AKŪTA PANKREATĪTA ĀRSTĒŠANAPrezentētājs: Tomass Liepiņš RSU MFV 2.gr.Mentors: Doc. Artūrs Ozoliņš

16.02.2017

KONSERVATĪVĀ TERAPIJA

Sāpju remdēšana

I/v Vieglos gadījumos NSPIL – metamizols (Analgīns) Smagos gadījumos buprenorfīns, pentazocīns, fentanils,

prokaīns, meperidīns Izvairīties no morfīna – var izraisīt Oddi spazmu

Pētījumos neapstiprinās 1

Visi opioīdi veicina Oddi spazmu un paaugstina biliāro spiedienu Morfīns sāpes mazina ilgāk Meperidīnam krampju risks

1 - Narcotic analgesic effects on the sphincter of Oddi: a review of the data and therapeutic implications in treating pancreatitis.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11316181?dopt=Abstract

Rehidratācija

Ringera laktāts > Fizioloģiskais šķīdums – labāk mazina SIRS izpausmes

Nelietot hidroksietilcieti – risks nieru mazspējai Kristaloīdi > koloīdi

5-10 mL/kg/h ( ̴̴̴̴ 500 mL/h) pirmajās 24h Parasti pietiek ar 2500-4000 mL

Atbildes izvērtēšana: Pulss <120 x/min Vidējais TA 65-85 mmHg Diurēze >0.5 mL/kg/h Hematokrīts 35-44%

Diēta

Sākumā Nil Per Os Viegls pankreatīts:

Nav vemšanas, spēcīgu sāpju – atsākt barošanu Vēlams zema Na satura ēdieni (šķidri/mīksti/cieti) 20% sāpju relapsa risks

Smags pankreatīts: Nazogastrālā, nazojejunālā zonde Ja >7dn, jejunostoma Parenterāli, ja enterāli neizdodas vismaz 5 dn

Antibakteriālā profilakse

Netiek rekomendēta Pie inficētas nekrozes (ja 7-10 d. nav uzlabojuma/pasliktinājums)

Empīriski karbapenēmi, hinoloni, metronidazols Imipenēms-cilastatīns, meropenēms, ciprofloksacīns+metronidazols 14d CT-FNA, kultūra, a/b sensitivitātes noteikšana

Pie ekstrapankreatiskajām infekcijām – holangīts, UCI, pneimonija

Selektīva zarnu trakta dekontaminācija pie smaga pankreatīta 1 Kolistīns 200 mg, amfotericīns 500 mg, norfloksacīns p/o ik 6h Samazina mirstību: 22% v 35% (placebo) Samazina pancreas infekcijas:18% vs 38% (placebo)

1 – Controlled clinical trial of selective decontamination for the treatment of severe acute pancreatitis.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7618970?dopt=Abstract

ĶIRURĢISKĀ TERAPIJA

ERCP

24h laikā, ja žultsakmeņu pankreatīts + holangīts 72h laikā, ja aizdomas par persistējošu holedoholitiāzi

Redzams akmens žultsvadā Paplašināts žultsvads Dzelte

Ja kontrindikācijas ķirurģijai A/b profilakse nav nepieciešama 10% atkārtota pankreatīta risks

Pseidocistu menedžments

Asimptomātiskas nav jāaiztiek Terapijas indikācijas:

Vēdera sāpes Apkārtesošo orgānu obstrukcija (duodenum, ķuņģis,

žultsvads) Infekcija Ruptūra Asiņošana

No viscerālas aneirismas, fistulas Neatliekama angiogrāfija ar embolizāciju Drenāžu neveic

Izmanto endoskopisko terapiju US kontrolē

Nekrožu menedžments

Nav nepieciešams pie asimptomātiskām/ekstrapankreatiskām nekrozēm

Sterilas nekrozes - nekrektomijas , ja walled-off nekrozes (>4-8 ned.) nosprosto kuņģi, nopsiež žultsvadu, persistējoši simptomi

Stabiliem, ja inficētas – atlikt >4 ned. (izveidojas apkārt fibroza siena)

Mazinās mirstība, ja atliek >30 dn. 64% izveseļojas bez nekrektomijas

Nekrektomijas

Minimāli invazīvā terpija rekomendēta US vai CT vadīta perkutānā katetra drenāža Transgastriskā vai transduodenālā endoskopiskā drenāža Laparoskopija no priekšējās un retroperitoneālās pieejas Video asistēta laparoskopija

Perkutānā katetra drenāža US kontrolē

Līdz 56% nav nepieciešama tālākā ķirurģija

http://www.wjgnet.com/1007-9327/full/v16/i4/513.htm

http://www.medscape.com/viewarticle/809196_5

Transgastriskā endoskopiskā drenāža

https://www.jhmicall.org/GDL_Disease.aspx?CurrentUDV=31&GDL_Cat_ID=AF793A59-B736-42CB-9E1F-E79D2B9FC358&GDL_Disease_ID=3D279407-583B-4A0C-A93B-74F8E4F90F56

Video asistētā laparoskopija

Step-up pieeja – sākumā drenāža, tad 72h laikā laparoskopija Veiksmīga 70 – 95%, morbiditāte 20%, mirstība 0 – 18%

Laparotomija

Indikācijas: Progresējoša klīniskā pasliktināšanās pie maksimālas terapijas Fulminants akūts pankreatīts Masīva hemorāģija, dziļa doba perforācija Abdominal compartment syndrome

https://www.hindawi.com/journals/isrn/2013/579435/

Holecistektomija

Viegls AP ar žultsakmeņiem – veikt holecistektomiju pirms izrakstīšanās

Ja atliek, relapsa risks

Nekrotizējošs biliārais AP – atlikt, līdz mazinās iekaisums, stabilizējas škidrumu kolekcijas (persistē >6 ned.)

