parHélène Simoneau (2014)

CRDM-IUDRISQ

Les multiples visages du trauma Les multiples visages du trauma et son impact sur l’intervention en dépendanceet son impact sur l’intervention en dépendance

plan1. Le traumatisme et ses conséquences2. Conséquences des relations abusives3. Conséquences de la co-morbidité ÉSPT/TUS4. Motifs évoqués pour ne pas traiter5. Quand traiter?6. L’approche sensible au trauma 7. L’importance du thérapeute8. Comment traiter la co-morbidité?

(l’exemple de Seeking Safety)9. Conclusion

1.TRAUMATISMESituation extrême

•pouvant entraîner la mort, constituer une menace de mort ou une blessure sérieuse, représenter des menaces pour sa propre intégrité physique (ex.: violence sexuelle)

•ou témoin d’un tel événement

•ou apprendre mort violente ou inattendue, agression grave ou menace de mort ou blessure subie par un proche

•ou être exposé de façon répétée aux détails aversifs d’un événement traumatique (ex.: récolter les restes humains d’une tragédie)

Entraîne une peur intense, Entraîne une peur intense, un sentiment d’impuissance un sentiment d’impuissance ou d’horreur ou d’horreur (DSM-IV)

CONSÉQUENCES(plan biologique)

• Modifications durables à l’axe hypothalamo-hypophysaire et système noradrénergique

réponse de stress

• Hippocampe

apprentissage et mémoire

CONSÉQUENCES(plan relationnel et social)

• Méfiance et crainte des relations intimes• Retrait, isolement social• Itinérance• Désintéressement envers les autres• Transmission intergénérationnelle de la

violence• Transmission intergénérationnelle de

croyances (ex.: les institutions sont injustes, il ne faut pas faire confiance à personne, etc.)

CONSÉQUENCES PSYCHOLOGIQUES

(plan affectif) régulation des émotions telle que la colère• Émoussement affectif voire alexithymie• Insécurité• Anomie • Détresse psychologique extrême en présence

de stimulus qui rappelle le trauma• Chute d’estime de soi

CONSÉQUENCES PSYCHOLOGIQUES

(plan cognitif)

• Hypervigilance capacités d’attention et de mémoire

• Pensées intrusives récurrentes

• Dissociation

• Modification de schémas cognitifs

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Un impact profond et durable

sur les schémas cognitifs

• Les schémas cognitifs, les croyances sont souvent ébranlés et réorganisés autour de l’événement traumatique

L’hypothèse du monde juste

«Je suis un vilain garçon qui fait fâcher tout le monde.»

«Je ne peux pas blâmer l’agresseur, j’ai accepté la consommation qu’il m’a offerte.»

«Mon corps, c’est un objet, une monnaie d’échange.»

On récolte ce On récolte ce qu’on sème.qu’on sème.

Le monde est injuste!

L’hypothèse de la bienveillance

universelle«J’ai de la gratitude pour mon

père, il m’a endurci et préparé pour la vie.»

«On ne peut faire confiance qu’à soi-même.»

«Les gens qui disent vouloir mon bien sont dangereux.»

Le monde est Le monde est gentil.gentil.

Le monde est dangereux!

Les illusions de contrôle et de

sécurité«Le danger est partout.»

«Le destin peut frapper n’importe quand.»

«Je n’ai pas le contrôle de ce qui m’arrive.»

«Je suis une collection imprévisible de symptômes et de réponses.»

Il ne peut rien m’arriver!

On se sait jamais ce qui

peut nous arriver!

CONSÉQUENCES PSYCHOLOGIQUES(santé mentale)

• Auto-mutilation• Pensées suicidaires, suicide• Dissociation• Troubles de la personnalité (état limite, antisociale et

schizoïde)• Dysfonctions sexuelles• Troubles de l’humeur• Troubles liés à l’utilisation de substances• État de stress post-traumatique (ÉSPT)

ÉTAT DE STRESSPOST-TRAUMATIQUE (ÉSPT)

• (A) exposition à un événement traumatique• (B) symptômes d’intrusion (reviviscence, cauchemars ou

flash-back, détresse ou réactivité physiologique en présence d’indices associés)

• (C) évitement des éléments associés à l’événement (internes ou externes)

• (D) altération négative des cognitions et de l’humeur• (E) activation neurovégétative

Depuis plus d’un moisDepuis plus d’un mois et Souffrance cliniquement significativeSouffrance cliniquement significative

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Un impact profond et durable

• Favorise le développement de stratégies d’adaptation en réaction à l’événement (dissociation, détachement émotif, isolement, évitement, etc.)

