pankreas kanserİ- konturlama İlkelerİ · 2019. 7. 9. · pankreas kanserİ-konturlama İlkelerİ...
TRANSCRIPT
-
PANKREAS KANSERİ-KONTURLAMA İLKELERİ
Prof. Dr. İLKNUR GÖRKENDEÜTF RADYASYON ONKOLOJİSİ AD
TROD KONTURLAMA KURSU HAZİRAN 2019İSTANBUL
-
SUNUM PLANI
-Epidemiyoloji, Klinik, Anatomi
-Tanı ve Evrelemede Radyoloji
-Tedavi Yöntemleri
-Radyoterapi- tedavi Volümleri
-
- Pankreas kanseri sindirim sistemi kanserleri içinde en agressif kanserlerden biridir.
-Coğrafi bölgelere göre değişmek üzere yılda ortalama 60 bin olgu yeni tanı almaktadır.
-Tümörün kemoterapi ve radyoterapiye dirençli yapısı ve çevre normaldokuların radyasyon duyarlılığı tedavi başarısını olumsuzetkilemektedir.
GİRİŞ-1
-
• Tüm kanserlerin: % 3.2• 2019 yılında beklenen yeni olgu sayısı: 56.770 • 2019 yılında beklenen ölüm sayısı: 45.750
seer.cancer.gov/statfacts/html/pancreas
SEER VERİLERİ
-
5 yıllık GSK: % 9.3
seer.cancer.gov/statfacts/html/pancreas
-Ortalama görülme yaşı 60-65 yaş, > 45 yaş pik yapmaktadır.
- E>K
GİRİŞ-2
-
seer.cancer.gov/statfacts/html/pancreas
-Belirgin bir semptom yok, etkin tarama metodu yok,-Yaklaşık %80 olgu tanıda cerrahiye uygun değil.
-
Sarılık
Ağrı
Kilo Kaybı
Klasik Triad
Endokrin Pankreas Sistemik bulgular
(Baş tm erken, kuyruk tm geç bulgu)
KLİNİK
-
Üst abdomende Retroperitoneal
yerleşim L1-L2
Baş Boyun Gövde Kuyruk
SMA sağındaki tm BAŞSMA solu DİĞER
ANATOMİ
Kanserleri 2/3’ü baş bölgesinde, %15 gövde, %5 kuyruk
-
PRİMER:Pankreatiko-duodenalSuprapankreatikPilorikPankreatiko-splenik
SEKONDER:Porta hepatisİnfra-pilorikSubpilorikÇölyakSüperior mezenterikParaaortik
LENF NODU DRENAJI
-
Preoperatif evreleme- amaç:
Histopatolojik tanı
Gereksiz cerrahiden kaçınmak
Rezektabiliteyi doğru belirlemek
TANI- EVRELEME
-
BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ
-Dinamik kontrastlı BT (dual –phase contrast-enhanced BT) tanıda endeğerli tetkiklerden biridir.
-Tanıda unrezektabiliteyi belirlemede PPD %100 (Freeny et al)Rezektabiliteyi belirlemede NPD %54
-Rezektabiliteyi belirlemede sorunlar-Mikroskobik uzanımlar,-Lenf nodu tutulumunu saptamada yetersizlik,-Küçük hepatik metastazlar
-LN Metastazını belirlemede -Doğruluk Oranı %42-58- Sensitivite %19-%37-Spesifite %60-92
-
MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME
-Pankreastaki tümörü saptamada doğruluk oranı %90
-Özellikle küçük tümörleri saptamada BT’ye üstün
-Lenf Nodu metastazlarını, küçük KC metastazlarını belirlemedeBT’ye üstün
-MR Kolanjıografi ile özellikle damarsal uzanımları belirlemede DO
-
MR Kolanjiografide ana kanalda tıkanıklık, Pankreas gövdesinde kitle
MRKG (MRCP) ERCP
Duyarlılık
Özgüllük
%84-91 %63-97
%60-94 %50-94
-
- Tanısal değeri yüksektir. EUS rehperliğinde İİABX ile tümör seeding riski düşüktür.
