paolo belli measuring governance day2-session2

Оцінка державного управління у сфері охорони здоров’я в Україні:

обґрунтування дослідження, методика та попередні результати

Київ, 6 червня

Паоло Беллі

Лідер сектору людського розвитку

Оцінка державного управління у сфері охорони здоров’я

Метою дослідження є:- Розробка надійного діагностичного інструменту для кількісної оцінки поточного стану політики та практики управління державним сектором у сфері охорони здоров’я в Україні;- Застосування розробленого інструменту, виявлення прогалин у нинішній системі («пульт керування системою державного управління»)- Визначення науково обґрунтованих конкретних заходів, спрямованих на вдосконалення поточної політики та практики

Для досягнення задовільних результатів у сфері надання послуг потрібне належне державне управління

Визначальні чинники

державного управління

Інші чинники



Організація

Показники державного управління

Ресурси

Результати заходіву сфері охорони здоров’я

Показники організації: якість та ефективність

надання послуг


Державне управління спирається на розподіл повноважень,

стимулів та інформації

- Корупція як симптом поганої системи державного управління- Правила чи реальність, де-юре чи де-факто

Державне управління з точки зору тих, хто надає послуги

Політики таті, хто формує державну політику

Вплив клієнтів Надавачіпослуг

Громадяни

•Право на отримання інформації•Представництво в парламенті•Голосування

•Механізми соціальноївідповідальності•Участь громади

•Розробка тавиконання бюджету

Політика та практика роботи з персоналом

•Інформаційна система та система управління

•Управління ланцюжком забезпечення та постачання

Дослідження чотирьох вимірів державного управління:

•Рівень прозорості та врахування заслуг у прийнятті на роботу, кар’єрному розвитку та призначенні на посади; наявність посадових інструкцій; система атестації; управління кар’єрним зростанням; механізми оплати та вжиття санкцій; навчання

1. Управління людськими ресурсами

• Чи є планування науково обґрунтованим? Чи пов’язаний цикл планування з бюджетуванням? Бюджетування за функціональним принципом?Правила розподілу бюджету; процес оцінки проектів; система управління грошовими коштами; контроль та перевірки у сфері фінансового менеджменту на рівні закладів

2. Управління фінансовими ресурсами(бюджетування, планування, фінансовий менеджмент та

організація перевірок)

• Збирання, перевірка й використання інформації про показники діяльності; моніторинг та оцінка

• Право на інформацію; результативність механізмів розгляду скарг; регулярний зворотній зв’язок від клієнтів

3. Інформування / Залучення клієнтів

• % лікарських засобів та обладнання, що закуповуються за процедурою відкритих торгів; посібники та типова тендерна документація на лікарські засоби та обладнання; система розгляду скарг; система забезпечення якості лікарських засобів; можливості у сфері закупівель.

4. Процес закупівель

МЕТОДИКА• Камеральне дослідження (КД) нормативних

документів• Особисті співбесіди • Вибірка: метод снігової кулі та метод зручної

вибірки • Елементи вибірки: лікарі, медсестри, головлікарі

закладів, а також представники кадрових, фінансових та інформаційно-статистичних служб закладів охорони здоров’я; керівники або заступники керівників підрозділів обласних адміністрацій

• Делікатні питання• Кількісні та якісні дані

Показники, а також інструментарій для аналізу на рівні держави, областей, районів та окремих закладів спочатку розроблялися командою фахівців Банку (за узгодженням з управлінням головного економіста) за результатами консультацій з різними експертами у сфері систем охорони здоров’я та освіти. Після цього (вже спільно з консультантом, відібраним для проведення дослідження) ми завершили опрацювання інструментів збирання інформації та провели польове тестування цих інструментів (та показників).

Глибинне опитування було доповнене аналізом правової та адміністративної інформації (документації уряду, включаючи окремі зразки адміністративної та бюджетної документації) з метою підтвердження спостережень, зроблених за результатами глибинних співбесід.

МЕТОДИКА (продовження)

ВИБІРКА: Області: Полтавська, Вінницька, Луганська, Львівська, а також місто Київ

Лікарі Медсестри

Старші медсестри

Інший персонал

Головні лікарі

Керівники райздороввідділів

Керівники міськздороввідділів

Керівники облздоровуправлінь

Працівники бюджетних служб / бухгалтери

Фахівці ЦМС

кількість співбесід

41 16 12 2 Див. нижче 3 1 7 Див. нижче 5

Кількість керівників закладів, з якими проводилися співбесіди за кадровим модулем = 17;Кількість керівників закладів, з якими проводилися співбесіди за планово-бюджетним модулем = 21;Кількість керівників закладів, з якими проводилися співбесіди за модулем моніторингу та оцінки = 13.

