PANCREATITIS AGUDA GRAVEAvances en el diagnstico, pronstico y tratamiento

Dr. JUAN PALO ROSAS R1 GE H. GOYENECHE

1 - 76 Rev Colomb Cir. 2010;25:76-96 Nieto JA, Rodrguez SJ REVISIN DE TEMA

Manejo de la pancreatitis aguda: gua de prctica clnica basada en la mejor informacin disponible JULIO ALBERTO NIETO, MD1, SAMUEL JESS RODRGUEZ, MD2

Acute Pancreatitis: Etiology, Clinical , Presentation, Diagnosis, and TherapyMitchell S. Cappell, MD, PhD

Division,of,Gastroenterology,,Department,of,Medicine,,William,Beaumont,Hospital,,MOB,233,,3535,West,Thirteen,Mile,Road,,Royal,Oak,,MI,48073,,USA,

PANCREATITIS AGUDA

PROCESO INFLAMATORIO AGUDO DEL PANCREAS CON COMPROMISO VARIABLE LOCAL Y SISTEMICO

Consenso Club del Pncreas. R. A. Acta Gast. Lat. Vol. 30: 249-252, 2000.

PANCREATITIS AGUDA

P.A.

PANCREATITIS AGUDAINJURIA DE LA CELULA ACINARENZIMAS PANCREATICAS (proteasas)

RL O2

ANTIOXIDANTES

NEUTROFILOS (RL-o2 - Proteasas)

MACROFAGOS (Citoquinas)

LINFOCITOS T (Linfoquinas)

PLAQUETAS ( Ft PAF- Pg- Tx a2)

INHIBIDORES DE PROTEASAS

PROTEASAS DE FASE AGUDA

CELULAS ENDOTELIALES (fibrenectina- FAP- ON)

F M O

SISTEMA DE COMPLEMENTO

SISTEMA DE COAGULACION

SISTEMA DE FIBRINOLISIS

SISTEMA DE KININAS-KALICREINA

Activacin

Inhibicin

PANCREATITIS AGUDA Ya desde 1672 se intento definir y clasificar la pancreatitis. La primera clasificacion fue desarrollada en Marsella en 1963 (aguda y cronica). Consenso de Atlanta en 1992 y Santorini en 1998.

PANCREATITIS AGUDA La incidencia se ha incrementado de 4.9 por 100,000 habitantes entre 196374 a 9.8 de1987-98. Pero la mortalidad ha disminuido de 14,2% a 6,7% durante estos mismos periodos.

PANCREATITIS AGUDA20%

GRAVESMORTALIDAD ELEVADA (15-30%) CONSIDERABLE MORBILIDAD ADICIONAL

80%

LEVESNO FALLA ORGANICA Y/O COMPLICACIONES CLINICAS BAJA MORTALIDAD ( 30 =Peso (Kg) Altura (m2)

Predictor de Severas Complicaciones (Consenso de Santorini)

Evidencia Categora A

Denervis et al. Int. J. Pancreatol, 1999.

PANCREATITIS AGUDAPRONOSTICO

Derrame Pleural

PANCREATITIS AGUDAPRONOSTICO1. EVALUACION CLINICA

2. SISTEMAS MULTIFACTORIALES3. MARCADORES BIOQUIMICOS 4. IMAGENES

PANCREATITIS AGUDAPRONOSTICO

Sistemas Multifactoriales Criterios de Ranson Criterios de Glasgow - Imrie Apache IIPANCREATITIS AGUDAEtiologa Alcohlica PRONOSTICO

Criterios de Glasgow - Imrie Criterios de Ranson Apache IIFactores Pronsticos Edad (aos)

Etiologa biliar> 55 > 100 > 15000 -

Sistema Original Segundo Sistema

TGO (UI/lt) 1. Edad

Admisin o diagnsticoLeucocitosis

Sistema Modificado > 55 -

Durante las primeras 48 horas> 200

>70 aos Edad: >70 2.Edad: (mg/dl) aos Crnica de 180 Urea: Enfermedad > 180 Glucemia > la de la Urea: Leucocitos: >18000 Leucocitos: >18000Urea (mg/dl) Glucemia: >220mg/dl Glucemia: >220mg/dl > 45

Cada del Hto: Cada del Hto: Hto:

