pancreatitis crónica corregida

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Pancreatitis crónica Concepto y clasificación Etiopatogenia Clínica y diagnóstico Tratamiento Universidad de Murcia Universidad de Murcia Departamento de Medicina Departamento de Medicina Interna Interna Fernando Carballo. Prof. Asociado Ciencias de la Salud. Hospital Morales Meseguer

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Page 1: Pancreatitis Crónica Corregida

Pancreatitis crónica

Concepto y clasificación

Etiopatogenia

Clínica y diagnóstico

Tratamiento

Universidad de Murcia Universidad de Murcia Departamento de Medicina InternaDepartamento de Medicina Interna

Fernando Carballo. Prof. Asociado Ciencias de la Salud. Hospital Morales Meseguer

Page 2: Pancreatitis Crónica Corregida

Definición de pancreatitis crónica

“ La pancreatitis crónica es una

enfermedad inflamatoria del páncreas

caracterizada por cambios morfológicos

irreversibles que típicamente causan dolor

y/o pérdida permanente de la función

pancreatica”

Whitcomb y Cols.Gastroenterology 2001;120:682-707

Page 3: Pancreatitis Crónica Corregida

Clasificación de la pancreatitis crónica: TIGAR-O

Tóxico-Metabólica

Idiopática

Genética

Autoinmune

Recurrente (pancreatitis aguda recurrente)

Obstructiva

Etemad y WhitcombGastroenterology 2001;120:682-707

Page 4: Pancreatitis Crónica Corregida

T de TIGAR-O

Tóxico-metabólica: Alcohólica. Tabáquica. Hipercalcemia. Hiperlipemia. Insuficiencia renal crónica. Medicamentosa:

Abuso de fenacetina. Tóxicos:

Di-n-butyltin dichloride (DBTC).

Page 5: Pancreatitis Crónica Corregida

I de TIGAR-O

Idiopática: Inicio temprano. Inicio tardío. Tropical:

Pancreatitis tropical calcificante. Diabetes pancreática fibrocalculosa.

Page 6: Pancreatitis Crónica Corregida

G de TIGAR-O

Genética: Autosómica dominante:

Tripsinógeno catiónico (mutaciones del codon 29 y 122).

Autosómica recesiva: Mutación del CFTR. Mutación del SPINK 1. Tripsinógeno catiónico (codon A16V, D22G,

K23).

Page 7: Pancreatitis Crónica Corregida

A de TIGAR-O

Autoinmune: Pancreatitis crónica autoinmune aislada. Pancreatitis crónica autoinmune

sindromática: Sjögren, EII, CBP.

Page 8: Pancreatitis Crónica Corregida

R de TIGAR-O

Recurrente: Pancreatitis aguda recurrente asociada

a PC: Postnecrótica. Pancreatitis aguda recurrente. Enfermedades de los vasos / isquémica. Postirradiación.

Page 9: Pancreatitis Crónica Corregida

O de TIGAR-O

Obstructiva: Páncreas divisum. Obstrucción ductal. Cicatricial ductal postraumática.

Page 10: Pancreatitis Crónica Corregida

Pancreatitis crónica: etiopatogenia

El alcohol es el responsable del 70 – 80% de los casos en los países desarrollados.

Sólo el 10% de los alcohólicos desarrollan la enfermedad, desconociéndose si existen además factores genéticos o ambientales.

Page 11: Pancreatitis Crónica Corregida

Modifica la secreción pancreática Modifica la secreción pancreática favoreciendo la aparición de favoreciendo la aparición de precipitados proteicos.precipitados proteicos.

Dificulta la exocitosis en la célula Dificulta la exocitosis en la célula acinar, permitiendo la activación acinar, permitiendo la activación intracelular de enzimas.intracelular de enzimas.