- Obstrüktif - nonobstrüktif sarılık ayırımı- Aspirasyon biopsi Tanı -Safra kanalına stent Tedavi
ENDOSKOPİK ULTRASONOGRAFİ (EUS)
-
PET BT
-Duyarlılık %85, Özgüllük %84 (Zimny ve ark.). PPD %93, NPD %73
-Diyabette pankreasta tutulum (+), PET duyarlılığını azaltıyor. KronikPankreatit PET (+).
-LN metastazı ve uzak metastaz ve periton tutluşunu saptamada üstün
-BTV: Biyolojik Tümör Volümü- Boost alanını saptamada
-Yüksek riskli olgularda önerilmeli
-Neoadjuvan tedaviye yanıt belirlemede önemli
-
Tanısal Laparoskopi: Özellikle evreleme tetkiklerindelokalize hastalıklı olan, gövde ve kuyruk tümörlerinde önerilmekte (NCCN-2019.2)Hepatik-peritoneal met. saptamada önemlidir.
CA19-9
MGH n: 88 olgu MR-BT-Anjio ve Laparoskopi
Unrezektabilite %89 doğrulukla saptanmış
-
Farma JM et al Ann Surg Oncol 2008; 15: 2465-71
Tetkik Sensitivite (Duyarlılık)PET/BT: % 61
BT % 57
PET/BT+BT % 87
Metastatik Hastalık Saptama
-
• Biyopsi:
– EUS (Operable hastalık tercih edilmeli)– Tomografi – Laparoskopi eşliğinde
% 85-90 Duktal Adenokarsinom
TANI
-
EVRELEME
-
Standart tedavi CERRAHİ
Pankreas başı tm Pankreatikoduodenektomi WHİPPLE OP
Gövde-kuyruk tm genelde unrezektabl ( rezektable olanlarda en blok splenektomi ile distal pankreatektomi )
Olguların %10-20’si rezektabl, %80 rezeksiyon ile kür sağlanamaz
Mortalite 1960-70 %20-251980-90 %1-3
TEDAVİ-1
-
1 2 3 42 3 4 21 3 4
%50 %53
%85%86
%31 %23 %36 %44 %23
%79
%92
4
1 Tepper ve ark.2 Griffin ve ark.
3 Whittington ve ark.4 Ozaki ve ark.
YEREL PERİTONEAL KARACİĞER
CERRAHİ SONRASI YİNELEME ALANLARI
-
RADYOTERAPİ
-Rezeksiyon sonrası ADJUVAN RT
-Sınırda rezektabl ve unrezektabl olgularda NEOADJUVAN RT+KT
-Unrezektabl performansı iyi olgularda RADİKAL RT
-KT uygulanmayacak olgularda SBRT
-Metastatik olgularda PALYATİF RT
-
-RTOG 9704 randomize çalışmasına dahil edilen hastaların tedavi alanlarıincelendiğinde %48 hastada alanlar protokol gereksinimlerinikarşılamıyor. Protokole uyan ve uymayan hastalar arasında median sağkalım ve yan etki farkı (+)
-RTOG 0848 çalışması öncesi GIS radyoterapisinde deneyimli 6 radyasyon onkoloğu bu rehperi geliştirmiştir.
- Hedef volümler ve çizilmesi gereken normal dokular tanımlanmıştır.
RADYOTERAPİ TEDAVİ VOLÜMLERİ
-
Hedef Volüm: -Tümör (GTV) /Tümör yatağı
-Bölgesel Lenfatikler
- Anastamoz hattı
-Pankreas başı tümörlerinde lenf nodu yayılımı yüksektir (%60-80),
-Lokal ve nodal yineleme sıktır (%75),
-Elektif nodal ışınlama ile daha iyi lokal kontrol sağlanır (%25 vs 10).