> 15000

> 15000

> 10% > 10%

> 180 mg > 50 mg > 50

de Calcemia: < 45 mg de 45 Calcemia: > 8 > Calcemia: < 8 mg PaO2: 400 UI/lt >400 UI/lt UI/lt PaO2 < 60 < 60 60 TGO: TGO:Calcemia (mg/dl)

>250 UI/lt >250 UI/lt UI/lt

8 Puntos = Pancreatitis Aguda Severa LDH (UI / - 2 0 lt) > 600 Criterios = Leve > 600 3 o ms = Severa> 600

0 - 2 FACTORES = LEVE

3 O MAS = SEVERALarvin M, 1989; 2:201-205 2:201Ranson C. AnnLancet1978; 65: 337-663 Imrie J, Br J Surg 1979;189:654- 341 Surg 1979;189:654-337

PANCREATITIS AGUDASISTEMAS MULTIFACTORIALES

DificultadesSensibilidad : 57 - 85 % Especificidad: 68 - 85 % VPP : 50 % VPN : 90 % MEJOR USO = EXCLUSION ENF. SEVERA 2. Mayor eficacia en los extremos:0 - 2 signos = Enfermedad leve > 6 signos = Enfermedad severa 3 - 5 signos = Poco poder discriminatorio 3. Vlidos para evaluar grupos de enfermos; no precisin matemtica en un caso particular.

1.

PANCREATITIS AGUDAPRONOSTICO APACHE II Ventajas Es tan efectivos a las 24 horas como los otros Sistemas Multifactoriales a las 48 horas. Pueden ser usados en cualquier momento de la evolucin, por lo tanto, sirve como elementos monitores del curso de la Enfermedad.

PANCREATITIS AGUDAPRONOSTICO1. EVALUACION CLINICA 2. SISTEMAS MULTIFACTORIALES

3. MARCADORES BIOQUIMICOS4. IMAGENES

MARCADORES BIOQUIMICOS

MARCADORES DE NECROSIS a) Methemalbumina b) Ribonucleasa pancreatica MARCADORES DE LA ACTIVACION DE LAS PROTEASAS a) Peptido de activacion del tripsinogeno b) Peptido activador de la profosfolipasa A2. c) Proteina pancreas especifica humana. d) Hidrolasa ester carboxilica e) Peptido activador de la carboxipeptidasa B MARCADORES DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA a) Antiproteasas: Alfa 2 macroglobulina b) Sistemas proteoliticos: c3,c4,antitrombina III , PeptidoC,IAP,Precalicreina. c)Respuesta inflamatoria mediada por celulas: Elastasa liberada por PMN, IL6,IL8,IL10;fosfolipasa A2. REACTANTES DE FASE AGUDA a) Proteina C reactiva (PCR) MARCADORES DE NECROSIS INFECTADA Y SEPSIS PANCREATICA a) Procalcitonina

MARCADORES BIOQUIMICOSMARCADORTAP INH.PROTEASAS

SENSIBILIDAD %83-100 70-85

ESPECIFICIDAD %72-90 70-80 73-75 78-89 80-100 67-92 71-86

SIST.PROTEOLITICS 73-79 FOSFOLIPASA A2 ELASTASA IL6 PCR 42-80 88-92 80-93 73-95

PANCREATITIS AGUDAPRONOSTICO Marcador Ideal1. EFICACIA ( Sensibilidad y V.P.P.) 2. RAPIDA DISPONIBILIDAD. 3. SIMPLICIDAD. 4. BAJO COSTO. 5. CONFIABILIDAD (Independencia del Observador)

PANCREATITIS AGUDAPRONOSTICO1. EVALUACION CLINICA 2. SISTEMAS MULTIFACTORIALES

3. MARCADORES BIOQUIMICOS

4. IMAGENES

PANCREATITIS AGUDAPRONOSTICOTAC CONVENCIONAL Clasificacin de BalthazarA. Pancreas normal. B. Agrandamiento focal o difuso. C. Agrandamiento ms alteracin inflamatoria peripancretica. D. Agrandamiento ms coleccin lquida unica.

E. Dos o ms colecciones lquidas o presenciade gas dentro o adyacente al pancreas.

Balthazar y Ranson. Radiology 1985,156:767-72

TAC CONVENCIONALClasificacin de BalthazarA. Pancreas normal. B. Agrandamiento focal o difuso. C. Agrandamiento ms alteracin inflamatoria peripancretica. peripancretica. D. Agrandamiento ms coleccin lquida unica. unica. E. Dos o ms colecciones lquidas o presencia de gas dentro del pancreas. pancreas.

