El papel del BacteriEl papel del Bacterióólogo en el logo en el

Nuevo Sistema de SaludNuevo Sistema de Salud

Oscar GutiOscar Gutiéérrez M.rrez M.

CaliCali

Noviembre 2010Noviembre 2010

1ª. JORNADA ACADÉMICA CNB – COLBAV

Regional Suroccidente

11ªª. JORNADA ACAD. JORNADA ACADÉÉMICA MICA CNB CNB –– COLBAV COLBAV

Regional Regional SuroccidenteSuroccidente•• Reflexiones sobre el Pasado, el Reflexiones sobre el Pasado, el

PresentePresente

•• FuturoFuturo

Futuro de la BacteriologFuturo de la Bacteriologííaa

La mejor forma de predecir el futuro es La mejor forma de predecir el futuro es ……..

…….. Inventarlo !.. Inventarlo !

Alan Alan KayKay

La La RespuestaRespuesta FilosFilosóóficafica

En época de cambios drásticos, los que aprenden

heredan el futuro. Los eruditos usualmente se encuentran equipados para

vivir en un mundo que YA no existe

Eric Hoffer

En la antigEn la antigüüedad edad --1a. prueba conocida1a. prueba conocida

DiabetesDiabetes

Paciente orina en el piso. Si tiene azúcar ���� hormigas llegan a lamer.

Nota: Prueba en uso en algunas partes de Africa hasta hace 20 años.

FLEBOTOMFLEBOTOMÍÍAA

♦♦FlebotomFlebotomíía introducida en el S. XX como a introducida en el S. XX como herramienta herramienta DxDx..

♦♦Mucho antes Mucho antes �������� considerada curativaconsiderada curativa

Ejemplos de FLEBOTOMIAcomo terapia

� Italia S. XVI: MD´s ordenaban 15-20 sanguijuelas a los pacientes ANTES de examinarlos.

� George Washington, 1er. Presidente de EE.UU probablemente tenia resfriado común cuando se le ordenó una SANGRÍA DIARIA como tto. Se cree que murió por pérdida excesiva de sangre.

1920: INSTRUMENTOS DE LABORATORIO: 1920: INSTRUMENTOS DE LABORATORIO:

En EE.UU, un hospital “moderno” de 200-300 camas, se consideraba “BIEN” EQUIPADO SI TENÍA:

� 1 balanza

� 1 microscopio

� 1 centrífuga

� 1 Bunsen

� 1 colorímetro Duboscq

QuQuíímica Clmica Clíínica en el laboratorio de un nica en el laboratorio de un Hospital en 1970Hospital en 1970

♦♦ BalanzaBalanza

♦♦ Espectro fotEspectro fotóómetrometro

♦♦ FotFotóómetro de llamametro de llama

♦♦ Aparato de Van Aparato de Van SlykeSlyke

♦♦ ColorColoríímetro de Klettmetro de Klett

♦♦ CentrCentríífugafuga

Aparato de Van Slyke

En 1970 En 1970

�No había calculadoras. Se usaban reglas de cálculo!

� Ni automatización

� Ni controles de calidad refinados

� Ni fax

� Ni sistemas de información de laboratorio

PRESENTEPRESENTE

�� Pruebas Pruebas POCPOC

�� DxDx. Molecular. Molecular

�� Equipo sofisticado como EspectrometrEquipo sofisticado como Espectrometríía de Masas en a de Masas en TandemTandem

��ConsolidaciConsolidacióón de pruebas en plataforma n de pruebas en plataforma ÚÚNICANICA

��ConsolidaciConsolidacióón DE Laboratorios n DE Laboratorios de Referenciade Referencia

La mayorLa mayoríía de las decisiones ma de las decisiones méédicas se basan dicas se basan en resultados de las pruebas de laboratorio.en resultados de las pruebas de laboratorio.

El FUTURO CERCANOEl FUTURO CERCANO

� Falta de personal� Aumento dramático de POCT y pruebas “en casa”� Pruebas No Invasivas� Aumento en el uso de Espectrometría de Masas en Tándem� Uso de Dx. Molecular (Chips y SNPs “single nucleotide polymorphisms”), análisis

células aisladas� Uso de robótica

� Trabajo desde la casa: telecomunicación.

