TUGAS PAPER KEPERAWATAN KRITIS II

ASKEP KLIEN LUKA BAKAR DI RUANG PERAWATAN

INTENSIF

disusun oleh:

Kelompok 1

1. Ria Pratiwi (072310101012)

2. Dince Setianingsih (082310101002)

3. Ira Pipit Harsanti (082310101014)

4. Susilo Eko Putra (082310101019)

5. Moch. Nuril Fuad (082310101045)

6. Rismawan Adi Y. (082310101066)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

2011

A. DEFINISI

Luka bakar (combustio/burn) adalah suatu cedera (injuri) yang disebabkan

oleh kontak langsung atau terpapar dengan sumber-sumber panas (thermal),

listrik (electrict), zat kimia (chemycal), atau radiasi (radiation).

B. ETIOLOGI

Luka bakar dikategorikan menurut mekanisme injurinya meliputi:

1. Luka Bakar Termal

Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak

dengan api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya.

2. Luka Bakar Kimia

Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit

dengan asam atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan

banyaknya jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri.

3. Luka Bakar Elektrik

Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari

energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka

dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang

elektrik itu mengenai tubuh.

4. Luka Bakar Radiasi

Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif.

Tipe injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada

industri atau dari sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia

kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat terpapar yang terlalu lama

juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi.

C. FAKTOR RESIKO

Data yang dikumpulkan oleh National Burn Information Exchange

menyatakan 75 % semua kasus injuri luka bakart erjadi didalam lingkungan

rumah. Klien dengan usia lebih dari 70 tahun beresiko tinggi untuk terjadinya

luka bakar.

D. FASE LUKA BAKAR

a. Fase emergensi

Fase ini disebut sebagai fase awal atau fase syok yang dimulai pada saat

terjadinya injury dan diakhiri dengan membaiknya permeabilitas kapiler.

Dalam fase ini, klien akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan

nafas), breathing (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi).

Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat

setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan

akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi

adalah penyebab kematian utama pada fase akut. Pada fase akut sering

terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal

yang berdampak sistemik. Tujuan utama pemulihan selama fase ini adalah

untuk mencegah shock hipovolemik dan memelihara fungsi dari organ

vital. Hal-hal yang termasuk ke dalam fase ini adalah perawatan sebelum

di rumah sakit, penanganan di bagian emergensi dan periode resusitasi.

1) Perawatan sebelum di rumah sakit (pre-hospital care)

Perawatan sebelum klien dibawa ke rumah sakit dimulai pada tempat

kejadian luka bakar dan berakhir ketika sampai di institusi pelayanan

emergensi. Pre-hospital care dimulai dengan memindahkan atau

menghindarkan klien dari sumber penyebab luka bakar dan atau

menghilangkan sumber panas.

Petunjuk perawatan klien luka bakar sebelum di rumah sakit

1. Jauhkan penderita dari sumber penyebab luka bakar

a) padamkan pakaian yang terbakar;

b) hilangkan zat kimia penyebab luka bakar;

c) siram dengan air sebanyak-banyaknya bila luka bakar karena zat

kimia;

d) matikan listrik atau buang sumber listrik dengan menggunakan

objek yang kering dan tidak menghantarkan arus

(nonconductive)

2. Kaji ABC (airway, breathing, circulation)

a) perhatikan jalan nafas (airway);

b) pastikan pernafasan (breathing) adekuat;

c) kaji sirkulasi.

3. Kaji trauma yang lain

4. Pertahankan panas tubuh

5. Perhatikan kebutuhan untuk pemberian cairan intravena

6. Transportasi (segera kirim klien ka rumah sakit)

2) Penanganan dibagian emergensi

Perawatan di bagian emergensi merupakan kelanjutan dari tindakan

yang telah diberikan pada waktu kejadian. Jika pengkajian dan

penanganan yang dilakukan tidak adekuat, maka pre hospital care di

berikan di bagian emergensi. Penanganan luka (debridemen dan

pembalutan) tidak diutamakan bila ada masalah-masalah lain yang

mengancam kehidupan klien, maka masalah yang mengancam harus

diutamakan.

1. Penanganan Luka Bakar Ringan

Perawatan klien dengan luka bakar ringan sering diberikan dengan

rawat jalan. Dalam membuat keputusan apakah klien dapat

dipulangkan atau tidak adalah dengan memperhatikan kemampuan

klien untuk dapat menjalankan atau mengikuti intruksi-instruksi

dan kemampuan dalam melakukan perawatan secara mandiri (self

care), lingkungan rumah. Apabila klien mampu mengikuti instruksi

dan perawatan diri serta lingkungan di rumah mendukung

terjadinya pemulihan maka klien dapat dipulangkan.

Perawatan di bagian emergensi terhadap luka bakar minor meliputi

manajemen nyeri, profilaksis tetanus, perawatan luka tahap awal

dan pendidikan kesehatan.

a) Manajemen nyeri

Managemen nyeri sering dilakukan dengan pemberian dosis

ringan morphine atau meperidine dibagian emergensi.

Sedangkan analgetik oral diberikan untuk digunakan oleh pasien

rawat jalan.

b) Profilaksis tetanus

Petunjuk untuk pemberian profilaksis tetanus adalah sama pada

penderita luka bakar baik yang ringan maupun tipe injuri

lainnya. Pada klien yang pernah mendapat imunisasi tetanus

tetapi tidak dalam waktu 5 tahun terakhir dapat diberikan boster

tetanus toxoid. Pada klien yang tidak diimunisasi dengan tetanus

human immune globulin maka harus diberikan tetanus toxoid

yang pertama dari serangkaian pemberian imunisasi aktif

dengan tetanus toxoid.

c) Perawatan luka awal

Perawatan luka untuk luka bakar ringan terdiri dari

membersihkan luka (cleansing) yaitu debridemen jaringan yang

mati, membuang zat-zat yang merusak (zat kimia, tar), dan

pemberian/penggunaan krim atau salep antimikroba topikal dan

balutan secara steril. Perawat bertanggung jawab memberikan

pendidikan kesehatan tentang perawatan luka di rumah dan

manifestasi klinis dari infeksi agar klien dapat segera mencari

pertolongan. Pendidikan lain yang diperlukan adalah tentang

pentingnya melakukan latihan ROM (range of motion) secara

aktif untuk mempertahankan fungsi sendi agar tetap normal dan

untuk menurunkan pembentukan edema dan kemungkinan

terbentuknya scar. Perlunya evaluasi atau penanganan follow up

juga harus dibicarakan dengan klien.

d) Pendidikan kesehatan

Pendidikan kesehatan tentang perawatan luka, pengobatan,

komplikasi, pencegahan komplikasi, diet, berbagai fasilitas

kesehatan yang ada di masyarakat yang dapat di kunjungi jika

memerlukan bantuan dan informasi lain yang relevan perlu

dilakukan agar klien dapat menolong dirinya sendiri.

2. Penanganan Luka Bakar Berat

Pada klien dengan luka bakar yang luas, maka penanganan pada

bagian emergensi meliputi re-evaluasi ABC (jalan nafas, kondisi

pernafasan, sirkulasi) dan trauma lain yang mungkin terjadi,

resusitasi cairan (penggantian cairan yang hilang), pemasangan

kateter urine, pemasangan nasogastric tube (NGT), pemeriksaan

vital signs dan laboratorium, manajemen nyeri, profilaksis tetanus,

pengumpulan data, dan perawatan luka.

a) Reevaluasi jalan nafas, kondisi pernafasan, sirkulasi dan trauma

lain yang mungkin terjadi.

Menilai kembali keadaan jalan nafas, kondisi pernafasan, dan

sirkulasi untuk memastikan ada tidaknya kegawatan dan untuk

memastikan penanganan secara dini. Selain itu melakukan

pengkajian ada tidaknya trauma lain yang menyertai cedera luka

bakar seperti patah tulang, adanya perdarahan dan lain-lain perlu

dilakukan agar dapat dengan segera diketahui dan ditangani.

b) Resusitasi cairan (penggantian cairan yang hilang)

pada klien dewasa dengan luka bakar lebih dari 15%, maka

resusitasi cairan intravena umumnya diperlukan. Pemberian

intravena perifer dapat diberikan melaui kulit yang tidak

terbakar pada bagian proximal dari ekstremitas yang terbakar.