З них — 25 головних лікарів

Дослідження проводилося в 39 закладах різних рівнів: обласного, районного та міського, а також у 2 закладах, підпорядкованих державній установі (Львівській залізниці) та урядовому органу (МВС).

Підрахунок балів:

A B C D

Позитивні риси >75 50<%<75 25<%<50 %<25

Уточнення позитивних рис >75 50<%<75 25<%<50 %<25

Негативні риси >25 25<%<50 50<%<75 >75

- A - B - C - D

Приклад: розрахунок балу за показником «конкурсний відбір кандидатів»:

Таблиця балів (метод 2)Вимір Джерело Базовий рівень ОцінкаЧи встановлено законом вимогу про конкурсний відбір кандидатів і якими є правила проведення такого конкурсу?

Камеральне дослідження національного законодавства

Законом не встановлено вимогу про конкурсний відбір; не існує правил здійснення вибору серед кількох кандидатів

Оцінка D

Як часто буває так, що на посаду претендує лише один кандидат? Оцініть процентну частку таких випадків серед усіх вакансій за минулий рік.

% головних лікарів, котрі стверджували, що як мінімум ¾ вакантних посад було заміщено лише одним кандидатом

93.3% Оцінка D

Які процедури застосовуються, якщо на певну посаду претендує кілька кандидатів? Чи існують неформальні правила, які й визначають ці процедури?

% випадків, коли головні лікарі були здатні роз’яснити процедури або правила у випадку наявності кількох кандидатів на посаду

33.3% Оцінка С

Загальна оцінка Оцінка D+

Система охорони здоров’я в Україні• Система Семашка: величезні надлишкові

потужності з одночасною обмеженістю можливостей надання послуг

• Де-юре — безоплатне медичне обслуговування; де-факто — майже всі платять за послуги охорони здоров’я особисто

• Україні погано бореться з незаразними захворюваннями, оскільки її система охорони здоров’я розроблялася для боротьби з інфекційними захворюваннями та травмами, а також для забезпечення здоров’я матері та дитини

«Погане управління»: ефективність уряду — 25 (Польща: 84-73)

-1,5

-1

-0,5

0

0,5

1

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

China

Indonesia

Mexico

Nigeria

Pakistan

Phillipines

Poland

Russia

Ukraine

Source: World Governance Indicators

Government Effectiveness Index, 2003-2009higher is better

Індекс ефективності уряду, 2003-2009 рр.Чим вище, тим краще

КитайІндонезіяМексикаНігеріяПакистанФіліппіниПольщаРосіяУкраїна

Основні спостереження:

Виявлення вузьких місць державного управління, а також

сильних сторін, на які може опертися уряд

(декілька прикладів)

Основні спостереження: вузькі місця державного управління

- A - B - C - D

HUMAN RESOURCES MANAGEMENT

HIRING

HRM-1. Public disclosure of vacancies Grade C

HRM-2. Transparency of appointment procedures Grade C+

HRM-3. Competitive selection of candidates Grade D+

HRM-4. Importance of merit-based criteria Grade C+

HRM-5. Job description Grade A+++

УПРАВЛІННЯ ЛЮДСЬКИМИ РЕСУРСАМИ

ПРИЙНЯТТЯ НА РОБОТУ

Публікація оголошень про вакансії Оцінка С

Прозорість процедур призначення Оцінка С+

Конкурсний відбір кандидатів Оцінка D+

Важливість заслуг як критеріївОцінка С+

Посадові інструкції Оцінка А+++

Показник HRM-1. Публікація оголошень про вакансії(C)

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Difficult to say

Career is exclusively based on seniority

Pressure from authorities increases once you go up in career

No explicit/objective criteria for selecting people

Staff is not interested/motivated

Lack of career opportunities

Market of vacant positions not transparent

Barrier No1Barrier No2Barrier No3

Вибір трьох основних перешкод при прийнятті на роботу

Ринок вакансій є непрозорим

Відсутні кар’єрні можливості

Працівники не зацікавлені / не вмотивовані

Немає чітких та об’єктивних критеріїв відбору

У міру кар’єрного зростання збільшується тиск з боку влади

Кар’єрне зростання залежить лише від стажу

Важко сказати

Перешкода 1Перешкода 2Перешкода 3

«Найважливішу роль відіграють зв’язки та здатність спілкуватися — адже це лежить в основі нашої професії. У нашому місті дізнатися про робочі місця, не маючи зв’язків, неможливо»

«У нас тут склалися професійні династії: тато — хірург, син — теж хірург; усі їх знають; усі знають, що батько — гідна людина, а яблуко від яблуні недалеко падає».

Показник HRM-1. Публікація оголошень про вакансії (C)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Personal connections

Personal visit to HR dpt

Personal visit to CD

Local employment

center

Newspapers Municipal Healthcare

Dpt

Direct appointment

Other Medical organizations

Internet Professional media

Назвіть основне джерело інформації про вакантні посади? (%)

Особисті зв’язки

Особистий візит у відділ кадрів

Особистий візит до головлікаря

Місцевий центр зайнятості

Газети Райздороввідділ

Пряме призначення

Інше Медичні організації

Інтернет Професійні ЗМІ

HRM-3. Конкурентний відбір кандидатів (D+)

Законом не встановлено вимогу про конкурсний відбір; не існує правил здійснення вибору серед кількох кандидатів

33,3 керівників виявилися здатними роз’яснити правила у випадку наявності кількох кандидатів на посаду

«На посади всіх призначає головлікар на свій власний розсуд»

•«Чесно кажучи, щоб знайтироботу, потрібні зв’язки, певнапідтримка, а іноді й неофіційнаплата. Знайти роботу без цьоговсього можна дуже рідко. Такетрапляється лише тоді, коли з якоїсьпричини лікарні терміново требазамістити вакантну посаду:наприклад, якщо відкривається новевідділення».

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

All or almost all colleagues actually received jobs because of their merit

rather than connections

Professional qualities are more important in hiring

Doctor

Nurse

Chief Nurse

Total

Думки щодо важливості критеріїв на основі заслуг у розрізі посад

ЛікаріМедсестриСтарші сестриРазом

Усі або майже всі наші колеги одержали роботу завдяки своїм заслугам, а не зв’язкам

Професійні якості є важливішими при прийомі на роботу


- A - B - C - D

CAREER MANAGEMENT

HRM-6. Opportunities for career progress Grade D+

HRM-7. Promotion procedures Grade B+

HRM-8. Performance evaluation Grade A

HRM-9. Positive stimulation Grade B+

HRM-10. Timely payment of salaries Grade A

HRM-11. Training Grade A

HRM-12. Sanctions Grade C+

УПРАВЛІННЯ КАР’ЄРНИМ РОЗВИТКОМ

Можливості для кар’єрного розвитку Оцінка D+

Правила просування по службі Оцінка В+

Атестація Оцінка А

Позитивне стимулювання Оцінка В+

Вчасна виплата зарплати Оцінка А

Навчання Оцінка А

Санкції Оцінка С+

HRM-6. Можливості для кар’єрного зростання (D+)

Career growth is important for most health

workers2.8%

Most staff are interested in

other aspects of their work rather

than career25.0%

For most staff, existing career opportunities

are not appealing

19.4%

Appealing career opportunities exist, but they

are almost impossible to

achieve44.4%

Most staff is not interested in

career growth simply because

there are no opportunities

8.3%

Більшість працівників не зацікавлені в кар’єрному розвитку через брак можливостей 8,3%

Кар’єрне зростання є важливим для більшості працівників сфери охорони здоров’я2,8%

Цікаві кар’єрні можливості є, але ними практично неможливо скористатися44,4%

Для більшості працівників наявні кар’єрні можливості є непривабливими19%

Більшість працівників цікавляться іншими аспектами роботи, а не кар’єрою25,0%

HRM-6. Можливості для кар’єрного зростання (D+)

«Перейти кудись у межах закладу неможливо. В основному люди працюють усе життя на тій посаді, на яку прийшли аж до самої пенсії.Кар’єрного розвитку немає. Але це аж ніяк нікого не турбує».

«Руху ніякого немає. У нашому відділі всі лікарі мають найвищу кваліфікаційну категорію, але всі вони — в кар’єрній могилі».


- A - B - C - D

PLANNING AND BUDGETING

POLICY-BASED BUDGETING

PB-16. Strategic guidance Grade A

PB-17. Links between strategies & budgets Grade B

PB-18. Engagement of staff into str.planning Grade B-

PB-19. Capacity for strategic budgeting Grade B+

PB-20. Results-oriented budgeting Grade D

PB-21. Clarity of budget preparation guidelines Grade C

Стратегічні настанови Оцінка А

Зв’язок між стратегіями та бюджетом Оцінка В

Залучення працівників до стратегічного планування

Оцінка В-

Здатність до стратегічного бюджетування Оцінка В+

Бюджетування, орієнтоване на результат Оцінка D

Зрозумілість правил розробки бюджету Оцінка С

ПЛАНУВАННЯ ТА БЮДЖЕТУВАННЯ

БЮДЖЕТУВАННЯ НА ОСНОВІ ПРАВИЛ

PB-20. Бюджетування, орієнтоване на результат (D)

З 2001 року офіційно запроваджене програмно-цільове бюджетування (правила, форми, звіти, класифікація видатків);

У реальному житті в розробці бюджетів домінують постатейні потреби в коштах та нормативний підхід, тоді як програмно-цільова звітність і показники ефективності застосовуються суто формально.


- A - B - C - D

CAPITAL BUDGETING

PB-22. Criteria for prioritizing investment projects Grade B+

PB-23. Projects appraisal and selection Grade C+

BUDGET EXECUTION AND MANAGEMENT OF FUNDS

PB-24. Predictability and availability of funds Grade A

PB-25. Spending flexibility & transparency of adjustments Grade B

PB-26. Authorization of funds and commitment control Grade C+

БЮДЖЕТИ КАПІТАЛЬНИХ ВИТРАТ

ВИКОНАННЯ БЮДЖЕТУ ТА УПРАВЛІННЯ КОШТАМИ

Критерії пріоритетності інвестиційних проектів Оцінка В+

Оцінка та вибір проектів Оцінка С+

Прогнозованість і доступність коштів Оцінка А

Гнучкість витрачання коштів та прозорість коригування

Оцінка В

Виділення коштів і контроль призначень Оцінка С+

PB-26. Контроль призначень (C+)

100% керівників закладів вважають, що контроль з боку ДКСУ унеможливлює використання бюджетних коштів не за призначенням, але…

… лише 15,4% керівників витрачають менше 5% робочого часу на вирішення питань з Казначейством; більшість витрачає на це близько 15-30% часу, а дехто виділяє 30-50% і більше свого робочого часу лише на ці питання.

PB-26. Контроль призначень (C+)

«Ми подали заявку на оплату технічного огляду нашої машини швидкої допомоги, а кошти не виділяли два тижні. У нас лише одна карета швидкої допомоги, котра обслуговує два відділення екстреної медичної допомоги. Більш того, ми мали платити за техогляд із одержаного нами благодійного внеску (який обліковується через Казначейство), тож це обурювало нас більш за все: ми кошти заробили самі, але не маємо змоги використати їх для задоволення нагальних потреб».


- A - B - C - D

REVENUE COLLECTION AND FINANCIAL RISK POOLING

PB-31. Significance of formal own revenues and expenditures Grade C+

PB-32. Extent of unreported revenues and expenditures Grade C+

Значимість офіційних власних надходжень і витрат Оцінка С+

Обсяг незаявлених доходів і витрат Оцінка В

ЗБИРАННЯ ДОХОДІВ ТА ПОКРИТТЯ ФІНАНСОВОГО РИЗИКУ

PB-31. Значимість і прозорість офіційно прийнятих приватних платежів (C+)

Платежі від населення в державних лікарнях оголошені антиконституційними, але закон досі їх дозволяє (юридичні суперечки з цього приводу тривають).

Для 53,3% закладів платежі від населення є одним із трьох найбільших джерел надходжень…

... але 72,3% використовують чіткі механізми ціноутворення, розроблені обласною владою.

PB-32. Обсяг незаявлених надходжень і витрат (C+)

11,8% використовують позабюджетні заклади/банківські рахунки, щоб обійти встановлені законом обмеження

90,9% використовують незаявлені приватні внески, надані натурою;

58,8% закладів регулярно збирають внески з лікарів та медичних сестер (а ті, у свою чергу, збирають кошти з пацієнтів).

«Ми як дитяча лікарня не маємо права брати плату за послуги, але можемо збирати з батьків благодійні внески. У використовуємо окремий благодійний фонд (НУО), оскільки в цьому разі гроші не йдуть у Казначейство й ми самі вирішуємо, на що їх витрачати. Із цих коштів 60% іде на ліки для малозабезпечених, а решта — на оплату комунальних послуг. Ми живемо за рахунок цього фонду. Він і є нашим справжнім бюджетом. Ми звичайними бюджетними коштами не користувалися вже 5 місяців (усе чекаємо, поки бюджет затвердять), а нас ніхто й не спитав, за рахунок чого ми вижили».

PB-32. Обсяг незаявлених надходжень і витрат (C+)

Основні спостереження: Сильні сторони, на які може опертися уряд

PLANNING AND BUDGETING

POLICY-BASED BUDGETING

PB-16. Strategic guidance Grade A

PB-17. Links between strategies & budgets Grade B

PB-18. Engagement of staff into str.planning Grade B-

PB-19. Capacity for strategic budgeting Grade B+

PB-20. Results-oriented budgeting Grade D

PB-21. Clarity of budget preparation guidelines Grade C

ПЛАНУВАННЯ ТА БЮДЖЕТУВАННЯ

БЮДЖЕТУВАННЯ НА ОСНОВІ ПРАВИЛ

Стратегічні настанови Оцінка А

Зв’язок між стратегіями та бюджетом Оцінка В

Залучення працівників до стратегічного планування

Оцінка В-

Здатність до стратегічного бюджетування Оцінка В+

Бюджетування, орієнтоване на результат Оцінка D

Зрозумілість правил розробки бюджету Оцінка С

PB-16. Стратегічні настанови (А)

Існують надійні канали доведення стратегічних документів до професіоналів:

86,7% керівників закладів знайомі зі стратегічними документами з питань надання послуг та програми реформування;

85.7% керівників закладів точно процитували пріоритети реформування, окреслені в чинних національних та регіональних стратегіях.

Основні спостереження: Сильні сторони, на які може опертися уряд

BUDGET EXECUTION AND MANAGEMENT OF FUNDS

PB-24. Predictability and availability of funds Grade A

PB-25. Spending flexibility & transparency of adjustments Grade B

PB-26. Authorization of funds and commitment control Grade C+

Прогнозованість і доступність коштів Оцінка А

Гнучкість витрачання коштів та прозорість коригування

Оцінка В

Виділення коштів і контроль призначень Оцінка С+

Виконання бюджету та управління коштами

PB-24. Прогнозованість і доступність коштів (А)

66,7% закладів складають прогнози грошових потоків, що регулярно оновлюються;

Неочікувані зміни в узгоджених на місяць граничних сумах з боку органів влади спостерігалися лише у 7,7% випадків;

Затримки в отриманні коштів у межах узгоджених на місяць граничних сум спостерігалися у 23,1% випадків;

Різниці між плановими та фактичними витратами у 2008-2012 рр. практично не було.

PB-24. Прогнозованість і доступність коштів (А)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

2008 2009 2010 2011 2012

Allocation as % of approved budget

Spending as % of allocation

Виділення коштів у % від бюджетного призначення

Видатки у % від виділених коштів

Основні спостереження: сильні сторони, на які може опертися уряд

AUDIT

PB-27. Scope and nature of audits Grade C+

PB-28. Administrative burden associated with audits Grade C+

PB-29. Extent of follow-up Grade B

PB-30. Redressal policies Grade C

Обсяг і характер перевірок Оцінка С+

Адміністративний тягар, пов’язаний з перевірками Оцінка С+

Ступінь урахування зауважень за результатами перевірок

Оцінка В

Порядок усунення порушень Оцінка С

Перевірки

PB-29. Ступінь урахування зауважень за результатами перевірок (B)

Заходи за результатами перевірок сумлінно вживаються у 92,3% випадків — навіть якщо зауваження перевіряючих є сумнівними.

«Перевіряючі сказали нам, що згідно з чинним законодавством ми маємо мити нові хромовані операційні столи сумішшю синтетичного миючого засобу, нашатирю та пергідролю. Ми так і зробили, але столи були зіпсовані, а гідравліка більше не працює».

Оцінка допомогла нам виявити та проаналізувати основні проблеми, що стоять перед нинішньою системою державного управління у сфері охорони здоров’я, зокрема:

квазі-феодальна інституційна структура із практично неконтрольованими повноваженнями керівників закладів у сфері роботи з персоналом та управління державними коштами;

негнучкі й незабезпечені фінансово розпорядження центральних органів (видатки, кадрове забезпечення, нормативи надання послуг);

відсутність стимулів для ефективного надання послуг.

Підсумкові зауваження:

Застосована методика допомогла пролити світло на ті питання, відповіді на які раніше були невідомі:

Як закладам удається поєднувати незабезпечені фінансами вимоги центральної влади з обмеженими бюджетами?

Які неформальні правила застосовуються для прийняття претендентів на вакантні посади за відсутності офіційних правил у випадку наявності кількох кандидатів?

Яким є справжній обсяг доходів, не зазначених у звітності?

Підсумкові зауваження: