papel de los estudios no invasivos en el diagnostico y tratamiento de la enfermedad cerebrovascular...
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Descripcion basada en la evidencia, acerca de los metodos diagnosticos en la patologia carotidea (duplex, tomografia, resonancia magnetica, arteriografia)TRANSCRIPT
PAPEL DE LOS ESTUDIOS NO INVASIVOS EN EL DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR EXTRACRANEANA
REVISION BASADA EN LA EVIDENCIA
DR. LEONARDO BALLESTAS MALDONADO
RESIDENTE DE CIRUGIA VASCULAR
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
DR. RENE TIMARAN
PROFESOR CIRUGIA VASCULAR
HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
EVIDENCIA
• Se realiza una búsqueda de la evidencia en lasbases de datos Medline, Embase, Cohcrane,Tripdatabase, Scielo
• Palabras clave: carotid artery disease, stroke,duplex ultrasound, magnetic resonance imaging,positron emission tomography, computedtomographic angiography, transcranialdoppler/duplex, screening, vertebrobasilardisease, carotid body, glomus vagale tumors,endarterectomy, angioplasty with stenting
NIVELES DE EVIDENCIA
Limitaciones
• El acceso de los estudios a la tecnología de ultimageneración o mas antigua
• Opinión sobre lo que hoy constituye la prueba deoro (ej. arteriografía vs angioTC)
• Disponibilidad de las herramientas diagnosticas
• Costo
• Solides del análisis epidemiológico
• Dependiendo de la guía o consenso laconducta diagnostica o terapéutica a seguirpuede variar (ej. Europa vs. EU)
• Necesidad de estudios rápidos en pacientessintomáticos (demoras en procedimientosterapéuticos)
Limitaciones
Limitaciones
• ACC/AHA
• Guías revisadas de la asociación de cirugía vascular (SVS)
• Sociedad Europea de cardiología (ESC)
• Instituto nacional de salud y excelencia clínica- Reino Unido (NICE)
• Guías australianas
• Los criterios de diagnosticofueron estandarizados porel Dr. Strandness en 1987
• Su mayor debilidad es quees operador dependiente
• Clasifican la estenosiscarotidea en 5 categoríasusando el doppler y elmodo B (duplex)
Ultrasonido
ESTENOSIS (%) PICO DE VELOCIDAD SISTOLICO (CM/S)
FINAL VELOCIDAD DIASTOLICA (CM/S)
CARACTERISTICADE LA PLACA
0 <125 - Ninguna
1-15 <125 - Minima
16-49 <125 - Moderada
50-79 >125 - Prominente
80-99 >125 >140 Severa
Criterios Stradness – Universidad de Washington
• La limitación esta en el el grupo de pacientes con estenosis de 50 – 79%, el cual es muy amplio en términos de diagnostico
ESTENOSIS(%)
Parámetros primarios Parámetros adicionales
ICA PSV (cm/s) Placa ICA/CCA radio PSV
ICA EDV (cm/s)
Normal <125 Ninguna <2.0 <40
<50 <125 <50 <2.0 <40
50-69 125-230 >50 2.0-4.0 40-100
>70 >230 >50 >4.0 >100
Cerca de la oclusión
Alta, baja, no detectable
Visible Variable Variable
Oclusión total No detectable Visible, no detecta lumen
No aplica No aplica
The Society of Radiologist in Ultrasound - Consenso
Grant EG, Benson CB, Moneta GL, et al. Carotid artery stenosis: grayscale and Doppler ultrasound diagnosisSociety of Radiologist in Ultrasound Consensus Conference. Ultrasound Q 2003;19(4):190–8
Angiografía por imagen de resonancia magnética
• Disponible desde 1996
• Se considera angiografía desde quese adiciono realce con contraste
• Su mayor utilidad esta en laposibilidad de estudiar el cerebroen el mismo tiempo
• Evita radiación
• No muestra imágenes óseas
• Calcio dentro de la placa no es bienvisualizado
Angiografía por tomografía computarizada
• AngioCT ha demostradocorrelación exacta con laarteriografía paradeterminar estenosiscarotidea
• Permite estudiar la paredarterial, placas, trombos,nivel de bifurcación
• Muy útil en la planeaciónquirúrgica
Dillon EH, van Leeuwen MS, Fernandez MA, et al. CT angiography: application to the evaluation of carotidartery stenosis. Radiology 1993;189:211–9.