Dos importantes efectos de la ingesta crónica de alcohol sobre el páncreas

Page 12: Pancreatitis Crónica Corregida

INJURIA PANCREATICA INICIAL (HIPOTESIS DE SARLES)

de la concentración proteica en el jugo pancreático en alcohólicos

De Litostatina (PSP) Estabiliza el exceso de Ca en jugo pancreático

Aumento de la viscosidad del jugo pancreático

Precipitación de proteínas conformación de tapones (plugs)y atrofia de epitelio ductal

Pancreatitis crónica calcificante de origen alcohólico: etiopatogenia

Page 13: Pancreatitis Crónica Corregida

La pancreatitis crónica es solo el estadio final de la pancreatitis aguda alcohólica.

Reiterados ataques de pancreatitis aguda con múltiples focos de necrosis conducen a cambios fibróticos irreversibles, obstrucción de los conductos con precipitación proteica y formación de tapones ductales, precipitación de calcio y formación de cálculos.

Pancreatitis crónica calcificante de origen alcohólico: etiopatogenia

HIPOTESIS NECROSIS-FIBROSIS

Page 14: Pancreatitis Crónica Corregida

CLASIFICACION TIGAR-O

PC IDIOPATICA

10 A 30 % DE LAS PANCREATITIS CRONICAS EN LOS PAISES OCCIDENTALES

Page 15: Pancreatitis Crónica Corregida

PANCREATITIS CRONICA

PANCREATITIS CRONICA IDIOPATICA

INICIO TEMPRANO: INICIO TARDIO:

<DE 35 AÑOS (MEDIA 25) > DE 35 AÑOS (MEDIA 52)

DOLOR SEVERO DE INICIO 50% INDOLORAS

CAMBIOS MORFOLOGICOS Y CAMBIOS MORFOLOGICOS

FUNCIONALES RAPIDOS Y FUNCIONALES ALEJADOS

Morán Obiol C.Pancreatitis CrónicaEnfermedades del PáncreasDominguez Muñoz Edit.2001

DISTRIBUCION BIMODAL (EDAD)

Page 16: Pancreatitis Crónica Corregida

PANCREATITIS CRONICAPC IDIOPATICA SISTEMA-HLA

La PC idiopática tiene una fuerte asociación

con

antígenos HLA clase I (A 24 y B 8) y clase II

( DR17)

Esta relación no se encontró en PC

alcohólica

sugiriendo, un rol inmunogenético en PC

idiopáticaMorán Obiol y Cols.Gastroenterology 2001,120,supl 1:A 645

Page 17: Pancreatitis Crónica Corregida

* MECANISMOS GENETICOS

* FENOMENOS AUTOINMUNES

PANCREATITIS CRONICA IDIOPATICA

Page 18: Pancreatitis Crónica Corregida

PANCREATITIS CRONICAPANCREATITIS CRONICA

SITEMA DE CLASIFICACION TIGAR-O

GENETICA

Babbek Etemad y WhitcombGastroenterology 2001;120: 682-707

Autosómica dominante Mutación del tripsinógeno catiónico (codón 29 y

122) Autosómina recesiva / genes modificados

Mutaciones en CFTR Mutaciones en SPINK 1 Mutaciones en tripsinógeno catiónico (codón

16,22,23) Deficiencia de alfa 1 antitripsina (posible)

Page 19: Pancreatitis Crónica Corregida

PANCREATITIS CRONICAPANCREATITIS CRONICA

PANCREATITIS CRONICA HEREDITARIA

CONFORT Y STEINBERG : 1952 • Primera descripción

LE BODIC, WHITCOMB, PANDYA : 1996 • Locus P.H. en brazo largo del cromosóma 7( 7q 35 )

WHITCOMB : 1996 • Mutaciones en gen del tripsinógeno catiónico

PC GENETICA

Page 20: Pancreatitis Crónica Corregida

PANCREATITIS CRONICA HEREDITARIA

PANCREATITIS CRONICA

PC GENETICA

ATAQUES DE PA EN 80% DE PACIENTES QUE HEREDAN EL GEN

PANCREATITIS CRONICA EN EL 50% POR REITERADOS ATAQUES DE PA

50% DE POSIBILIDAD DE DESARROLLAR CANCER DE PANCREAS

Whitcomb y Cols.Med Clin North Am 2000;84:531-548

Page 21: Pancreatitis Crónica Corregida

PANCREATITIS CRONICAPANCREATITIS CRONICA

MUTACIONES EN EL GEN CFTR

AUTOR N DE PACDIAGNOSTICOCLINICO

MUTACIONDEL CFTR(%)

