PANDUAN PELEPASAN INFORMASI REKAM MEDIS

Pendahuluan

Rumah Sakit yang salah satu pelayanannya adalah menyelenggarakan pelepasan

informasi isi Rekam Medis pasien yang sesuai dengan standar yakni berisi informasi

lengkap perihal proses pelayanan kesehatan dimasa lalu, masa kini, dan perkiraan

dimasa mendatang.

Berdasarkan PerMenKes RI No.269/MENKES/ PER/ III/ 2008 pasal 1

menyatakan bahwa “Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang

telah diberikan kepada pasien”.       Rekam Medis memiliki peran dan fungsi yang sangat penting, yaitu sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien, bahan pembuktian dalam perkara hukum, bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan, dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan terakhir sebagai bahan untuk membuat statistik kesehatan. Hatta (2012:85).

Kepemilikan Rekam Medis seringkali menjadi perdebatan dilingkungan

kesehatan, dokter beranggapan bahwa mereka berwenang penuh terhadap pasien

beserta pengisian Rekam Medis akan tetapi petugas Rekam Medis bersikeras untuk

mempertahankan berkas Rekam Medis untuk tetap selalu berada di lingkungan

kerjanya. Selain itu banyak pula pihak internal maupun pihak eksternal yang ingin

mengetahui isi dari Rekam Medis itu sendiri.

Karena informasi medis bersifat rahasia, maka dalam pelepasan informasi kepada

pihak lain (secondary release) sarana kesehatan bertanggung jawab untuk melindungi

informasi kesehatan yang terdapat didalam Rekam Medis terhadap kemungkinan

hilang, rusak, pemalsuan dan akses yang tidak sah. Rekam Medis hanya dapat

dikeluarkan berdasarkan otoritas Rumah Sakit yang berwenang, dan kerahasiaan

isinya dikeluarkan berdasarkan izin dari pasien yang bersangkutan, sehingga

informasi yang terdapat didalamnya dapat dipertanggung jawabkan.

Secara keseluruhan, keamanan, privasi, kerahasiaan dan keselamatan adalah

perangkat yang membentengi informasi dalam Rekam Medis. Rumah Sakit selaku

pemilik informasi dalam Rekam Medis, prosedur pelepasan informasi Rekam Medis

juga harus disertai dengan izin tertulis dari pasien begitu pula dengan pemaparan isi

Rekam Medis, haruslah dokter yang merawat pasien tersebut. Ini sejalan dengan

PerMenKes No.269/MENKES/PER/III/2008, pasal 11 ayat (1), “Penjelasan tentang

isi Rekam Medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat

pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan”.

Pelepasan Informasi

Sedikitnya Ada 3 macam pelepasan informasi medis kepada pihak ketiga yaitu :

a.         Prosedur Pelepasan Informasi Kepada Pihak Ketiga Non Pengadilan

Prosedur pelepasan informasi kepada pihak ketiga non pengadilan terdiri dari

pelepasan informasi guna klaim asuransi dan permintaanresume medis.

Prosedur yang telah ditetapkan untuk dapat mengambil pemeriksaan penunjang

atau resume medis guna klaim asuransi yaituapabila pihak ketiga merupakan

petugas asuransi yang menjadi mitra kerjasama dari pasien, harus membuat surat

ijin secara tertulis  atau surat hak kuasa (tidak dengan lisan atau kuitansi

pembayaran) yang ditanda tangani oleh pasien yang bersangkutan, jika bukan

pasien tersebut yang mengambil (famili atau orang lain). Bila pasien tidak dapat atau

belum membuat surat ijin secara tertulis, maka pihak Rumah Sakit akan

menyediakan surat ijin tersebut yang diganti dengan surat permohonan.