Sedangkan untuk klien yang mengalami luka bakar yang cukup

luas atau pada klien dimana tempat-tempat untuk pemberian

intravena perifer terbatas, maka dengan pemasangan kanul

(cannulation) pada vena central (seperti subclavia, jugular

internal atau eksternal, atau femoral) oleh dokter mungkin

diperlukan. Luas atau persentasi luka bakar harus ditentukan dan

kemudian dilanjutkan dengan resusitasi cairan.

Formula resusitasi cairan yang digunakan dalam perawatan luka bakar

24 jam pertama 24 jam keduaFormula Elektrolit Koloid Dextrosa Elektrolit Koloid DextrosEvans Normal saline 1

ml/kg/%1 ml/kg/% 2000 ml 0,5 kebutuhan 24

jam I0,5 kebutuhan 24 jam I

2000 ml

Brooke RL 1,5 ml/kg/% 0,5 ml/kg/% 2000 ml 0,5-0,75 kebutuhan 24 jam I

0,5-0,75 kebutuhan 24 jam I

2000 ml

Modifi-kasi Brooke

RL 2 ml/kg/% 0,3-0,5 ml/kg/%

Parkland RL 4 ml/kg/% 0,3-0,5 ml/kg/% 2000 ml

Periode resusitasi dimulai dengan tindakan resusitasi cairan dan

diakhiri bila integritas kapiler kembali mendekati keadaan

normal dan perpindahan cairan yang banyak mengalami

penurunan. Resusitasi cairan dimulai untuk meminimalkan efek

yang merusak dari perpindahan cairan. Tujuan resusitasi cairan

adalah untuk mempertahankan ferfusi organ vital serta

menghindari komlikasi terapi yang tidak adekuat atau

berlebihan. Terdapat beberapa formula yang digunakan untuk

menghitung kebutuhan cairan. Banyaknya/jumlah cairan yang

pasti didasarkan pada berat badan klien dan luasnya injury luka

bakar. Faktor lain yang menjadi pertimbangan meliputi adalah

adanya inhalasi injuri, keterlambatan resusitasi awal, atau

kerusakan jaringan yang lebih dalam. Faktor-faktor ini

cenderung meningkatkan jumlah/banyaknya cairan intravena

yang dibutuhkan untuk resusitasi adekuat di atas jumlah yang

telah dihitung.

Dengan pengecualian pada formula Evan dan Brooke, cairan

yang mengandung koloid tidak diberikan selama periode ini

karena perubahan-perubahan pada permeabilitas kapiler yang

menyebabkan kebocoran cairan yang banyak mengandung

protein kedalam ruang interstitial, sehingga meningkatkan

pembentukan edema. Selama 24 jam kedua setelah luka bakar,

larutan yang mengandung colloid dapat diberikan, dengan

dextrose 5% dan air dalam jumlah yang bervariasi.

Semua formula resusitasi yang ada hanyalah sebagai alat bantu

dan harus disesuaikan dengan respon fisiologis klien.

Keberhasilan atau keadekuatan resusitasi cairan pada orang

dewasa ditandai dengan stabilnya vital signs, adekuatnya output

urine, dan nadi perifer yang dapat diraba.

c) Pemasangan kateter urine

Pemasangan kateter harus dilakukan untuk mengukur produksi

urine setiap jam. Output urine merupakan indikator yang reliable

untuk menentukan keadekuatan dari resusitasi cairan.

d) Pemasangan nasogastric tube (NGT)

Pemasangan NGT bagi klien luka bakar 20 % -25 % atau lebih

perlu dilakukan untuk mencegah emesis dan mengurangi resiko

terjadinya aspirasi. Disfungsi ganstrointestinal akibat dari ileus

dapat terjadi umumnya pada klien tahap dini setelah luka bakar.

Oleh karena itu semua pemberian cairan melalui oral harus

dibatasi pada waktu itu.

e) Pemeriksaan vital signs dan laboratorium

Vital signs merupakan informasi yang penting sebagai data

tambahan untuk menentukan adekuat tidaknya resusitasi.

Pemeriksaan laboratorium dasar akan meliputi pemeriksaan gula

darah, BUN (blood ures nitrogen), creatini, elektrolit serum, dan

kadar hematokrit. Kadar gas darah arteri (analisa gas darah),

COHb juga harus diperiksa, khususnya jika terdapat injuri

inhalasi. Tes-tes laboratorium lainnya adalah pemeriksaan x-ray

untuk mengetahui adanya fraktur atau trauma lainnya mungkin

perlu dilakukan jika dibutuhkan. Monitoring EKG terus menerus

haruslah dilakukan pada semua klien dengan luka bakar berat,

khususnya jika disebabkan oleh karena listrik dengan voltage

tinggi, atau pada klien yang mempunyai riwayat iskemia jantung

atau disritmia.

f) Manajemen nyeri

Penanganan nyeri dapat dicapai melalui pemberian obat narcotik

intravena, seperti morphine. Pemberian melalui intramuskuler

atau subcutan tidak dianjurkan karena absorbsi dari jaringan

lunak tidak cukup baik selama periode ini bila hipovolemia dan

perpindhan cairan yang banyak masih terjadi. Demikian juga

pemberian obat-obatan untuk mengatasi secara oral tidak

dianjurkan karena adanya disfungsi gastrointestial.

g) Profilaksis tetanus

Profilaksis tetanus pada klien luka bakar adalah sama baik pada

luka bakar berat maupun luka bakar yang ringan.

h) Pengumpulan data

Pengumpulan data merupakan tanggung jawab yang sangat

penting bagi tim yang berada di ruang emergensi. Kepada klien

atau yang lainnya perlu ditanyakan tentang kejadian kecelakaan

luka bakar tersebut. Informasi yang diperlukan meliputi waktu

injuri, tingkat kesadaran pada waktu kejadian, apakah ketika

injuri terjadi klien berada di ruang tertutup atau terbuka, adakah

truma lainya, dan bagaimana mekanisme injurinya. Jika klien

terbakar karena zat kimia, tanyak tentang zat kimia apa yang

menjadi penyebabnya, konsentrasinya, lamanya terpapar dan

apakah dilakukan irigasi segera setelah injuri. Sedangkan jika

klien menderita luka bakar karena elektrik maka perlu

ditanyakan tentang sumbernya, tipe arus dan voltagenya yang

dapat digunakan untuk menentukan luasnya injuri. Informasi

lain yang diperlukan adalah tentang riwayat kesehatan klien

masa lalu seperti kesehatan umum klien. Informasi yang lebih

khusus adalah berkaitan dengan penyakit-penyakit jantung,

pulmoner, endokrin dan penyakit ginjal karena itu semua

mempunyai implikasi terhadap treatment. Disamping itu perlu

pula diketahui tentang riwayat alergi klien, baik terhadap obat

maupun yang lainnya.

i) Perawatan luka

Luka yang mengenai sekeliling ekstremitas dan torak dapat

mengganggu sirkulasi dan respirasi, oleh karena itu harus

mendapat perhatian. Komplikasi ini lebih mudah terjadi selama

resusitasi, bila cairan berpindah ke dalam jaringan interstitial

berada pada puncaknya. Pada luka bakar yang mengenai

sekeliling ekstremitas, maka meninggikan bagian ekstremitas

diatas jantung akan membantu menurunkan edema dependen

walaupun demikian gangguan sirkulasi masih dapat terjadi. Oleh

karena pengkajian yang sering terhadap perfusi ekstremitas

bagian distal sangatlah penting untuk dilakukan.

Escharotomy merupakan tindakan yang tepat untuk masalah

gangguan sirkulasi karena luka bakar yang melingkari bagian

tubuh. Seorang dokter melaukan insisi terhadap eschar yang

akan mengurangi/menghilangkan konstriksi sirkulasi. Umumnya

dilakukan ditempat tidur klien dan tanpa menggunakan anaetesi

karena eschar tidak berdarah dan tidak nyeri. Namun jaringan

yang masih hidup dibawah luka dapat berdarah. Jika perfusi

jaringan adekuat tidak berhasil, maka dapat dilakukan

fasciotomy. Prosedur ini adalah menginsisi fascia, yang

dilakukan di ruang operasi dengan menggunakan anestesi.

Demikian juga, escharotomy dapat dilakukan pada luka bakar

yang mengenai torak untuk memperbaiki ventilasi. Setelah

dilakukan tindakan escharotomy, maka perawat perlu

melakukan monitoring terhadap perbaikan ventilasi.

