BAB IPENDAHULUAN1. Bagi setiap pasien yang dirawat di RS harus ada dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP).

2. Apabila pasien datang membawa surat pengantar MRS maka dokter yang memberi surat pengantar tersebut otomatis bertindak sebagai DPJP

3. Jika dokter tersebut menunjuk dokter lain yang lebih sesuai dengan bidangnya untuk merawat pasien tersebut, maka dokter yang ditunjuk bertindak sebagai DPJP.

4. Apabila pasien datang ke IGD, dokter jaga akan menunjuk seorang dokter yang sesuai dengan bidangnya dan juga sesuai dengan jadwal dokter spesialis konsulen untuk merawat pasien tersebut sebagai DPJP.

5. Apabila pasien datang ke IGD dan yang bersangkutan atau keluarganya memilih salah seorang dokter untuk merawat pasien tersebut, maka dokter tersebut sebagai DPJP.

6. Perawat di ruangan menghubungi dokter yang ditunjuk sebagai DPJP

7. DPJP memeriksa pasien ( anamnesis dan pemeriksaan fisik) sebagai langkah asesmen awal pasien.

8. DPJP membuat rencana pelayanan yang meliputi pemeriksaan penunjang (jika diperlukan), terapi (termasuk diet), dan rehabilitasi medis.

9. DPJP wajib mereview dan memverifikasi rencana asuhan dari PPA lain (perawat, bidan, ahli gizi)

10. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan informasi secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana pelayanan dan prosedur pelayanan & pengobatan untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya kejadian yang tidak diharapkan.

11. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib menulis rencana pelayanan dalam berkas rekam medis dalam waktu 24 jam sejak pasien dirawat.

12. Apabila seorang pasien dirawat oleh beberapa dokter , salah satu dari dokter tersebut harus ditunjuk sebagai DPJP utama.

13. Pasien dan keluarganya menandatangani rencana pelayanan di rekam medis sebagai tanda telah memahami penjelasan DPJP.

14. Untuk menjaga mutu pelayanan medis, tim audit medis berwenang melakukan audit medis terhadap pelayanan DPJP kepada semua pasien dan diharapkan DPJP tidak akan menolak.II. PANDUAN

ASSESMEN MEDISA. ASSESMEN AWAL

B. ASSESMEN ULANG

C. ASSESMEN KHUSUS/TAMBAHAN

D. ASSESMEN PASIEN DI AKHIR HAYAT

III. PANDUAN VISITE HARIAN DOKTER DI RAWAT INAP

1. Sesuai Tata tertib Staf Medis bahwa visite pasien di ruang rawat inap dilaksanakan oleh DPJP.2. Staf medis melakukan visite di ruang rawat inap pada jam kerja dengan identitas dokter (jas dokter dan name tag) .

3. Pada lembar rekam medis (lembar catatan perkembangan terintegrasi) DPJP mencatat hasil asesmen ulang (lanjutan) dengan pola SOAP.4. Apabila berhalangan melakukan visite dapat dialihkan pada staf medis lainya dalam Kelompok Staf Medis Fungsional (KSMFF) yang sama atau pada Kelompok SM yang setara.

5. Apabila anggota KSMFF yang sama atau KSMFF yang setara tidak dapat menggantikan, visite dapat dialikan ke dokter umum (case manajer) dengan supervisi DPJP.

IV. PANDUANPENGGANTIAN VISITE OLEH DOKTER UMUM

1. Sesuai Tata tertib Staf Medis bahwa visite pasien di ruang rawat inap dilaksanakan oleh DPJP atau case manajer bila DPJP berhalangan.

2. Dokter umum (case manajer) dapat menggantikan visite bila ada permintaan dari DPJP karena berhalangan

3. Dokter umum (case manajer) menghubungi DPJP bila sampai jam 10.00 DPJP belum datang visite.

4. Dokter umum (case manajer) melakukan visite bila jam 10.00 DPJP belum datang ke ruangan dan tidak dapat dihubungi.

5. Dokter umum (case manajer) menuliskan hasil pemeriksaan, rencana terapi dan atau tindakan, tanggal dan jam pemeriksaan disertai tanda tangan/paraf pada catatan perkembangan terintegrasi (CPPT).6. Catatan perkembangan akan diverifikasi oleh DPJP keesokan harinya.V. PANDUANKONSULTASI MEDIS DI MEJA OPERASI/IBS1. Bila Operator menemukan kasus di luar keahliannya saat sedang operasi, maka yang bersangkutan membuat surat konsul (menuliskan kelengkapan data pasien, hasil pemeriksaan dan tindaklanjut yang telah dilakukan terhadap pasien tersebut serta membubuhi tanda tangan/paraf) pada lembar konsul kepada dokter yang berhak menangani dan menghubunginya.