• Suscite de grandes questions sur le sens de la vie

• Influence la vision du monde

• Souvent perception d’une identité avant et après l’événement

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2. Conséquencesdes relations abusives

• Trahison de la confiance accordée à un donneur de soin ou une personne qui assure un soutien.

• Les frontières hiérarchiques sont violées puis réimposées selon la volonté de l’abuseur.

• Imposition et maintien du secret.

• La voix de la victime n’est pas entendue, est déniée ou invalidée.

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Conséquencesdes relations abusives

• La victime se sent impuissante à modifier ou terminer la relation.

• La réalité est reconstruite afin de correspondre aux valeurs et croyances de l’abuseur. Les événements sont renommés et réinterprétés de façon à protéger contre la culpabilité.

ON ON NE NE PEUT PEUT SE FIER SE FIER À À

PERSONNEPERSONNE!!

3. CO-MORBIDITÉ TUS/éSPT

• 22 à 33% des gens qui consultent en alcoolisme ou toxicomanie présentent tous les symptômes de l’ÉSPT (Ouimette, Moos et Brown, 2003)

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Conséquences de la co-morbidité

Faible taux de demande d’aide • Ils ne s'attendent plus à ce que l'on puisse ou veuille

les aider

• 40 % d'entre eux ne font pas confiance aux professionnels

• Le manque de confiance envers les professionnels est la seule variable qui permet de distinguer ceux qui n'ont pas donné suite à une référence vers un traitement spécialisé pour ÉSPT de ceux qui s'y sont présentés

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Conséquencesde la co-morbidité

État plus détérioré

• Consomment depuis plus longtemps une plus grande variété de substances

• Ont fait plus de surdoses

• Rapportent un plus grand nombre d'admissions en traitement pour TUS

• Ont souvent fait des tentatives de suicide

• Souvent accompagnée de dépression majeure

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Conséquencesde la co-morbidité

État plus détérioré (suite)

• Rapportent plus de problèmes de santé physique plus de détresse psychologique, un moins bon fonctionnement social

• Ont vécu plus d'arrestations et plus de violence au sein du couple

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Conséquencesde la co-morbidité

Pronostic plus sombre

• Ils sont plus nombreux à rechuter

• Ils rechutent plus rapidement à la fin du traitement

• Ils persistent à consommer plus d'une substance

• Ils consomment plus souvent et ils boivent un plus grand volume d'alcool par occasion que ceux qui n'ont qu'un TUS

• Plus de difficultés sur les plans psychologique, médical, familial, légal et de l'emploi 1 an après le traitement

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POURQUOI NE PERSÉVÈRENT-ILS PAS?L'hypothèse d'automédication

– Consomment plus dans des situations négatives (émotions désagréables, inconfort physique, insomnie ou conflits avec les autres)

– Déficit de stratégies adaptatives (surtout trauma dans l’enfance)

– En présence de leur consommation préférée et d’un indice rappelant le trauma, les participants souffrant de TUS et d’ÉSPT rapportent une envie de consommer (craving) plus intense qu’en présence de la même consommation accompagnée d’un indice neutre

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POURQUOI NE PERSÉVÈRENT-ILS PAS?

La faiblesse de l'alliance thérapeutique

– les femmes qui ont abandonné un traitement intégré pour le TUS/TSPT avaient un score plus faible à l'alliance thérapeutique

– Méfiance envers les professionnels

– Symptômes d’évitement perçus par les thérapeutes comme manque de motivation («oublis» de rendez-vous, retards, procrastination)

– Expression de colère mal gérée

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POURQUOI NE PERSÉVÈRENT-ILS PAS?

Le manque de soutien social

– 42 % des individus avec un ÉSPT et 56 % des individus avec un TUS vivaient en couple, seulement 14 % des individus avec la co-morbidité TUS/TSPT bénéficiaient d'une telle présence

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POURTANT…

l'intervention en toxicomanie ne tient généralement pas compte de l’ÉSPT ni au moment de l'évaluation ni dans l'élaboration du plan de traitement.

