BAGIAN ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN Journal ReadingUNIVERSITAS HASANUDDIN SEPTEMBER 2014 MANAGING SEVERE ACUTE PANCREATITIS

OLEH:Agus Riansyah C111 10 335

PEMBIMBING :dr. Oriano Yanan

PEMBIMBING SUPERVISOR :dr. Mappincara, Sp.B-KBD

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN ILMU BEDAHUNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR2014

LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

N a m a: Agus RiansyahS t a m b u k: C111 10 335Judul Kasus: Managing Severe Acute PancreatitisUniversitas: Universitas Hasanuddin

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin. Makassar, September 2014

Mengetahui,

SUPERVISOR, PEMBIMBING,

(dr.Mappincara, Sp.B-KBD) (dr.Oriano Yanan)

ABSTRAKPankreatitis akut yang berat menyebabkan tingginya tingkat penyakit dan kematian. Perkiraan dari penilaian sederhana dapat membantu mengidentifikasi pasien yang berisiko sehingga mendukung pengobatan dimulai segera setelah gejala diketahui. Terapi medis yang menjadi andalan adalah terapi suportif terdiri dari resusitasi volume dan makanan enteral. Minimal invasive drainase dan debridement memegang peranan dalam mengelola infeksi nekrosis pankreas tetapi secara umum tidak boleh digunakan sampai setidaknya 4 minggu setelah penyakit akut.

KATA KUNCITomografi awal rutin untuk mengevaluasi pasien pankreatitis akut dan diperlukan jika pada gejala klinis tidak jelas untuk mendiagnosis pankreatitis akut. Saat ini resusitasi cairan optimal yang direkomendasikan menggunakan larutan Ringer laktat pada dosis 5 sampai 10 mL/kg per jam, dengan 2.500 sampai 4.000 ml diberikan dalam 24 jam pertama. Makanan enteral yang baik serta diet elemental atau formulasi enteral polimer adalah terapi nutrisi lini pertama.Antibiotik tidak lagi secara rutin digunakan untuk mencegah infeksi. Sindrom kompartemen pada perut dapat diringankan dengan mencoba beberapa cara sebelum mempergunakan dekompresi terbuka pada perut.Pankreatitis akut yang berat telah dikenal sejak zaman Rembrandt dimana dokter Nicolaes Tulp dianggap sebagai yang pertama menulis dan diabadikan dalam gambar terkenal yaitu The Anatomy Lesson. Namun, kemajuan dalam mengelola penyakit ini mengecewakan. Sebagian besar pengobatan serta kekurangan modifikasi terapi yang benar. Tapi kita mempelajari cara untuk mengenali penyakit dan mengobati lebih baik daripada dimasa lalu. Pankreatitis akut yang berat secara dini penting untuk menunjukkan intervensi yang tepat. Resusitasi cairan secara cepat adalah kunci untuk mencegah kematian. Artikel ini berfokus pada identifikasi dan pengelolaan bentuk yang paling parah dari penyakit dan komplikasi nekrosis pankreatitis akut.

LAPORAN PENYAKIT NEKROSIS UNTUK SEBAGIAN BESAR PANKREATITISKlasifikasi dan definisi dari pankreatitis akut baru-baru ini direvisi dari sistem Atlanta pada tahun 1992 dan dipublikasikan pada awal 2013. Selain itu, pertemuan Asosiasi Pankreas Amerika dan Asosiasi Internasional Pancreatology pada tahun 2012 mengembangkan pedoman pada pengelolaan pankreatitis. Diperkirakan 210.000 kasus baru pada pankreatitis akut terjadi setiap tahun di Amerika Serikat. Sekitar 20% kasus pankreatitis akut yang berat adalah penyakit nekrosis, yang menyumbang hampir semua morbiditas dan kematian yang terkait dengan pankreatitis akut. Spektrum klinis pankreatitis akut berkisar dari ringan sampai mengancam jiwa, interstitial (angka kematian 50 ng / mL).