PANCREATITIS AGUDAPRONOSTICOTAC DINAMICA

Indice de gravedad segn las alteraciones en la TCGRADO A B C D E PUNTOS 0 1 2 3 4 Morbi-mortalidadBalthazar . Radiology 1990,174:331-336

NECROSIS 0 < 30% 30 - 50% > 50%

PUNTOS 0 2 4 6

6 puntos:

PANCREATITIS AGUDALEVE Signos pronsticos favorables. Ausencia de falla multiorgnica.

GRAVE Signos pronsticos desfavorables. Presencia de complicaciones sistmicas y/o complicaciones locales.

PANCREATITIS AGUDA SEVERACOMPLICACIONES SISTEMICAS Presencia de 1 o ms disfunciones orgnicas Shock (PS < 90 mm Hg) Insuficiencia Respiratoria (PO2 < 60mm Hg) Falla Renal (creatinina > 2 mg/dl) Sangrado Gastrointestinal (>500 ml/24 hs.)

TEMPRANAS: antes del 5to da. TARDAS: despus del 5to da.Banks. AJG 1994, 89;8:578-85 Consenso Club del Pncreas. R. A. Acta Gast. Lat. Vol. 30: 249-252, 2000.

PANCREATITIS AGUDA SEVERACOMPLICACIONES LOCALES Necrosis Infectada Pseudoquiste agudo Pseudoquiste agudo infectado Absceso

Consenso Club del Pncreas. R. A. Consenso Club del Pncreas. R. A. ActaActa Gast. Lat. Vol. 30: 249-252, 2000. Gast. Lat. Vol. 30: 249-252, 2000.

PANCREATITIS AGUDA SEVERA

INJURIA PANCREATICA GRAVE (PRIMER GOLPE)

INFLAMACION LOCAL DESCONTROLADA (Activacin masiva de clulas proinflamatorias)

INFLAMACION SISTEMICA AUTODESTRUCTIVA (Disfuncin orgnica mltiple)

MUERTE TEMPRANA

SUPERVIVENCIA

SIN INFECCION SECUNDARIA

CON INFECCION SECUNDARIA (2do GOLPE)(activacin masiva de clulas proinflamatorias cargadas)

CURACION

DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE

MUERTE TARDIA

Chiappetta Porrs L., Rev. Argen. Cirug., 2001

PANCREATITIS AGUDANO EXISTE TRATAMIENTO ESPECIFICO

OBJETIVOS PRINCIPALES DEL TRATAMIENTO Proporcionar cuidados de apoyo. Reducir la inflamacin pancretica y sus consecuencias. Prevenir, identificar y tratar las posibles complicaciones tanto locales como sistmicas.

PANCREATITIS AGUDA LEVETRATAMIENTO MEDICOMEDIDAS INICIALES Nada por boca. Reposicin hidroelectroltica. Analgsicos. Ileo SNG Vmitos ATB ( Colangitis ) ?

PANCREATITIS AGUDA LEVETRATAMIENTO MEDICOMEDIDAS ULTERIORES BILIARES

- Colecistectoma en la misma internacin. ALCOHOLICAS-OTRAS

- Supresin del habito.No dolor abdominal REALIMENTACIN - Lquidos H. de C. ORAL No complicaciones Amilasa Normal ?? Slidos

Lpidos y protenas

PANCREATITIS AGUDA SEVERAINTERNACIN EN CENTRO MEDICO ESPECIALIZADO O DE REFERENCIA Hospital con todas las especialidades mdicas y quirrgicas.

Clnicos, cirujanos, radilogos, terapistas, patlogos y bacterilogos con experiencia en el manejo de PAS. Disponibilidad de TC las 24 hs. Endoscopistas especializados en CPRE disponibles todos los das.Denervis C et al. Int. J. Pancreatol, 1999; 25:195-210.

PANCREATITIS AGUDA SEVERATRATAMIENTO MEDICOPASE A UCI Vigorosa Reposicin Hidroelectroltica. Adecuado alivio del dolor. Correccin de los trastornos metablicos. Limitar las complicaciones sistmicas. Profilaxis antibiotica ?. Soporte nutricional.

PANCREATITIS AGUDA SEVERATRATAMIENTO MEDICOPASE A UTI Vigorosa Reposicin Hidroelectroltica. Adecuado alivio del dolor. Correccin de los trastornos metablicos. Limitar las complicaciones sistmicas. Profilaxis antibiotica. Soporte nutricional.

PANCREATITIS AGUDA SEVERAVIGOROSA Y TEMPRANA REPOSICIN HIDROELECTROLITICA

Corregir hipovolemia / shock OBJETIVOS Prevenir IRA Mejorar la microcirculacin pancretica: Cateter periferico Cateter venoso central? Cateter de Swan-Ganz??

Necrosis ?

Va de administracin

DOSIS: 3 a 9 Litros ( 300 a 500 ml/hr)

PANCREATITIS AGUDA SEVERATRATAMIENTO MEDICOPASE A UTI Vigorosa Reposicin Hidroelectroltica. Adecuado alivio del dolor. Correccin de los trastornos metablicos. Limitar las complicaciones sistmicas. Profilaxis antibiotica. Soporte nutricional.

PANCREATITIS AGUDA SEVERATRATAMIENTO MEDICOPASE A UTI Vigorosa Reposicin Hidroelectroltica. Adecuado alivio del dolor. Correccin de los trastornos metablicos. Limitar las complicaciones sistmicas. Profilaxis antibiotica. Soporte nutricional.

PANCREATITIS AGUDA SEVERATRATAMIENTO MEDICOPASE A UTI Vigorosa Reposicin Hidroelectroltica. Adecuado alivio del dolor. Correccin de los trastornos metablicos. Limitar las complicaciones sistmicas. Profilaxis antibiotica. Soporte nutricional.

PANCREATITIS AGUDA SEVERACPRE

Neoptolemos (1988)

Fan (1993) Nowak (1995) (abst.) Folsch (1997)

PANCREATITIS AGUDA SEVERATRATAMIENTO MEDICOPASE A UTI Vigorosa Reposicin Hidroelectroltica. Adecuado alivio del dolor. Correccin de los trastornos metablicos. Limitar las complicaciones sistmicas. Profilaxis antibiotica. Soporte nutricional.

PANCREATITIS AGUDA GRAVEANTIBIOTICOS CON ALTA PENETRACION EN TEJIDO PANCREATICO IMIPENEM CIPROFLOXACINO OFLOXACINA METRONIDAZOL MEZLOCILINA

Bchler M et al; Gastroenterology 1992;103:1902-1908

PANCREATITIS AGUDA GRAVE SE RECOMIENDA EL USO DE ANTIBIOTICO PROFILAXIS SOLO EN CASOS DE NECROSIS PANCREATICA.

PANCREATITIS AGUDA SEVERATRATAMIENTO MEDICOPASE A UTI Vigorosa Reposicin Hidroelectroltica. Adecuado alivio del dolor. Correccin de los trastornos metablicos. Limitar las complicaciones sistmicas. Profilaxis antibiotica. Soporte nutricional.

PANCREATITIS AGUDA SEVERASOPORTE NUTRICIONALCONTROVERSIAS Va de alimentacin: Parenteral vs Enteral ? Composicin del sustrato: son los lpidos seguros? Estrategia nutricional: soporte o teraputica ?

NUTRICIN PARENTERAL TOTAL

Mayor aporte calrico Infeccin por cateter Alteraciones Metablicas Alto costo

NUTRICIN ENTERAL TOTAL

Efecto protector mucoso Evitar en ileo paraltico

PANCREATITIS AGUDA SEVERANUTRICION ENTERAL (NET) Bien tolerada Segura No estimula el pncreas Capaz de aportar las necesidades nutricionales

PANCREATITIS AGUDA SEVERAMETA-ANALISIS DE NET VS NPT EN 263 PACIENTESAUTOR McClave, 1997 Windsor, 1998 Kalfarentzos, 1997 Abou-Assi, 2002 Olah, 2002 Gupta, 2003Ptes (n) Complic. Spticas Otras Complic. Cirugas Das de Internacin Mortalidad

16/16 16/18 18/20 26/27 41/48 8/9

2/2 0/3 5/10 1/9 5/13 0/2

---0/5 3/5 13/17 3/4 0/6NS

---1/5 2/4 1/2 5/11 ---#

9.7/11.9 12.5/15 40/39 14.2/18.4 16.8/23.6 7/10?

0/0 0/2 1/2 6/8 2/4 0/0NS

RR 0.45 IC 95% 0.26 a 0.78, p=0.004 # 0.48, 0.22 a 1.0, p=0.05 ? 2.9, 1.6 a 4.3, p