PROBLEMAS de personal calificadoPROBLEMAS de personal calificado

Ya en países desarrollados hay escasez de personal de laboratorio (13%)

�Cierre de escuelas de Bacteriología (CC)� Tecnólogos y técnicos de medicina de

laboratorio son mayoría mujeres� Mujeres en otros campos� Envejecimiento del personal actual

Problemas de personalProblemas de personal

Pruebas

NO INVASIVAS

GlucGlucóómetrometro

DIAGNDIAGNÓÓSTICO MOLECULARSTICO MOLECULARIMPORTANCIA DEL DIAGNOSTICO MOLECULARIMPORTANCIA DEL DIAGNOSTICO MOLECULAR

Resultados de Laboratorio ya determinan un porcentaje alto

del gasto en salud

El Dx. Molecular es el campo de crecimiento MAS rápido de las

pruebas de laboratorio

Dx. Molecular da a los MD´s mas conocimiento, mejores

oportunidades para enfrentar y prevenir enfermedades.

DxDx. MOLECULAR: . MOLECULAR: MejorMejor cuidadocuidado del del pacientepaciente

� Enf. Infecciosas & pruebas de resistencia

� Prevención de enfermedad

� Medicina Personalizada

� Requerimientos Tecnológicos:1. Certeza2. Control3. Consolidación

DX. GENETICO PREIMPLANTEDX. GENETICO PREIMPLANTE(PGD)(PGD)

Ofrece una alternativa a métodos tradicionales de Dx. Prenatal incluyendo muestras de vellosidad coriónica y

amniocentesis

DX. GENETICO PREIMPLANTEDX. GENETICO PREIMPLANTE(PGD)(PGD)

Permite el análisis genético y hacer selección de embriones antes del implante y embarazo, aumentando

así la posibilidad de un niño libre de enfermedad Genética

Siguientes pasos son necesarios:Siguientes pasos son necesarios:

� Producción de embriones después de un ciclo de Fertilización In vitro de rutina( IVF).

� Crecimiento de los embriones a ~8 células (día 3)

� Biopsia y (remoción) de células embrionarias (blastómeros) para prueba

� Captura de DNA ( pruebas basadas en PCR) o núcleo intacto (para pruebas basadas en Fish)

………… pasos necesarios:pasos necesarios:

� Amplificación de DNA (PCR) o hibridización de sondas de DNA marcadas con fluorescencia (pruebas basadas

en FISH)

� Interpretación y reporte de resultados

� Transferencia de embriones seleccionados a útero en el día 5 post retiro

Biopsia de Embrión

Biopsia de EmbriónPGD: NEW YORK TIMES – 3 Sep/2006

Articulo sobre una pareja gestando embriones obtenidos por fertilización In vitro para detener la fuerte herencia de Ca. De Colon.

Es esto Selección Antinatural? O una sabia decisión para asegurar que la descendencia no porte el gen de Ca de Colon?

Es un “Pacto con el Diablo” y discriminatorio y productor de bebes de “diseño”, o es correcto que las personas traten de evitar enfermedades mortales en su progenie?

DxDx. MOLECULAR. MOLECULAR

Uso de Chips de DNA

La revoluciLa revolucióón n ““-- ÓÓMICAMICA””

�Proteómica

�Farmacogenómica

�Fisiogenómica

�Nutrigenómica

PROTEOMICAPROTEOMICA

�� Es el estudio a gran escala de proteEs el estudio a gran escala de proteíínas, particularmente su nas, particularmente su

estructura y funciones.estructura y funciones.

�� El El proteomaproteoma es complejo. Vares complejo. Varíía de ca de céélula a clula a céélula, y cambia lula, y cambia

constantemente a travconstantemente a travéés de sus interacciones bioqus de sus interacciones bioquíímicas con el micas con el

genoma y el ambiente.genoma y el ambiente.

�� Catalogar TODAS las proteCatalogar TODAS las proteíínas humanas es un reto mayor. Hay un nas humanas es un reto mayor. Hay un

esfuerzo internacional coordinado por la Organizaciesfuerzo internacional coordinado por la Organizacióón n ProteomaProteoma

Humano.Humano.