Kecepatan sangat pentingSelama bertahun-tahun, banyak ketentuan gejala klinis yang digunakan untuk melihat tingkat keparahan pankreatitis akut. Kriteria Ranson, tahun 1974, pada Fisiologi Akut dan sistem Evaluasi Kesehatan Kronis (APACHE) II rumit dan memerlukan waktu hingga 48 jam setelah onset pankreatitis akut untuk mendapatkan skor yang lengkap. Skor The Imrie-Glasgow adalah bentuk lainnya.Sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS) saat ini menjadi indikator paling penting dalam prognosis. Awalnya digunakan untuk memprediksi perkembangan kegagalan organ disertai sepsis, dimana membutuhkan setidaknya dua dari kriteria berikut: 1. Denyut jantung > 90 kali / menit. 2. Suhu tubuh < 36 C atau > 38 C. 3. Sel darah putih < 4.000 atau > 12.000 / mm3 4. Pernapasan > 20 kali / menit. Keuntungan dari sistem ini adalah mengidentifikasi resiko yang sangat awal dalam perjalanan penyakit dan dapat dinilai dengan cepat pada kegawat daruratan.

Penilaian Keparahan untuk Pankreatitis Akut (BISAP) adalah penilaian sederhana, mudah melakukan penilaian prognostik, dihitung dengan menetapkan 1 angka untuk masing-masing berikut jika ada dalam 24 jam pertama gejala klinis: 1. Nitrogen urea darah > 25 mg / dL. 2. Status mental abnormal (skor Glasgow 60 tahun 5. Efusi pleura terlihat pada proses pencitraan. Skor 3 poin dikaitkan dengan tingkat 5,3% kematian di rumah sakit, 4 poin dengan 12,7%, dan 5 poin dengan 22,5%. Yang paling mendasar pada pankreatitis akut yang berat diartikan sebagai kegagalan organ (setidaknya satu organ dari pernapasan, ginjal, atau sistem kardiovaskular) yang berlangsung selama lebih dari 48 jam. Kegagalan untuk setiap organ ditunjukkan melalui penilaian Marshall.

MANAJEMEN DINI ADALAH KUNCI UNTUK HASILKesempatan untuk membuat perbedaan yang signifikan dalam hasil adalah dalam waktu 12 sampai 24 jam gejala. Volume resusitasi adalah manajemen awal. Pada saat gejala pada pankreatitis akut, pankreas sudah nekrotik, tujuannya adalah untuk meminimalkan sindrom respons inflamasi sistemik dengan tujuan mengurangi tingkat kegagalan organ, morbiditas, dan kematian. Nekrosis pankreatitis pada dasarnya iskemik, dan tujuan resusitasi volume adalah untuk mempertahankan pankreas dan mikrosirkulasi pada usus untuk mencegah iskemia usus dan translokasi bakteri.

Resusitasi awal dengan larutan Ringer laktat yang direkomendasikan Bukti yang mendukung teori untuk resusitasi pada pankreatitis akut yang berat tidak kuat, tapi beberapa studi memberikan pelajaran. Wu et AL mengacak 40 pasien dengan pankreatitis akut pada salah satu dari empat lengan: "tujuan resusitasi cairan" baik menggunakan Ringer Laktat atau normal saline, atau terapi standar (dengan petunjuk dokter) dengan solusi terbaik pada pemberian Ringer Laktat atau normal saline. Diberikan dengan cara terapi bolus 20 mL / kg lebih dari 30 sampai 45 menit diikuti oleh infus dengan algoritma berdasarkan perubahan tingkat nitrogen urea darah pada waktu yang ditetapkan. Pasien yang menerima baik terapi diarahkan pada tujuan atau standar memiliki tingkat signifikan lebih rendah dari sindrom respons inflamasi sistemik pada 24 jam dari saat masuk. Paling mencolok adalah bahwa pengobatan dengan larutan Ringer Laktat dikaitkan dengan tingkat perbaikan dramatis, sedangkan normal saline tidak menunjukkan perbaikan.

Monitor untuk cairan secara optimalResusitasi cairan harus menghindari pemberian cairan yang kurang memadai maupun berlebihan. Resusitasi cairan yang tidak memadai dapat menyebabkan gagal ginjal, nekrosis, dan komplikasi menular. Resusitasi yang berlebihan didefinisikan lebih dari 4 L dalam 24 jam pertama sering dikaitkan dengan gagal napas, penumpukan cairan pankreas, dan sindrom kompartemen pada perut. Resusitasi optimal dikendalikan oleh ekspansi fluida rata-rata 5 sampai 10 mL / kg per jam, dengan 2.500 sampai 4.000 ml diberikan dalam 24 jam pertama. Volume resusitasi yang cukup dapat dievaluasi secara klinis dengan tujuan berikut: 1. Denyut jantung 1 ml / kg per jam. 4. Hematokrit 35% -44%.

CT DINI DIGUNAKAN JIKA DIAGNOSIS TIDAK JELASPankreas normal menggunakan kontras yang sama seperti hati dan limpa, sehingga pencitraan pada CT mirip. Jika ada pankreatitis interstitial, CT menunjukkan pankreas dengan kontras tampak normal tetapi organ menunjukkan "boggy" dengan garis tidak jelas. Pada nekrosis pankreatitis, hanya daerah kecil jaringan dengan kontras normal dapat terlihat. Nekrosis pankreatitis lemak mungkin juga terlihat pada CT. Pasien obesitas cenderung memiliki perjalanan klinis yang lebih buruk pada nekrosis pankreatitis, mungkin karena terkait lemak peripankreatik yang dimasukkan ke dalam nekrosis pankreas. Untuk kasus pankreatitis akut, CT hanya akan membuang-buang waktu untuk mendapatkan gambar dan ini bisa menunda resusitasi cairan. Hasil dari CT langsung hampir tidak pernah mengubah manajemen klinis selama minggu pertama pankreatitis akut, dan mendapatkan gambar CT biasanya tidak dianjurkan jika diagnosis pankreatitis akut jelas. Sensitivitas CT untuk mendeteksi nekrosis hanya 70% pada 48 jam pertama presentasi, sehingga sering menunjukkan gambaran scan negatif palsu, scan tidak menunjukkan nekrosis pankreatitis setelah 72 jam. CT segera dibenarkan jika diagnosis diragukan pada saat gejala muncul untuk mengevaluasi kondisi intra abdomen seperti iskemia usus atau ulkus duodenum.Kontras CT ditingkatkan pada 72-96 jam setelah muncul gejala, atau lebih awal jika keadaan pasien memburuk meskipun dengan pengobatan. CT protokol tertentu akan dimasukkan dalam manajemen baru.

MENCEGAH KOMPLIKASI INFEKSIRisiko infeksi berhubungan dengan tingkat nekrosis pankreas. Pasien dengan kurang dari 30% nekrosis memiliki kesempatan 22,5% terjangkit infeksi, sedangkan mereka dengan lebih dari 50% nekrosis memiliki risiko 46,5% terjangkit infeksi.Infeksi dapat berkembang dari berbagai sumber : Translokasi bakteri yang berasal dari usus besar dan usus kecil dianggap merupakan salah satu sumber utama infeksi pada pankreatitis nekrotik. Penyebaran hematogen dari bakteri diduga sumber infeksi lain kedalam pankreas. Sekali lagi, nutrisi enteral juga mengurangi risiko dengan meminimalkan kebutuhan untuk kateter sentral.

Sumber bilier juga mungkin memainkan peranan. Saluran batu empedu atau infeksi kandung empedu dapat menyebabkan infeksi pada nekrosis pankreas.

ANTIBIOTIK SECARA RUTIN TIDAK DIREKOMENDASIKANMengobati pankreatitis akut dengan antibiotik telah hilang dan tidak disukai selama beberapa dekade terakhir. Dari menjadi standar pengobatan pada tahun 1970-an, menurun pada 1980-an dan 1990-an kemudian menjadi umum kembali. Rekomendasi terkini dari Asosiasi Pankreas Amerika dan Asosiasi Internasional Pancreatology tidak secara rutin menggunakan antibiotik intravena untuk mencegah infeksi pada pankreatitis nekrotik karena kurangnya bukti bahwa adanya perubahan hasil. Penggunaan antibiotik dapat mengakibatkan resistensi bakteri dan infeksi jamur ke dalam pankreas. Dekontaminasi usus selektif, yang menggunakan oral dan rektal dari neomycin dan antibiotik lain, ditunjukkan untuk mengurangi kejadian infeksi, tetapi sangat rumit dan tidak direkomendasikan untuk pankreatitis akut. Pengobatan dengan probiotik juga tidak dianjurkan dan dijelaskan pada sebuah studi hasil mengarah yang lebih buruk.

NUTRISI ENTERAL LEBIH BAIK DIBANDING NUTRISI TOTAL PARENTERALSalah satu Enteral feeding tube berupa diet elemental atau formulasi enteral polimer merupakan terapi lini pertama untuk pankreatitis nekrotik. Membandingkan dengan total nutrisi parenteral, yang bertujuan untuk mengurangi infeksi, kegagalan organ, lamanya dirawat pada rumah sakit, sebagai kebutuhan untuk intervensi bedah, dan risiko kematian. Nutrisi parenteral total harus dipertimbangkan hanya untuk pasien yang tidak mentolerir makanan enteral karena ileus. Pemikiran konvensional selama bertahun-tahun dengan menyediakan makanan enteral dengan tube di luar ligamentum Treitz, bertujuan untuk mengurangi rangsangan pada pankreas. Namun, studi terbaru menunjukkan bahwa makan melalui cara nasogastrik setara dengan makan dengan menggunakan nasojejunal dalam hal gizi serta menjaga integritas usus.

HIPERTENSI INTRA ABDOMINAL DAN SINDROM KOMPARTEMEN ABDOMINALGerakan cairan ke dalam ruang intraseluler ("third-spacingi") terjadi pada pankreatitis akut dan diperburuk oleh resusitasi cairan. Hipertensi intra-abdomen dikaitkan dengan hasil yang buruk pada pasien dengan pankreatitis akut. Khusus untuk pasien dengan pankreatitis berat yang berada di mekanik ventilasi, tekanan harus dipantau dengan pengukuran kandung kemih transvesicular. Hipertensi intra-abdomen didefinisikan sebagai tekanan intra-abdomen lebih dari 12 mmHg, dengan nilai sebagai berikut: Grade 1: 12-15 mmHg. Grade 2: 16-20 mmHg.Grade 3: 21-25 mmHg. Grade 4: > 25 mm Hg. Sindrom kompartemen abdomen didefinisikan sebagai tekanan intra-abdomen lebih dari 20 mmHg. Hal ini terkait dengan disfungsi organ baru. Pertama harus dikelola dengan ultrafiltrasi atau diuretik untuk mencoba mengurangi jumlah cairan yang ada diperut. Dekompresi Lumenal dapat dicoba dengan tabung nasogastric pada perut dan usus. Asites atau cairan retroperitoneal dapat dikurangi melalui perkutan. Selain itu, analgesia dan sedasi dapat membantu pasien menjadi lebih baik saat bernafas.Dekompresi abdomen terbuka adalah pengobatan terakhir untuk meredakan sindrom kompartemen abdominal.

IDENTIFIKASI INFEKSIAspirasi jarum halus jika tanda-tanda klinis dan pencitraan tidak jelas Infeksi pankreas yang tidak diobati lebih beresiko tinggi pada kematian disbanding dengan nekrosis pankreas yang steril. Sayangnya, sulit untuk menentukan apakah pasien dengan pankreatitis nekrotik mengalami infeksi walaupun tanpa demam, takikardia, dan leukositosis. Hal ini penting untuk menentukan karena intervensi mekanik untuk nekrosis steril tidak meningkatkan hasil yang diperoleh. Aspirasi jarum halus, baik dibantu oleh CT atau dengan ultrasonografi, evaluasi dengan pewarnaan Gram dan kultur, secara luas digunakan pada 1990-an dalam kasus pankreatitis nekrotik untuk menentukan apakah infeksi sudah ada. Meskipun dapat mengkonfirmasi kehadiran infeksi, tingkat negatif palsu adalah 15%. Tanda-tanda klinis dan pencitraan dapat diandalkan dalam banyak kasus untuk menentukan adanya infeksi, dan sekarang diakui bahwa aspirasi jarum halus harus digunakan hanya untuk kasus tertentu. Studi klinis tidak menunjukkan bahwa aspirasi jarum halus meningkatkan hasil. Gambaran klinis yang khas dari nekrosis pankreas yang terinfeksi pada pasien yang memiliki tanda-tanda yang jelas dari infeksi tanpa sumber yang jelas, seperti mereka yang stabil setelah pankreatitis akut tetapi pada 10 sampai 14 hari kemudian menjadi lebih buruk, dengan jumlah sel darah putih lebih tinggi secara dramatis dan takikardia. Pasien tersebut kemungkinan membutuhkan intervensi terlepas dari hasil aspirasi jarum halus. Di sisi lain, pasien dengan latihan up-dan-down yang tidak pernah stabil lebih dari 3 minggu, tanpa sumber infeksi serta tanpa gas peripankreatik jelas pada saat pencitraan akan menjadi calon yang baik untuk aspirasi jarum halus. Jika gas peripankreatik terlihat pada pencitraan, aspirasi jarum halus tidak perlu. Gas peripankreatik secara umum dikaitkan dengan bakteri gasforming dalam pankreas, tetapi dalam pengalaman kami, biasanya dari fistula dari nekrosis ke duodenum atau usus besar, fistula disebabkan nekrosis mengikis di fleksura hepatik, usus besar yang melintang, atau fleksura lienalis.