2. Dokter yang dihubungi segera datang ke ruang operasi kemudian melakukan pemeriksaan kalau perlu melanjutkan operasi tersebut apabila memang kasus tersebut sesuai dengan bidangnya dan menuliskan jawaban konsul (tanggal dan jam pemeriksaan, hasil pemeriksaan dan rencana tidak lanjut serta membubuhi tanda tangan/paraf) di lembar jawaban konsul.

VI. PANDUANKONSULTASI MEDIS DIRAWAT INAP

1. Bila DPJP yang memeriksa pasien (anggota KSMFF I) menemukan kasus di luar keahliannya saat sedang visite maka yang bersangkutan membuat surat konsul (menuliskan kelengkapan data pasien, hasil pemeriksaan dan tindak lanjut yang telah dilakukan terhadap pasien tersebut serta membubuhi tandatangan/paraf) pada lembar konsul kepada dokter yang berhak menangani dan menghubungi.

2. Perawat ruangan/case manager menghubungi dokter yang dituju (anggota KSMFF II)

3. Dokter yang dihubungi, datang lalu melakukan pemeriksaan dan menuliskan jawaban konsul (tanggal dan jam pemeriksaan, hasil pemeriksaan dan rencana tindak lanjut serta membubuhi tandatangan/paraf) di lembar jawaban konsul

VII. PANDUANKONSULTASI MEDIS DI RAWAT JALAN

1. Bila DPJP yang memeriksa pasien (anggota KSMFF I) di klinik rawat jalan menemukan kasus di luar kehaliannya maka yang bersangkutan membuat surat konsul (menuliskan kelengkapan data pasien, hasil pemeriksaan dan tindaklanjut yang telah dilakukan terhadap pasien tersebut serta membubuhi tandatangan/paraf ) pada lembar konsul kepada dokter yang berhak menangani dan menghubungi.

2. Dokter (anggota KSMFF II) yang dikonsulkan melakukan pemeriksaan dan menuliskan jawaban konsul (tanggal dan jam pemeriksaan, hasil pemeriksaan dan rencana tindak lanjut serta membubuhi tandatangan/paraf) di lembar jawaban konsulVIII. PANDUANKONSULTASI MEDIS DI IGD

1. Pasien yang datang ke IGD dilayani oleh dokter jaga IGD & perawat jaga IGD.

2. Setelah selesai pemeriksaan, dokter memberikan pengobatan & tindakan sesuai dengan diagnosa.

3. Apabila pasien membutuhkan konsultasi medis spesialis, maka dokter yang memeriksa (dokter jaga IGD) segera menghubungi dokter jaga spesialis on site/on call yang dibutuhkan melalui telepon.

4. Apabila dokter jaga spesialis on site/ on-call dalam waktu 30 menit tidak berhasil dihubungi, maka dokter jaga IGD menghubungi dokter spesialis on call lain.

5. Pada kasus cito, dokter spesialis/konsultan wajib datang & memeriksa pasien di IGD.

6. Dokter konsulen menuliskan hasil pemeriksaan serta advisnya pada status pasien dengan mencantumkan tanggal & jam pada saat konsultasi dijawab.

7. Pada kasus tidak cito, dokter konsulen on site datang untuk memeriksa pasien sementara untuk konsulen on - call dapat memberikan advis melalui telepon dan memeriksa pasien pada kesempatan lain sesegera mungkin.

8. Dokter IGD yang menerima jawaban konsul melalui telepon harus menuliskan jawaban konsul tersebut pada lembar isian IGD dengan jelas & teliti kemudian mencantumkan tanggal dan jam jawaban konsul diterima.9. Dokter IGD melaksanakan instruksi sesuai dengan yang telah diadviskan oleh dokter konsulen.