COHN(NEJM 1996)

CHOUDARI (GASTROENT 1998)

SHARER(NEJM 1998)

27

104

134

PC IDIOPATICA

PC IDIOPATICA

PC(IDIOPATICAALCOHOLIC)

10/27(37)

19/104(19)

18/134(13)

Page 22: Pancreatitis Crónica Corregida

PANCREATITIS CRONICAPANCREATITIS CRONICASISTEMA DE CLASIFICACION TIGAR-O

PANCREATITIS CRONICA PANCREATITIS CRONICA AUTOINMUNE

PANCREATITIS CRONICA AUTOINMUNE AISLADA

SINDROME DE PANCREATITIS CRONICA AUTOINMUNE

* Asociada a sindróme de Sjögren

* Asociada a enfermedad inflamatoria intestinal

* Asociada a CBP y CEP

Babek Etemad y WhitcombGastroenterology 2001;120: 608-707

Page 23: Pancreatitis Crónica Corregida

PANCREATITIS CRONICA

PANCREATITIS CRONICA AUTOINMUNE

1- Aumento de la gamma globulina o Ig G en suero2- Autoanticuerpos3- Asociación ocasional con enfermedades autoinmunes4- Agrandamiento difuso del páncreas5- Estrechez segmentaria o difusa del Wirsung en la CPRE6- Compromiso del ducto biliar-colestásis7- Ausencia de calcificaciones o pseudoquistes8- Alteraciones de la función pancreática-no P.A.9- Cambios fibróticos con infiltración linfocitaria

10- Respuesta a la terapia con corticoides

Yoshida K. y cols. Dig. Dis. Sci. 1995; 40: 1591-1568 Horiuchi y cols. Am J. Gastroenterlogy1998; 93: 260-263Okazaki y cols. Gastroenterology 1998

Page 24: Pancreatitis Crónica Corregida

PANCREATITIS CRONICA

CLASIFICACION TIGAR-O

PANCREATITIS CRONICA RECURRENTE

Reiterados ataques de PA alcohólica conduce progresivamente a PC (necrosis- fibrosis).

La asociación entre P.A.R. Y PC ha sido motivo de controversias.

La PA hereditaria resultaría una de las formas de la enfermedad que apoyaría la teoría necrosis-fibrosis.

Page 25: Pancreatitis Crónica Corregida

PNACREATITIS CRONICA

CLASIFICACION TIGAR-O

PANCREATITIS CRONICA OBSTRUCTIVA

CONGENITAS: Páncreas divisum

ADQUIRIDAS: Tumores (adenocarcinoma,ampuloma,etc) Tumores productores de moco Traumas Secuelas cicatrizales Pseudoquistes Disfunción del Oddi

Page 26: Pancreatitis Crónica Corregida

PANCREATITIS CRONICAPANCREATITIS CRONICA

DIAGNOSTICO

SOSPECHA CLINICA

CAMBIOS MORFOLÓGICOS

PRUEBAS FUNCIONALES

Page 27: Pancreatitis Crónica Corregida

PANCREATITIS CRONICA

DIAGNOSTICO

SOSPECHA CLINICA

-DOLOR ABDOMINAL EN PACIENTE ALCOHOLISTA

-ESTEATORREA

-DIABETES

Page 28: Pancreatitis Crónica Corregida

PANCREATITIS CRONICADIAGNOSTICO

ECOGRAFIA - TOMOGRAFIA

CPRMN

CAMBIOS MORFOLOGICOS PANCREATICOSCAMBIOS MORFOLOGICOS PANCREATICOS

CPRE

Page 29: Pancreatitis Crónica Corregida

PANCREATITIS CRONICA

DIAGNOSTICO

CLASIFICACION DE CAMBRIDGE (CPRE)