INTERVENSI MEKANIK UNTUK INFEKSI NEKROSISLambat, prosedur minimal invasif paling disukai Manajemen dengan cara konvensional telah bergeser jauh pada debridement pankreas untuk menghilangkan nekrosis. Pengalaman dengan infark miokard menunjukkan bahwa tidak perlu untuk menghilangkan organ nekrotik yang steril sedangkan pada studi menunjukkan bahwa nekrosis pankreas steril telah menemukan bahwa dengan intervensi bedah resiko kematian lebih tinggi daripada manajemen medis. Infeksi yang didapatkan biasanya dianggap sebagai indikasi pasti untuk dilakukan debridement, bahkan yang menjadi pertanyaan banyak penelitian yang muncul bahwa nekrosis yang sudah terinfeksi sembuh hanya diobati dengan antibiotik saja. Nekrosis steril dengan aliran fulminan merupakan indikasi kontroversial untuk operasi. Menurut tradisi operasi pantas untuk dilakukan pada pasien seperti ini namun tidak secara umum.Operasi lebih sering dilakukan pada masa lalu dimana kasus yang dianggap perlu dilakukan debridement. Namun saat ini pendekatan tindakan dengan minimal invasif seperti endoskopi atau kateter perkutan sudah digunakan. Menunggu sampai setidaknya 4 minggu setelah onset pankreatitis akut dikaitkan dengan hasil yang lebih baik daripada intervensi awal.

WALLED OFF NEKROSISWaspada saat menunggu atau intervensi minimal invasif Pasien yang bertahan hidup kegagalan multiorgan tapi tapi masih sakit lebih dari 4 minggu setelah onset pankreatitis harus dicurigai memiliki walled off nekrosis, sebelumnya disebut sebagai phlegmon pankreas. Istilah ini ditinggalkan setelah simposium Atlanta pada tahun 1992. Pada pertengahan hingga akhir 1990-an, proses itu disebut nekrosis pankreas yang terorganisir. Hal ini ditandai dengan nekrosis pankreas atau peripankreatik yang berisi sejumlah variabel cairan yang kaya amilase dari gangguan saluran pankreas. Walled-off nekrosis pankreas (WOPN) sering membingungkan dengan pseudokista pankreas; nampak sama di CT, dan higherdensity puing-puing padat dapat terlihat dalam walled off nekrosis dinyatakan homogen. Magnetic resonance imaging lebih baik daripada CT saat mendefinisikan cair dan padat. Cara terbaik untuk membedakan WOPN dari pseudokista adalah dengan riwayat klinis: pasien dengan riwayat sebelumnya pankreatitis akut klinis parah hampir selalu memiliki pankreatitis nekrotik yang berkembang untuk walled off nekrosis, biasanya lebih dari 3 sampai 4 minggu. Penghapusan endoskopi dan pendekatan minimal invasif lainnya seperti intervensi agresif perkutan telah menggantikan necrosectomy terbuka untuk pengobatan yang dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas. Intervensi untuk walled off pada nekrosis steril masih menjadi topik kontroversial, pasien tidak lagi memiliki konsekuensi yang mengancam jiwa. Bukti yang mendukung untuk kedua pandangan yang kurang. Kebanyakan ahli percaya intervensi yang harus dilakukan jika pasien mengalami obstruksi lambung dan tidak dapat makan 4 sampai 6 minggu setelah onset pankreatitis dengan WOPN. WOPN Terinfeksi dianggap sebagai indikasi untuk drainase.