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PANCREATITIS CRONICA (PC) DRA ISIS IXCHEL MEDRANO DELEIJA R2 GERIATRIA

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Page 1: PANCREATITIS CRONICA (PC) DRA ISIS IXCHEL MEDRANO DELEIJA R2 GERIATRIA

PANCREATITIS CRONICA (PC)

DRA ISIS IXCHEL MEDRANO DELEIJAR2 GERIATRIA

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Definición

Proceso inflamatorio crónico benigno, progresivo que conduce a fibrosis y perdida del parénquima exocrino y endocrino.

Incidencia 5 y 10 casos año en 100 000.

Prevalencia 30-40 casos año en 100 000.

La causa más común de la atrofia de páncreas es el envejecimiento, en cuyo caso se afecta la glándula difusa y es común en los pacientes delgados, de edad avanzada. Otras causas de la atrofia pancreática incluyen pancreatitis necrotizante antes, fibrosis quística, síndrome de Shwachman-Diamond, y la hemocromatosis avanzada.

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Definición

Síntomas frecuentes son el dolor abdominal de variable intensidad y frecuencia, diarrea, malnutrición, pérdida de peso y DM.

Según su etiología pueden concurrir otras manifestaciones como fenómenos de autoinmunidad o hepatopatía.

Complicaciones: Seudoquistes, estenosis de vía biliar, duodeno o colon, trombosis venosa (esplénica, mesentérica-portl); los seudoaneurismas; la hemorragia intraquística, intrabdominal o digestiva; las fístulas internas o externas; la ascitis y el cáncer de pácreas.

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Cuadro Clínico

Dolor Abdominal:

Es en epigastrico

+++ Irradia a la espalda

+ náuseas y vómitos

+/- aliviar al sentarse derecho o inclinarse hacia adelante.

Peor de 15 a 30 minutos después de comer

Discreto y tiende a ser mas continúo.

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Cuadro Clínico

La insuficiencia pancreática (disfunción pancreática exocrina grave):

No:

Digerir correctamente los alimentos complejos

Absorber los productos de descomposición parcialmente digeridos

90%: significativo de proteínas y grasas

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Cuadro Clínico

La malabsorción de grasa:

La esteatorrea > proteínas (actividad lipolítica disminuye más rápidamente que la proteólisis)

C.C.

Heces con olor grasiento sueltos que son difíciles de eliminar.

Mala absorción de las vitaminas solubles en grasa (A, D, E, K) y vitamina B12 (sintomática es rara)

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Cuadro Clínico

Diabetes pancreática: Inicio ITG- DM

Principios de calcificación vs Enf. Crónica calcificante

AHF 1 y 2

La cirugía pancreática (incluido el drenaje o pancreaticoduodenectomía) no parece aumentar el riesgo de diabetes

Excepto: pancreatectomía distal y resección pancreática significativa en el contexto de extensa fibrosis pancreática [9].

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Cuadro Clínico

Diabetes Pancreática:

Requiere insulina.

Cel alfa: glucagón = riesgo de hipoglucemia

Tx y expontanea

Raro: cetoacidosis diabética y la nefropatía

Común: neuropatía y retinopatía

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Diagnostico (Generalidades)

Estos Criterios no son del todo satisfactorios

.

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Estos Criterios no son del todo satisfactorios

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Estos Criterios no son del todo satisfactorios

1995

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Diagnostico (Generalidades)

Laboratorios e Imágenes pueden ser normales o mostrar cambios o síntomas leves hasta las complicaciones.

Triada Clásica: Calcificaciones Pancreáticas, Esteatorrea y diabetes (Avanzada).

Histológicamente: fibrosis y atrofia acinar que suele ser parcheada (PMN vs Mononucleares).

La amilasa y la lipasa normales, no en Agudización.

Puede ser que tengan síntomas sugestivos y ser: Cáncer Pancreático.

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Diagnostico (Laboratorios)

Amilasa y Lipasa no son diagnosticos por lo que si esta >3 veces su valor hay que valorar PA o una agudización de la PC.

BH,ES, PFH´s = Normales

Las bilis y la FA elevada sugieren compresión de la porción intrapancreática del conducto biliar por edema, fibrosis, o cáncer de páncreas.

PC Autoinmune: VSG, IgG4, FR, ANA´s, Ac anti-músculo liso.

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Diagnostico (Laboratorios)

Esteatorrea no se Dx cualitativamente mediante tinción de Sudán (No específica). Una determinación de la grasa fecal cuantitativa de 72 horas es el estándar de oro. Durante 72 horas; excreción de más de 7 g de grasa por día es de

diagnóstico de la malabsorción, aunque los pacientes con esteatorrea a menudo tienen valores superiores a 10 g / día.

Dada la lentitud de la prueba de la grasa fecal de 72 horas, la medición de elastasa fecal puede ser útil para evaluar la disfunción pancreática exocrina y se considera la prueba de elección. más sensible y específico, especialmente en las primeras fases de

la insuficiencia pancreática; los valores inferiores a 200 mcg / g son indicativos de insuficiencia pancreática (sensibilidad y especificidad del 93 por ciento)

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Diagnostico (Imagen)

Rx- calcificaciones dentro del conducto pancreático 30 % (HO, Hereditarias y Tropicales).

CT S75-90% E85%, MRI, y US S60-70%, E 80-90%= calcificaciones, dilatación ductal, la ampliación del páncreas, y las acumulaciones de líquido (por ejemplo, seudoquistes) adyacentes a la glándula.

La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) se está convirtiendo en la prueba diagnóstica de elección, ya que puede demostrar calcificaciones y la obstrucción del conducto pancreático en consonancia con pancreatitis crónica

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Diagnostico (Imagen)

CPRE – prueba de elección para el diagnóstico de la pancreatitis crónica cuando calcificaciones no están presentes en una radiografía simple de abdomen y no hay evidencia de esteatorrea

No si hay TAC o RMI

Cambridge, ha dividido a los pacientes en tres categorías basadas en cambios ductales en CPRE: cambios equívocos (Cambridge I); leves a moderados cambios (Cambridge II), el 50% PC; y cambios considerables (Cambridge III).

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Diagnostico (Imagen)

USE) puede ser tan sensible como la CPRE o pruebas de función pancreática, pero requiere un gastroenterólogo altamente cualificados (más predictivo es la presencia de piedras).

Otros: ramas laterales visibles, quistes, lobularidad, un conducto pancreático principal irregular, focos hiperecoico y hebras, la dilatación del conducto pancreático principal y márgenes hiperecoicas del conducto pancreático principal

4 o más = Dx

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Diagnostico (Función)

Pruebas directas: estimulación del páncreas mediante la administración de una comida o secretagogos hormonales, después de lo cual se recoge y se analiza para cuantificar contenido normal pancreática secretora (es decir, enzimas, y bicarbonato) de fluido duodenal.

Diagnóstico temprano (CC sin Imagen)

S 82% y E86%.

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Diagnostico (Función)

Tests indirectos: miden las consecuencias de la insuficiencia pancreática y son más accesibles (consecuencias de la mala digestión de páncreas).

Enzima secretora <90% por ciento. Por lo tanto, son insensibles a la insuficiencia pancreática temprana.

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Diagnostico (Genéticos)

En los últimos años, las mutaciones genéticas se han asociado con pancreatitis crónica. Estos genes incluyen el gen CFTR responsable de la fibrosis quística, SPINK-1, que codifica para el inhibidor de tripsina, y el gen de PRSS-1 ligado a pancreatitis hereditaria.

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Tratamiento (Dolor)

El dolor puede variar desde una molestia ocasional a postprandial debilitante dolor persistente asociado con náuseas, vómitos y pérdida de peso (No se logra 30%).

Etiología de base Asociado: hiperestimulación pancreática, la isquemia y

la acidosis, la obstrucción de los conductos grandes o pequeños, inflamación o mecanismos neuropáticos.

Mayor riesgo de cáncer de páncreas (cambio en el patrón de dolor).

Mala digestión.

