 Y 90% DE TODOS LOS CASOS DE PC SON DE ORIGEN ALCOHÓLICO

• 5 AÑOS DE INGESTIÓN DE ALCOHOL QUE EXCEDA LOS 150 g/DÍA

• SOLO EL 5 AL 15% DE LOS GRANDES BEBEDORES TERMINA POR DESARROLLAR PC.

• SE SUGIERE LA PRESENCIA DE UN COFACTOR: DIETA DE ALTO CONTENIDO EN GRASAS Y PROTEINAS, FUMAR, DEFICIENCIA DE ANTIOXIDANTES Y OLIGOELEMENTOS

• NO HAY UN UMBRAL ESTADÍSTICO PARA LOS EFECTOS PANCREATOTÓXICOS DEL ALCOHOL.

PANCREATITIS CRÓNICA IDIOPÁTICA

• EN PAISES OCCIDENTALES ENTRE EL 10 Y 30% DE TODOS

LOS CASOS DE PC.

• FUERTE ASOCIACIÓN CON EL SIST. HLA CLASE I ( A24 Y B8) Y

HLA CLASE II (DR 17).

• ESTA ASOCIACIÓN NO SE ENCONTRÓ EN PC ALCOHÓLICA LO

QUE SUGIERE UN PAPEL INMUNOGENÉTICO EL LA PC

IDIOPÁTICA.

PANCREATITIS CRÓNICA IDIOPÁTICA

DISTRIBUCIÓN BIMODAL

INICIO TEMPRANO INICIO TARDÍO

< DE 35 AÑOS (MEDIA 25) >35 AÑOS (MEDIA 52)

DOLOR SEVERO DE INICIO 50% INDOLORAS

CAMBIOS MORFOLÓGICOS CAMBIOS MORFOLÓGICOSY FUNCIONALES TARDÍOS Y FUNCIONALES RÁPIDOS

PANCREATITIS CRÓNICA GENÉTICA

MUTACIONES GENÉTICAS QUE PREDISPONEN A LA PC:

• MUTACIONES DEL GEN DEL TRIPSINÓGENO CATIÓNICO (PRSS1)

• MUTACIONES DEL GEN INHIBIDOR PANCREÁTICO DE LA SECRECIÓN DE TRIPSINA (SPINK1)

• MUTACIONES EN EL GEN CFTR

REPRESENTA SOLO EL 1% DE TODOS LOS CASOS DE PC

PANCREATITIS CRÓNICA AUTOINMUNE

• PANCREATITIS CRÓNICA AUTOINMUNE AISLADA

• SÍNDROME DE PANCREATITIS CRÓNICA AUTOINMUNE ASOCIADA A SINDROME DE SJOGREN ASOCIADA A ENF.INFLMATORIA INTESTINAL ASOCIADA A CBP Y CEP

PANCREATITIS CRÓNICA RECIDIVANTE

LOS CAMBIOS DE REPARACIÓN PRODUCIDOS TRAS UN EPISODIO DE PANCREATITIS AGUDA GRAVE O TRAS EPISODIOS

DE PANCREATITIS AGUDA RECIDIVANTE PUEDEN CONDUCIR A LA APARICIÓN DE FIBROSIS PANCREÁTICA, FENÓMENOS

OBSTRUCTIVOS Y DE ATROFIA GLANDULAR Y PERSISTENCIADE FENÓMENOS INFLAMATORIOS INDUCIDOS POR MACRÓFAGOS

Y CÉLULAS ESTRELLADAS ACTIVADAS, FACTORES QUEDETERMINAN LA PROGRESIÓN HACIA LA PANCREATITIS CRÓNICA

PANCREATITIS CRÓNICA OBSTRUCTIVA

CONGÉNITA: PÁNCREAS DIVISUM

ADQUIRIDAS: TUMORES (ADENOCARCINOMA, AMPULOMA) TUMORES PRODUCTORES DE MOCO TRAUMAS SECUELAS CICATRIZALES SEUDOQUISTE DISFUNCIÓN DEL ESFÍNTER DE ODDI

