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Papel de la Papel de la Inspección Médica en Inspección Médica en el control de la el control de la Incapacidad Incapacidad Temporal (I.T.)Temporal (I.T.)

Antonio del Corral García

Coordinador U.M.V.I.

Deleg. Prov. Salud. Málaga

Antonio del Corral GarcíaAntonio del Corral García Papel de la Inspección Médica en el controPapel de la Inspección Médica en el control de la Incapacidad Temporall de la Incapacidad Temporal

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DECRETO 224/2005, de 18 de octubre, por el que se aprueba el Reglamento de Ordenación de la Inspección de Servicios Sanitarios de la Junta de Andalucía

Artículo 2. Ámbito de actuación de la Inspección de Servicios Sanitarios de la Junta de Andalucía.

La Inspección de Servicios Sanitarios de la Junta de Andalucía, dependiente de la Secretaría General Técnica de la Consejería de Salud, tiene como finalidad ejercer las funciones de inspección y control de centros, establecimientos y servicios sanitarios públicos, concertados y privados y prestaciones sanitarias de la Comunidad Autónoma de Andalucía, así como la vigilancia del cumplimiento de la normativa sanitaria y de la Seguridad Social en los términos establecidos en el presente reglamento.

Marco normativo de la Marco normativo de la Inspección de Servicios Inspección de Servicios SanitariosSanitarios


33






44






55

Funciones de la Inspección de Funciones de la Inspección de Servicios SanitariosServicios Sanitarios

-Funciones en materia de derechos y obligaciones de la ciudadanía

-Funciones en materia de centros, establecimientos y servicios sanitarios

-Funciones en materia de la prestación farmacéutica

-Funciones en materia de prestaciones sanitarias del Sistema de Seguridad Social

- Realizar las actividades atribuidas por la legislación vigente al personal del Cuerpo de Inspección Sanitaria de la Administración de la Seguridad Social, en materia de contingencias comunes y profesionales protegidas por el Sistema de la Seguridad Social, de acuerdo con las competencias que tiene en la materia la Comunidad Autónoma de Andalucía

- Valorar las reclamaciones de pacientes en materia de incapacidad laboral

-Agentes de la autoridad en el desempeño de sus funciones


66

Pactos de ToledoPactos de Toledo

Estado del bienestar Pactos sociales- Contexto de crisis económica Desempleo Gasto

Recaudación prestaciones gastoEnvejecimiento de la poblaciónNuevas tecnologíasOferta de servicios


77

Pactos de ToledoPactos de Toledo

1.- Separación financiera de la Seguridad Social, diferenciando claramente las prestaciones contributivas de las no contributivas

- Las prestaciones contributivas serán financiadas por cuotas de empresas y trabajadores

- Las no contributivas corren a cargo del Estado, mediante impuestos y presupuestos generales.

2. Control del fraude, tanto en la incapacidad temporal como en la permanente.

3. Simplificación de la gestión.- Una sola entidad gestora de la S.S.

4. Supresión de diversidad de regímenes especiales, con tendencia a integrarlos en solo 2 regímenes:Régimen de trabajadores por cuenta ajenaRégimen de trabajadores por cuenta propia

5. - Armonización legislativa


88

Pactos de Toledo: Pactos de Toledo: MedidasMedidas1. - Constitución de reservas con cargo a excedentes de cotización.2. - Establecimiento de un único tope de cotización para todas las

categorías profesionales3. - Proporcionalidad entre las pensiones y las cotizaciones mediante

un esfuerzo de cotización.– Ampliación de los períodos de determinación de la pensión de jubilación a 15 años– Acentuación de la proporcionalidad

100% a los 35 años de cotización 80% a los 25 años “ “ 50% a los 15 años de cotización (período mínimo)

4. - Seguridad jurídica en la determinación de las pensiones de invalidez.-

– Lista de enfermedades y de su valoración en los efectos de la reducción de la capacidad de trabajo.

– No invalidez>65 años

5. - Incremento de las pensiones de orfandad, ampliando el límite de edad de 18 a 21 años (o 23 en caso de ausencia de ambos padres)


99

Modificaciones Modificaciones legislativaslegislativasLey 42/94 de medidas fiscales, administrativas

y de orden social. Las Mutuas pueden asumir la gestión

económica de las contingencias comunes A través de sus servicios médicos,

– el seguimiento y control de los trabajadores en I.T. por contingencias comunes.

– Capacidad de hacer reconocimientos médicos se establezcan cuando sean requeridos por la Mutua, sin perjuicio de continuar recibiendo asistencia sanitaria del organismo publico competente.


1010

2. Reunía las prestaciones por incapacidad laboral transitoria e invalidez provisional en una única prestación por INCAPACIDAD TEMPORAL, y desliga como específica la maternidad. Extinción de la invalidez provisional

3. Unifica en el INSS, en todas las fases del procedimiento, declarar la situación de invalidez permanente, integrando las competencias dispersas entre varios organismos.

1. RD 1300/95 crea los Equipos de Valoración de Incapacidades (EVI)

2. El INSS asume mediante los mencionados equipos las competencias en los reconocimientos preceptivos para la elaboración del informe clínico laboral que servirá de base par la calificación de la invalidez, competencia que anteriormente era de las UVMI.

Modificaciones Modificaciones legislativaslegislativas


1111

R.D. 575 / 97 de 18 de abril, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de la prestación económica de la Seguridad Social por incapacidad temporal, desarrollado por la Orden de 19.6.97 y sucesivos

El P9 de baja debe ser expedido por el facultativo previo reconocimiento del trabajador

La prórroga se emite en el mismo documento de confirmación (parte 51) En el 3º parte de confirmación, y sucesivamente cada 4 partes, el

facultativo debe emitir informe medico complementario Informes de control trimestrales por la Inspección Cambio de modelajes y en la tramitación de los mismos Protección de datos médicos del trabajador Alta por agotamiento emitida por la Inspección Capacidad de seguimiento y control de los procesos por Entidad Gestora y

Colaboradoras La negativa o ausencia a los reconocimientos podrá dar lugar a extinción de

la prestación Capacidad de formular propuestas de alta



1212

Ley 66 / 97 de 30 de diciembre de medidas fiscales, administrativas y de orden social.R.D. 1117 / 98 de 5 de junio, por el que se modifica el R.D. 575 / 97, desarrollado en la Orden de 18.9.98, por la que los facultativos del INSS, podrán expedir el alta laboral con efecto económico a aquellos pacientes a los que estimen capacitados

Real Decreto-ley 6/2000, de 23 de junio, de Medidas Urgentes de Intensificación de la Competencia en Mercados de Bienes y Servicios.Su art. 44 amplía el papel de los Médicos de las Mutuas sobre expedición de altas médicas en términos similares al reconocido para los Médicos adscritos al Instituto Nacional de la Seguridad Social.


TRABAJADORINCAPACITADO

MÉDICOA.P.

INDICACIONI.T.

EMPRESA

SINDICATOS

INSPECCIÓNMÉDICAU.M.V.I.

Servicios dePrevención

Nivel Especializado Abogados

SEGURIDADSOCIAL / MUTUAS

Reclama-ciones

Pleitos

GESTORIASGRADUADOS

SOCIALES


1414

Médico S.A.S.I.T. Prórroga I.T.

MUTUAS

Inspección Médica C. Salud (U.M.V.I.) I.N.S.S.

12 meses

18 meses

Situación actualSituación actual


1515

Médico S.A.S.I.T. Prórro

ga I.T.

12 meses

18 meses

Alt

a

Expdte de I. Pte.

Nueva baja Inspec. Médica

I. N. S. S.

Situación futuraSituación futura

CONTROLTRABAJADOR

I.T.

INSPECCIÓNMÉDICAU.M.V.I.

Propuesta InvalidezPermanencia en I.T.Alta de InspecciónOrden de alta al médico de A.P.

I.N.S.S.

Propuesta de alta

Intención de alta

Alta a efectos económicos

MUTUAS

Propuesta de

alta

Alta laboral

MÉDICO DE A.P.

Propuesta de alta a efectos económicos


1717

Inicio de actuaciones Inicio de actuaciones InspecciónInspección Médico de Atención Primaria Instituto Nacional de la Seguridad Social Mutuas Administración

– S.S.P.A. : S.A.S. y Empresas Públicas – Consejerías de la Junta de Andalucía

Empresas De oficio


1818

Actuaciones de la Actuaciones de la Inspección hacia el Inspección hacia el paciente. Ipaciente. I

Valoración de la capacidad laboral ( La inspección no diagnostica ni trata )

Pacientes/Trabajadores: – Desconocimiento– Intereses creados– Problemática personal, laboral y sociall– Hedonismo

IT corta duración Predominan causas sanitarias I.T. larga duración Concurren además otras causas extra sanitarias

– Personales: familiares, sociales, culturales, económicos “me voy a dar de baja”

– Factores productivos: laborales, motivación, implicación, consideración. Demanda-control-autonomía Estudio ERI (Effort-Reward Imbalance) Compromiso. Inseguridad

Garantía de la calidad– Cumplimiento de la ley: operadores de justicia administrativa– de la prestación y del sistema sanitario


1919

Procedimientos: Acumulaciones, desplazamientos y traslados

Contingencias: La jurisprudencia está ampliando cada vez más las patologías que pueden ser causa de un A.T.

* Infarto: En el lugar de trabajo. In itinere* Acc. Vasculares (ACV, trrombosis, : Son varias las sentencias que han reconocido como A.T. la trombosis sufrida mientras se pasaba consulta o el infarto padecido por un médico durante una guardia localizada como consecuencia del estrés.

*Mobbing: El TSJ de Andalucía declaró que la baja por acoso laboral o mobbing padecida por una FEA del Servicio Andaluz de Salud también se considera como percance laboral.

*Burn-out: El burn-out o síndrome de estar quemado tampoco ha pasado desapercibido y tanto el Tribunal Supremo como órganos de instancias inferiores lo han reconocido como accidente de trabajo.

*Suicidio: Un TSJ lo consideró como accidente laboral si su causa es el trabajo. Patologías emergentes: Mobbing. Burnout. Fibromialgia

Actuaciones de la Actuaciones de la Inspección hacia el Inspección hacia el paciente. IIpaciente. II


2020

Actuaciones de la Actuaciones de la Inspección hacia el médico Inspección hacia el médico de A.P.de A.P. Problemática del Médico de A.P.

– Sobrecarga de trabajo– Falta de tiempo– Desincentivación– Presión del paciente

Sectorización geográfica Interrelación del médico A.P. Inspector Actuaciones en consulta

Revisión de pacientes: Controles indirectos– Altas por médico A.P.– Citas en UMVI

Información y actualización normativa Actividades de formación


2121

Actuaciones de la Actuaciones de la Inspección respecto a las Inspección respecto a las MutuasMutuas Propuestas de alta

– Discrepancias en propuestas de alta de los médicos de A.P

Propuestas de invalidez Propuestas de control Acumulaciones Agotamientos de plazo Investigaciones Nuevas bajas tras alta de A.T.


2222

Actuaciones de la Actuaciones de la Inspección respecto a la Inspección respecto a la AdministraciónAdministración

Programas específicos de actuación

– Control del Absentismo del Personal del SSPA

– Control del Personal de la Junta de Andalucía


2323

Control absentismo en Control absentismo en S.S.P.S.S.P.ProblemáticaProblemática− Tasas de prevalencia superiores a la normalidad− Mayor facilidad para acceso inadecuado a la prestación.− Dificultades en el control de la I.T. debido a las relaciones

profesionales con el personal de la inspección.− Los sistema de información (indicadores) no eran totalmente

fiables.− Procesos de I.T. “sospechosos de causa no puramente

clínicas”− Demora elevada en la gestión de pruebas e informes médicos.− Políticas de recursos humanos en los centros sanitarios.− Falta de medios en determinadas unidades.− Emisión y entrega de partes de confirmación de la baja laboral

se realiza en algunos centros a través del personal administrativo.


2424

Control absentismo en Control absentismo en S.S.P.S.S.P.MedidasMedidas− Exigir la emisión del P-9 baja y alta proceda de su medico de A.P.

asignado.− Periodicidad semanal de los partes de confirmación.− Mejorar el sistemas de información – Gerhonte - y mantener

actualizadas las bases de datos.− Implantación de un protocolo de actuaciones inmediatas en

circunstancias extraordinarias.− Petición informe al médico de cabecera urgente.− Citación del paciente− Comparecencia del médico de A.P.− Visitas domiciliarias ( subinspectores )− Todas las altas dadas en UMVI serán consideradas como “altas por

inspección”− Designación de responsables directos en UMVI y cada centro sanitario

con circuitos rápidos de comunicación entre ambos− Priorización de centros con mayor absentismo.− Divulgación e información normativa de I.T en A.P.


2525

Capacidad de control del Capacidad de control del empresarioempresarioPROBLEMÁTICA EN LA EMPRESA

– Mala información – Necesidades de producción– Mala gestión laboral– Ausencia de políticas de prevención de riesgos laborales

Artículo 20 del Estatuto de los Trabajadores ( Dirección y control de la actividad laboral)

4. El empresario podrá verificar el estado de enfermedad o accidente del trabajador que sea alegado por éste para justificar sus faltas de asistencia al trabajo, mediante reconocimiento a cargo de personal médico. La negativa del trabajador a dichos reconocimientos podrá determinar la suspensión de los derechos económicos que pudieran existir a cargo del empresario por dichas situaciones.

LÍMITES:- LEY GENERAL DE SANIDAD 14/1986. Todos tienen los siguientes derechos:Art. 10.3 A la confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso…- LEY ORGANICA DE PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER GENERAL 15/1999Artículo 7. Datos especialmente protegidos 3. Los datos de carácter personal que hagan referencia al origen racial, a la salud y a la vida

sexual….


2626

LA EMPRESA PUEDE SOLICITAR DE LA INSPECCIÓN

Control de la baja laboral Valoración Acumulación de procesos Alta por agotamiento del plazo máximo

LA EMPRESA NO PUEDE PEDIR– Información sanitaria– Información confidencial

Capacidad de control Capacidad de control del empresariodel empresario


2727


2828


2929

Actuaciones de la Actuaciones de la Inspección en materia de Inspección en materia de I.T.I.T.

Alta laboral, – Por Inspección– Por mejoría o curación emitida por Inspección– Orden de alta a través del médico de cabecera

Permanencia en I.T. Propuesta de invalidez permanente Acumulación de procesos Informes de contingencia Informes para Juzgados, Gabinete o Asesoría

Jurídica Vocal del E.V.I. Subinspectores

Todas las bajas extendidas en los 6

meses siguientes, por cualquier motivo,

deberán ser autorizadas/extendidas

por Inspección.


3030

Actuaciones de la Actuaciones de la Inspección en materia de Inspección en materia de I.T.I.T.

Reclamaciones contra Alta laboral–Disconformidad–Reclamación Previa


3131


3232

DisconformidaDisconformidaddalta médicaalta médica


3333

Resolución de Resolución de reclamación reclamación contra alta contra alta médicamédica


3434

La probabilidad de retorno al trabajo después de un episodio de baja laboral es: 80 % a las 6 semanas 50 % entre 3 y 6 meses 20 % al año 0 % a los 2 años

Reingreso laboralReingreso laboral

Exclu

sión

socia

l

Fundación Europea para la Mejora de las Condiciones de Vida y de Trabajo

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