PANCREATITIS CRONICAPANCREATITIS CRONICA

DefiniciónDefinición

Pancreatitis crónica es una enfermedad inflamatoria del páncreas que resulta en cambios estructurales permanentes y que conducen a una insuficiencia pancreática exocrina y/o endocrina

Wirsungrafia de una PC Wirsungrafia de una PC AlcoholicaAlcoholica

INCIDENCIAINCIDENCIA

Incremento en los últimos 20 añosProbablemente por aumento del consumo

de alcohol (Mas mujeres afectadas).Medios diagnósticos mas adecuados.Hay un intervalo de 10 a 20 años desde el

inicio del etilismo y el comienzo de la PC.

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Alcohol (60-85%) Idiopaticas (10-30%) Autoinmune Alteraciones Congenitas (Ej.: Pancreas

Divisum) Actinica Hiperparatiroidismo Farmacos Obstructiva

PANCREATITIS PANCREATITIS ALCOHOLICAALCOHOLICA

Mas de 15 años de consumo Consumo mayor a 100g /Dia de Alcohol Hacen PC menos del 10% de los consumidores

de alcohol. En necropsias de alcoholistas se observo que el

35 al 50% tenian alteraciones fibroticas del pancreas sin sintomas de PC previos.

Se supone que la histologia alterada precede en mucho tiempo al cambio funcional.

El comienzo de la PC alcoholica es una Pancreatitis Aguda.

Se inicia entre la 3a y 4ta decada de vida.

Sin embargo buena parte de las Pancrea-titis Agudas Etilicas no van a la cronicidad.

Pancreatitis Cronica IdiopaticaPancreatitis Cronica Idiopatica

Forma Juvenil Se inicia alrededor de los 20 años Crisis de dolor recurrente.Evolucion lenta. Forma Senil Inicio despues de la 6ta decada Es indolora Debuta con Esteatorrea y/o Diabetes Perdida de peso y astenia Se confunde con el Ca de Pancreas

Se constato una mutacion del Gen CFTR (Cystic fibrosis transmembrana conductance regulator) , en un 20 a 40% de las formas Idiopaticas Juveniles, sin que exista en ellos Fibrosis Quistica.

Pancreatitits Cronica Pancreatitits Cronica AutoinmuneAutoinmune

Descrita por Sarles en Marsella en 1961 como Pancreatitis Inflamatoria Primaria.

Se caracteriza por : Hipergamaglobulinemia (IgG e IgM) Respuesta a Corticoides Puede haber aumento de volumen de cabeza y

cuerpo Anticuerpos ANA y ACAI y ACAII (Anticuerpo

contra la Anhidrasa Carbonica) No se asocia a Sindrome de Sjogren.

Pancreattis Cronica Pancreattis Cronica ObstructivaObstructiva

Pancreas DivisumCicatrices post-PancreatitisTrauma.Dilatacion ductal postestenotica con

fibrosis y atrofia acinar.Mejora si se soluciona la obstruccion.

Stent en Pancreas DivisumStent en Pancreas Divisum

PatologiaPatologia

Primero aumento del volumen y en la fase final atrofia.

Dilataciones ductales saculares con material ductal espeso o calculos.

Fibrosis peripancreatica en forma avanzada

Lesiones MicroscopicasLesiones MicroscopicasCronica CalcificanteCronica Calcificante

Crónica calcificante Es la mas común, característica en la PC

Alcohólica. Se produciría por precipitados calcicos ductales

en secreción espesada que daña o destruye al ducto.

Hay atrofia en las áreas vecinas Las lesiones son en parches lo que explica el

déficit funcional tardío.

Pancreatitis Cronica Alcoholica Pancreatitis Cronica Alcoholica CalcificanteCalcificante

Calcificaciones Pancreaticas en Calcificaciones Pancreaticas en PC CalcificantePC Calcificante

Pancreatitis Cronica no Pancreatitis Cronica no CalcificanteCalcificante

Es por etiología obstructivaEs difusa y no segmentaria como la

Calcificante.Tiene de comienzo fibrosis peri y intra

lobulillar.Inflamación y luego fibrosis ductal con

atrofia del area correspondiente.No efecta a los ductos pequeños

Historia NaturalHistoria Natural

Las lesiones del Pancreas endocrino son menos graves y tardias.

Suele verse Islotes de Langerhans preservados en medio de un area fibrotica.