CUALQUIER OBSTRUCCIÓN DEL CONDUCTO PANCREÁTICOPUEDE FAVORECER LA APARICIÓN DE PC EN EL PARÉNQUIMA

POR ENCIMA DE LA OBSTRUCCIÓN

PANCREATITIS CRÓNICA

DIAGNÓSTICO

• MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• CAMBIOS MORFOLÓGICOS

• PRUEBAS FUNCIONALES

PANCREATITIS CRÓNICA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

DOLOR: - SÍNTOMA MAS FRECUENTE. - SIN RELACIÓN CON LA INGESTA DE ALIMENTOS - POSTPRANDIAL

- EPISODIOS DE DOLOR AGUDO SEPARADOS POR PERÍODOS LIBRES DE DOLOR. - DOLOR PERSISTENTE POR PERIODOS PROLONGADOS

PANCREATITIS CRÓNICA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

DIARREA CRÓNICA CON ESTEATORREA

MANIFESTACIÓN MUY TARDÍA DE LA ENFERMEDAD

PÉRDIDA DE MAS DE UN 90% DE LA FUNCIÓN EXOCRINA

PANCREATITIS CRÓNICA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• HIPERGLICEMIA Y DIABETES MELLITUS INSULINO-DEPENDIENTE

• SÍNTOMAS DISPEPTICOS

• PÉRDIDA DE PESO.

PANCREATITIS CRÓNICA

CAMBIOS MORFOLÓGICOS

DUCTALES

CPRECPRMS-CPRMUSE

PARENQUIMATOSOS

TACRMNRMN +GADOLINIOUSE

PANCREATITIS CRÓNICA

PRUEBAS FUNCIONALES

TESTS DE INTUBCIÓN TESTS ORALES TESTS ENDUODENAL HECES

TEST DE SECRETINA-CCK TEST DE PANCREOLAURIL VAN DE KAMER (DILAURATO DE FLOURESCEÍNA) TEST ENDOSCÓPICO TEST DE ALIENTO CON ELASTASA C-MTG QUIMOTRIPSINA

PANCREATITIS CRÓNICA

CRITERIOS DE CAMBRIDGE PARA EL DIAGNÓSTICO MORFOLÓGICO DE PC

CAMBIOS CRITERIOS DUCTALES POR CPRE

EQUÍVOCOS CPP NORMAL, <3 COLATERALES ANORMALES

LEVES CPP NORMAL, >3 COLATERALES ANORMALES

MODERADOS CPP IRREGULAR Y/O LIGERAMENTE DILATADO

SEVEROS CPP MARCADAMENTE IRREGULAR Y DILATADO DILATACIÓN QUÍSTICA, +/- CÁLCULOS INTRADUCTALES CALCIFICACIONES, QUISTES

• Calcificaciones• Cambios histológicos típicos (fibrosis en biopsia quirúrgica)

• Dolor abdominal típico en paciente alcohólico• ECO / TAC compatible• CPRE/CRMN compatible• Insuficiencia exocrina• Insuficiencia endocrina• Respuesta al reemplazo enzimático

Un criterio mayor o tres o mas criterios menores son considerados diagnósticos

PANCREATITIS CRÓNICA

DIAGNOSTICO

CRITERIOS MAYORES

CRITERIOS MENORES

PANCREATOGRAMA NORMAL

PANCREATITIS LIGERA

PANCREATITIS MODERADA

PANCREATITIS SEVERA

Sospecha clínica de pancreatitis crónica

Ecografía abdominal Test de pancreolauril oElastasa fecal

Diagnostico Pancreatitis crónica

Estudios normalesPersiste sospecha clínica

Diagnósticoetiológico

Descartar insuficienciasexocrina y endocrina

USE oS-CPRM+RNM

NO diagnostico

CPRENo diagnósticaConsiderar otros

diagnósticos