Setelah pemohon mengajukan permohonan pelepasan informasi dengan

membawa surat kuasa pelepasan informasi Rekam Medis pasien kepada petugas

pelayanan serta mengisi surat permohonan pelepasan informasi Rekam Medis dari

Rumah Sakit beserta persyaratannya, seperti Kartu Tanda Penduduk, Kartu

Keluarga, Surat Rujukan, Fotokopi kartu peserta asuransi, dll. Selanjutnya

petugas menerima surat permohonan yang diajukan, kemudian mencatat surat

permohonan tersebut ke dalam buku ekspedisi, lalu kemudian mengambil berkas

Rekam Medis pasien pada ruang penyimpanan berkas pasien  kemudian memeriksa

berkas Rekam Medis pasien tersebut. Apabila data sosial dan data medis pasien

yang bersangkutan sudah lengkap, maka petugas Rekam Medis membuat dan

mengisi draft permohonan pelepasan informasi Rekam Medis tersebut. Akan tetapi,

apabila data sosial pasien dalam berkas Rekam Medis belum lengkap, maka

petugas Rekam Medis melengkapi data sosial terlebih dahulu. Sedangkan apabila

data medis pasien yang belum lengkap, maka petugas Rekam Medis mencari dokter

yang merawat untuk melengkapi data medis pasien tersebut, kemudian petugas

Rekam Medis membuat dan mengisi draft permohonan pelepasan untuk dibuatkan

surat pengantar pengajuan klaim kepada PT.Asuransi dimana pasien menjadi

anggota dari asuransi tersebut. Jika pemohon menginginkan

pembuatan resume medis, Semua permintaan copy Rekam Medis harus tertulis

dengan menggunakan formulir “Permintaan Salinan RM” yang disediakan oleh

Rumah Sakit. Didalam ruang Rekam Medis, petugas mengisi formulir permintaan

salinan Rekam Medis yang nantinya akan dicopy, dilegalisir dan dilampirkan oleh

pihak petugas pelayanan informasi kesehatan serta meminta rincian biaya

perawatan sebelumnya.

Kemudian petugas meminta autentifikasi kepada dokter yang merawat untuk

mengisi dan menandatangani formulir klaim maupun surat – surat hukum lain guna

mendapatkan persetujuan dokter. Setelah mendapat tanda tangan dokter yang

merawat, kemudian petugas pelayanan informasi kesehatan meminta pemohon

untuk mengisi dan menandatangani bukti serah terima salinan Rekam Medis atau

menandatangani buku pernyataan pelepasan informasi, meminta melanjutkan

pembayaran pada bagian administrasi lalu petugasmemberikan copy salinan Rekam

Medis, resume medis serta memberikan perincian biaya pelayanan yang

sebelumnya telah dipinjam. Kemudian Rekam Medis asli berikut bukti permintaan

salinan dan bukti serah terima salinan Rekam Medis  disimpan kembali oleh petugas

yang berwenang.

Dari hasil wawancara yang telah dilakukan, diketahui bahwa dalam pelepasan

informasi Rekam Medis bagi pasien pribadi yang ingin mengetahui riwayat pasien itu

sendiri ataupun pihak keluarga yang diminta langsung oleh pasien, penggunaan izin

secara lisan dapat dilakukan pemrosesan tanpa harus ada persetujuan ijin secara

tertulis atau tanpa memberikan surat kuasa. Hasil penunjang medis seperti

hasilUltrasonography (USG) ataupun hasil Rontgen diberikan pada saat

pemeriksaan. Bagi pihak asuransi yang berkaitan dengan pembayaran keuangan,

untuk copy laboratorium atau copy resep pengobatan, pasien harus membawa

rincian biaya perawatan rawat inap maupun rawat jalan. Untuk isi dari Rekam Medis

yang boleh diberikan adalah resume medis dan hasil pemeriksaan penunjang

(Laboraturium, Radiologi, USG, dll).

Pelepasan informasi kepada pihak asuransi sebelumnya telah ada ijin tertulis

dari pasien, yakni surat kuasa persetujuan antara pasien sebagai anggota asuransi

dan pihak asuransi sendiri yang merupakan persyaratan wajib pengajuan klaim.