TecnologTecnologíías claves usadas en PROTEOMICAas claves usadas en PROTEOMICA

� Electroforesis de una y dos dimensiones

� Cristalografía de Rx y Resonancia magnética

� Espectrometría de masas en Tándem

� Espectrometría de masas

� Cromatografía de afinidad

� Tomografía de RX

� Análisis de imagen basada en “Software”.

FARMACOGENOMICA:¡ Lo último!

� Pruebas Farmacogenéticas pueden predecir si una droga seráefectiva o causar RAM, incluso mortales.

� Especialmente con drogas psiquiátricas y cardiacas.

� Aproximadamente 70 drogas se han identificado que se catabolizan por enzimas CYP 450. Hay un test para estas

enzimas. Se conocen mas de 50 variaciones del Gen 2D6 que controla estas enzimas.

� Si hay mucha enzima, la droga se catabolizarápidamente, y será menos activa. Si se reduce o se retira, la droga se acumula y producirá efectos

de sobredosis.

� 30% de personas de origen Norafricano, 20% de origen Medio Oriente y 2% de caucásicos nacen

con 3 o mas copias del gen de 2D6 produciendo catabolismo extra rápido de cierta drogas.

FARMACOGENOMICA:

Fisiogenómica: Reportes recientes

Fragmentos unidos a albúmina sérica: Un archivo de marcadores potenciales de enfermedad.

1. Se ha identificado un fragmento proteico, derivado de una proteina codificada por el gen BRCA2 asociado a cáncer.

2.3. Se han identificado marcadores proteicos para E. de

Alzheimer’s.

1) Lowenthal MS, et al. Clin Chem 2005; 51:1933-452) Lopez MF, et al. Clin Chem 2005; 10:1946-54

Nutrigenómica

� Campo que examina la respuesta de individuos a compuestos en la comida usando la genómica y tecnologías relacionadas

� “Nutrigenómica investiga como interactúa dieta con expresión génica”

Nutrigenómica

� Identifica pobre metabolizadores de folato.� La prueba incluye metabolismo de folato y el gen para

5,10-metilenehidrofolato reductasa (MTHFR). Esta enzima convierte 5,10-metilenetetrahidrofolato a 5-metiltetrahidrofolato.

� Mutaciones del gen MTHFR están asociados con homocistinemia, factor de riesgo para nacimientos de Espina bífida en embarazadas y enfermedad cardiaca prematura.

Exitos en estudios asociados ampliamente al genoma

IdentificaciIdentificacióón de genes para:n de genes para:

� Degeneración macular senil� Infarto de Miocardio

� Intervalos repolarización cardiaca Anormal� 4 loci asociados con DM 2

� Factores de riesgo identificados por estos estudios parecen asociados a riesgo moderado en vez que al riesgo

extremadamente alto asociado con daños de gen único.N. Eng. J. Med. 2007; 356: 1094-7

Mas retos para el futuro

� e-Tecnologías

� Armonización Global de IVDs (in vitro diagnostic medical devices)

� Uso de Nanotecnología

� Esfuerzos para reducir errores de Laboratorio

� Esfuerzos para reducir pruebas innecesarias.

� La constante variación demográfica cambiará la incidencia de

muchas enfermedades principales.

� Competición International en prestación de salud.

Tecnología de la Información ( IT)

� Es necesario que sea la columna del cuidado de Salud.

� Puede ayudar a entender pruebas innecesarias.

� Permite desarrollo de protocolos “Basados en Evidencia”

� Da un mejor entendimiento de las “mejores” pruebas para el

Dx. de la enfermedad.

Tecnología de la Información ( IT)

Estamos Muuyyy Atrasados!!

Mínimo porcentaje de hospitales tienen ingreso de órdenes medicas para pruebas de laboratorio computarizadas, o

historias medicas electrónicas.

¡ Deberíamos ir mas rápido !

Un Un futurofuturo masmas distantedistante, , peropero queque se se acercaacerca!!!!

�� MedicinaMedicina PersonalizadaPersonalizada

�� MedicinaMedicina PREVENTIVA!PREVENTIVA!

YaYa no no serseráá ““unauna tallatalla parapara todostodos””!!