PatogénesisPatogénesis

Depósitos proteicos ductalesIsquemiaAntioxidantesDesórdenes autoinmunes

CLINICACLINICA

Dolor Abdominal Cronico y recurrente Un 20% no tiene dolor Hay episodios de dolor con intervalos libres o

una forma continua con picos de exacerbacion Calma al acostarse o al flexionar las piernas Puede disminuir al pasar el tiempo Los que tienen calcificaciones tienen mas dolor

SíntomasSíntomas

Dolor abdominalInsuficiencia pancreática

– Exocrina Mala absorción de grasas

– Endocrina Diabetes

EsteatorreaEsteatorrea

Aparece después del cuadro de dolor crónico

Mas de 7g/dia de grasas en MF.Se relaciona a una disminución del 90%

de la lipasa pancreática.Hay valores superiores a 20g/24Hs.Se asocia a perdida de peso y malnutrición

DIABETES Y PCDIABETES Y PC

La aparición de diabetes es un signo de PC avanzada e implica la destrucción de mas del 90% de la glándula.

Al momento del diagnostico solo el 8% presentaba diabetes en una serie de 335 PC.

A los 10 años de seguimiento se afectaba el 78% de esa población (Digestion 1993.54:148-155)

A mas calcificaciones mas Diabetes

CANCER DE PANCREASCANCER DE PANCREAS

La incidencia de Cáncer de Páncreas esta aumentada

Se comprobó riesgo acumulado a 10 y 20 años en estudio prospectivo de 2000 pacientes de 1.8 y 4%

Factores de Mal PronosticoFactores de Mal Pronostico

Diagnostico en edad avanzada (seis veces mas posibilidad de muerte)

Mantener el consumo de AlcoholTabaco

Cirrosis HepaticaDiabetes y sus complicacionesCancer de Pancreas

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Test Indirectos

Amilasa y Lipasa Son de poca ayuda. Si hay Insuficiencia

Pancreática estas enzimas suelen estar bajas La sensibilidad de ambas es de alrededor del 30-

40%. Son de suma utilidad en P. Aguda

ElastasaElastasa

Enzimas Pancreaticas en hecesLa mas promisoria es la Elastasa en

materia fecal.Es muy estable en la luz intestinalSe concentra 5 veces mas en heces que en

jugo pancreáticoTiene mucha correlación con el test de

Secretina

ElastasaElastasa

Dada su no invasividad y eficacia debería ser el método de elección para aclarar sospecha de PC y para realizar estudios epidemiológicos o de detección de alteración funcional exocrina.

Se mide con Anticuerpos Monoclonales por lo cual el consumo de enzimas no altera el test.

No se deben suspender para efectuar el test.

Test de AlientoTest de Aliento

Se dan Triglicéridos marcados con C13 y Octanoato de Colesterol (16 g de grasa con 250 mg. Marca-dos).

El sustrato es digerido por la lipasa y se elimina como CO2 marcado en el aire espirado.

Permite medir la funcion pancretica exocrina en forma rapida y monitorear respuestas a tratamientos.

Radiografía simpleRadiografía simple

Tomografía axial Tomografía axial computarizadacomputarizada

ERCPERCP

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

MANEJO DEL DOLOR

MANEJO DE COMPLICACIONES– DIABETES MELLITUS

– SD. MALABSORCION

TratamientoTratamiento

MANEJO DEL DOLOR Asegurar el diagnóstico Cesar el hábito alcohólico Comidas pequeñas Suplementos de enzimas pancreáticas Otros

– Octeotride– Bloqueo de nervios celiacos– ERCP (stent o esfinterotomía)– Litotripsia– Cirugía

Indicaciones de CirugíaIndicaciones de Cirugía

Tratamiento del DolorTratamiento de Ictericia por compresión

coledoco.Obstrucción duodenal alta por compresiónSi se sospecha cáncer

Objetivos de la CirugíaObjetivos de la Cirugía

Aliviar el DolorControl de las complicaciones en órganos

o estructuras vecinas:Compresión de colédoco y duodenoVena esplénica y eje mesenterico-portaPreservar la función endocrina y exocrinaMejor calidad de Vida

Opciones quirúrgicasOpciones quirúrgicas

Opciones quirúrgicasOpciones quirúrgicas

Tratamiento de la esteatorreaTratamiento de la esteatorrea

Manejo de la dietaSuplementos de lipasaTriglicéridos de cadena mediana

ComplicacionesComplicaciones

SeudoquisteObstrucción biliarObstrucción duodenalAscitis y derrame pleuralTrombosis venosaSeudo aneurisma

Complicaciones: Seudo quisteComplicaciones: Seudo quiste