Untuk surat ijin tersebut, hanya berlaku 30 hari setelah tanggal pembuatan. Hal ini

sebagai bukti bahwa pihak pasien telah memberikan wewenang kepada

pihak asuransi untuk mengambil Rekam Medisnya guna keperluan klaim asuransi.

Kelengkapan lain yang diajukan oleh asuransi seperti kwitansi panjang

bermaterai maupun blanko pengisian dari PT. Asuransi, sementara pengisian

formulir dilakukan oleh pihak Rumah Sakit.

b.        Prosedur Pelepasan Informasi Kepada Pihak Ketiga Dalam Lingkup Pengadilan

Prosedur Pelepasan Informasi kepada pihak ketiga dalam lingkup pengadilan

terdiri dari pelepasan informasi guna klaim Jasa Raharja dan permintaan Visum Et

Repertum. Untuk prosedur pelepasan informasi guna klaim Jasa Raharja dan

permintaan Visum Et Repertum, hampir sama dengan proses pelepasan informasi

guna klaim Asuransi dan permintaan resume medis, hanya saja untuk

permintaan Visum Et Repertum, diharuskan ada surat resmi dari pihak pemohon

yaitu penyidik atau polisi yang diberi tanggungjawab langsung dari pihak pemohon

(Satlantas / Reskrim).

Pada wawancara yang telah dilakukan diketahui bahwa dalam pelepasan

informasi Rekam Medis untuk keperluan Visum Et Repertumdan bukti pengadilan,

pihak pemohon yaitu penyidik tidak memerlukan ijin tertulis dari pasien, namun tetap

harus menunjukkan surat resmi dari kepolisian maupun dari pengadilan yang

ditujukan kepada direktur Rumah Sakit. Pasien yang akan divisum merupakan

pasien yang dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari, dimana pasien

tersebut mempunyai riwayat kasus terakhir yang bersangkutan dengan kepolisian.

Pada pelaksanaan pelepasan informasi, kasus yang bisa dilakukanVisum Et

Repertum di Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari, seperti kasus perkosaan atau

pelecehan seksual, kasus penganiayaan/kriminal, kasus kecelakaan, kasus

keracunan, penganiayaan anak atau Kekerasan Dalam Rumah Tangga (KDRT) dan

kasus-kasus umum lainnya yang bersangkutan dengan hukum.

c.         Prosedur Pelepasan Informasi Kepada Pihak Pendidikan Atau Penelitian.

Prosedur pelepasan informasi guna penelitian di Sub Bagian Data dan Rekam

Medik Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari, dimana Institusi pendidikan yang

berkepentingan harus membawa surat permintaan kerjasama dengan Rumah Sakit,

selanjutnya pihak Diklat Rumah Sakit memproses permintaan tersebut dengan

meminta disposisi dari Direktur Rumah Sakit. Setelah disetujui, pihak Diklat

mengirimkan surat balasan kepada Instansi pendidikan untuk dapat melakukan

penelitian di Rumah Sakit. Selanjutnya pihak diklat menyerahkan surat disposisi

kepada Asisten Manajer Rekam Medis. Penelitian dapat dilakukan dengan persyaratan

dalam membuka informasi Rekam Medis, peneliti harus tetap berada di dalam

ruangan tanpa boleh membawanya ke luar dari ruangan Sub Bagian Data dan Rekam

Medik.

Dari proses pelaksanaan pelepasan informasi kepada pihak ketiga di Rumah Sakit

Umum Daerah Wonosari, bahwa untuk setiap permintaan Rekam Medis yang

digunakan untuk pendidikan maupun penelitian belum ditetapkan Standar Operasional

Prosedur. Hal ini belum sesuai dengan Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008

pasal (14) yang menyebutkan “Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung

jawab atas hilang, rusak, pemalsuan, dan / atau penggunaan oleh orang atau badan

yang tidak berhak terhadap Rekam Medis”. Dimana masih terbukanya peluang rentan

jatuhnya informasi kepada pihak yang tidak bertanggung jawab. Selanjutnya belum

dioptimalkannya penggunaan ijin tertulis pada setiap pengeluaran informasi medis

dimana hanya diganti dengan surat permohonan saja. Menurut PerMenKes RI No.