10. Setelah dokter on site/on-call menerima konsultasi pasien ini, maka semua perihal yang menyangkut pasien ini menjadi tanggung jawab dokter tersebut (DPJP).

IX. PANDUANKONSULTASI RAWAT BERSAMA

1. Bila DPJP yang memeriksa pasien menemukan masalah di luar keahliannya maka yang bersangkutan membuat surat konsul rawat bersama (menuliskan kelengkapan data pasien, hasil pemeriksaan dan tindaklanjut yang telah dilakukan terhadap pasien tersebut, menuliskan rawat bersama serta membubuhi tandatangan/paraf ) di lembar konsul kepada dokter spesialis lainnya.

2. Dokter spesialis yang dikonsulkan untuk rawat bersama melakukan pemeriksaan dan menuliskan jawaban konsul (tanggal dan jam pemeriksaan, hasil pemeriksaan dan rencana tindak lanjut serta membubuhi tandatangan/paraf) di lembar jawaban konsul.

3. Selanjutnya dokter spesialis yang menerima konsul juga akan menjadi DPJP pasien, sedangkan yang akan menjadi DPJP Utama sesuai dengan regulasi Komite Medis.X. PANDUANKONSULTASI ALIH RAWAT

1. Bila DPJP yang memeriksa pasien menemukan kasus di luar keahliannya maka yang bersangkutan membuat surat konsul alih rawat (menuliskan kelengkapan data pasien, hasil pemeriksaan dan tindaklanjut yang telah dilakukan terhadap pasien tersebut, menuliskan rawat bersama serta membubuhi tandatangan/paraf ) di lembar konsul kepada dokter spesialis lainnya dan untuk selanjutnya tidak melakukan visit terhadap pasien tersebut.

2. Dokter spesialis yang dikonsulkan untuk alih rawat melakukan pemeriksaan dan menuliskan jawaban konsul (tanggal dan jam pemeriksaan, hasil pemeriksaan dan rencana tindak lanjut serta membubuhi tandatangan/paraf) di lembar jawaban konsul kemudian mengambil alih perawatan sesuai dengan keahliannya dan melakukan visit terhadap pasien tersebut (menjadi DPJP).

XI. PANDUANMERUJUK DAN PINDAH RAWAT PASIEN1. Pasien dirujuk atas indikasi medis setelah dokter yang memeriksa memutuskan untuk merujuk pasien ke RS lain.

2. Keputusan merujuk pasien oleh dokter IGD harus mendapat persetujuan dokter spesialis Konsulen.

3. Pasien yang akan dirujuk/pindah rawat harus dalam keadaan hemodinamik stabil.

4. Pasien baru boleh diberangkatkan ke RS rujukan setelah mendapat konfirmasi dari RS rujukan.

XII. PANDUANPERSIAPAN PASIEN PRA OPERASI

1. Jenis operasi kecil & sedang usia 40 tahun.

a) Pasien tanpa penyakit yang tidak memerlukan persiapan khusus

1) Pemeriksaan Fisik

2) Pemeriksaan penunjang

3) Laboratorium : Hb, Leukosit, Hitung Jenis, Trombosit, Masa perdarahan, masa pembekuan, gol darah.

b) Pasien dengan penyakit yang perlu persiapan khusus pra anestesi

1) Pemeriksaan fisik

2) Pemeriksaan penunjang

3) Laboratorium : Hb, Leukosit, hitung jenis, trombosit, masa perdarahan, masa pembekuan, gol darah.

4) Radiologi : Foto Thorax

2. Jenis operasi kecil & sedang usia 40 tahun

a) Pasien tanpa penyakit yang memerlukan pemeriksaan khusus pra anestesi

1) Pemeriksaan fisik

2) Pemeriksaan penunjang

3) Laboratorium : Hb, Leukosit, hitung jenis, trombosit, masa pendarahan, masa pembekuan, ureum, kreatinin, gula darah sewaktu

4) Radiologi : Thorax photo, PA, EKG

5) Konsultasi ke penyakit dalam dan atau kardiologi

b) Pasien dengan penyakit yang memerlukan persiapan khusus pra anestesi

Pemeriksaan seperti no. 1 ditambah pemeriksaan lain sesuai kebutuhan.