Concepto de Medicina Personalizada

� Investigación para adultos jóvenes recibir pruebas genéticas

para 8 condiciones comunes:

� Estudio llamado “ La Iniciativa Multiplex”

Busca information concerniente a 15 genes diferentes que tienen incidencia en los siguientes:

�DM tipo 2�Enfermedad cardiaca coronaria�Hipercolesterolemia�Osteoporosis�Cáncer de pulmón�Cáncer Colorectal�Melanoma maligno

“ La Iniciativa Multiplex

La Iniciativa MULTIPLEX

� Dara fuerza en impulsar el concepto de “Medicina Personalizada”.

� Sera neceario saber cómo tales pruebas de susceptibilidad serán recibidas por las personas.

� Se precisara encontrar el papel que este tipo de pruebas jugará en mejorar al salud.

� Losparticipantes recibiran pruebas genéticas gratis.

PREVENCIÓN: Mejor Medicina, Mejor sentido económico

� Enfoque en Salud Temprana mas que en Enfermedad Tardía.� Es mejor medicina prevenir la enfermedad tempranamente,

P . Ej.: Tratar la enf. cardiaca al inicio de los primeros signos de colesterol alto, TA alta, etc.

Hechos relacionados a Medicina No PreventivaHechos relacionados a Medicina No Preventiva

�� Actualmente se gastan mas del 70Actualmente se gastan mas del 70--80% de recursos de salud en 80% de recursos de salud en enfermedades avanzadas (IRC)enfermedades avanzadas (IRC)

�� De las personas en grupo de edad para De las personas en grupo de edad para CaCa. de colon (> 50 a. de colon (> 50 añños) os) pocos han hecho el tamizaje.pocos han hecho el tamizaje.

�� La La sobrevidasobrevida a 5 aa 5 añños para os para CaCa. Colon es 90% si localizado, y 8% si . Colon es 90% si localizado, y 8% si hay extensihay extensióón.n.

�� SobrevidaSobrevida de de CaCa. de Seno ha mejorado dram. de Seno ha mejorado dramááticamente como ticamente como resultado de mamografresultado de mamografíía de rutina en el 1er. Mundo.a de rutina en el 1er. Mundo.

Conclusión

Papel de la tecnologPapel de la tecnologíía en el laboratorio cla en el laboratorio clíínico del futuronico del futuro

�Avances en automatización e informática guiarán la implementación de nuevas tecnologías a medida que nos adentramos en el S. XXI.�Tecnologías que tendrán el mayor impacto en la práctica de la medicina de laboratorio en la próxima década:

�� DxDx. Molecular.. Molecular.

�� POCTPOCT

�� AnAnáálisis de Imlisis de Imáágenesgenes

�� RobRobóóticatica

�� Manejo de la InformaciManejo de la Informacióónn.

Conclusión

Papel de la tecnologPapel de la tecnologíía en el laboratorio cla en el laboratorio clíínico del futuronico del futuro

��Mejoras continuas en tecnologMejoras continuas en tecnologíías de BIOSENSORES y miniaturizacias de BIOSENSORES y miniaturizacióón n aumentaraumentaráán la habilidad para probar muchos analitos junto o cerca del n la habilidad para probar muchos analitos junto o cerca del paciente.paciente.

��El mayor costo en general por prueba se reconciliarEl mayor costo en general por prueba se reconciliaráá con el potencial de con el potencial de disminuir al costo total del cuidado del paciente, por mejordisminuir al costo total del cuidado del paciente, por mejoríía en el tiempo de a en el tiempo de retorno.retorno.

��AnAnáálisis de imlisis de imáágenes computarizadas cambiaran radicalmente (y aun genes computarizadas cambiaran radicalmente (y aun eliminar) la microscopia cleliminar) la microscopia clíínica manual en nica manual en urianurianáálisislisis, hematolog, hematologíía a inmunohistoquinmunohistoquíímicamica y citology citologíía.a.

Conclusión

�Todas estas tecnologías serán costosas de implementar, pero

la implementación bien planeada disminuirá costos al tiempo

que mejora la calidad del cuidado médico, y optimiza el

recurso humano del Bacteriologo .

GraciasGracias