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4. MOTIFS ÉVOQUÉS POUR ne pas Traiter

• primauté du TUS par rapport aux autres troubles

• le manque de sensibilisation et la minimisation de l’ÉSPT

• l'inconfort des cliniciens à aborder le trauma

• la perception que les personnes souffrant de TUS sont trop fragiles sur le plan émotionnel ou présentent trop de déficits cognitifs

Le manque de dissémination croisée des connaissances acquises dans les deux champs d'études contribue à perpétuer ces croyances

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5. QUAND TRAITER LE TRAUMA?

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Pourquoiattendre? (6mois)

• Aborder ce sujet peut être menaçant pour ceux qui consultent pour TUS.

• Les personnes toxicomanes ont souvent une faible tolérance aux affects négatifs.

• Le traitement pour ÉSPT est moins efficace chez ceux qui consomment.

• permet d’établir une alliance thérapeutique

• permet de développer certaines habiletés nécessaires au traitement du trauma.

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Pourquoi traiter TÔT?

• alléger la souffrance plus rapidement

• retirer un motif de consommation

• réduire le taux de rechute et augmenter la persévérance en traitement

UNE APPROCHE SENSIBLE AU TRAUMA

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6. UNE APPROCHE SENSIBLE AU TRAUMA

(trauma informed)

• Objectif: minimiser les possibilités de retraumatisation dans les services de santé mentale et de toxicomanie

• Fréquente dans la relation d’aide

• Relation avec figures d’autorité recrée la dynamique d’abus où:– le survivant était forcé d’accepter une relation inégale pour

éviter un traitement encore pire.– quelqu’un sait mieux que lui-même qui il est et ce dont il a

besoin (même pour auto-efficacité, ex.: fin de traitement)

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Éléments-clés d’une approche

sensible aux traumas• Offrir un milieu émotionnel et physique

sécuritaires. (selon le point de vue de l’usager)

• Maximiser le contrôle et le choix par le survivant.– Usager établit ses priorités

• Collaborer et partager le pouvoir.– Personnel explique le rationnel derrière l’opinion, – Expertise complémentaire:

• Cliniciens: expertise générique (basée sur recherche, formation académique et expérience) s’applique globalement à l’ensemble de la clientèle

• Client: expertise spécifique, connaît ses besoins, ses réponses, son histoire mieux que quiconque.

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Éléments-clés d’une approche

sensible aux traumas• Favoriser l’empowerment et développement

d’habiletés.– Accent sur acquisition de compétences = orienté vers l’avenir,

la croissance personnelle, donne de l’espoir, ce qui contribue au potentiel de changement

• Mettre l’accent sur les forces plutôt que sur les symptômes et souligner la résilience plutôt que la pathologie.– ex.: auto-protection vs hypervigilance

création d’un espace sécuritaire vs isolement et retrait

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Éléments-clés d’une approche

sensible aux traumas

• Impliquer les usagers dans l’élaboration et l’évaluation des services.

• Utiliser un vocabulaire approprié: – client vs patient, – individus vs cas, – plan d’action vs plan de traitement, – survivant de trauma vs victime, etc.

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7. L’importance du thérapeute

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Le paradoxe du contre-transfert

• ÉSPT suscite sympathie et identification à la vulnérabilité de l’usager

Soutien excessif, trop d’indulgence

• TUS suscite inquiétude et anxiété

Jugement sévère, confrontation

DIFFICILE DE TROUVER DIFFICILE DE TROUVER L’ÉQUILIBREL’ÉQUILIBRE

REPÉRAGE (3/4)

Durant votre vie, avez-vous déjà vécu

un événement si terrifiant, horrible ou bouleversant

qu’au cours du dernier mois:

Vous avez eu des cauchemars à proposde celui-ci ou y avez

pensé sans le vouloir?

Vous avez fait de gros efforts pour

ne plus y penser ou éviter des situations

vous rappelant celui-ci?

Vous avez été constamment

sur vos gardes et hypervigilant ou avez sursauté facilement?

Vous avez eu de la difficulté à ressentir

des émotions ou l’impression d’être détaché des autres,

de vos activités ou de votre entourage?

Prins, A., et al., (2004). The primary care PTSD screen: Development and operating characteristics. Primary Care Psychiatry, 9(1), 9-14.