GRADO I: Wirsung normal Menos de 3 ramas secundariasGRADO II: Wirsung Normal Mas de 3 ramas secundariasGRADO III: Wirsung alterado Mas de tres ramas secundariasGRADO IV: Lo anterior mas: Cavidades > de 10 mm Defectos de relleno o cálculos Severa dilatación del Wirsung e irregularidades

Page 30: Pancreatitis Crónica Corregida

PANCREATITIS CRONICAPANCREATITIS CRONICA

DIAGNOSTICO

PRUEBAS FUNCIONALES

SENSIBILIDAD ESPECIFICIDADTEST DIRECTOS Test de Secretina-CCK 90 % 94 % Test de Lundh 80 % 85 %

TEST INDIRECTOS NBT-PABA 87 % 89 % Pancreolauril 82 % 87 % Quimiotripsina fecal 75 % 84 % ELASTASA FECAL * 86 % 95 %

Dominguez Muñoz E. Y MalfePrtheinerRev Esp Enf Digest 1993* Loser CH DDW 1996

Page 31: Pancreatitis Crónica Corregida

PANCREATITIS CRONICAPANCREATITIS CRONICA

DIAGNOSTICO

TEST DE SECRETINA- CCK

Constituye el “gold estándar” Sensibilidad y especificidad elevada (> de 90%) Invasivo y molesto para el paciente Largo tiempo de realización

Costo elevado Uso restringido a centros especializados

PRUEBAS DE FUNCION PANCREATICA

Page 32: Pancreatitis Crónica Corregida

PANCREATITIS CRONICAPANCREATITIS CRONICADIAGNOSTICO

ELASTASA-1 FECAL

Funciones: - actividad proteolítica - transporte del colesterol y sus metabolitos a través del tracto intestinal

Propiedades: - gran estabilidad en su pasaje por el tubo digestivo (concentración en heces refleja la cantidad de enzimas secretada desde al páncreas) - no es interferida por la administración de enzimas exógenas

Dominguez Muñoz Y MalfertheinerAm J Gastroenterology 1995

Page 33: Pancreatitis Crónica Corregida

PANCREATITIS CRONICAPANCREATITIS CRONICA

DIAGNOSTICO

ELASTASA-1 FECAL

FUNCION PANCREATICA

NORMAL: >200µg/g

INSUFICIENCIA PANCREATICA MODERADA: 100-200µg/g

INSUFICIENCIA PANCREATICA SEVERA: <100µg/g

Dominguez Muñoz y MalfertheinerAm J Gastroenterology 1995

Page 34: Pancreatitis Crónica Corregida

PANCREATITIS CRONICAPANCREATITIS CRONICA

DIAGNOSTICO

ELASTASA-1 FECAL

SENSIBILIDAD:

PC LEVE: 0%

PC MODERADA- SEVERA:

100%

ESPECIFICIDAD: 83%

Dominguez Muñoz y MafertheimerAm J Gastroenterology 1995

Page 35: Pancreatitis Crónica Corregida

“LOW SPECIFICITY OF FECAL ELASTASE IN THE DIFERENTIAL DIAGNOSIS OF STEATORRHEA”

DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA PANCREATICA

SENSIBILIDAD: 96%

ESPECIFICIDAD: 68%

VPP: 58%

VPN : 89%

Sección Páncreas.Hospital UdaondoIX Congreso Mundial Gastroenterología. Viena ,Austria:1998