Žultsakmeņu pankreatīta viegls gadījums – 48h laikā Smagā gadījumā >2 ned

Rekomendē arī, ja veikta ERCP ERCP pasargā no atkārtota pankreatīta, bet nepasargā no citām zultsakmeņu

slimībām

PROGNOZE

Prognoze

Atrisinās dažās dienās 15-20% attīstās komplikācijas 4% mirstība

10% pie sterilas nekrozes 25% pie inficētas nekrozes 36-50% pie orgānu bojājuma

29% atkārtota stacionēšanās AP gadījumā Hospitalizācija 30x paaugstina 30d. mirstību

RANSON – izvērtē mirstību (alkohola pankreatīta gadījumā)

Vērtējamie parametri hospitalizācijas brīdī:

Vecums > 55 gadiem; Leu> 16 000/ mm3; Glikoze asinīs > 10 mmol/ L ASAT > 250 IU / L LDH > 350 IU / L

Vērtējamie parametri pēc 48 stundām Ca2+< 2,0 mmol/ L Hematokrīta izmaiņas > 10% Hipoksēmija: pO2 < 60 mmHg BUN (Bloodureanitrogen) pieaugums >1,8 mmol/ L Bāzu deficīts > 4 mEkv/ L Šķidruma sekvestrācija > 6L

Kritēriju skaits

Mirstība

0 – 2 0%3 – 4 15%5 – 6 40%7 - 11 100%

MRANSON – izvērtē mirstību žultsakmeņu pankreatīta gadījumā

Vērtējamie parametri hospitalizācijas brīdī:

Vecums > 70 gadiem; Leu> 18 000/ mm3; Glikoze asinīs > 12.2 mmol/ L ASAT > 500 IU / L LDH > 400 IU / L

Vērtējamie parametri pēc 48 stundām Ca2+ < 2,0 mmol/ L Hematokrīta izmaiņas > 10% Hipoksēmija: pO2 < 60 mmHg BUN (Bloodureanitrogen) pieaugums >2 mmol/ L Bāzu deficīts > 5 mEkv/ L Šķidruma sekvestrācija > 4L

Kritēriju skaits

Mirstība

0 – 2 0%3 – 4 15%5 – 6 40%7 - 11 100%

Pankreatīta smaguma kalas

Glasgow skala BISAP APACHE-II POP (pancreatitis outcome prediction) score Atlanta

HRONISKA PANKREATĪTA ĀRSTĒŠANATomass LiepiņšRSU MF5 2.gr.

https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T116518/Chronic-pancreatitis#sec-Treatment

Konservatīvā terapija

Atturēšanās no alkohola un tabakas Zema tauku satura diēta, mazas biežas porcijas NSPIL un paracetamols sāpēm Kortikosteroīdi pie autoimūna pankreatīta Pancreas enzīmi (Pangrol, Kreon, Mezym)

6 ned. kurss, ja NSPIL nenoņem sāpes Lipāze 25’000-40’000 U ēdiniem, 10’000-25’000 uzkodām

Ķirurģiskā terapija

Ja neciešamas sāpes un biliārais / duodenālais nosprostojums aizdomas uz neoplāziju

Drenāža- laterālā pancraticojejunistomija Ductus pancreaticus ≥ 7 mm Palīdz 70%

ERCP – ja striktūras žultsvadā Ekstrakorporālā Litotripsija Plexus celiacus bloks, neirolīze

Ar lokālo anestētiķi Palīdz 55%

Literatūras avoti

http://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T127664/Acute-pancreatitis#Treatment

http://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T116518/Chronic-pancreatitis http://emedicine.medscape.com/article/181364-overview http://www.pancreatology.net/article/S1424-3903%2813%2900525-5/fulltext

#sec3.2 Schwarts’s Principles of Surgery, 10th Edition

Tests

1. A/b profilakse pie sterilu nekrožu pankreatīta:

a)7 db)14 dc) Līdz uzlabojas stāvoklisd)Nav nepieciešama

Tests

2. Inficētas nekrozes jāoperē:a)Uzreizb)Pirmo 4h laikāc) Ne agrāk kā pēc 4 ned.d)Nedrīkst operēt vispār

Tests

3. Holecistektomija viegla akūta pankreatīta gadījumā:

a) Jāveic pirms izrakstīšanāsb) Jāveic 4 nedēļu laikāc) Jāveic ne agrāk kā pēc 4 nedēļāmd) Nav jāveic

Testa atbildes

1. d 2. c 3. a

PALDIES PAR UZMANĪBU!