PAPEL DE LA INFECCIÓN RESPIRATORIA

EN LA EPOC

Dr. Jaume Sauleda. Servei Pneumologia. Hospital Univ. Son Espases

GUIÓN

1- Introducción

2- Infección y progresión de la EPOC

3- Clasificación agudizaciones

4- Tratamiento antibiótico

5- Conclusiones

- Limitación crónica al flujo aéreo no totalmente reversible

- Respuesta inflamatoria anormal a partículas nocivas y gases (tabaco)

- Disnea generalmente progresiva y tos que puede ser productiva

- En su historia natural acontecen agudizaciones y con frecuencia comorbilidades

EPOC

Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012

GOLD-COPD 2014

INFLAMACIÓN CRÓNICA

AGUDIZACIÓN

La agudización se define como un empeoramiento

mantenido de los síntomas respiratorios, más allá

de su variación diaria, que es aguda en su inicio.

Soler-Cataluna JJ, et al. Thorax 2005;60:925–931.

Time (months)

P < 0.0001

P < 0.0002

P = 0.069

0 10 20 30 40 50 60

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0

Su

rviv

al

pro

ba

bilit

y

0 exacerbations

1–2 exacerbations

≥ 3 exacerbations

AGUDIZACIÓN Y GRAVEDAD EPOC

Hurst, NEJM 2010

Fenotipo

agudizador

(≥ 2

agudizaciones/año)

< 2 agudizaciones /

año

(No agudizador)

Fenotipo

enfisema

Fenotipo

bronquitis crónica

Fenotipo

mixto EPOC-asma

(C) (D)

(B)

(A)

CLASIFICACIÓN EPOC (GesEPOC)

Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012

CLASIFICACIÓN EPOC (GOLD)

GOLD COPD 2014

C

B

D

A

Exa

ce

rbacio

nes

po

r añ

o

≥2

<2

mMRC 2+

CAT 10+

mMRC 01

CAT <10

_

+

_ +

Funció

n

pulm

onar

SINTOMAS

FEV1≥ 50%

FEV1<50%

GUIÓN

1- Introducción

2- Infección y progresión de la EPOC

3- Clasificación agudizaciones

4- Tratamiento antibiótico

5- Conclusiones

Infecciones

Polución

Idiopáticas

CAUSAS AGUDIZACIONES

70% 10%

20%

Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012

GOLD COPD 2014

MICROORGANISMOS

Bacterias

Haemophilus influenzae

Streptococcus pneumoniae

Moraxella catarrhalis

Pseudomonas aeruginosa

Virus

Rinovirus (resfriado común)

Influenza

Virus respiratorio sincitial

Parainfluenza

Coronavirus

Adenovirus

Organismos atípicos

Chlamydophila pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae 4-16%

66%

25-50%

Wedicha Lancet 2007

Rodhe Eur Respir J 2010

GesEPOC Arch Bronconeumol 2012

Choroszy Adv Clin Exp Md 2014

MICROORGANISMOS

Miravitlles, Chest 1999

FACTORES RIESGO PSEUDOMONA

1- > 4 Ciclos antibiótico último año

2- Tratamiento antibiótico 4 meses previos

3- Tratamiento corticoides orales

4- Bronquiectasias

5- FEV1 < 50%

6- Aislamiento previo

Miravitlles, Arch Bronconeumol 2008

GesEPOC Arch Bronconeumol 2012

CONSECUENCIAS AGUDIZACIÓN

70% 10%

Wedzicha, Lancet 2007

CONSECUENCIAS AGUDIZACIÓN

Wedzicha, Lancet 2007

Sethi, AJRCCM 2007

COLONIZACIÓN BRONQUIAL

Monsó AJRCCM 1995

Rosell Arch Med Intern 2005

Miravitlles Arch Bronconumol 2007

- Presencia MPP, pacientes asintomáticos

- 25-50%

- Mayor inflamación bronquial

- Mayor pérdida de función pulmonar

-Tratamiento Ab crónico

GUIÓN

1- Introducción

2- Infección y progresión de la EPOC

3- Clasificación agudizaciones

4- Tratamiento antibiótico

5- Conclusiones

• Parada respiratoria

• Disminución del nivel de conciencia

• Inestabilidad hemodinámica

• Acidosis respiratoria grave (pH<7,30)

Agudización muy grave (amenaza vital)

Criterios para establecer la gravedad

de la agudización

Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012

Criterios para establecer la gravedad

de la agudización

• Disnea 3-4 (mMRC)

• Cianosis de nueva aparición

• Utilización de musculatura accesoria

• Edemas periféricos de nueva aparición

• SpO2 <90% o PaO2 < 60 mmHg

• PaCO2 >45mmHg (sin hipercapnia previa)

• Acidosis respiratoria moderada (pH 7,3-7,35)

• Comorbilidad significativa grave

• Complicaciones (arritmias graves, IC...)

Agudización grave

Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012

Criterios para establecer la gravedad

de la agudización

• FEV1 basal <50%

• Comorbilidad cardiaca no grave

• Historia de 2 o más agudizaciones en el último año

Agudización moderada

Agudización leve No debe cumplir ningún

criterio previo

Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012

Tipos de muestra para cultivo

Sangre: Poco útil. Sólo para pacientes febriles o UCI

Respiratorias

Esputo: Fact. Riesgo, gravedad y/o

mala respuesta

Broncoaspirado

Catéter telescopado

Via aérea artificial

Miravitlles, Arch Bronconeumol 2008

GesEPOC Arch Bronconeumol 2012

GUIÓN

1- Introducción

2- Infección y progresión de la EPOC

3- Clasificación agudizaciones

4- Tratamiento antibiótico

5- Conclusiones

Ab: Fallo tto y mortalidad

Quon Chest 2008

Ab: Fallo tto y mortalidad

Rodríguez-Roisin Cochrane 2006

- Reducción mortalidad 77%

- Reducción fallos en tto 53%

En agudizaciones con esputo purulento, a partir de moderadas

- Confirman los datos para los pacientes ingresados en UCI,

en el resto de grupos datos inconsistentes

Vollenweider Cochrane 2012

Ab, agudización leve-moderada

Llor AJRCCM 2012

Color esputo

Stockley, Chest 2000

Miravitlles, ERJ 2012

Color esputo

Stolz, Chest 2007

Shuetz Cochrane 2012

Biomarcadores

Procalcitonina, Prot C reactiva, Copeptina

Recomendación sobre el uso de antibióticos

en la agudización de la EPOC

Agudización muy grave

Sí No

Esputo purulento

No Sí

>1 criterio

Anthonisen

Sí No

Tratamiento Ab

GesEPOC Arch Bronconeumol 2012

Recomendación sobre el uso de antibióticos

en la agudización de la EPOC

Gravedad de la agudización Gérmenes Antibiótico de elección Alternativa

Agudización leve H.influenza S.pneumoniae M.catarrhalis

Amoxicilina- ac.clavulánico Cefditoren Moxifloxacino Levofloxacino

Agudización moderada Igual que grupo A + S.pneumoniae resistente a penicilina Enterobacterias

Moxifloxacino Levofloxacino

Amoxicilina- ac.clavulánico

Agudización grave-muy grave sin riesgo de infección por P.aeruginosa

Igual que el grupo B Moxifloxacino Levofloxacino

Amoxicilina- ac.clavulánico Ceftriaxona Cefotaxima

Agudización grave-muy grave con riesgo de infección por P.aeruginosa

Igual que el grupo B + P . aeruginosa

Ciprofloxacino Levofloxacino a dosis altas

Β-lactamasa con actividad antipseudomona

Miravitlles, Arch Bronconeumol 2008

GesEPOC Arch Bronconeumol 2012

*

• > 4 ciclos antibiótico en 1 año

• Tto Ab 4m previos

• Asociación con bronquiectasias

• FEV1 < 50%

•Tto CS orales

• Aislamientos previos Pseudomona

Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012

ANTIBIÓTICOS DOSIS

GUIÓN

1- Introducción

2- Infección y progresión de la EPOC

3- Clasificación agudizaciones

4- Tratamiento antibiótico

5- Conclusiones

CONCLUSIONES

- Las infecciones respiratorias son una causa muy

frecuente de agudización de la EPOC

- Los microorganismos más habituales son las

bacterias: Haemophillus, Pneumoco, Moraxella,

Pseudomona.

- La presencia de bacterias se asocia a la gravedad de

la EPOC, de la agudización y purulencia del esputo

- El tratamiento debe dirigirse en función del tipo de

agudización y factores de riesgo