Perawatan luka dibagian emergensi terdiri-dari penutupan luka

dengan sprei kering, bersih dan baju hangat untuk memelihara

panas tubuh. Klien dengan luka bakar yang mengenai kepala

dan wajah diletakan pada posisi kepala elevasi dan semua

ekstremitas yang terbakar dengan menggunakan bantal sampai

diatas permukaan jantung.

Tindakan ini dapat membantu menurunkan pembentukan edema

dependent. Untuk luka bakar ringan kompres dingin dan steril

dapat mengatasi nyeri. Kemudian dibawa menuju fasilitas

kesehatan.

b. Fase akut

Fase akut berlangsung setelah fase syok teratasi dimana hemodinamik

telah stabil, permeabilitas kapiler membaik dan diuresis telah mulai.

Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat

kontak dengan sumber panas. Luka yang terjadi dapat menyebabkan

proses inflamasi dan infeksi, masalah penutupan luka dengan titik

perhatian pada luka epitel luas dan atau pada struktur atau organ–organ

fungsional, serta keadaan hipermetabolisme. Fokus manajemen bagi klien

pada fase akut adalah mengatasi infeksi, perawatan luka, penutupan luka,

nutrisi, manajemen nyeri, dan terapi fisik.

a) Mengatasi infeksi

Sumber-sumber infeksi pada klien dengan luka bakar meliputi

autocontaminasi yang berasal dari:

1) Oropharynx

2) Fecal flora

3) Kulit yg tidak terbakar dan

4) Kontaminasi silang dari staf

5) Kontaminasi silang dari pengunjung

6) Kontaminasi silang dari udara

Kegiatan khusus untuk mengatasi infeksi dan tehnik isolasi harus

dilakukan pada semua pusat-pusat perawatan luka bakar. Kegiatan ini

meliputi penggunaan sarung tangan, tutup kepala, masker, penutup

kaki, dan pakaian plastik. Membersihkan tangan yang baik harus

ditekankan untuk menurunkan insiden kontaminasi silang diantara

klien. Staf dan pengunjung umumnya dicegah kontak dengan klien jika

ia menderita infeksi baik pada kulit, gastrointestinal atau infeksi saluran

nafas.

b) Perawatan luka

Perawatan luka diarahkan untuk meningkatkan penyembuhan luka.

Perawatan luka sehari-hari meliputi membersihkan luka, debridemen,

dan pembalutan luka. Terdapat beberapa cara membersihkan luka yang

dapat diterapkan yaitu:

1) Hidroterapi

Membersihkan luka dapat dilakukan dengan cara hidroterapi.

Hidroterapi ini terdiri dari merendam (immersion) dan dengan

shower (spray). Tindakan ini dilakukan selama 30 menit atau kurang

untuk klien dengan luka bakar akut. Jika terlalu lama dapat

meningkatkan pengeluaran sodium (karena air adalah hipotonik)

melalui luka, pengeluaran panas, nyeri dan stress. Selama

hidroterapi, luka dibersihkan secara perlahan dan atau hati-hati

dengan menggunakan berbagai macam larutan seperti sodium

hipochloride, providon iodine dan chlorohexidine. Perawatan

haruslah mempertahankan agar seminimal mungkin terjadinya

pendarahan dan untuk mempertahankan temperatur selama prosedur

ini dilakukan. Klien yang tidak dianjurkan untuk dilakukan

hidroterapi umumnya adalah mereka yang secara hemodinamik tidak

stabil dan yang baru dilakukan skin graft. Jika hidroterapi tidak

dilakukan, maka luka dapat dibersihkan dan dibilas di atas tempat

tidur klien dan ditambahkan dengan penggunaan zat antimikroba.

2) Debridemen

Debridemen luka meliputi pengangkatan eschar. Tindakan ini

dilakukan untuk meningkatkan penyembuhan luka melalui

pencegahan proliferasi bakteri di bagian bawah eschar. Debridemen

luka pada luka bakar meliputi debridemen secara mekanik,

debridemen enzymatic, dan dengan tindakan pembedahan.

Debridemen mekanik yaitu dilakukan secara hati-hati dengan

menggunakan gunting dan forcep untuk memotong dan mengangkat

eschar.

Penggantian balutan merupakan cara lain yang juga efektif dari

tindakan debridemen mekanik. Tindakan ini dapat dilakukan dengan

cara menggunakan balutan basah ke kering (wet-to-dry) dan

pembalutan kering kepada balutan kering (wet-to-wet). Debridemen

mekanik pada luka bakar dapat menimbulkan rasa nyeri yang hebat,

oleh karena itu perlu terlebih dahulu dilakukan tindakan untuk

mengatasi nyeri yang lebih efektif. Debridemen enzimatik

merupakan debridemen dengan menggunakan preparat enzym

topical proteolitik dan fibrinolitik. Produk ini secara selektif

mencerna jaringan yang necrotik, dan mempermudah pengangkatan

eschar. Produk-prduk ini memerlukan lingkungan yang basah agar

menjadi lebih efektif dan digunakan secara langsung terhadap luka.

Nyeri dan perdarahan merupakan masalah utama dengan penanganan

ini dan harus dikaji secara terus-menerus selama treatment

dilakukan. Debridemen pembedahan luka meliputi eksisi jaringan

devitalis (mati). Terdapat 2 tehnik yang dapat digunakan yaitu

Tangential Excision dan Fascial Excision. Pada tangential excision

adalah dengan mencukur atau menyayat lapisan eschar yang sangat

tipis sampai terlihat jaringan yang masih hidup. sedangkan fascial

excision adalah mengangkat jaringan luka dan lemak sampai fascia.

Tehnik ini seringkali digunakan untuk luka bakar yang sangat dalam.

3) Balutan

a) Penggunaan penutup luka khusus

Luka bakar yang dalam atau full thickness pada awalnya

dilakukan dengan menggunakan zat/obat antimikroba topikal.

Obat ini digunakan 1 – 2 kali setelah pembersihan, debridemen

dan inspeksi luka. Perawat perlu melakukan kajian terhadap

adanya eschar, granulasi jaringan atau adanya reepitelisasi dan

adanya tanda-tanda infeksi. Umumnya obat-obat antimikroba

yang sering digunakan tampak pada tabel dibawah. Tidak ada satu

obat yang digunakan secara umum, oleh karena itu dibeberapa

pusat pelayanan luka bakar ada yang memilih krim silfer

sulfadiazine sebagai pengobatan topikal awal untuk luka bakar.

Obat-obatan antimokroba topical yang digunakan pada luka bakar

antara lain:

Obat Spektrum

Antimikroba

Penggunaan Efek Samping Perawatan setelah

penggunaan

Krim

Silver

Sulfadia-

zine 1%

Mafenide

acetate

Larutan

Mafenide

acetate

5%

Silver

nitrate

5%

Spektrum luas,

termasuk jamur

Spektrum luas,

mempunyai

aktivitas

terhadap jamur

meskipun

sedikit.

Spektrum luas

Spektrum luas

2x/hari,tebal 1/16

inci. Tidak perlu

dibalut.

2x/hari,1/16 inci.

Tidak perlu

dibalut.

Balutan tipis

diperlukan dan

dibasahi dengan-

larutan untuk

luka

Balutan yang

tebal diperlukan

dan dibasahi dg

larutan untuk

luka

Leukopenia

setelah 2-3 hari

pamakaian. Ruam

pada otot

Hyperchloremic,

metabolisme

acidosis dari

diuresis bicarbonat

karena hambatan

anhydrase

carbonic.

Menimbulkan rasa

nyeri.

Pruritus.

Ruam pada kulit

Kolonisasi jamur.

Hyponatremia

Hypochloremia

Hypokalemia

Hypocalcemia

Kaji efek

samping.

Kaji keadekuatan

managemen nyeri.

Gunakan secara

hati-hati pada

klien dengan gagal

ginjal.

Kaji efek samping

Kaji keadekuatan

managemen nyeri.

Cek serum

elektrolit setiap

hari.

Penetrasi terhadap

eschar buruk.

b) Metode terbuka dan tertutup

Luka pada luka bakar dapat ditreatmen dengan menggunakan

metode/tehnik belutan baik terbuka maupun tertutup. Untuk

metode terbuka digunakan/dioleskan cream antimikroba secara

merata dan dibiarkan terbuka terhadap udara tanpa dibalut. Cream

tersebut dapat diulang penggunaannya sesuai kebutuhan, yaitu

setiap 12 jam sesuai dengan aktivitas obat tersebut. kelebihan dari

metode ini adalah bahwa luka dapat lebih mudah diobservasi,

memudahkan mobilitas dan ROM sendi, dan perawatan luka

menjadi lebih sederhana/mudah. Sedangkan kelemahan dari

metode ini adalah meningkatnya kemungkinan terjadinya

hipotermia, dan efeknya psikologis pada klien karena seringnya

dilihat. Pada perawatan luka dengan metode tertutup, memerlukan

bermacam-macam tipe balutan yang digunakan. Balutan

disiapkan untuk digunakan sebagai penutup pada cream yang

digunakan. Dalam menggunakan balutan hendaknya hati-hati

dimulai dari bagian distal kearah proximal untuk menjamin agar

sirkulasi tidak terganggu. Keuntungan dari metode ini adalah

mengurangi evaporasi cairan dan kehilangan panas dari

permukaan luka, balutan juga membantu dalam debridemen.

Sedangkan kerugiannya adalah membatasi mobilitas menurunkan

kemungkinan efektifitas exercise ROM. Pemeriksaan luka juga

menjadi terbatas, karena hanya dapat dilakukan jika sedang

mengganti balutan saja.

c) Penutupan luka

1) Penutupan Luka Sementara

Penutupan luka sementara sering digunakan sebagai pembalut

luka. Setiap produk penutup luka mempunyai indikasi khusus.

Karakteristik luka (kedalamannya, banyaknya eksudat, lokasi

luka pada tubuh dan fase penyembuhan/pemulihan) serta

tujuan tindakan/pengobatan perlu dipertimbangkan bila akan

memilih penutup luka yang lebih tepat. Penutup luka

sementara yang digunakan pada luka bakar yaitu:

Categori/ContohPenjelasan Indikasi Perhatian Perawatan

Biologic:

Amnion

Allograft

homograft

Xenograft

heterograft

Membran

amnion yang

dibuat dari

placenta

manusia

Diambil dari

kulit manusia

yang telah

meninggal dunia

dalam 24 jam

setelah

kematiannya.

Untuk melindungi

luka bakar partial

thickness Untuk

melindungi

granulasi jaringan.

Untuk

membersihkan

exudat luka

Untuk menutupi

eksisi luka dan

untuk menguji daya

penerimaan terhadap

penggunaan

aoutograft

Untuk

meningkatkan

penyembuhan luka

bersih dan luka

superficial-partial

thickness

Penutup luka diganti setiap

48 jam dengan amnion.

Observasi eksudat luka dan

tanda-tanda infeksi yang

mungkin menunjukan

adanya infeksi pada

allograft/xenograft.

Xenograft diatas jaringan

granulasi diganti setiap 2-5

hari.

Untuk luka superficial,

pastikan luka selalu bersih.

2) Pencangkokan kulit

Pencangkokan kulit yang berasal dari bagian kulit yang utuh

dari penderita itu sendiri (autografting) adalah pembedahan

dengan mengangkat lapisan kulit tipis yang masih utuh dan

kemudian digunakan pada luka bakar yang telah dieksisi.

Prosedur ini dilakukan di ruang operasi dengan pemberian

anestesi. Perawatan post operasi autograft meliputi mengkaji

perdarahan dari tempat donor; memperbaiki posisi dan

immobilisasi tempat donor; perawatan tempat donor;

perawatan khusus autograft, seperti cultur epitel autograft.

Perdarahan pada autograft dapat menghalangi, mencegah,

mengganggu keberhasilan menempelnya kulit yang dicangkok

(graft) pada eksisi luka dan dapat mengakibatkan lepasnya

graft. Bila terdapat sedikit darah atau serum dapat dibersihkan

dengan cara memutar (dengan menggunakan cotton swab

steril) dari arah tengah graft menuju keperifer. Jika jumlahnya

cukup banyak, maka dapat dilakukan aspirasi darah/serum

dengan menggunakan spuit dan jarum yang kecil. Autograft

harus immobilisasi setelah pembedahan, umumnya selama 3-7

hari. Periode waktu immobilisasi tersebut memungkinakan

waktu autogratt menempel dan tertanam pada dasar luka.

Immobilisasi dapat dilakukan dengan berbagai cama.

Mengatur posisi yang tepat, traksi, splint, dapat digunakan

untuk mencegah pergerakan yang tidak diinginkan dan

lepasnya graft. Perawat juga harus melakukan berbagai macam

tindakan untuk mengurangi bahaya immobilisasi. Terdapat

berbagai macam tipe balutan dapat diguakan untuk menutup

tempat donor, dan ini tergantung pada ukuran, lokasi dan

kondisi batas kulit atau jaringan. Tindakan perawatan juga

tergantung pada tipe balutan yang digunakan. Jika balutan

dilakukan dengan menggunakan sutura dan staples maka dapat

diangkat pada 3-4 hari setelah pembedahan.

Meskipun terdapat perbedaan dalam tindakan perawatan,

namun luka pada tempat donor memerlukan tindakannya

memerlukan ketelitian yang sama untuk penyembuhan dan

mencegah infeksi. Jika tempat donor mengalami infeksi, maka

balutan harus diangkat secara hati-hati dan dibersihkan.

Kemudian luka harus selalu dibersihkan dan digunakan obat

antibakteri. Bila tempat donor membai/sembuh maka losion

lubrikasi dapat digunakan untuk melunakan dan

menghilangkan rasa gatal. Tempat donor tersebut dapat

digunakan kembali bila telah terjadi penyembuhan secara

lengkap.

d) Nutrisi

Mempertahankan intake nutrisi yang adekuat selama fase akut

sangatlah penting untuk meningkatkan penyembuhan luka dan

pencegahan infeksi. BMR (basal metabolik rate) mungkin 40-

100% lebih tinggi dari keadaan normal, tergantung pada luasnya

luka bakar. Respon ini diperkirakan berakibat pada hypotatamus

dan adrenal yang menyebebkan peningkatan produksi panas.

Metabolik rate menurun bila luka telah ditutup. Selain itu

metabolisme glukosa berubah setelah mengalami luka bakar,

mengakibatkan hiperglikemia . Rendahnya kadar insulin selama

fase emergent menghambat aktifitas insulin dengan meningkatkan

sirkuasi catecholamine, dan meningkatkan glukoneogenesis

selama fase akut yang semuanya mempunyai implikasi terhadap

terjadinya hiperglikemia pada klien luka bakar.

Dukungan nutrisi yang agresif diperlukan untuk memenuhi

kebutuhan energi yang meningkat guna meningkatkan

penyembuhan dan mencegah efek katabolisme yang tidak

diharapkan. Formula yang digunakan untuk menghitung

kebutuhan energi, dipengaruhi oleh beberapa hal yaitu berat

badan, jenis kelamin, usia, luasnya luka bakar dan aktifitas atau

injuri. Formulasinya adalah sebagai berikut:

(25 kcal x berat badan (kg) + (40 kcal x % luka bakar) =

kcal/hari

Dukungan nutrisi yang agresif umumnya diindikasikan untuk

klien luka bakar dengan 30 % atau lebih, secara klinis

memerlukan tindakan operasi multiple, perlunya penggunaan

ventilator mekanik, status mental dan status nutrisi yang buruk

pada saat belum mengalami luka bakar. Adapun metode

pemberian nutrisi dapat meliputi diet melalui oral, enteral tube

feeding, periperal parenteral nutrition, total parenteral nutrisi, atau

kombinasi.

e) Managemen nyeri

Faktor fisiologis yang yang dapat mempengaruhi nyeri meliputi

kedalaman injuri, luasnya dan tahapan penyembuhan luka. Pada

tipe luka bakar partial thickness dan pada tempat donor akan

terasa sangat nyeri akibat stimulasi pada ujung-ujung saraf.

Berlawanan halnya dengan luka bakar full thickness yang tidak

mengalami rasa nyeri karena ujung-ujung superficial telah rusak.

namun demikian ujung-ujung saraf pada yang terletak pada

bagian tepi dari luka akan sangat sensitif. Faktor-faktor psikologis

yang dapat mempengaruhi persepsi seseorang terhadap nyeri

adalah kecemasan, ketakutan dan kemampuan klien untuk

menggunakan kopingnya. Sedangkan faktor-faktor sosial meliputi

pengalaman masa lalu tentang nyeri, kepribadian, latar belakang

keluarga, dan perpisahan dengan keluarga dan rumah. Dan perlu

diingat bahwa persepsi nyeri dan respon terhadap stimuli nyeri

bersifat individual oleh karena itu maka rencana penanganan

perawatan dilakukan secara individual juga.

Pendekatan yang lebih sering digunakan untuk mengatasi rasa

nyeri adalah dengan menggunakan zat-zat farmakologik.

Morphine, codein, meperidine adalah nanalgetik narkotik yang

sering digunakan untuk mengatasi nyeri yang berkaitan dengan

luka bakar dan treatmennya. Obat-obat farmakologik lainnya

yang dapat digunakan meliputi analgesik inhalasi seperti nitrous

oxide. Obat antiinflamasi nonsteroid juga dianjurkan untuk

mengatasi nyeri ringan sampai sedang. Tindakan

nonfarmakologik yang digunakan untuk mengatasi rasa nyeri

yang berkaitan dengan luka bakar meliputi hipnotis, guided

imagery, terapi bermain, tehnik relaksasi, distraksi, dan terapi

musik. Tindakan ini efektif untuk menurunkan kecemasan dan

menurunkan persepsi terhadap rasa nyeri dan seringali digunakan

bersamaan dengan penggunaan obat-obat farmakologik.

f) Terapi fisik

Mempertahankan fungsi fisik yang optimal pada klien dengan

injuri luka bakar merupakan tantangan bagi team yang melakukan

perawatan luka bakar. Perawat harus bekerja secara teliti dengan

fisioterapist dan occupational terapist untuk mengidentifikasi

kebutuhan-kebutuhan rehabilitasi klien luka bakar. Program-

program exercise, ambulasi, aktifitas sehari-hari harus

diimplementasikan secara dini pada pemulihan fase acutsampai

perbaikan fungsi secara maksimal dan perbaikan kosmetik.

Kontraktur luka dan pembentukan scar (parut) merupakan dua

masalah utama pada klien luka bakar. Kontraktur akibat luka

dapat terjadi pada luka yang luas. Lokasi yang lebih mudah

terjadinya kontraktur adalah tangan, kepala, leher, dan axila.

Tindakan-tindakan yang digunakan untuk mencegah dan

menangani kontraktur meliputi terapi posisi, ROM exercise, dan

pendidikan pada klien dan keluarga.

1) Teknik posisi yang tepat

Teknik-teknik posisi koreksi dan terapeutik dapat digunakan

untuk klien dengan luka bakar yang mengenai bagian tubuh

tertentu selama periode tidak ada aktifitas (inactivity periode)

atau immobilisasi. Teknik-teknik posisi tersebut mempengaruhi

bagian tubuh tertentu dengan tepat untuk mengantisipasi

terjadinya kontraktur atau deformitas.

Lokasi luka bakar Posisi Terapeutik Teknik Posisi

Leher anterior

Leher posterior/tdk

simetris

Bahu/axila

Siku

Lengan

Pergelangan tangan

metacrpal

sendi interpalangeal

(MCP)

Sendi proximal dan

distal interpalangeal

(PIP/DIP)

Ibu jari

ruang antar jari-jari

Paha

Lutut

Pergelangan kaki

Ekstensi

ekstensi

Abduksi lengan 90-

110 derajat

Ekstensi lengan

Ekstensi pergelangan

tangan

MCP pleksi 90 derajat

Ekstensi PIP/DIP

Abduksi ibu jari

Abduksi jari-jari

Ekstensi paha

Ekstensi lutu

Netral

Tanpa bantal Bantal kecil/gulungan

sprei kecil dibawah cervical untuk

meningkatkan ekstensi leher.

Lakukan splinting (dibelat/dibidai)

Hand splint

Hand splint

Hand splint

hand splint dengan abduksi ibu jari

Supine dengan kepala datar dengan

tempat tidur dan kaki ekstensi

Posisi prone

Supine dengan lutut ekstensi

2) Exercise

Latihan ROM aktif dianjurkan segera dalam pemulihan pada

fase akut untuk mengurangi edema dan mempertahankan

kekuatan dan fungsi sendi. Disamping itu melakukan

kegiatan/aktivitas sehari-hari (ADL) sangat efektif dalam

mempertahankan fungsi dan ROM. Ambulasi dapat juga

mempertahankan kekuatan dan ROM pada ekstremitas bawah

dan harus dimulai bila secara fisiologis klien telah stabil. ROM

pasif termasuk bagian dari rencana tindakan pada klien yang

tidak mampu melakukan latihan ROM aktif.

3) Pembidaian (Splinting)

Splint digunakan untuk mempertahankan posisi sendi dan

mencegah atau memperbaiki kontraktur. Terdapat dua tipe

splint yang seringkali digunakan, yaitu statis dan dinamis.

Statis splint merupakan immobilisasi sendi. Dilakukan pada

saat immobilisasi, selama tidur, dan pada klien yang tidak

kooperatif yang tidak dapat mempertahankan posisi dengan

baik. Berlainan halnya dengan dinamic splint. Dinamic splint

dapat melatih persendian yang terkena.

4) Pendidikan

Pendidikan pada klien dan keluarga tentang posisi yang benar

dan perlunya melakukan latihan secara kontinue. Petunjuk

tertulis tentang berbagai posisi yang benar, tentang

splinting/pembidaian dan latihan rutin dapat mempermudah

proses belajar klien dan dapat menjadi lebih kooperatif.

c. Fase rehabilitasi

Fase rehabilitasi adalah fase pemulihan dan merupakan fase terakhir dari

perawatan luka bakar. Penekanan dari program rehabilitasi penderita luka

bakar adalah untuk peningkatan kemandirian melalui pencapaian

perbaikan fungsi yang maksimal. Tindakan-tindakan untuk meningkatkan

penyembuhan luka, pencegahan atau meminimalkan deformitas dan

hipertropi scar, meningkatkan kekuatan dan fungsi dan memberikan

support emosional serta pendidikan merupakan bagian dari proses

rehabilitasi. Perhatian khusus adalah pada aspek psikososial. Rehabilitasi

psikologis adalah sama pentingnya dengan rehabilitasi fisik dalam

keseluruhan proses pemulihan. Banyak sekali respon psikologis dan

emosional terhadap injuri luka bakar yang dapat diidentifikasi, mulai dari

ketakutan sampai dengan psikosis. Respon penderita dipengaruhi oleh

usia, kepribadian (personality), latar belakang budaya dan etnic, luas dan

lokasi injuri, dan akibatnya pada body image. Disamping itu, berpisah dari

keluarga dan teman-teman, perubahan pada peran normal klien dan

tanggungjawabnya mempengaruhi reaksi terhadap trauma luka bakar.

Fokus perawatan adalah pada upaya memaksimalkan pemulihan

psikososial klien melalui intervensi yang tepat. (lihat Rencana Perawatan).

Terdapat 4 tahap respon psikososial akibat trauma luka bakar yaitu impact;

retreat or withdrawal (kemunduran atau menarik diri), acknowledgement

(menerima) dan reconstructive (membangun kembali).

a. Impact

Periode impact terjadi segera setelah injuri yang ditandai oleh shock, tidak

percaya (disbelieve), perasaan overwhelmed. Klien dan keluarga mungkin

menyadari apa yang terjadi tetapi kopingnya pada waktu itu buruk. Pada

penelitian yang telah dilakukan mengindikasikan bahwa keluarga dengan

klien yang sakit kritis mempunyai kebutuhan untuk kepastian (assurance),

kebutuhan untuk dekat dengan anggota keluarga yang lain dan kebutuhan

akan informasi. Lebih spesifik lagi keluarga ingin mengetahui kapan

anggota keluarganya dapat ditangani, apa yang akan dilakukan terhadap

klien/anggota keluarganya, fakta-fakta tentang perkembangan/kemajuan

klien, dan mengapa tindakan/prosedur dilakukan terhadap klien.

b. Retreat or withdrawal (kemunduran atau menarik diri)

Kemunduran (retreat) ditandai oleh represi, menarik diri (withdrawal),

pengingkaran/penolakan (denial) dan supresi.

c. Acknowledgement (menerima)

Fase ketiga adalah menerima, dimulai bila klien menerima injuri dan

perubahan gambaran tubuh (body image). Selama fase ini klien dapat

mengambil manfaat dari pertemuanya dengan klien luka bakar lainnya,

baik dalam kontak perorangan maupun dengan kelompok.

d. Reconstructive (membangun kembali)

Fase terakhir adalah fase rekonstruksi, dimulai bila klien dan keluarga

menerima keterbatasan yang ada akibat injuri dan mulai membuat

perencanaan masa datang.

E. KLASIFIKASI BERATNYA LUKA BAKAR

1. Faktor yang mempengaruhi berat ringannya luka bakar

Faktor yang mempengaruhi berat ringannya luka bakar adalah kedalaman

luka bakar, luas luka bakar, lokasi luka bakar, kesehatan umum,

mekanisme injuri, dan usia.

a. Kedalaman luka bakar

Kedalaman luka bakar dapat dibagi ke dalam 4 kategori yang

didasarkan pada elemen kulit yang rusak.

1. Superficial (derajat I) memiliki ciri-ciri:

a) hanya mengenai lapisan epidermis;

b) luka tampak pink cerah sampai merah (eritema ringan sampai

berat);

c) kulit memucat bila ditekan;

d) edema minimal;

e) kulit hangat/kering;

f) nyeri tetapi nyeri berkurang dengan pendinginan;

g) discomfort berakhir kira-kira dalam waktu 48 jam;

h) dapat sembuh spontan dalam 3-7 hari.

2. Partial thickness (derajat II) memiliki ciri-ciri:

Partial tihckness dikelompokan menjadi 2, yaitu superficial partial

thickness dan deep partial thickness.

a) mengenai epidermis dan dermis;

b) luka tampak merah sampai pink;

c) terbentuk blister;

d) edema;

e) nyeri;

f) sensitif terhadap udara dingin;

g) penyembuhan luka Superficial partial thickness adalah 14–21

hari dan deep partial thickness adalah 21–28 hari

(penyembuhannya bervariasi tergantung dari kedalaman dan

ada tidaknya infeksi).

3. Full thickness (derajat III)

a) mengenai semua lapisan kulit, lemak subkutan dan dapat juga

mengenai permukaan otot, dan persarafan dan pembuluh

darah;

b) luka tampak bervariasi dari berwarna putih, merah sampai

dengan coklat atau hitam;

c) tanpa ada blister;

d) permukaan luka kering dengan tektur kasar/keras;

e) edema;

f) sedikit nyeri atau bahkan tidak ada rasa nyeri;

g) tidak mungkin terjadi penyembuhan luka secara spontan;

h) memerlukan skin graft;

i) dapat terjadi scar hipertropik dan kontraktur jika tidak

dilakukan tindakan preventif.

4. Fourth degree (derajat IV)

a) mengenai semua lapisan kulit, otot dan tulang;

b) tidak ada nyeri.

b. Luas luka bakar

Terdapat beberapa metode untuk menentukan luas luka bakar yaitu

rule of nine, Lund and Browder, dan hand palm. Ukuran luka bakar

ditentukan dengan prosentase dari permukaan tubuh yang terkena luka

bakar. Metode rule of nine berdasarkan pada tubuh dibagi kedalam

bagian-bagian anatomic, dimana setiap bagian mewakili 9% kecuali

daerah genitalia 1%.

Metode Lund and Browder merupakan modifikasi dari persentasi

bagian-bagian tubuh menurut usia, yang dapat memberikan

perhitungan yang lebih akurat tentang luas luka bakar.

Metode hand palm dapat menentukan luas atau persentasi luka bakar

dengan menggunakan telapak tangan. Satu telapak tangan mewakili

1% dari permukaan tubuh yang mengalami luka bakar.

c. Lokasi luka bakar (bagian tubuh yang terkena)

Berat ringannya luka bakar dipengaruhi pula oleh lokasi luka bakar.

Luka bakar yang mengenai kepala, leher dan dada berkaitan dengan

komplikasi pulmoner. Luka bakar yang menganai wajah

menyebabkan abrasi kornea. Luka bakar yang mengenai lengan dan

persendian membutuhkan terapi fisik dan okupasi dan dapat

menimbulkan ketidakmampuan untuk bekerja secara permanen. Luka

bakar yang mengenai daerah perineal dapat terkontaminasi oleh urine

atau feses sedangkan luka bakar yang mengenai daerah thorak dapat

menyebabkan tidak adekuatnya ekspansi dinding dada dan terjadinya

insufisiensi pulmoner.

d. Kesehatan umum

Adanya kelemahan jantung, penyakit pulmoner, endocrin dan

penyakit-penyakit ginjal, khususnya diabetes, insufisiensi

kardiopulmoner, alkoholisme dan gagal ginjal, harus diobservasi

karena semua itu dapat mempengaruhi respon klien terhadap injuri

dan penanganannya. Angka kematian pada klien yang memiliki

penyakit jantung adalah 3,5–4 kali lebih tinggi dibandingkan klien

luka bakar yang tidak menderita penyakit jantung. Klien luka bakar

yang sering mengonsumsi alkohol 3 kali lebih tinggi angka

kematiannya dibandingkan klien luka bakar yang tidak mengonsumsi

alkohol. Disamping itu juga klien alkoholisme yang terkena luka

bakar masa hidupnya akan lebih lama berada di rumah sakit, artinya

penderita luka bakar yang juga alkoholisme akan lebih lama hari

rawatnya di rumah sakit.

e. Mekanisme injuri

Mekanisme injuri merupakan faktor lain yang digunakan untuk

menentukan berat ringannya luka bakar. Secara umum luka bakar

yang juga mengalami injuri inhalasi memerlukan perhatian khusus.

Pada luka bakar elektrik, panas yang dihantarkan melalui tubuh

mengakibatkan kerusakan jaringan internal. Injuri pada kulit mungkin

tidak begitu berarti akan tetapi kerusakan otot dan jaringan lunak

dapat terjad lebih luas, khususnya bila injuri elektrik dengan voltage

tinggi. Oleh karena itu voltage, tipe arus (direct atau alternating),

tempat kontak, dan lamanya kontak adalah sangat penting untuk

diketahui dan diperhatikan karena dapat mempengaruhi morbiditas.

Alternating current (AC) lebih berbahaya dari pada direct current

(DC). Hal ini seringkali berhubungan dengan terjadinya cardiac arrest

(henti jantung), fibrilasi ventrikel, kontraksi otot tetani, dan fraktur

kompresi tulang-tulang panjang atau vertebra. Pada luka bakar karena

zat kimia keracunan sistemik akibat absorbsi oleh kulit dapat terjadi.

f. Usia

Usia klien mempengaruhi berat ringannya luka bakar. Angka

kematiannya (Mortality rate) cukup tinggi pada anak yang berusia

kurang dari 4 tahun, terutama pada kelompok usia 0-1 tahun dan klien

yang berusia di atas 65 tahun. Tingginya angka mortalitas dan

morbiditas pada orang tua yang terkena luka bakar merupakan akibat

kombinasi dari berbagai gangguan fungsional (seperti lambatnya

bereaksi, gangguan dalam menilai, dan menurunnya kemampuan

mobilitas), hidup sendiri, dan bahaya-bahaya lingkungan lainnya.

Disamping itu juga lansia lebih rentan terhadap injuri luka bakar

karena kulitnya menjadi lebih tipis, dan terjadi artropi pada bagian-

bagian kulit lain.

2. Kategori berat luka bakar menurut ABA

American Burn Asociation/ABA mengklasifikasikan beratnya luka bakar

ke dalam 3 kategori yaitu:

a. Luka Bakar Berat

1) 25% pada orang dewasa;

2) 25 % pada anak dengan usia kurang dari 10 tahun;

3) 20 % pada orang dewasa dengan usia lebih dari 40 tahun;

4) luka mengenai wajah, mata, telinga, lengan, kaki, dan perineum

yang mengakibatkan gangguan fungsional atau kosmetik atau

menimbulkan disabiliti;

5) luka bakar karena listrik voltage tinggi;

6) semua luka bakar dengan yang disertai injuri inhalasi atau truma

yang berat.

b. Luka Bakar Sedang

1) 15-25 % mengenai orang dewasa;

2) 10-20 % pada anak usia kurang dari 10 tahun;

3) 10-20 % pada orang dewasa usia lebih dari 40 tahun.

c. Luka Bakar Ringan

1) kurang dari 10% pada anak usia kurang dari 10 tahun;

2) kurang dari 10% pada orang dewasa usia lebih dari 40 tahun;

3) tidak ada resiko gangguan fungsional atau disabiliti.

F. EFEK PATOFISIOLOGI LUKA BAKAR

1. Pada Kulit

Perubahan patofisiologik yang terjadi pada kulit setelah luka bakar

tergantung pada luas dan ukuran luka bakar. Luka bakar yang kecil

(smaller burns) respon tubuh bersifat lokal yaitu terbatas pada area yang

mengalami injuri. Pada luka bakar yang lebih luas misalnya 25% dari total

permukaan tubuh (total body surface area) atau lebih besar maka respon

tubuh terhadap injuri dapat bersifat sistemik dan sesuai dengan luasnya

injuri. Injuri luka bakar yang luas dapat mempengaruhi semua sistem

utama dari tubuh.

2. Sistem kardiovaskuler

Segera setelah injuri luka bakar, dilepaskan substansi vasoaktif

(catecholamine, histamin, serotonin, leukotrienes, dan prostaglandin) dari

jaringan yang mengalami injuri. Substansi-substansi ini menyebabkan

meningkatnya permeabilitas kapiler sehingga plasma merembes (to seep)

kedalam sekitar jaringan. Injuri panas yang secara langsung mengenai

pembuluh akan lebih meningkatkan permeabilitas kapiler. Injuri yang

langsung mengenai memberan sel menyebabkan sodium masuk dan

potassium keluar dari sel. Secara keseluruhan akan menimbulkan

tingginya tekanan osmotik yang menyebabkan meningkatnya cairan

intracellular dan interstitial dan yang dalam keadaan lebih lanjut

menyebabkan kekurangan volume cairan intravaskuler. Luka bakar yang

luas menyebabkan edema tubuh general baik pada area yang mengalami

luka maupun jaringan yang tidak mengalami luka bakar dan terjadi

penurunan sirkulasi volume darah intravaskuler. Denyut jantung

meningkat sebagai respon terhadap pelepasan catecholamine dan

terjadinya hipovolemia relatif, yang mengawali turunnya kardiac output.

Kadar hematokrit meningkat yang menunjukan hemokonsentrasi dari

pengeluaran cairan intravaskuler. Disamping itu pengeluaran cairan secara

evaporasi melalui luka terjadi 4-20 kali lebih besar dari normal. Sedangkan

pengeluaran cairan yang normal pada orang dewasa dengan suhu tubuh

normal perhari adalah 350 ml. Keadaan ini dapat mengakibatkan

penurunan pada perfusi organ. Jika ruang intravaskuler tidak diisi kembali

dengan cairan intravena maka shock hipovolemik dan ancaman kematian

bagi penderita luka bakar yang luas dapat terjadi.

Kurang lebih 18-36 jam setelah luka bakar, permeabilitas kapiler menurun,

tetapi tidak mencapai keadaan normal sampai 2 atau 3 minggu setelah

injuri. Kardiac output kembali normal dan kemudian meningkat untuk

memenuhi kebutuhan hipermetabolik tubuh kira-kira 24 jam setelah luka

bakar. Perubahan pada kardiak output ini terjadi sebelum kadar volume

sirkulasi intravena kembali menjadi normal. Pada awalnya terjadi kenaikan

hematokrit yang kemudian menurun sampai di bawah normal dalam 3-4

hari setelah luka bakar karena kehilangan sel darah merah dan kerusakan

yang terjadi pada waktu injuri. Tubuh kemudian mereabsorbsi cairan

edema dan diuresis cairan dalam 2-3 minggu berikutnya.

Rata-rata output cairan perhari untuk orang dewasa

Rute Jumlah (ml) pada suhu normalUrin Insensible losses:

Paru Kulit

KeringatFeces

1400 350350100100

Total : 2300

3. Sistem Renal dan Gastrointestinal

Respon tubuh pada mulanya adalah berkurangnya darah ke ginjal dan

menurunnya GFR (glomerular filtration rate), yang menyebabkan oliguri.

Aliran darah menuju usus juga berkurang sehingga dapat terjadi ileus

intestinal dan disfungsi gastrointestial pada klien dengan luka bakar yang

lebih dari 25 %.

4. Sistem Imun

Fungsi sistem immune mengalami depresi. Depresi pada aktivitas

lymphocyte, suatu penurunan dalam produksi immunoglobulin, supresi

aktivitas complement dan perubahan/gangguan pada fungsi neutropil dan

macrophage dapat terjadi pada klien yang mengalami luka bakar yang

luas. Perubahan-perubahan ini meningkatkan resiko terjadinya infeksi dan

sepsis yang mengancam kelangsungan hidup klien.

5. Sistem Respiratori

Dapat mengalami hipertensi arteri pulmoner, mengakibatkan penurunan

kadar oksigen arteri dan “lung compliance”. Contoh dari gangguan pada

sistem respiratori adalah:

a. Smoke Inhalation.

Menghisap asap dapat mengakibatkan injuri pulmoner yang seringkali

berhubungan dengan injuri akibat jilatan api. Kejadian injuri inhalasi

ini diperkirakan lebih dari 30% untuk injuri yang diakibatkan oleh api.

Manifestasi klinik yang dapat diduga dari injuri inhalasi meliputi

adanya luka bakar yang mengenai wajah, kemerahan dan

pembengkakan pada oropharynx atau nasopharynx, rambut hidung

yang gosong, agitasi atau kecemasan, tachipnea, kemerahan pada

selaput hidung, stridor, wheezing, dyspnea, suara serak, terdapat

carbon dalam sputum, dan batuk. Bronchoscopy dan Scaning paru

dapat mengkonfirmasikan diagnosis. Patofisiologi pulmoner yang

dapat terjadi pada injuri inhalasi berkaitan dengan berat dan tipe asap

atau gas yang dihirup.

b. Keracunan Carbonmonoksida

CO merupakan produk yang sering dihasilkan bila suatu substansi

organik terbakar. CO merupakan gas yang tidak berwarna, tidak

berbau, tidak berasa, yang dapat mengikat hemoglobin 200 kali lebih

besar dari oksigen. Dengan terhirupnya CO, maka molekul oksigen

digantikan dan CO secara reversibel berikatan dengan hemoglobin

sehingga membentuk carboxyhemoglobin (COHb). Hipoksia jaringan

dapat terjadi akibat penurunan secara menyeluruh pada kemampuan

pengantaran oksigen dalam darah. Kadar COHb dapat dengan mudah

dimonitor melalui kadar serum darah. Manifestasi dari keracunan CO

tergantung pada banyaknya kadar CO yang ada didalam tubuh.

Manifestasi klinik keracunan CO (Carbon Monoxida)

Kadar CO (%) Manifestasi Klinik5 – 1011 – 2021 – 3031 – 4041 – 50> 50

Gangguan tajam penglihatanNyeri kepalaMual, gangguan ketangkasanMuntah, dizines, sincopeTachypnea, tachicardiaComa, mati

G. Proses Keperawatan Luka Bakar

A. Pengkajian

1. Data biografi, langkah awal adalah melakukan pengkajian terhadap data

biografi klien yang meliputi nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, ras, dan

lain-lain.

2. Luas luka bakar

Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu metode yang

ada, yaitu metode rule of nine atau metode Lund dan Browder.

3. Kedalaman luka bakar

Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi 4 macam, yaitu luka

bakar derajat I, derajat II, derajat III dan IV.

4. Lokasi/area luka

Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu memerlukan perhatian

khusus, oleh karena akibatnya yang dapat menimbulkan berbagai masalah.

Seperti, jika luka bakar mengenai derah wajah, leher dan dada dapat

mengganggu jalan nafas dan ekspansi dada yang diantaranya disebabkan

karena edema pada laring . Sedangkan jika mengenai ekstremitas maka dapat

menyebabkan penurunan sirkulasi ke daerah ekstremitas karena terbentuknya

edema dan jaringan scar. Oleh karena itu pengkajian terhadap jalan nafas

(airway) dan pernafasan (breathing) serta sirkulasi (circulation) sangat

diperlukan. Luka bakar yang mengenai mata dapat menyebabkan terjadinya

laserasi kornea, kerusakan retina dan menurunnya tajam penglihatan.

Lebih lanjut data yang akan diperoleh akan sangat tergantung pada tipe luka

bakar, beratnya luka dan permukaan atau bagian tubuh yang terkena luka

bakar. Data tersebut melipuri antara lain pada aktivitas dan istirahat mungkin

terjadi penurunan kekuatan otot, kekakuan, keterbatasan rentang gerak sendi

(range of motion / ROM) yang terkena luka bakar, kerusakan massa otot.