-
-Preop batın BT/MRI veya PET/BT ile planlama BT füzyonu yapılabilir.Farklı pozisyon, kilo farkı, organ yer değişimi…
-Cerrahi gözlem notları
-Patoloji raporu ayrıntısı -Cerrahi sınır-Organ dışı uzanımlar- Klipsler, fudicial marker
-Postoperatif BT bulguları (4 hf içinde çekilmeli)
Tümör Yatağı: Preop tm volümü/ Tümör yatağı
TEADVİ VOLÜMLERİ
-
• Pankreatikoduodenal lenfatikler
• Pylorik lenfatikler• Superior mezenterik arter
lenfatikleri• Para-aortik lenfatikler• Hepatoduodenal ve common
hepatik arter lenfatikleri• Çölyak lenfatikler
CTV-LENFATİK
Pankreas Başı Tümörleri-Lenfatik Yayılım
-
• Splenik arter ve hilus lenf nodları
• İnferior pankreatik arter nodları
• Para-aortik lenfatikler• Hepatoduodenal ve common
hepatik arter lenfatikleri• Superior mezenterik arter
lenfatikleri• Çölyak lenfatikler
CTV-LENFATİK
Pankreas Gövde, Kuyruk Tümörleri-Lenfatik Yayılım
-
Çölyak arter: Aortadan ayrıldığı yerden sonra 1-1.5 cm’e kadar kısım
Süperior mezenterik arter (SMA): Aortadan ayrıldığı yerden2.5-3 cm’e kadar kısım
CTV-LENFATİK
-
-Vena kava inferiorun anterior veya anteromedialinde-Konturlama aşağıda SMV veya splenik ven ile birleştiğibölgeden başlar, sağ ve sol ana dallara ayrılana kadarkonturlanır
Portal Ven
CTV-LENFATİK
-
Pankreatikojejunostomi (PJ): Medial ve anteriorda pankreas güdüğü ile barsak loop arasındaki anastomoz.CTV ye dahil edilmeli. Görülemez ise ihmal edilebilir.
Gastrojejunostomi (GJ): Nadiren anastomoz yapılırCTV’ye dahil edilmez, RT toksisitesi fazla olur
-
Yukarıda CA, PV ve PJ hattıyla başlar Aşağıda L2 vertebranın altına kadar konturlanır. Eğer GTV L3’e kadar uzanırsa L3 vertebra altına kadar
konturlanır
Aort
-
CA, SMA, PV 1-1.5 cm PJ 0.5-1 cm Preoperatif tümör hacmi, klips 0.5-1 cm veya marj (-) Aort sağ 2.5-3 cm
sol 1 cmanterior 2-2.5 cmposterior 0.2 cm (vertebranın hemen önü)
Eğer CTV çevre organlara uzanırsa, organ içerisindekikısım çıkarılır
CTV TOPLAM
-
PTV = CTVtop + 0.5-2 cmNefes, mide doluluğu (gövde, kuyruk-aç), kilo değişimi!Portal görüntüleme (nefes, mide, bağırsak doluluğu..)
PTV
-
NORMAL DOKULAR
-Sağ- Sol Böbrek
-Karaciğer
-Mide
-İnce Barsaklar Jejenum- CTV 2 cm altına kadar konturlanmalı
-Kolon
-Medulla Spinalis
Tüm Organ konturlanmalı, Renal Hilus böbrekkonturundan çıkarılmalı
CTV üst ve alt sınırları arasında 1-2 kesit dahil
-
* Hasta sırt üstü yatar, eller başının üstünde birleşir.
* Aksesuar: Vakum yatakAkciğer borduDiz altı kamaAyak desteği
*Çekime başlamadan önce IV ve oral kontrast (veya boş mide) Bb fonksiyonu ve allerjik reaksiyon dikkat!
*Th4-5/ L5-S1 arasına dek tüm üst abdominal kavite2-3 mm aralıklakesit alınır.
TEDAVİ PLANLAMA- SİMÜLASYON-1
* Subkostal alana üç adet CT referans belirleyici opak
-
TEDAVİ PLANLAMA- SİMÜLASYON-2
-
ITV : Solunum hareketi mutlaka hesaba katılmalı
-Respiratory gating yada breath hold -Respiratory tracking-ABC
Solunum Ayarlı Radyoterapi
-Cone Beam CT-KV Görüntüleme-Floroskopi
-3-BKRT-IMRT-VART-SBRT
-PTV daha homojen doz-Normal Doku Dozları
TEDAVİ PLANLAMA- SİMÜLASYON-2
-
• 45-50.4 Gy / 1,8-2 Gy/fr / 5-5,5 hafta • Boost: 5-9 Gy• > 54 Gy’in üzerindeki dozlar çalışma
kapsamında • İnce barsak ve böbrek dozu !!!
RADYOTERAPİ DOZ
-
NORMAL DOKU DOZ SINIRLARI
-
İLGİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER