pap-abstrich: morphologie und tücken · • gardnerella • trichomonaden • actinomyces •...
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Kolposkopie BasiskursLiestal 21.04.2018
PAP- Abstrich:Morphologie und Tücken
Dr. med. Gallus Ignaz Gadient
Facharzt Pathologie und Zytologie FMH
Telefon direkt: 044 269 99 32
150’000 PAP-Abstriche/Jahr
• Anatomie
• vom Abstrich zum Ausstrich
– konventionell-flüssigkeitsbasiert
• Nomenklatur: Bethesda-System
• Morphologie
• HPV
• Zusatzmethoden bei unklaren Befunden
Anatomie
Transformationszone:Übergang Zylinderepithel - Plattenepithel
• konventionell • flüssigkeitsbasiert(Liquid based)
Konventionelle Abstriche
Konventionelle Abstriche
Überlagerung
Konventionelle Abstriche
schnelle Fixierung in 96%-igem Alkohol
Konventionelle Abstriche
Lufttrocknungsartefakte
≥ 10x schwenken
Bürste an den Boden drücken und
nicht am Rand abstreichen
Bürste nicht ins Gefäss werfen (Klumpen)
Flüssigkeitsbasierte Technik (ThinPrep / SurePath)
Klumpen von dunklen Zellen
• konventionell
+ einfach+ günstig+ Topographie
- keine Zusatzuntersuchungen- Ausstrichtechnik
- Überlagerungsartefakte- Lufttrocknungsartefakte
• flüssigkeitsbasiert(Liquid based)
+ kein Ausstreichen/Fixierennötig
+ Monolayer+ Möglichkeit des maschinellen
Vorscreenen
+ Zusatzuntersuchungen
- Verbrauchsmaterial- teurer
Krebsfrüherkennung: Zytologie
Dr. Georgios N. Papanicolaou
Papanicolaou 1954: Identifikation präkanzeröser Läsionen
Pap I keine atypischen oder abnormen Zellen
Pap II Atypische Zytologie, keine Hinweise auf Malignität
Pap III Zytologie suggestiv auf Malignität
Pap IV Zytologie dringend verdächtig auf Malignität
Pap V Zytologie maligne
1960: Präventionstest für Zervixkarzinome
� LSIL
� HSIL
� PLCA
� ASC-US
� ASC-H
� AIS
� ADCA
� AGC-NOS
� AGC-FN
squamös glandulär
NILMNormalbefund
klarer Befund
unklarer Befund
Bethesda System 2015
• Repräsentativität
– Konventionell: > 8000-12000 Plattenepithelien– Liquid based: > 5000 Plattenepithelien
– bei Fehlen von endozervikalen Zellen oder Zellen der TZ: repräsentativ (ab Bethesda 2001) aber zu vermerken
Bethesda System 2015
• Negativ für intraepitheliale Läsion oder Malignität (NILM)
– nicht-neoplastische Befunde:• reaktive / reparative Veränderungen• Atrophie• Endometrium• Zylinderzellen nach Hysterektomie• St.n.RT / Chemotherapie
– Organismen:• Pilze (Candida)• Gardnerella• Trichomonaden• Actinomyces• Herpes simplex
Problempap
• Lufttrocknungsartefakte (konventionell)• Blutüberlagerung (Mens)• starke Entzündung
– Überlagerung durch Entzündungszellen– Stark reaktiv-reparative Zellveränderungen
• atrophe Kolpitis• IUD• therapieassoziierte Veränderungen
Lufttrocknungsartefakte/Degeneration
Blut/ Mens
Endometrium
bei Frauen über 45 Jahren mit Kommentar
Entzündung
Atrophie
IUD
Post-Radiatio
• Negativ für intraepitheliale Läsion oder Malignität (NILM)
– andere nicht-neoplastische Befunde:• reaktive / reparative Veränderungen• Atrophie• Endometrium• Zylinderzellen nach Hysterektomie• St.n.RT / Chemotherapie
– Organismen:• Pilze (Candida)• Gardnerella• Actinomyces• Trichomonaden• Herpes simplex
Bethesda System 2015
Candida
Gardnerella – clue cells
Aktinomyces
Trichomonaden
Herpes simplex
Cytomegalievirus (CMV)
HPV
HPV-Infektionen und ihre Folgen
HPV
HPV Low-Risk- (LR) High-Risk (HR)- Typen
nur die HPVhigh-risk -Typen sind für höhergradige Dysplasien verantwortlich
ca. 10-15% aller HPVhigh-risk – Infektionen persistieren über mehr als 5 Jahre
etwa die Hälfte davon gehen unbehandelt in eine höhergradige Dysplasie oder ein Karzinom über.
humane Papillomviren
low-risk:
• häufige Typen: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 73, 81
• verursachen benigne oder low-grade zervikale Läsionen und genitale Warzen
• sind selten, wenn überhaupt, mit einem Karzinom assoziiert
• HPV 6 und HPV 11 werden am häufigsten in genitalen Warzen angetroffen
humane Papillomviren
high-risk:
• häufige Typen: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 82
• in Assoziation mit Karzinomen der Zervix, Vulva, des Penis und des Anus
• HPV 16: ca. 50% aller Zervixkarzinome
• HPV 18: 10-12% aller Zervixkarzinome
• HPV 31, 33, 45, 52, 58: jeweils 2-4% aller Karzinome
� HPV-Test:
Seegene:
Anyplex™ II HPV28
High-Risk Genotypen 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 69, 73, 82
Low-Risk Genotypen 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70
Indikationen für eine HPV-Typisierung
• Triage von ASCUS/LSIL-Fällen bei Frauen >30J.
• Triage von postmenopausalen Frauen mit LSIL
• Therapiekontrolle nach Konisation
• länger persistierender LSIL
• Primäres Screening in Kombination mit einem Abstrichbei Frauen > 30 Jahre
Hauptaufgaben des Screenings
Zytologie-Screening: Suche nach
high-grade Läsionen
HPV-Screening: Suche nach
high-risk HPV-Typen
Bethesda System 2015
• LSIL(niedriggradige intraepitheliale Läsion)
• ASCUS(atypische Plattenepithelien unklarer Signifikanz)
• ASC-H(atypische Plattenepithelien, HSIL nicht ausgeschlossen)
• HSIL(hochgradige intraepitheliale Läsion)
• Plattenepithelkarzinom
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zytologische Dysplasiekriterien
• Zellform- und Zellgrössenvariabilität
• verschobene Kern-Plasmarelation
• vergröbertes Kernchromatin
• Kernkontourunregelmässigkeiten
• Polarisationsverlust im Verband
Pseudokoilozyten
• LSIL(niedriggradige intraepitheliale Läsion)
• ASCUS(atypische Plattenepithelien unklarer Signifikanz)
• ASC-H(atypische Plattenepithelien, HSIL nicht ausgeschlossen)
• HSIL(hochgradige intraepitheliale Läsion)
• Plattenepithelkarzinom
Bethesda System 2015
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ASCatypical squamous cells
Definition Bethesda (2015):
„auf das Vorliegen einer SIL verdächtige zytologische
Veränderungen, welche qualitativ oder quantitativ für
eine definitive Interpretation nicht ausreichen“
ASCatypical squamous cells
� Ausdruck der diagnostischen Unsicherheit
� grosse inter- und intraobserver Variabilität
� ca. 4 – 6% aller Pap-Abstriche (abhängig vom Labor resp. Land)
� unbeliebte Diagnose (bei Ihnen und uns ! )
• LSIL(niedriggradige intraepitheliale Läsion)
• ASCUS(atypische Plattenepithelien unklarer Signifikanz)
• ASC-H(atypische Plattenepithelien, HSIL nicht ausgeschlossen)
• HSIL(hochgradige intraepitheliale Läsion)
• Plattenepithelkarzinom
Bethesda System 2015
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ASCatypical squamous cells
ASC-US
undetermined significance
ASC-H
cannot exclude HSIL
90% 10%
HSIL 59.2 37.698.7
ASC-US 11.6 4.763.2
ASC-H 40.5 24.185.6
% Bx-CIN3+% Bx-CIN2+% HR-HPV+
Sherman ME et al. (2001):Qualification of ASCUS. A comparison of equivocal LSIL and equivocal HSIL cervical cytology in the ASCUS LSIL Triage StudyAm J Clin Pathol 116: 386-394
hyperchromatic crowded groups(kfz = kleine fiese Zellen)
dreidimensionale dunkle Gewebsfragmente, morphologisch nicht näher klassifizierbarer epithelialer Zellen
benigne: Zylinderzellen(99%) Endometriumzellen
tubare MetaplasieAtrophie
neoplastisch: atypische Zellverbände(high grade) (zylindrisch oder plattenepithelial)
follikuläre Zervizitis
Plattenpeithelmetaplasie
Atrophie
reaktive Zervixepithelien
Endometrium
Zellblock
Körperhöhlenflüssigkeit Zellmaterial in NaCl
Sediment Koagel Paraffinblock
zentrifugieren Plasma+Thrombin
Formalin
Zellblocktechnik
CinTec® Plus
• Ki67 positiv: nukleär - rot
• p16 positiv: zytoplasmatisch - braun
• CinTec® Plus positiv: sowohl nukleär rot, als auch zytoplasmatisch braun
• in einer normalen Zelle schliessen sich beide Reaktionen gegenseitig aus,d.h. eine Zelle ist entweder nukleär rot oder zytoplasmatisch braun
• immuncytochemische Doppelfärbung fürp16 und Ki67
• Identifikation mindestens einer doppelt gefärbten Zelle ist ein Indikator füreine höher gradige Läsion
• LSIL(niedriggradige intraepitheliale Läsion)
• ASCUS(atypische Plattenepithelien unklarer Signifikanz)
• ASC-H(atypische Plattenepithelien, HSIL nicht ausgeschlossen)
• HSIL(hochgradige intraepitheliale Läsion)
• Plattenepithelkarzinom
Bethesda System 2015
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CIN 2
CIN 3
intraglanduläre Ausbreitung
intraglanduläre Ausbreitung
• LSIL(niedriggradige intraepitheliale Läsion)
• ASCUS(atypische Plattenepithelien unklarer Signifikanz)
• ASC-H(atypische Plattenepithelien, HSIL nicht ausgeschlossen)
• HSIL(hochgradige intraepitheliale Läsion)
• Plattenepithelkarzinom
Bethesda System 2015
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Plattenepithelkarzinom
Bethesda System 2015
• AGC-NOSatypische Zylinderzellen(endozervikal; endometrial; nicht weiter spezifizierbar)
• AGC-FNatypische Zylinderzellen, neoplasieverdächtig
• AISendozervikales Adenocarcinoma in situ
• Adenokarzinom
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Bethesda System 2015
• AGC-NOSatypische Zylinderzellen(endozervikal; endometrial; nicht weiter spezifizierbar)
• AGC-FNatypische Zylinderzellen, neoplasieverdächtig
• AISendozervikales Adenocarcinoma in situ
• Adenokarzinom
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• AGC-NOSatypische Zylinderzellen(endozervikal; endometrial; nicht weiter spezifizierbar)
• AGC-FNatypische Zylinderzellen, neoplasieverdächtig
• AISendozervikales Adenocarcinoma in situ
• Adenokarzinom
Bethesda System 2015
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• AGC-NOSatypische Zylinderzellen(endozervikal; endometrial; nicht weiter spezifizierbar)
• AGC-FNatypische Zylinderzellen, neoplasieverdächtig
• AISendozervikales Adenocarcinoma in situ
• Adenokarzinom
Bethesda System 2015
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� LSIL 3.8%
� HSIL 0.5%
� PLCA
� ASC-US 2%
� ASC-H 0.2%
� AIS
� ADCA
� AGC-NOS
� AGC-FN
squamös glandulär
NILM 93%Normalbefund
klarer Befund
unklarer Befund
take home messages
• Der schlechteste PAP-Abstrich ist der nicht durchgeführte, gefolgt von den
nicht repräsentativen und missinterpretierten
• Unterschätzen sie nicht die Wichtigkeit einer technisch korrekten PAP-
Entnahme
• Bethesda-Klassifikation –> Konsequenzen für das Prozedere
jede Klassifikation ist ein Versuch, die unendliche biologische Vielfalt in eine
Struktur zu bringen – das Runde ins Eckige – mit gezwungenermassen Unschärfen
an den Schnittstellen
• auch Pathologen/Zytologen sind Menschen mit der Fähigkeit zur Kommunikation:
– enthalten sie ihnen wichtige klinische Angaben nicht vor
– halten sie Rücksprache bei Unklarheiten
Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!