Sedangkan pada sirkulasi kemungkinan akan terjadi shok karena hipotensi

(shok hipovolemia) atau shock neurogenik, denyut nadai perifer pada bagian

distal dari ekstremitas yang terkena luka akan menurun dan kulit disekitarnya

akan terasa dingin. Dapat pula ditemukan tachikardia bila klien mengalami

kecemasan atau nyeri yang hebat. Gangguan irama jantung dapat terjadi pada

luka bakar akibat arus listrik. Selain itu terbentuk edema hampir pada semua

luka bakar. Oleh karena itu pemantauan terhadap tanda-tanda vital (suhu,

denyut nadi, pernafasan dan tekanan darah) penting dilakukan.

Data yang berkaitan dengan respirasi kemungkinan akan ditemukan tanda dan

gejala yang menunjukan adanya cidera inhalasi, seperti suara serak, batuk,

terdapat partikel karbon dalam sputum, dan kemerahan serta edema pada

oropharing, lring dan dapat terjadi sianosis. Jika luka mengenai daerah dada

maka pengembangan torak akan terganggu. Bunyi nafas tambahan lainnya

yang dapat didengar melalui auskultasi adalah cracles (pada edema

pulmoner), stridor (pada edema laring) dan ronhi karena akumulasi sekret di

jalan nafas. Data lain yang perlu dikaji adalah output urin. Output urin dapat

menurun atau bahkan tidak ada urin selama fase emergen. Warna urine

mungkin tampak merah kehitaman jika terdapat mioglobin yang menandakan

adanya kerusakan otot yang lebih dalam. sedangkan pada usus akan

ditemukan bunyi usus yang menurun atau bahkan tidak ada bunyi usus,

terutama jika luka lebih dari 20 %. Oleh karena itu maka dapat pula

ditemukan keluhan tidak selera makan (anoreksia), mual dan muntah.

5. Masalah kesehatan lain

Adanya masalah kesehatan yang lain yang dialami oleh klien perlu dikaji.

Masalah kesehatan tersebut mungkin masalah yang dialami oleh klien

sebelum terjadi luka bakar seperti diabetes melitus, atau penyakit pembuluh

perifer dan lainnya yang akan memperlambat penyembuhan luka. Riwayat

alergi perlu diketahui baik alergi terhadap makanan, obat-obatan ataupun

yang lainnya, serta riwayat pemberian imunisasi tetanus yang lalu.

6. Data Penunjang

a. Sel darah merah (RBC): dapat terjadi penurunan sel darah merah (Red

Blood Cell) karena kerusakan sel darah merah pada saat injuri dan

juga disebabkan oleh menurunnya produksi sel darah merah karena

depresi sumsum tulang.

b. Sel darah putih (WBC): dapat terjadi leukositosis (peningkatan sel

darah putih/White Blood Cell) sebagai respon inflamasi terhadap

injuri.

c. Gas darah arteri (ABG): hal yang penting pula diketahui adalah nilai

gas darah arteri terutama jika terjadi injuri inhalasi. Penurunan PaO2

atau peningkatan PaCO2.

d. Karboksihemoglobin (COHbg) :kadar COHbg (karboksihemoglobin)

dapat meningkat lebih dari 15 % yang mengindikasikan keracunan

karbon monoksida.

e. Serum elektrolit :

1) Potasium pada permulaan akan meningkat karena injuri jaringan

atau kerusakan sel darah merah dan menurunnya fungsi renal,

hipokalemia dapat terjadi ketika diuresis dimulai.

2) Sodium pada tahap permulaan menurun seiring dengan kehilangan

air dari tubuh yang selanjutnya dapat terjadi hipernatremia.

f. Sodium urine jika lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan

kelebihan resusitasi cairan, sedangkan jika kurang dari 10 mEq/L

menunjukan tidak adekuatnya resusitasi cairan.

g. Alkaline pospatase meningkat akibat berpindahnya cairan

interstitial/kerusakan pompa sodium.

h. Glukosa serum meningkat sebagai refleksi respon terhadap stres.

i. BUN/Creatinin meningkat yang merefleksikan menurunnya

perfusi/fungsi renal, namun demikian creatinin mungkin meningkat

karena injuri jaringan.

j. Urin : adanya albumin, Hb, dan mioglobin dalam urin

mengindikasikan kerusakan jaringan yang dalam dan

kehilangan/pengeluaran protein. Warna urine merah kehitaman

menunjukan adanya mioglobin

k. Rontgen dada: Untuk mengetahui gambaran paru terutama pada injuri

inhalasi.

l. Bronhoskopi: untuk mendiagnosa luasnya injuri inhalasi. Mungkin

dapat ditemukan adanya edema, perdarahan dan atau ulserasi pada

saluran nafas bagian atas

m. ECG: untuk mengetahui adanya gangguan irama jantung pada luka

bakar karena elektrik.

n. Foto Luka: sebagai dokumentasi untuk membandingkan

perkembangan penyembuhan luka bakar.

Diagnosa dan Intervensi Keperawatan:Diagnosa/masalah

kolaborasiTujuan & criteria

hasilIntervensi Rasionalisasi

1. Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler dan perpindahan cairan dari ruang intravaskuler ke ruang interstitial

Klien akan memperlihatkan perbaikan keseimbangan cairan, yang ditandai oleh tidak kehausan, mukosa mulut/bibir lembab, output urine 30-50 cc/jam, sensori baik

1. Kaji terjadinya hipovolemia tiap 1 jam selama 36 jam

2. Ukur/timbang berat badan setiap hari.

3. Monitor intake dan output setiap jam

4. Berikan replacement cairan dan elektrolit melalui intra vena sesuai program.

5. Monitor serum elektrolit dan hematokrit.

1. Perpindahan cairan dapat menyebabkan hipovolemia

2. Berat badan merupakan indek yang akurat keseimbangan cairan.

3. Output urine merupakan pengukuran yang efektif terhadap keberhasilan resusitasi cairan.

4. Cairan intravena dipergunakan untuk memperbaiki volume cairan.

5. Hiperkalemia dan peningkatan hematokrit merupakan hal yang sering terjadi.

2. Gangguan pertukaran gas behubungan dengan keracunan carbonmonoksida dan kerusakan paru akibat luka bakar.

Klien akan menunjukan perbaikan pertukaran gas, yang ditandai oleh respirasi 16-24 kali/menit, PaO2 > 90 mmHg, PaCO2 35-45 mmHg, SaO2 > 95%

1. Monitor kadar gas darah arteri dan COHb sesuai permintaan dokter

2. Monitor kadar SaO2 secara kontinu

1. Gangguan pertukaran gas dapat mengakibatkan respiratori distres karena hipoksemia.

2. Memberikan data tentang efektifitas respirasi/ oksigenasi.

3. Berikan oksigen sesuai program

4. Tinggikan tempat tidur bagian kepala.

5. Monitor kebutuhan untuk pemasangan intubasi endotraheal.

3. Memberikan data oksigenasi non-invasif.

4. Mempermudah ekspansi paru

5. Intubasi mungkin diperlukan untuk memelihara oksigenasi

Diagnosa lain yang dapat diangkat dalam kasus luka bakar adalah:

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan edema trahea,

menurunnya fungsi ciliar paru akibat injuri inhalasi.

2. Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan konstriksi akibat

luka bakar.

3. Hipotermia berhubungan dengan kehilangan jaringan epitel dan fluktuasi

suhu udara.

4. Resiko tinggi terjadi stres ulcer berhubungan dengan respon stres

neurohormonal akibat luka bakar.

5. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan meningkatnya kebutuhan metabolik untuk penyembuhan luka.

6. Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan hilangnya pertahanan

kulit, gangguan respon imune.

7. Nyeri berhubungan dengan injury luka bakar, stimulasi ujung-ujung saraf,

treatmen dan kecemasan.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner&Suddarth. 2006. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.

Hudak, Carolyn, dan Gallo, Barbara. 1997. Keperawatan kritis Pendekatan

Holistik. Jakarta: EGC.

Mansjoer Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: FK-UI.

Syaifuddin.1997. Anatomi Fisiologi untuk Siswa Perawat. Edisi 2. Jakarta: EGC.

Thompson, J.M. 1987. Clinical nursing. St. Louis: Mosby.

Mahasiswa yang paling banyak bekerja : Dince Setianingsih

Mahasiswa yang paling sedikit bekerja : Rismawan Adi Yunanto