269/MENKES/PER/III/2008 BAB V Pasal 12 ayat (4) menyebutkan bahwa

“Ringkasan Rekam Medis sebagaimana dimaksud dapat dicatat atau dicopy oleh

pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga

pasien yang berhak untuk itu”.

1.5.2.      Faktor – Faktor yang Mendorong Pelepasan Informasi Rekam Medis Kepada Pihak

Ketiga Di Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari

Setelah dilakukan wawancara secara mendalam dengan petugas pelayanan

informasi kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari, diketahui terdapat

beberapa faktor yang mendorong pelepasan informasi Rekam Medis seperti :

a.       Pelepasan Informasi Guna Penelitian dan Pendidikan

Rekam Medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit,

pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan

informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi

kedokteran dan kedokteran gigi  maupun bidang kesehatan lain.

b.      Pasien Pribadi

Permintaan resume medis oleh pasien pribadi atau keluarga pasien guna

mengetahui riwayat penyakitnya apabila pasien tersebut akan melanjutkan

pemeriksaan kesehatan ditempat lain.

c.       Persyaratan Pengajuan Klaim

Pelepasan informasi seperti permintaan surat keterangan medis,resume medis

maupun kelengkapan berkas lain guna persyaratan pengajuan klaim asuransi jika

telah selesai dilengkapi, maka dapat dilakukan pelepasan informasi tersebut.

d.      Faktor – faktor lain

Faktor lain yang mendorong pelepasan informasi Rekam Medis yakni apabila

pihak kepolisian maupun pengadilan menghendaki dilakukannya visum kepada

pasien yang sebelumnya dirawat pada Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari,

dimana pasien tersebut mempunyai riwayat kasus terakhir yang bersangkutan

dengan kepolisian.

1.5.3.      Faktor – Faktor yang Menghambat Pelepasan Informasi Rekam Medis Kepada

Pihak Ketiga Di Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari

Pada saat melakukan pelepasan informasi Rekam Medis di Rumah Sakit Umum

Daerah Wonosari tidak luput dari faktor penghambat pelepasan informasi yakni :

a.          Resume Keluar

Menurut Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 pasal 4 ayat 2

disebutkan bahwa “Isi ringkasan pulang (resume keluar) sekurang-kurangnya memuat

:

1)    Identitas pasien

2)    Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat

3)    Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan

tindak lanjut; dan

4)    Nama dan tanda tangan dokter yang memberikan pelayanan kesehatan.

Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang

penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus ditulis

segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan sebagai

berikut:

1)   Mengapa pasien masuk Rumah Sakit?

2)   Apa hasil-hasil pemeriksaan laboratorium, roentgen dan fisik?

3)   Apa pengobatan medis maupun operasi yang diberikan?

4)   Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar?

5)   Apa anjuran pengobatan atau perawatan yang diberikan?

Namun pada pelaksanaannya, banyak ditemukan kejadian dimana pada saat

pasien pulang, berkas Rekam Medis pasien belum dilakukanresume keluar oleh

dokter yang merawat, atau pada saat akan dilakukan pelepasan

informasi, resume medis belum dilengkapi oleh petugas medis.

b.         Verifikasi

Ketika akan dilakukan autentifikasi atau verifikasi untuk resumemedis maupun

draft surat keterangan medis, dokter yang merawat tidak berada ditempat sehingga

harus menunggu keesokan hari.

c.          Hasil Penunjang Pengobatan

Untuk hasil copy laboratorium maupun hasil pengobatan yang diperlukan guna

persyaratan klaim seperti copy resep, pengerjaan salinan resep cukup memakan waktu

lama apabila apotik rawat inap sedang ramai.

d.         Visum Et Repertum

Untuk hasil Visum Et Repertum dimana harus dokter yang merawat yang

menandatangi, apabila dokter sedang berada diluar kota atau dokter tersebut tidak ada

ditempat, autentifikasi dikomunikasikan kembali dengan dokter

yang menggantikannya  sehingga pembuatan surat keterangan visum maupun surat

keterangan lainnya harus menunggu hasil dari verifikasi dokter.

e.       Pihak Ketiga

Bagi pihak asuransi yang mengirimkan blanko maupun formulir susulan guna

persyaratan klaim, petugas dari Rumah Sakit harus mengisi formulir tersebut sehingga

menambah beban kerja dan waktu pengerjaan menjadi dua kali kerja.