Tomografía por emisión de positrones (PET)
• Tiene un rol limitado
• No tiene indicación como estudio antes de una intervención
• Es la prueba de oro para evaluar los efectos hemodinámicos en la enfermedad extracraneal
Doppler/Dúplex transcraneal
• No es de uso rutinario
• Es portátil
• Evalúa en tiempo real la circulación cerebral
J. Fernández. P. Martínez Sánchez. El eco-doppler color transcraneal en el estudio vascular cerebral. neurol arg.2012;4(3):132–143
Enfermedad carotidea
• Se reviso la literatura publicada y comparo elultrasonido y la resonancia magnética con laarteriografía
• Incluyo 63 estudios publicados entre en 1994 y 2004
Conclusión
• Los resultados concluyeron que la angiografíapor resonancia magnética tiene un poderdiscriminatorio mejor que el ultrasonido en eldiagnostico de estenosis entre el 70 – 99%
• Para detectar oclusión, el ultrasonido y laangiografía por resonancia magnética son muyexactos
Grados de estenosis
Estudio Sensibilidad Especificidad
70-99 USACT
ARMNARMNC
0.890.770.880.94
0.840.950.840.93
50-69 USACT
ARMNARMNC
0.360.670.370.77
0.910.790.910.97
0-49, 100 USACT
ARMNARMNC
0.830.810.810.96
0.840.910.880.96
Resultados del metanalisis
Wardlaw JM, Chappell FM, Stevenson M, et al: Accurate, practical and cost-effective assessment of carotidstenosis in the UK. Health Technology Assessment 2006; 10
• La angiografía por RMN con contraste fue masexacta
• Pero esta limitada por su inaccesibilidad, faltade disponibilidad y la oportunidad
• El ultrasonido continua siendo de primeralínea para la identificación de pacientesestenosis del 70 – 90% de la ACI
Wardlaw JM, Chappell FM, Stevenson M, et al: Accurate, practical and cost-effective assessment of carotidstenosis in the UK. Health Technology Assessment 2006; 10
Tamizaje
Prueba de tamizaje ideal
• Debe ser lo suficientemente prevalente y/o tenerun impacto significativo en términos de saludpublica
• La condición debe tener un periodo asintomáticode una duración tal que permita realizar eldiagnostico
• Intervenir durante la fase asintomática debe darmejores resultados que hacerlo cuando lapatología ya ha dado síntomas
Wallace RB: Screening for early and asymptomatic conditions. In Public Health and Preventive Medicine. 14thedition. Edited by: Wallace RB. New York, Appleton and Lange; 1998.
• El rendimiento del test debe ser adecuado
• El test debe ser aceptable para el paciente , y significar undaño menor que el que implicaría la evolución natural de laentidad tamizada
• Los pacientes que serán tamizados deben estar dispuestosa ser intervenidos
• Los sistemas de salud en los cuales estos pacientes seencuentran deben estar dispuestos y en condiciones deofrecer una intervención
Prueba de tamizaje ideal
Wallace RB: Screening for early and asymptomatic conditions. In Public Health and Preventive Medicine. 14thedition. Edited by: Wallace RB. New York, Appleton and Lange; 1998.
El papel del tamizaje
• Entre un 10 – 15% de losECV son producidos porenfermedad carotidea
• En EU el 90% de lospacientes intervenidos sonasintomáticos
Eslami MH, McPhee JT, Simons JP, Schanzer A, Messina LM. Nationaltrends in utilization and postprocedureoutcomes for carotid revascularization 2005 to 2007. J Vasc Surg 2011;53:307-15.