3. Jenis Operasi Besar

a) Pemeriksaan fisik lengkapb) Pemeriksaan Lab : Hb, leukosit, hitung jenis, trombosit, masa pendarahan, masa pembekuan, albumin, ureum, kreatinin, gula darah sewaktu, Pemeriksaan lain sesuai kebutuhan.

c) Pemeriksaan Radiologi : Thorax Foto, PA

d) Pemeriksaan EKG

e) Konsultasi Pra Anestesi

f) Konsultasi ke penyakit dalamg) Konsultasi disiplin lain sesuai kebutuhan

XIII. PANDUANMONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN

PPK DAN CLINICAL PATHWAY1. Dokumentasi aktualisasi Clinical Pathway pada setiap pasien dilakukan oleh case manajer.

2. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi penerapan PPK dan Clinical Pathway dapat dilakukan pada tingkat KSMFF maupun tingkat Komite Medis (Subkomite Mutu)

3. Monitoring dan evaluasi tingkat KSMFF menghasilkan indikator kepatuhan staf medis terhadap PPK.

4. Evaluasi tingkat Komite Medis menghasilkan revisi PPK

XIV. PANDUANAUDIT KASUS KEMATIAN

1. Unit rekam medis rumah sakit setiap awal bulan akan menyerahkan rekam medis dari pasien-pasien yang meninggal di KSMF yang bersangkutan selama satu bulan sebelumnya

2. KSMF melakukan audit seluruh status kematian untuk menetapkan sebab kematian

3. KSMF melaporkan hasil audit setiap bulannya kepada Komite Medis/melalui Subkomite Mutu Pelayanan

4. Ketua KSMF akan menentukan kasus yang perlu pembahasan lebih lanjut di Subkomite Mutu Pelayanan

XV. PANDUANAUDIT KLINIS1. Tim audit klinis setiap tiga bulan melakukan audit status-status pasien yang dirawat sesuai topik yang dipilih.

2. Topik audit itu ditetapkan dalam rapat komite medis komite keperawatan.

3. Ketua komite medis dan komite keperawatan dapat menetapkan beberapa kasus yang akan dibicarakan pada rapat komite klinis (kasus yang penerapan PPK nya bermasalah atau atas permintaan direktur RS)

4. Pada hari yang ditentukan dilakukan pembahasan dan penilaian kasus yang dibicarakan dan menentukan tindakan-tindakan perbaikan.

5. Ketua Tim Audit Klinis membuat laporan audit klinis yang dibicarakan pada pertemuan itu

B. Asuhan Keperawatan

Dalam memberikan asuhan kepada pasien Perawat bertanggunggugat secara profesional dan legal untuk standar praktik yang mereka gunakan. Oleh karena itu perawat perlu mendokumentasikan dengan akurat dan tepat waktu tentang pengumpulan data, penginterpretasian/analisis(penentuan permasalahan/diagnosa keperawatan, perencanaan, pengimplementasian dan evaluasi praktik keperawatan.Berdasarkan hal tersebut, maka perlu disusun Panduan Asuhan Keperawatan tentang pengumpulan data, penginterpretasian/analisis, penentuan permasalahan/diagnosa keperawatan, perencanaan, pengimplementasian, dan evaluasi praktik keperawatan.I. PANDUAN

ASESMEN/PENGKAJIAN KEPERAWATANPengertianAsesmen/pengkajian adalah pengumpulan data,verifikasi dan mengkomunikasikan data dengan cara sistimatik dan komprehensif Asesmen dilakukan untuk mengindentifikasi permasalahan keperawatan yang dihadapi pasien, melalui pengumpulan data dan pengkajian yang tepat tentang keadaan fisik, psikologik dan sosial pasien (yang bila perlu, juga pandangan dan pengamatan tentang anggota keluarga sehubungan dengan assessment tersebut); analisis dan menetapkan masalah keperawatan pasienRuang Lingkup :1. Identifikasi pasien,

2. Alasan masuk rumah sakit

3. Pengkajian kebutuhan individu pasien meliputi :

a. Kebutuhan fisiologik,

b. Kebutuhan rasa aman dan keamanan (safety and security)c. Kebutuhan Rasa kasih sayang

d. Kebutuhan pengakuan

e. Kebutuhan Aktualisasi diri

Tata Laksana :a) Pengumpulan data (data subyektif dan obyektif): Melalui pengkajian fisik, observasi, riwayat keperawatan/nursing history, wawancara, data sekunder (catatan, laporan, literatur)b) Asesmen awal: sejak pasien masuk rawat ianap termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakitc) Asesmen ulang; dilakukan pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respon terhadap pengobatan dan merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien

d) Mengelompokkan data, menentukan kesenjangan data dengan membandingkan dengan standar, membuat interpretasi/membuat kesimpulan dan menetapkan masalah keperawatan pasiene) Pengumpulan data secara sistematik, komprehensif dan berkelanjutan serta memprioritaskannya berdasarkan kondisi pasien yang nyata dan terkinif) Pengumpulan data melibatkan pasien, keluarga, orang lain yang terkait, dan tenaga kesehatan lain. g) Pengumpulan data dengan menggunakan format baku

h) Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikanDokumentasi :a) Perawat mendokumentasikan dengan akurat dan tepat waktu,

b) Form Pengkajian Keperawatan dan masalah dilengkapi dengan petunjuk pengisian (Contoh Formulir)

II. PANDUAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pengertian :

Diagnosa adalah pernyataan ringkas yang mencerminkan respon sehat dan tidak sehat klien atau potensial respon tidak sehat dan faktor2 pendukung dari setiap respon. Proses diagnosis terdiri dari analisis, interpretasi data menyeluruh, identifikasi masalah pasien dan perumusan diagnosis keperawatan. Ruang Lingkup:

1. Masalah aktual dan Risiko/Potensial

2. Komponen diagnosis keperawatan terdiri dari: Masalah (P), Penyebab (E), dan tanda atau gejala (S) atau terdiri dari masalah dan penyebab (PE), bersifat aktual dan risiko.Tata Laksana1. Melakukan validasi diagnosis dengan pasien, keluarga, orang/ pihak lain yang berhubungan, dan tenaga kesehatan lain 2. Memformulasikan tujuan bersama pasien dan tenaga kesehatan lain yang disusun secara realistik dikaitkan dengan sumber, kemampuan dan budaya pasien.3. Menyusun pernyataan diagnosa

DokumentasiForm Daftar Diagnosa Keperawaatan Pasian (Contoh Formulir)

III. PANDUAN PERENCANAAN KEPERAWATAN

Pengertian :

1. Adalah suatu tujuan khusus, yang merupakan suatu skema rinci atau metoda yang dikembangkan utk mencapai tujuan yang diharapkan.2. Perencanaan disusun berdasarkan prioritas masalah (diagnosa); urutan prioritas masalah bisa berubah bila keadaan pasien berubah Ruang Lingkup :1. Menetapkan prioritas masalah meliputi: masalah yang mengancam kehidupan, mengancam kesehatan dan mempengaruhi perilaku pasien

2. Menetapkan tujuan

3. Menentukan tindakan keperawatan yang akan dilakukan

4. Perencanaan mencakup unsur-unsur :

Pertimbangan diagnostik atau asesmen

Rencana terapi

Pendidikan pasien

Tata Laksana :1. Menentukan tujuan dalam perencanaan harus mengacu pada SMART (Specific, Measurable, Achievable, Realistic, Timely).2. Perencanaan bersifat individual sesuai dengan kondisi atau kebutuhan pasien3. Rencana asuhan harus mencerminkan keunikan dan individualitas pasien.4. Pendekatan holistik harus digunakan sehingga semua kebutuhan dipertimbangkan5. Bekerjasama dengan pasien dalam menyusun rencana tindakan keperawatan.

6. Rencana diberi tanggal dan ditandatangani oleh perawat yang bertanggung jawab7. Revisi atau perubahan- perubahan dari rencana semula harus diberi tanggal dan ditandatangani oleh yang melakukan revisi8. Rencana asuhan harus menggabungkan dengan unsur-unsur rencana asuhan medik, sehingga kedua rencana tersebut saling melengkapi bukan bertentangan.9. Rencana harus tertulis dengan jelas dan ringkas10. Rencana harus menjadi bagian dari Rekam Medik pasien11. Rencana asuhan harus bisa diakses oleh semua anggota tim kesehatan12. Rencana harus diperbaiki dan dirubah secara berkala DokumentasiMenggunakan format baku dan dilengkapi petunjuk pengisian ( Form Rencana Asuhan Keperawatan