Dalam pelepasan informasi data Rekam Medis, Sub Bagian Data dan Rekam

Medik merupakan unit yang memfasilitasi pelepasan informasi medis pasien dalam

hal klaim Asuransi, permintaan data pendidikan, permintaan keterangan medis, Visum

Et Repertum dan pelepasan informasi guna kepolisian dan peradilan. Pelepasan

informasi Rekam Medis kepada pasien yang mendapat perawatan lanjutan di Rumah

Sakit / institusi lain, berkas Rekam Medis tidak boleh dikirimkan, akan tetapi cukup

diberikan resume akhir pelayanan. Penyampaian informasi Rekam Medis kepada

orang atau badan yang diberi kuasa pasien, misalnya pihak asuransi yang

menanggung biaya pengobatan, dipelukan surat kuasa pasien atau yang

bertanggungjawab terhadap pasien. Selanjutnya pemegang kuasa harus menunjukkan

identitas diri dan harus memperoleh ijin dari pimpinan sarana kesehatan setelah

disetujui oleh komite medis dan Rekam Medis. Sementara untuk data

sosialdapat disampaikan tanpa perlu memperoleh ijin dari pimpinan sarana kesehatan.

Apabila diperlukan untuk pengadilan, maka bukti pelayanan yang tercatat dalam

formulir Rekam Medis dianggap sebagai dokumen resmi yang dapat dipertanggung

jawabkan. Direktur Rumah Sakit dapat memberikan salinan Rekam Medis pasiennya

atas pemintaan pengadilan. Bila Rekam Medis diminta aslinya harus ada permintaan

secara tertulis dan pada saat diserahkan harus ada tanda terima dari pengadilan pada

setiap lembar Rekam Medis yang diserahkan dengan tanda bukti penerimaan. Apabila

dijumpai keraguan terhadap isi data Rekam Medis, pengadilan dapat memerintahkan

saksi ahli / dokter yang merawat untuk menanyakan arti dan maksud yang terkandung

di dalammya. Apabila yang diminta hanya isi dari Rekam Medis, pihak Rumah Sakit

dapat membuat copy Rekam Medis yang diberikan kepada pihak pengadilan setelah

dilegalisasi oleh Rumah Sakit (pimpinan Rumah Sakit). Selain pengisian ataupun

tulisan didalam Rekam Medis yang dihapus tanpa paraf serta setiap isi yang

ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan Rumah Sakit harus ditolak dan

dikembalikan kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki maupun dilengkapi.

Bagi Rekam Medis yang telah selesai dipinjam untuk keperluan bukti oleh pengadilan

harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama.

Tidak semua pihak Asuransi juga membutuhkan surat keterangan medis dalam

bentuk resume, dalam klaim biaya perawatan, hanya Badan Penyelenggara Jaminan

Kesehatan Ketenagakerjaan yang meminta setiap pengklaiman biaya perawatan harus

melampirkan resume medis pasien bersamaan dengan surat tagihan rincian biaya

pasien selama mendapatkan perawatan di Rumah Sakit. Dalam klaim biaya

pelayanan, petugas pemberi informasi kesehatan harus melengkapi persyaratan-

persyaratan seperti :

1)        Kelengkapan riwayat penyakit pasien

2)        Hasil copy laboratorium jika ada pemeriksaan

3)        Hasil penunjang medis lain

4)        Copy resep pengobatan

5)        Fotocopy kartu peserta asuransi

6)        Rincian biaya perawatan dan kwitansi panjang bermaterai

7)        Resume medis pasien