Variables Estudio
ACAS - 1995 ACST - 2004 CREST - 2010
Diseño 1662 pacientes con estenosis carotidea asintomática mayor del 60%, comparando endarterectomia y manejo medico con manejo medico
3120 pacientes, asintomáticos con estenosis mayor del 70%, se aleatorizaron en dos grupos endarterectomia inmediata vs. diferida
1181 pacientes, con estenosis mayores de 60% por arteriografía. Se compara manejo por endarterectomia convencional vs. Angioplastia y stentcarotideo
Resultados Demostró que el riesgo a 5 años de ECV con la terapia medica fue de 11% y con endarterectomia de 5.1%
El riesgo de ECV en los pacientes tratados de forma inmediata fue de 6.1% vs. 11.8% en el grupo diferido
El ECV mostro un riesgo de 3.6% en el grupo de endarterectomia vs 3.5% en angioplastia y stent
Estudios en pacientes asintomáticos
Indicaciones de tamizaje
Año Guia
2007 U.S. Preventive Services Task Force
2007 Guidelines for screening of extracranial carotid artery disease: A statementfor healthcare Professionals from the Multidisciplinary practice Guidelinescommittee of the American Society of Neuroimaging; cosponsored by theSociety of Vascular and Interventional Neurology
2011 ASA/ACCF/AHA/AANN AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/ SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVSGuideline on the management of patients with extracranial carotid andvertebral artery disease
2011 Updated Society for Vascular Surgery guidelines for management ofextracranial carotid disease
• Revisaron la literatura disponible de 1996 al2007
• No recomiendan el tamizaje en la poblacióngeneral asintomatica (Recomendación gradoD)
US Preventive Services Task Force: Screening for carotid artery stenosis: US Preventive Services Task Forcerecommendation statement. Ann Intern Med 2007; 147:854
• No se recomienda el tamizaje en la poblacióngeneral o en una población seleccionada conbase en la edad, el sexo u otra variable(Recomendación grado E)
• El tamizaje en pacientes mayores de 65 años conal menos tres factores de riesgo cardiovascular (Hipertensión arterial, enfermedad coronaria,dislipidemia o tabaquismo activo) deben serconsiderados. (Recomendación grado A)
Wilson PW, Hoeg JM, D’Agostino RB, et al. Cumulative effects of high cholesterol levels, high blood pressure,and cigarette smoking on carotid stenosis. N Engl J Med 1997;337:516-522.
Estratificación de riesgo para la población general por estenosis carotidea asintomática
Riesgo Numero de personas
Estenosis carotidea
asintomática
Likehood RatioLR
Probabilidad pre test
Riesgo alto
Riesgo intermedio
Bajo riesgo
84
496
24
35
111
24
3.0
1.2
0.4
42
22
8
2011
1. En pacientes asintomáticos con sospecha oantecedente de estenosis carotidea, se deberealizar un ultrasonido carotideo, esta serecomienda como estudio inicial (Grado I, nivelde evidencia C)
2. Es razonable la realización de ultrasonidocarotideo en pacientes asintomáticos con soplocarotideo (Grado IIa, nivel de evidencia C) –Este punto es diferente en las 2 guías
Recomendaciones de las Guías
En este estudio la prevalencia de soplo carotideo y estenosis carotidea hemodinámicamente
significativa fue bajo
• Realizar tamizaje en pacientes con múltiples factores deriesgo, siempre y cuando los pacientes sean aptos y esténde acuerdo con una posible intervención. La presencia desoplo carotideo en estos pacientes aumenta el riesgo deestenosis significativa (Grado I – nivel de evidencia B)
Pacientes con enfermedad arterial periférica independientede la edad
Pacientes mayores de 65 años con uno o mas de lossiguientes factores de riesgo: Enfermedad arterialperiférica, tabaquismo o dislipidemia
Recomendaciones de las Guías
Clase de recomendación IIa
• Es razonable repetir el ultrasonidoanualmente para evaluar la progresión oregresión de la enfermedad y respuesta aintervenciones terapéuticas en pacientes conateroesclerosis quienes han tenido estenosismayores del 50% detectadas previamente(Nivel de evidencia C)
Recomendaciones de las Guías
Clase de recomendación III – sin beneficio
• El tamizaje de rutina no esta indicado en pacientesasintomáticos sin signos clínicos o factores de riesgo deaterosclerosis (Clase III, nivel de evidencia C)
• El tamizaje no esta indicado en pacientes contrastornos psiquiátricos o neurológicos no relacionadoscon isquemia cerebral focal, tumores cerebrales,síndromes cerebrales degenerativos o demotoneuronas, infecciones o alteraciones inflamatoriaso epilepsia (Nivel de evidencia C)
Recomendaciones de las Guías
Estudios en pacientes sintomáticos
Papel en el paciente sintomático
• Endarterectomia seintrodujo a mediados delsiglo XX
• En la década pasadaapareció el manejoendovascular
• En EU se realizanaproximadamente135000 intervencionesanuales
Fields WS, North RR, Hass WK, Kircheff II, Chase NE, Bauer RB, et al. Joint study of extracranial arterial occlusionas a cause of Stroke. I. Organization of study and survey of patient population. JAMA 1968; 203:955-60
North American Symptomatic CarotidEndarterectomy Trial
(NASCET) - 1998
European CarotidSurgery
Trial(ECST) - 1998
Veterans Affairs. Carotidendarterectomy and
preventionof cerebral ischemia in symptomatic carotidstenosis. (VA) - 1991
Diseño • 659 pacientes conestenosis entre el70 – 90%
• 3024 pacientes, conalgún grado de estenosis que dentro de los 6 meses previos hubiesen presentado un ECV leve o AIT
• 189 pacientes, quedentro de los 120 diasanteriores hubiesen presentado un ECV leve, TIA o amaurosis
Resultados • El riesgo de unevento cerebralipsilateral a 24meses fue de 26%para pacientes conmanejo medico y9% conendarterectomia
• La endarterectomia carotidea esta indicada para la mayoría de los pacientes con un ECV reciente, cuando la estenosis sea mayor de 80%
• Pacientes con isquemia cerebral o amaurosis con estenosis de la ACI, la endarterectomiapuede reducir el riesgo de isquemia cerebral ipsilateral
Paciente sintomático
• Accidente isquémicotransitorio (AIT)
• Evento cerebrovascularagudo (ECV agudo)
• Amaurosis fugax
Indicaciones de estudios
Dada la incidencia significativa de estenosis carotidea en los pacientes con síntomas neurológicos y la eficacia de la
intervención en la reducción de nuevos eventos isquémicos esta justificada la evaluación en todos los
pacientes con síntomas
Año Guía
2011 ASA/ACCF/AHA/AANN AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/ SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVSGuideline on the management of patients with extracranial carotid andvertebral artery disease
2011 Updated Society for Vascular Surgery guidelines for management ofextracranial carotid disease
GRADO DE ESTENOSIS (%)
RETRASO (semanas)
RIESGOABSOLUTO REDUCIDO
NUMERO NECESARIO A TRATAR PARA
PREVENIR UN ECV A 5 AÑOS
ECV PREVENIDOS POR 1000
ENDARTERECTOMIAS A 5 AÑOS
50 - 69 < 22-4
4-12>12
14.83.34.0-2.9
73025
1483340
70 - 99 <22-4
4-12>12
30.217.611.48.9
369
11
30217611489
Efecto de la demora en la cirugía en pacientes con estenosis carotidea
Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, et al: Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration. Endarterectomy forsymptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 2004; 363:915
Estudios no invasivos en pacientes sintomáticos
• US, TC y RM proporcionan la informaciónnecesaria para orientar el tratamiento
• La gravedad de la estenosis se define por loscriterios angiográficos, utilizando el métodoNASCET y son bien correlacionados por el US
• El TC y RM son bien aceptados como medio dediagnostico, aunque la RM puede sobreestimar lagravedad de la estenosis
Grant EG, Benson CB, Moneta GL, et al. Carotid artery stenosis: gray-scale and Doppler US diagnosis–Society ofRadiologists in Ultrasound Consensus Conference. Radiology. 2003;229:340–6.
Recomendaciones de las Guías
1. Se debe obtener una imagen de la carótida entodos los pacientes con síntomas de isquemiadel territorio de la carótida (Grado I, nivel deevidencia A)
2. El estudio no invasivo inicial mas costo efectivoes el Ultrasonido (Grado I, nivel de evidencia C)
3. Cuando el ultrasonido no es concluyente o noesta disponible se indica la realización de angioRMN o TC (Grado I, nivel de evidencia C)
4. Cuando la enfermedad carotidea no explicael evento isquémico, se debe solicitar unecocardiograma para descartar cardioembolismo (Grado I, nivel de evidencia C)
5. La correlación de las imágenes realizadas porun laboratorio vascular deben ser parte deun programa de calidad de este (Grado I,nivel de evidencia C)
Recomendaciones de las Guías
6. Cuando la imagen no invasiva (US, RM o TC) no esconcluyente o tiene resultados discordantes, es razonablela realización de una arteriografía (Grado IIa, nivel deevidencia C)