IV. PANDUAN IMPLEMENTASI PERAWATANPengertian :

Menjabarkan tentang keterlaksanaan semua tindakan keperawatan sesuai yang direncanakan, termasuk semua Informasi penting tentang pasien pada setiap waktu dan apa yang perawat lakukan dalam merespon kebutuhan pasien/gambaran tentang tindakan yang diambil untuk mengkoreksi atau memperbaikinya

Ruang Lingkup

1. Tiga macam cakupan tindakan keperawatan :

a. Fisiologik

b. Tindakan keperawatan yang bersifat Psikologikc. Tindakan keperawatan yang bersifat sosio ekonomik (discharge planning, health education, referal), tugas ini tdk begitu nampak/kurang nyata/tdk menonjol, missal: Edukasi pasien. Dan lebih memerlukan ketrampilan kognitif dari psikomotor

2. Tiga ketrampilan yang harus dikuasai perawat dlm mengimplementasikan rencana asuhan :a. ketrampilan intelektual/kognitif; b. ketrampilan interpersonal/afektif, dan c. ketrampilan teknis/psikomotor. Tata Laksana1. Tindakan keperawatan harus konsisten dengan asuhan medik dan rencana asuhan pasien

2. Tindakan yang dilakukan harus rasional didukung oleh landasan ilmiah

3. Tindakan yang dilakukan harus mengarah ke pencapaian tujuan

4. Pastikan bahwa tindakan yang dilakukan bersifat terapetik yang aman

5. Tindakan yang dilakukan harus meningkatkan kontuinitas asuhan6. Berkolaborasi dengan keluarga dan klien dalam implementasi asuhan.7. Memberikan pendidikan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien. 8. Implementasi dinyatakan selesai apabila tindakan telah dilakukan, hasil tindakan, dan reaksi klien dicatat dalam Rekam Medis pasien

DokumentasiForm Catatan Perawat (Nurses Notes) Contoh FormulirV. PANDUAN EVALUASI PERAWATANPengertian :

Sebagai proses mengkaji kemajuan klien terhadap pencapaian tujuan dan sasaran yang ditetapkan dalam rangka menentukan sejauhmana rencana asuhan berhasil dicapai.

Penilaian dilakukan terhadap keefektifan dari asuhan keperawatan yang diberikan dalam mengatasi/menanggapi masalah/diagnose keperawatan.Ruang Lingkup1. Concurrent (formatif evaluation)

2. Retrospektif ,terjadi saat pasien tidak lagi menerima asuhan keperawatan (melalui audit Rekam Medik tertutup)

Tata Laksana1. Tetapkan kriteria dan standar dan pertanyaan2 evaluasi (Evaluatif question)2. Kumpulkan data tentang situasi terkini3. Analisa data dan bandingkan data dengan kriteria 4. Ambil tindakan yang tepat berdasarkan kesimpulan yang dibuatDokumentasi

Form Catatan perkembangan pasien (progress notes) Contoh FormulirProgress Notes mencakup unsur :

1. NarasiPernyataan Subjektif yang dikemukakan oleh pasien dan keluarga atau pihak terkait. Temuan objektif dari tim kesehatan

Asesmen

2. Rencana3. Flow Sheet/Bagan Alur4. Discharge SummaryVI. PANDUAN PEMBUATAN CATATAN

ASUHAN KEPERAWATAN TERINTEGRASI

Memperhatikan bahwa :1. Asuhan keperawatan berfokus kepada Pasien

2. Berdasarkan keluhan utama pasien dan Hasil kajian dari riwayat keperawatan pasien/nursing assessment serta data penunjang lainnya (data sekunder)/ Perawat menetapkan diagnosa keperawatan, menetapkan rencana, melaksanakan tidakan sesuai yang direncanakan, dan membuat evaluasi dengan menggunakan SOAP

3. Catatan tentang SOAP Keperawatan harus dapat diakses oleh anggota tim kesehatan lainnya, maka :

a) SOAP Keperawatan ditulis sebagai bagian dari catatan asuhan terintegrasi

b) SOAP Keperawatan dibuat setiap shift jaga oleh penanggung jawab asuhan.214