Page 36: Pancreatitis Crónica Corregida

Criterios diagnósticos de la pancreatitis crónica

Page 37: Pancreatitis Crónica Corregida

Algoritmo diagnóstico en caso de sospecha clínica de pancreatitis crónica

Page 38: Pancreatitis Crónica Corregida

PANCREATITIS CRÓNICAMétodos Diagnósticos

Page 39: Pancreatitis Crónica Corregida

PANCREATITIS CRÓNICAMétodos Diagnósticos

Page 40: Pancreatitis Crónica Corregida

PANCREATITIS CRÓNICAMétodos Diagnósticos

Page 41: Pancreatitis Crónica Corregida

PANCREATITIS CRÓNICAMétodos Diagnósticos

Page 42: Pancreatitis Crónica Corregida

PANCREATITISPANCREATITIS CRONICACRONICA

TRATAMIENTO

DEL DOLOR

DE LA INSUFICIENCIA EXOCRINA

DE LA INSUFICIENCIA ENDOCRINA

DE LAS COMPLICACIONES

Page 43: Pancreatitis Crónica Corregida

PANCREATITIS CRONICA

TRATAMIENTO DEL DOLOR

CARACTERISTICAS DEL DOLOR EN PC

TIPO A :EPISODIOS DE DOLOR AGUDO (PA) SEPARADOS

POR PERIODOS LIBRES DE DOLOR

TIPO B: DOLOR PERSISTENTE POR PERIODOS PROLONGADOS

DOLOR RECURRENTE CON PERIODOS LIBRES DE

DOLOR

Banks S y Indaram AGastroenterol Clin North Am 1999; 28: 571-89

Page 44: Pancreatitis Crónica Corregida

PANCREATITISPANCREATITIS CRONICACRONICATRATAMIENTO DEL DOLOR

BASES FISIOPATOLOGICAS DEL DOLOR EN PC (I)

OBSTRCCION DUCTAL: ESTENOSIS

CALCULOS

HIPERVISCOSIDAD DEL

JUGO PANCREATICO

ATRAPAMIENTO NEURAL POR FIBROSIS

INFLAMACION PERINEURAL

INCREMENTO DE LA INERVACION PEPTIDERGICA

SENSORIAL

Glasbrenner y AdlerInternational J Pancreatol 1997

TEORIA DE LA HIPERTENSIONDUCTAL E INTERSTICIAL

TEORIA DE LAINFLAMACION NEURAL

Page 45: Pancreatitis Crónica Corregida

PANCREATITIS CRONICAPANCREATITIS CRONICA

TRATAMIENTO DEL DOLOR

DISMINUIR LA HIPERTENSION DUCTALDISMINUIR LA HIPERTENSION DUCTAL

DISMINUIR LA SECRECION PANCREATICADISMINUIR LA SECRECION PANCREATICA

OCTREOTIDO ENZIMAS PANCREATICAS

Page 46: Pancreatitis Crónica Corregida

PANCREATITIS CRONICA

INHIBICION DE LA SECRECION PANCREATICA ENZIMAS

SECRECION PANCREATICA BASAL

FACTOR LIBERADOR DE CCK

LIBERACION DE CCk

ESTIMULACION DE LA SECRECION PANCREATICA (TRIPSINA)

ENZIMASDE REEMPLAZO

DISMINUCION DE LA SECRECÍON PANCREATICA YDE LA PRESION DUCTAL

Page 47: Pancreatitis Crónica Corregida

PANCREATITIS CRONICA

TRATAMIENTO DEL DOLOR

TRATAMIENTO DEL DOLOR CON ENZIMAS

DISMINUCION DEL DOLOR

ISAKSSON, 1993 SLAFF, 1984

SIN EFECTO SOBRE EL DOLOR

HALGREEN, 1986 LARVIN, 1981 MÖSNER, 1992 MALESCI, 1995

Page 48: Pancreatitis Crónica Corregida

PANCREATITIS CRONICA

INHIBICION DE LA SECRECION PANCREATICA SOMATOSTATINA Y ANALOGOS

TRATAMIENTO DEL DOLOR

DIRECTAMENTE VIA RECEPTORES ESPECIFICOS

POR INHIBICION DE LA LIBERACION DE SECRETINA Y CCK

POR INHIBICION DE LA LIBERACION DE ACETILCOLINA DESDE LAS TERMINACIONES NERVIOSAS

Heintges y ColsDigestion, 1994

Page 49: Pancreatitis Crónica Corregida

PANCREATITIS CRONICA

TRATAMIENTO DEL DOLOR

INHIBICION DE LA SECRECION ENZIMATICA OCTREOTIDO

DISMINUCION DEL DOLOR

SCHMALS,N. Gastroenterology 1992 LAMBIASE,L. Gastroenterology 1993

SIN EFECTO POSITIVO

MALFETHEINER,P. Digestion, 1994

Page 50: Pancreatitis Crónica Corregida

PANCREATITIS CRONICA

TRATAMIENTO DEL DOLOR

STENT ENDOSCOPICOS

OBSTRUCCION AL FLUJO

ESTRUCTURAS DOMINANTES

OCLUSION POR CALCIFICACIONES

ESTENOSIS PAPILAR SINTOMATICA

Page 51: Pancreatitis Crónica Corregida

PANCREATITIS CRONICATRATAMIENTO DEL DOLOR

ANALGESICOS

AINES

PARACETAMOL DIPIRONA DICLOFENAC IBUPROFENO

INHIB. COX2

OPIOIDES DEBILES

D-PROPOXIFENO CODEINA TRAMADOL

OPIODESFUERTES

BUPRENORFINA MORFINA

LEVE

MODERADO

SEVERO

DOLOR

0 10EVN

WHO,1996

Page 52: Pancreatitis Crónica Corregida

PANCREATITIS CRONICADOLOR

DESCARTAR PATOLOGIA ASOCIADA COMPLICACIONES

DIETAABSTINENCIA DE ALCOHOLANALGESICOS

ENZIMAS

WIRSUNG> DE 6 mm

CIRUGIA DERIVATIVA

< DE 6 mm

ESPLANICECTOMIACIRUGIA RESECTIVA

Page 53: Pancreatitis Crónica Corregida

PANCREATITIS CRONICA

INSUFICIENCIA EXOCRINA

LA MALDIGESTION DE GRASAS ES UN

PROCESO MAS RAPIDO Y SEVERO QUE LA

MALDIGESTION DE CARBOHIDRATOS

Y PROTEINAS

Page 54: Pancreatitis Crónica Corregida

PANCREATITIS CRONICA

TRATAMIENTO DE LA ESTEATORREA

ABSTINENCIA DE ALCOHOL

ADECUACION DE LA DIETA

SUSTITUCIÓN ENZIMÁTICA

Page 55: Pancreatitis Crónica Corregida

PANCREATITIS CRONICATRATAMIENTO DE LA ESTEATORREA

SUSTITUCIÓN ENZIMÁTICA

PROPIEDADES DEL PREPARADO

ALTA ACTIVIDAD DE LIPASA

PROTECCION CONTRA EL ACIDO GASTRICO

VACIAMIENTO GASTRICO SIMULTANEO CON

EL QUIMO

Gullu L.Simp. De Enf. Panc,Bs AS 1997

Page 56: Pancreatitis Crónica Corregida

PANCREATITIS CRONICA

TRATAMIENTO DE LA ESTEATORREA

SUSTITUCIÓN ENZIMÁTICA

PARA ABOLIR LA ESTEATORREA,LA CANTIDAD

DE ENZIMAS LIBERADAS EN DUODENO DEBE

SER ±10% DE LA SECRECION NORMAL

25.000 – 40.000 UI DE LIPASA POR COMIDA

Layer y Col.Pancreas,1994

Page 57: Pancreatitis Crónica Corregida

PANCREATITIS CRONICA

TRATAMIENTO DE LA DIABETES

DIETA

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

INSULINA

Page 58: Pancreatitis Crónica Corregida

PANCREATITIS CRONICA

COMPLICACIONES

PSEUDOQUISTES: 25%

OBSTRUCCION BILIAR: 5%-10%

OBSTRUCCION DUODENAL: 5%

ASCITIS PANCREATICA: 3%

PSEUDOANEURISMAS: 5%-10%

TROMBOSIS DE LA VENA ESPLENICA: 2%

CANCER?