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Le traitement des plaies-
pansements et spécificités
relatives aux personnes
âgées
Caroline Claveau MSc(c)
Conseillère clinicienne en soins de plaies
CIUSSS de l’Est-de-l’île-de-Montréal
14 Avril 2016
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Aucun conflit d’intérêt à déclarer
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Objectifs
• Connaître les étapes de la préparation du lit de la plaie
• Connaître les caractéristiques de la prise en charge des plaies chroniques
• Établir des objectifs de traitement réalistes chez la personne âgée
• Connaître les différentes classes de produits disponibles dans la prise en charge des plaies chroniques
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Révision processus de
cicatrisation
Coagulation Inflammation Prolifération Consolidation
Processus dynamique, interdépendance des phases
Plaie chronique
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Plaie chronique
• Qui ne cicatrise pas selon un rythme normal
• Détérioration « chronique » vs infection topique/biofilm
• Phase inflammatoire prolongée
• Enzymes +++ dégradent facteurs de croissances + collagène
Photos: Caroline Claveau
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Plaie chronique
Préparation du lit de plaie
(soins locaux)
Maîtrise de
l’inflammation/infection
Soins centrés sur
le patient:
• Gestion douleur
• Enseignement
• Intégration aux
habitudes de vie
Équilibre de l’humidité
Traiter la cause
• Contrôle
glycémique
• Décharge
• Compression
• Revascularisation
Débridement
Adapté de :Reeves, I. FII 248, Université de Sherbrooke,2015
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Ulcère du pied diabétique
• Décharge = pierre angulaire
• Évaluation vasculaire
• Retrait des callosités
• Contrôle glycémique
• Contrôle microbien
• Gestion de l’exsudat
International Working Group on the Diabetic foot
(IWGDF), Guidance on use of interventions to
enhance the healing of chronic ulcers of the foot in
diabetes, 2015.
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Décharge
Photos: Caroline Claveau
Ajustement primordial
Adhérence = cicatrisation +rapide
Collaboration: orthésistes, podiatres, physio, inf
Décharge intégrée aux HDV: prévention récidives
Photo: diabeticfootandankle.net
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Évaluation vasculaire
Valeur Clinique
> 1,3 Surélévation anormale
2nd calcifications chez db
> 0,9 – 1,3 « Normal »
≤ 0,9 Maladie artérielle périphérique MI
0,6 - 0,8
Perfusion limite
≤ 0,5
Ischémie sévère
Cicatrisation compromise si Ø revascularisation
Source: Bryant, R.A., Nix, D.P., Acute and Chronic Wounds, Current management Concepts, 5th
Edition, Elsevier, 2016
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Débridement
• Toujours selon vascularisation a/n membres inférieurs
• Nécrose sèche ou humide → on retire
• Le plus rapide: chirurgical conservateur
• Le plus utilisé: débridement autolytique • INUTILE chez personne âgée
• milieu humide ↑action leucocytaire : ↓ Âge
• Âge = ↓ division cellulaire, activité phagocytaire et production enzymatique
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Débridement
• Collagénase: débridement actif
• Application die
• Doit être gardé humide
• Pas d’antimicrobiens en concomitances: inactive les enzymes
• Tx infection au préalable
• Seul produit disponible au Canada: Santyl
Photo: Caroline Claveau
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UPD
• Post 3 semaines/4 visites • Débridement
• Plâtre de contact total
• Acticoat ®+ mousse
• Post 4 semaines/5visites • Fermé
• Moulage orthèse + botte de travail
+ chaussure
• Port à vie
• Pellicule transparent x 1 mois
• Revoir PRN, suivi orthésiste
Photos: Caroline Claveau
AVANT
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Ulcère veineux
• Compression forte = pierre angulaire
• Évaluation vasculaire
• Retrait nécrose humide
• Gestion exsudat
• Contrôle microbien
Canadian association of wound care.
Recommandations des pratiques exemplaires pour la
prévention et le traitement des ulcères veineux de la
jambe: Mise à jour 2006
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Thérapie de compression
Photos: Caroline Claveau
Diminue hypertension veineuse et œdème
Plaie = tubulaire ou circulaire
Ø plaie: bas élastiques sur mesure
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Thérapie de compression
• Soulagement de la douleur
• Viser 30-40 mm Hg si ITB normal
• Systèmes élastiques ou inélastiques
• Rétablit flux sanguin
• Pose adéquate primordiale
• La meilleure = patient la porte
Exemples de choses qu’on ne veut pas voir!
Photo: Isabelle Reeves
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Spectre infectieux
Source: Marie-Françoise Mégie et Annie-Claude Labbé. Quand la plaie s’infecte. Médecin du Québec, mars 2015.
Signes d’infection +, cicatrisation compromise.
Antimicrobiens topiques + ATB PO ou IV selon la
gravité de l’infection
Ø signes d’infection, stagnation du processus de
cicatrisation,↑ phase inflammatoire, biofilm possible.
Antimicrobiens topiques ?
Signes d’infection +, cicatrisation compromise.
Antimicrobiens topiques + ATB PO ou IV selon la
gravité de l’infection
Majorité des plaies. Cicatrisation non-compromise
Soins de plaies standard
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www.cpmedical.net Culture = bactéries « planktoniques »
Antibiogramme n’évalue pas présence ni persistance
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Biofilm
• Signes habituels d’infection absents
• 40 à 60 espèces
• 60% plaies chroniques,
• 4% plaies aigues
• Tissus atones/« Beefy red »
• ↑ exsudat
Photo: Clinique de plaie HMR
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Culture: technique de Levine
• Nettoyer
• Débrider
• Écouvillonner sur 1cm en pressant pour recueillir liquide sur le tissu le plus propre
• Ø culture d’escarre ou de « pus »
• Peu d’utilité si utilisation antimicrobiens large spectre
• N’identifie pas biofilm
Les soins de plaies au cœur du savoir infirmier (2007). OIIQ. p. 39
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Antibiotiques topiques
• Utilisation déconseillée dans plaies chroniques
• Bactroban ® (Mupirocin)
• Gram + Ø Entérocoque
• S. aureus peut être résistant
• Fucidin ® Acide fucidique
• Gram + Ø Entérocoque
• S. aureus peut être résistants
• Onguent base lanoline = risque allergie
• Polysporin ® Sulfate de polymyxine B /zinc de bacitracine
• Large spectre Ø antibiogramme disponible
• Disponible sans Rx
• Dermite de contact fréquente
• Flamazine ® Sulfadiazine d’argent
• Sur prescription, attention allergie Sulfas
• Courte demi-vie
• Pseudo film
Photo: Caroline Claveau
Source: Labbé, AC. Et Poirier, Louise. Infection de plaies chroniques. CIUSSS de l’Est-de-l’île de Montréal, 2016
Photo: Caroline Claveau
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Antimicrobien topique: Argent
• Plaies colonisées à infectées
• Interfère avec plusieurs composantes des bactéries, destruction ADN
• Plusieurs types/formulations
• Large spectre
• Libération prolongée
• Précautions allergies/sensibilité
• $$$
Photo: Caroline Claveau
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Test de 2 semaines
Infection topique
Ag pour 2 semaines
Amélioré Ø amélioration
Signes infection
persistent?
Signes
infection
disparus?
Réévaluation
comorbidités
Δ type pst Ag
(Iode)
ATB PO-
IV
Peut
continuer Ag Cesser
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Antimicrobien topique: Iode
• Plaies colonisées à infectées
• Cadexomère d’iode: Iodosorb®
• Povidone iodée: Inadine®
• Libération prolongée, large spectre
• Efficace tant que « orange »
• Attention au nettoyage, surplus peut être amalgamé aux tissus
• $ à $$$ Photo: Caroline Claveau
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Les antimicrobiens topiques
Avantages
• Pourraient éviter ATB systémiques + effets 2nd
• Perturberaient le biofilm
• ↓ fréquence des réfections
• Ø résistance
• Action in situ (insuffisance artérielle)
• ↓ du processus inflammatoire
Inconvénients • Coûts $$$
• Possibilité d’allergie, dermatite de contact, toxicité locale ou systémique (peu fréquent)
• Peu d’évidence clinique (études randomisées contrôlées)
Large spectre, Gram +/- et mycoses
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Cellulite vs dermatite de stase
• ATCD cellulite
• Unilatéral vs bilatéral
• Leucocytose
• Fièvre
• Temps
• Fréquence
• Dermite s’améliore sous compression
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Cellulite vs dematite de
contact
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Ulcère veineux
Post 4 semaines:
• Compression 2 couches
• Antimicrobien topique avec Ag
• Analgésie adaptée
• ↓œdème (et dermite de stase!) tissu de granulation sain
• CAT: Mousse + compression, puis bas élastiques à vie
AVANT
APRÈS
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Le pansement idéal
• N’existe pas!!!
• Maintient humidité adéquate
• Protège de l’infection
• Traite infection topique PRN
• Pas de trauma au retrait
• Isolation thermique
• Permet migration kératinocytes
Plusieurs chemins mènent à Rome…
BUT ULTIME: ↓ fréquence de changements
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Le principe TIME
Utile à la préparation du lit de la plaie et au choix du traitement (pansement) local:
• Tissus non viables (dévitalisés ou nécrosés)
• Infection/inflammation
• Macération (équilibre hydrique)
• Épiderme (absence de progression)
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Les différentes classes
• Protecteur cutané
• Pellicule transparente
• Hydrocolloïde
• Hydrogel
• Enzymes
• Multicouches
• Non adhérent
• Alginate
• Fibres gélifiantes
• Substituts cutanés
• Mousses
• Charbon activés
• Antimicrobiens
• Thérapie par pression négative
• Compression
Aucun consensus sur la nomenclature ni la
classification
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Fibres gélifiantes
• Plaies très exsudatives
• Contre-indication: plaies peu exsudatives
• Avec ou sans Ag
• Dans beaucoup de pansement combinés
• Ne conserve pas son intégrité lorsque humidifié
• Ne pas mettre dans sinus
• Plus connus: Aquacel, Durafiber
• $$$
Photos: Caroline Claveau
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Alginates
• Plaies moyennement à très exsudative
• Contre-indication: plaies peu exsudatives
• Propriétés hémostatiques
• Avec ou sans Ag
• Demeure en un seul morceau lorsque humidifié
• Plus connus: Kaltostat, Restore, tegaderm
• $$
Photos: Caroline Claveau
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Protecteurs cutanés
• Protection en cas d’incontinence
• Traitement de la dermatite d’incontinence
• Protection de la peau au pourtour d’une plaie
• Multiples présentations
• Constance dans l’application
Photos: Caroline Claveau
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Mousses hydrophiles
• Plaies moyennement exsudatives
• Contre-indication: plaies sèches
• Adhésif / non-adhésif, avec ou sans Ag
• PAS un coussin
• Border, ne pas couvrir
• Plus connus: Allevyn, Biatain,
Mepilex
• $$
Photos: Caroline Claveau
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Hydrocolloïde
• Plaies de pression petit grade, brûlures superficielles, abrasions, aide au débridement autolytique
• Le plus vieux des pansements « modernes »!
• Très adhésif quand bien utilisé
• Conserve humidité
• Imperméable
• Occlusif / attention risque infection
• Plus connus: Duoderm, Tegaderm, Comfeel
Photos: Caroline Claveau
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Acryliques
• Indication principale: déchirures cutanées
• 21 jours
• Pellicule transparente avec zone d’absorption transparente
• Visualisation de la plaie en tout temps
• Imperméable Photo: Caroline Claveau
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Exemple d’utilisation
• Déchirure cutanée:
• Incidence +++ chez personne âgée hospitalisée
• Trauma
• Hydratation de la peau = prévention
• Conduite selon sévérité
• Porte ouverte pour l’infection
• Permettre formation d’un nouvel épiderme
Photo: Caroline Claveau
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Interfaces
• Pas une panacée
• Changement die
• Corps gras: ne conservent pas l’humidité
• Prévient l’adhérence des compresses (pas bon pansement!)
• Protection structures sous thérapie pression négative (TPN)
• $
Photos: Caroline Claveau
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Hydrogel
• Hydratation des plaies sèches
• Contre-indication: plaie exsudative, même « fibrineuse »
• Base eau ou salin
• Iso ou hypertonique
• Contribue au débridement autolytique
• Plus connus: Intrasite, Purilon, Nugel
• $ Photos: Caroline Claveau
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Fréquence des réfections
Phase de cicatrisation
Fréquence
Phase inflammatoire Sans infection
Tissu nécrotique: ramollir avec gel et pansement
imperméable
24 à 72 h
Phase inflammatoire Avec infection
q 24 heures
(sauf si Ag ou Iode q 72h)
Phase de granulation 3 à 5 jours
Phase de réepithélialisation / remodelage 4 à 10 jours
Inspiré de: Reeves, I. FII 248, Université de Sherbrooke
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Objectif de traitement
• Le patient avant la plaie • Adhérence, comorbidités
• Établir des objectifs de soins réalistes
• Guérison? • Palliation? • Maintient?
• Objectif guérison? Processus itératif …
• Coût/efficacité décent
Objectifs
Moyens Résultats
Efficacité Pertinence
Efficience
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Plaie de pression
• Pt 76 ans, dénutri, délirieux, séjour prolongé USI
• Prise en charge multi: traiter les causes
• Objectif: fermeture, long terme
• Topique: absorbtion +++, débridement enzymatique
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Moyen terme…
• Tissus 100% granulation
• Trop d’humidité… • Macération • Dermite fongique • Hypergranulation
• Réévaluation mobilisation, produits utilisés
• Constat: technique de réfection pansement déficiente
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Long terme…
• En cours de réepithélialisation
• But: maintien des nouveaux tissus, fermeture complète
• Poursuivre nutrition, ergo, physio
• Transfert CHSLD
• Hydrocolloïde 7 jours ou acrylique pour 2 semaines
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Produits: particularités
• Contrats d’approvisionnement pour le CIUSSS (et toute l’île de Montréal)
• Tendance à l’uniformisation pour tous les établissements et installations, facilite la prise en charge, diminue les coûts
• Rx pharmacie communautaire: • Si patient assuré RAMQ:
www.ramq.gouv.qc.ca/professionnels/professionnels/Pages/codes-médicaments-exception.aspx
• Si patient assuré privé: couverture change en fonction des assureurs
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Codes de médicaments d’exception
Code d’exception Nom du produit Indication Durée de l’autorisation
DE168 Santyl Tissus dévitalisés 60 jours
DE 101 Absorbant Nacl, fibre
gélifiante, mousse
hydrophile, absorbant
fibres polyester et
rayonne, absorbant
bordé fibres gélifiantes,
absorbant bordé
mousse, hydrocolloïde
bordé ou non,
pansements combinés
Plaies de pression,
grave, ulcère cutané
grave, chronique ≥ 45
jours
6 mois
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Codes de médicaments d’exception
Code d’exception Type de produit Indication Durée de l’autorisation
DE 58 Antimicrobien argent
Antimicrobien iode
Antimicrobien bordé
argent
Brûlures graves et
plaies chroniques avec
colonisation critique par
au moins un agent
pathogène documentée
par une culture
bactérienne sur fond de
plaie débridée
12 semaines
DE 106
Anti-odeur charbon
activé
Plaies malodorantes,
différentes étiologie
≥ 45 jours
12 semaines
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Demandes
• Au-delà de la période autorisée:
• Demande excédant période d’exception doit être documentée avec « Demande d’autorisation de paiement » (RAMQ)
• Les critères de justification = ceux de la RAMQ (Culture + pour le DE 58)
3633
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Messages clés
• Soins de plaies = le patient d’abord
• Personne âgée= ↑ risque chronicisation
• Gérer phase inflammatoire/biofilm ↓ chronicité
• Interventions ciblées sur bon problème = moins de changements de pansements
• Pas de pansement magique: gèrent les symptômes
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Questions?
Merci de votre attention!
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Références
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Bryant, R.A., Nix, D.P., Acute and Chronic Wounds, Current management Concepts, 5th Edition, Elsevier, 2016
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Collectif d’auteurs. « Les soins de plaies au cœur du savoir infirmier », OIIQ, 2007
International Working Group on the Diabetic foot (IWGDF), Guidance on use of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes, 2015.
Labbé, AC. Et Poirier, Louise. Infection de plaies chroniques. CIUSSS de l’Est-de-l’île de Montréal, 2016.
Marie-Françoise Mégie et Annie-Claude Labbé. Quand la plaie s’infecte. Médecin du Québec, mars 2015
National Pressure Ulcer Advisory Panel. Clinical Guidelines, 2015. Consulté le 3 mars 2016, téléacessibles au www.npuap.org
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Reeves, I, Gagnon, J, Sasseville, MJ et Despatis, M. L’efficience des méthodes de débridement des plaies selon la condition des patients, Soins des plaies Canada, 2013.
Reeves, Isabelle. Notes de cours FII 248: Santé et cicatrisation. Université de Sherbrooke, 2015.
RNAO. Évaluation et traitement des lésions de pression de stades 1 à 4 », Recommandations sur la pratique, téléacessible au www.rnao.org
Sibbald, R. G., Orsted, H.L., Coutts, P.M., et Keast, D. H. Recommandations des pratiques exemplaires pour la préparation du lit de la plaie: mise à jour 2006. Wound Care Canda , 2006.
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Wound Care Canada. Pratiques recommandées pour la prévention et le traitement des déchirures cutanées, 2008.
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Wound Care Canada. Special Consideration in wound bed preparation, an update, 2011.
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Wounds international, Best practice guidelines: Wound management in diabetic foot ulcers, 2013
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CIUSSS
de l’Est-de-l’Île-de-Montréal
www.ciusss-estmtl.gouv.qc.ca