7. RMN sin contraste es un estudio razonable en pacientescon síntomas de ateroesclerosis carotidea y insuficienciarenal o lesiones vasculares calcificadas extensas (GradoIIa, nivel de evidencia C)
6. TC es una evaluación razonable en pacientes con sospechade ateroesclerosis carotidea que no son candidatos a RMNpor claustrofobia, dispositivos metálicos (Grado IIa, nivelde evidencia C)
Recomendaciones de las Guías
9. Ultrasonido debe ser considerado en pacientescon síntomas no específicos neurológicos conposible causa isquémica (Grado IIb, nivel deevidencia C)
10.La arteriografía es razonable en pacientes confalla renal para limitar el volumen de contraste,aplicando solo el contraste necesario en un áreadeterminada (Grado IIb, nivel de evidencia C)
Recomendaciones de las Guías
Evaluación perioperatoria
Evaluación perioperatoria
• En muchos centros, el 95% de lasendarterectomias se realizan con baseúnicamente en el ultrasonido*
• No hay evidencia de que se comprometa laseguridad o la operabilidad del paciente*
• Sin embargo las guías actuales emitenrecomendaciones estrictas para garantizar lacalidad de las imágenes
Loftus IM, McCarthy MJ, Pau H, et al: Carotid endarterectomy without angiography does not compromiseoperative outcome. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998; 16:489.*
• Como ya se menciono, cuando hay dudastécnicas con las imágenes del US es mandatoriola realización de angio RMN o CT o Angiografíaconvencional
• El dúplex transcraneal puede tener un papel en laevaluación preoperatoria en los pacientes queserán llevados a endarterectomia con anestesiageneral, para predecir cuales necesitaran underivación o detección de complicacionesintraoperatorias
Evaluación perioperatoria
• En contraste la angioplastia y stent no puede ser planeada solo con base en el ultrasonido
Evaluación perioperatoria
Vaso afectado Lesión Estudio
US RM CT A
Carótida común Enfermedad difusaTortuosidadCalcificación
+++
++++X
++++++
+++++
Carótida interna ipsilateral CalcificaciónTortuosidadCaracterística de la placaTrombo frescoLargo de la lesión
XX
++++
X++++++
++++++
++
+++XX
++
Polígono Willis incompleto X ++ ++ +
Carótida interna contralateral Estenosis > 50% ++ ++ ++ ++
• Se ha documentado el uso de US inmediatamenteantes de la cirugía para corroborar que la ACI nose ha ocluido
• En el intraoperatorio es una forma sencilla derealizar un control al finalizar el procedimiento ydetectar posibles anomalías
• Ningún ensayo clínico ha evaluado si esta medidadisminuye los riesgos del procedimiento
Evaluación perioperatoria
Rockman CB, Halm EA: Intra-operative imaging: does it really improve peri-operative outcomes of carotidendarterectomy?. Semin Vasc Surg 2007; 20:236.
Evaluación post intervención
Evaluación post operatoria
• Es útil en la orientación del manejo de pacientes condéficit neurológico postoperatorio inmediato (eje:trombosis)
• El rendimiento de esta puede ser mayor si se adicionael dúplex transcraneal
• El papel de tamizaje (seguimiento) post procedimientoes controvertido
• En el paciente con sospecha de complicaciones el US esel estudio de primera línea
Naylor AR, Chng S, Awad S: Redo carotid intervention: the role of carotid stenting. Endovascular Therapies:Current Evidence, Shrewsbury: TFM Publishing; 2006.
Enfermedad vertebro basilar
• El US extracraneal soloofrece informaciónbásica sobre el flujo delas arterias vertebralesy no del sistema basilar
• No es posible ver elorigen de las arterias ysolo es posible verlaentre los procesostransversos
Rutherford´s Vascular Surgery. 7 edition – Chapter: 93. cerebrovascular disease diagnostic evaluation.
• El US es útil para descartar enfermedad carotideaconcomitante
• Puede ser útil en demostrar flujo sanguíneoinvertido sugiriendo enfermedad de la subclavia oel tronco innominado
• Se recomienda en el paciente con síntomas delesión vertebrobasilar de entrada la realización deAngioTC
Enfermedad vertebrobasilar
Rutherford´s Vascular Surgery. 7 edition – Chapter: 93. cerebrovascular disease diagnostic evaluation.
Tumores del cuerpo carotideo
Cuerpo carotideo – Tumores
• Debido a la vascularización, el US es ideal paraexcluir la posibilidad de tumores del cuerpocarotideo o glomo carotideo
• Una vez se sospecha tumor, angioCT o RMN sedebe realizar para excluir lesiones bilaterales(incidencia 5%) y aclarar la anatomía deltumor
Rutherford´s Vascular Surgery. 7 edition – Chapter: 93. cerebrovascular disease diagnostic evaluation.