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Tratamiento (Dolor)

Manejo del dolor:

Gradual

Recomendaciones generales

Suplementos de enzimas pancreáticas

Analgésicos

Invasivo: pacientes con síntomas continuos

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Tratamiento (Dolor)

Recomendaciones Generales:

Cese del alcohol (Aumento de la mortalidad)

Las comidas pequeñas y la hidratación (Controversia con las grasas).

Suplementación con triglicéridos de cadena media:: Aumento de

y Efecto Antioxidante. (Perdida de peso-Esteatorrea).

Dejar de Fumar (Acelera y Ca de Pancreas)

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Tratamiento (Dolor)

Recomendaciones Generales:

Suplementos de enzimas pancreáticas:

Suprimir la secreción exocrina pancreática aliviar el dolor en algunos pacientes

Funciona en:

Enfermedad menos avanzada (es decir, sin la participación de grandes conductos y sin esteatorrea)

Las mujeres Pancreatitis crónica idiopática Poca eficacia en la Pancreatitis Crónica HO

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Tratamiento (Dolor)

Analgesia: La amitriptilina y nortriptilina han demostrado reducir el dolor

todos los días de condiciones neuropáticas.

* Opiaceos (tx corto) junto con amitriptilina (10 mg por la noche durante tres semanas para determinar la eficacia) y un fármaco antiinflamatorio no esteroideo se romperá el ciclo de dolor.

Dolor crónico significativo: parches de liberación de fentanilo o sulfato de morfina son generalmente más eficaces que los medicamentos de acción corta, que duran sólo tres o cuatro horas.

Agresivo??? Dolor reduce significativamente su calidad de vida o en su capacidad para llevar a cabo funciones sociales y laborales normales, especialmente aquellos que requieren opiáceos a largo plazo.

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Tratamiento (Dolor)

La terapia antioxidante: No hay pruebas suficientes para apoyar el uso de antioxidantes en pacientes con pancreatitis crónica.

Enfoques especializados:

Bloqueo del nervio Celíaca – Percutáneo o endoscópico con alcohol o esteroides éxito limitado

Respondedores presentan síntomas a los seis meses, aunque el bloqueo del nervio se puede repetir según sea necesario. Complicaciones.

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Tratamiento (Dolor)

Enfoques especializados:

La terapia endoscópica – Faltan ensayos aleatorios: descomprimir un conducto pancreático obstruido(Disfuncion o estenosis del E. Oddi).

Cirugía: Pocos estudios la comparan con la endoscopia, más eficaz en el alivio de la obstrucción y lograr el alivio del dolor. 1º Endocopia Qx :.: CA

La litotricia extracorpórea por ondas de choque: Litos en el 22-60% causando aumento de la presión intraductal Páncreas menos distensible, aumento de la presión

intraductal puede inducir la hipertensión y de la isquemia del tejido

Cierto centros, no estudios aleatorizados.

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Tratamiento (Dolor)

Enfoques especializados:

Radiación – DU haz externo en 15 pacientes con pancreatitis crónica (Antiinflamatorio, + estudios).

Cirugía - No responden al tratamiento médico, o primera línea en caso de sospecha de cáncer de páncreas. Bien aceptada Pocos estudios Puede prevenir la progresión de la enfermedad Reducción de opiáceos a largo plazo Pérdida progresiva de la función endocrina y exocrina

pancreática a pesar de una pancreaticoyeyunostomía lateral

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Tratamiento (Dolor)

Enfoques especializados:

Resección - Parte del páncreas (típicamente la cola o la cabeza) y menos comúnmente todo el páncreas. Whipple, pancreaticoduodenectomía conservadora del

píloro, la pancreatectomía distal, pancreatectomía total, y una resección duodenal-la preservación de la cabeza del páncreas.

La resección es considerada en pacientes que han fracasado con otras formas de terapia y en aquellos que no son candidatos para un procedimiento de drenaje.

Exo y Endo: se requiere sólo un 20 por ciento del parénquima pancreático para mantener la función clínicamente adecuado. El trasplante autólogo de células de los islotes.

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Tratamiento (Dolor)

Enfoques especializados:

Procedimientos de denervación - La mayoría de los nervios aferentes provenientes de páncreas pasan a través del ganglio celíaco y los nervios esplácnicos. pancreaticoduodenectomía y con resección de la cabeza

del páncreas, lo que puede explicar en parte el alivio del dolor obtenido con estos procedimientos.

Px sin cx previas o procedimientos endoscópicos

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Tratamiento (Esteatorrea)

La suplementación de enzimas pancreáticas en la pancreatitis crónica es dependiente tamaño y la naturaleza de la comida (contenido de

grasa) la función residual del páncreas (que puede perderse

progresivamente) los objetivos de la terapia (eliminación de

esteatorrea , reducción en los síntomas abdominales de mala digestión (distensión abdominal, diarrea), o la mejora en la alimentación, dependiendo del tamaño y el estado del paciente).

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Tratamiento (Esteatorrea)

Restricción en la comida: Grasamenos de 20 g/día

Dx: Grasa en Heces: Más de 7 g de grasa al día. También se puede plantear con concentraciones de elastasa fecal < 100 μg/g de heces. Lipasade 20.000 a 40.000 UI de lipasa por comida,

dependiendo de la cantidad de alimento ingerido Valorar: peso corporal, de los parámetros nutricionales y

de los valores de vitaminas liposolubles, así como la valoración de síntomas.

IBP´s, suplementos enzimaticos a lo largo de la ingesta, descartar sobrecrecimiento bacteriano.

Vitamínicos y minerales en caso de déficit demostrado.

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PC Autoinmune

Serológico: IgG4 mayor de 140 mg/dL tiene una sensibilidad de 76%, especificidad de 93% y valor predictivo positivo de 36% para el diagnóstico de PAI y cuando el punto de corte fue dos veces el valor normal de IgG4 (más de 280 mg/dL) los valores fueron 53%, 99% y 75% respectivamente.

Histopatologico: La inmunotinción revela abundantes células IgG4 positivas mayor de 10 células por campo de alto poder.

El estándar de oro para el diagnóstico de PAI es la histología de PELP con inmunohistiquímica positiva para IgG 4 del tejido pancreático (más de 10 cels/hpf).

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PC Autoinmune

Tratamiento: Esteroides, aún no ha sido estandarizado. Algunos autores consideran la terapia inicial:

Con 30 a 40 mg/día de prednisona x 4 semanas Disminución gradual 5 a 10 mg/semana de cuatro a seis

semanas Dosis de mantenimiento 5 a 10 mg/día y continuar hasta

resolverse completamente las anormalidades clínicas, de laboratorio o radiográficas.

Valorar: niveles de IgG/IgG4 y la apariencia radiológica.

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Complicaciones:

Seudoquiste (septos o hay una masa “inflamatoria” junto a la pared de una formación quística):

Se trata de una situación especial en la evolución de una pancreatitis crónica.

Manifestación secundaria de un proceso inflamatorio subyacente persistente.

Provoca Dolor.

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Complicaciones:

Complicado el que comprime órganos adyacentes (colédoco, colon, riñón, bazo, etc.)

Se infecta, induce hemorragia o compromiso vascular (trombosis, seudoaneurisma).

Puede incluso inducir la formación de fistulas y llegar a una ruptura.

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Complicaciones:

Un seudoquiste infectado requiere drenaje urgente. La decisión de una aproximación percutánea inicial o una intervención quirúrgica definitiva es opcional.

Se debe realizar tinción de Gram y cultivo del contenido del seudoquiste. También hay que enviar muestras para estudio citológico y para determinación de antígeno carcinoembrionario (CEA).

La punción percutánea está contraindicada en presencia de ascitis o hemorragia intraquística.

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Complicaciones:

20-60% de seudoquistes no complicados pueden evolucionar hacia su resolución espontánea, en especial si tienen su origen en un brote de pancreatitis aguda.

Independientemente de su tamaño, si persisten o crecen se deben abordar para evitar complicaciones futuras (10-40%).

Si el seudoquiste no comunica con el conducto principal puede resecarse. Siempre es razonable remitir material para citología y determinación de CEA.

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Bibliografía:

BIBLIOGRAFIA