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Des suggestions pour les thérapeutes

• Conserver les détails du trauma au minimum

• Mettre l’accent sur l’empowerment

• Apprendre au sujet du trauma

• Distinguer l’approche sensible au trauma et le traitement du trauma

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À privilégier• Créer une alliance avec l’usager

• Éprouver de la compassion pour son vécu

• Démontrer ce que signifie «essayer de son mieux» en faisant plus que la moitié du chemin pour le rejoindre

• Redonner le contrôle à l’usager

• Obtenir les réactions de l’usager face à l’intervention

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À privilégier• Encourager les usagers à explorer et trouver des

stratégies efficaces pour eux

• Aller en profondeur (comprendre les obstacles pratiques et émotionnels a/l des conseils simplistes)

• Faire preuve d’empathie pour calmer les usagers qui sont bouleversés (réconforter, apaiser a/l de rationnaliser)

• L’effet est plus grand lorsque les actions sont nommées par l’usager a/l du thérapeute

• Féliciter et responsabiliser

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Parler du trauma

• Important de réserver du temps pour le trauma quand l’usager veut en parler

• Refuser peut laisser croire que:– Ça n’a pas d’importance– Mon thérapeute ne peut pas m’aider

• Cependant, l’usager peut être submergé par les émotions

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Conseils pour parler du trauma

• Informer l’usager qu’évoquer les détails du trauma pourrait le perturber

• Évaluer la sécurité avant de le laisser s’étendre sur le sujet «Comment vous sentez-vous quand vous en parlez?»

• Vérifier si la demande est explicite et réfléchie: «Voyons si on peut en discuter maintenant ou s’il est préférable de remettre cette discussion à plus tard»

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Conseils pour parler du trauma

• S’il devient perturbé, expliquer qu’il serait préférable de reporter la discussion plus tard dans le processus de traitement.

• Ramener l’usager au traitement actuel, au besoin, ancrer dans la réalité

• Mettre en place des mesures de sécurité au cas où il réagirait à la maison

• À la séance suivante, lui demander comment il a réagi

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Conseils pour parler du trauma

• Garder à l’esprit que la décision vous appartient, au début, les usagers ne sont pas tous conscients des effets de l’évocation du trauma

• Certains en parlent de façon compulsive ou machinale, sans émotion. Dans ces cas, inutile d’en parler pour le moment.

• Ne pas déterrer les souvenirs enfouis.

• Ne pas passer plus de 10 à 15 minutes sur le sujet. Revenir au contenu de la séance.

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Conseils pour parler du trauma

• Prévoir au moins 10 minutes à la fin de la séance pour ancrer l’usager dans la réalité.

• La thérapie d’exposition est utile pour certains usagers, parfois même au début du traitement. Examiner cette option. Si oui, le faire dans des séances prévues à cette fin.

• Réorienter pour un traitement en parallèle si vous n’avez pas les compétences pour le faire.

Ancrage dans la réalité

• But: tourner l’attention vers l’extérieur, quitter le monde intérieur fait d’émotions négatives

• Ancrage mental: ex.: nommer toutes les couleurs dans la pièce, nommer le plus d’objets possibles, combien de portes? Combien de rideaux?

• Ancrage physique: penser à vos pieds sur le sol, bouger les orteils. Penser au fauteuil (de quoi est-il fait? Est-il froid ou chaud?), la table, un autre objet, etc. Presser les deux mains ensemble, relâcher, etc.

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Exposition prolongée

• Stratégie thérapeutique reconnue efficace pour l’ÉSPT par le plus grand nombre d’études contrôlées.

• Consiste à aider l’individu à s’exposer (donc, à s’habituer) au souvenir de l’événement traumatique et aux stimuli anxiogènes associés tout en prévenant les comportements d’évitement ou de fuite qui maintiennent la détresse et l’ÉSPT.

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Situations problématiques et urgentes

• Danger grave et imminent de passage à l’acte suicidaire

• Violence conjugale

• Surdoses

• Menace d’agression physique

• Éviction du logement

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8. comment TRAITER la co-morbidité?

Le modèle intégré est privilégié:

• permet au client d’intégrer les liens entre les 2 troubles

• et fournit au thérapeute des leviers de motivation car le client est souvent plus motivé à travailler sur un trouble plutôt que l’autre.

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À la recherche de la sécurité (Najavits, 2002)

(Seeking safety)

• Traitement intégré sans exposition aux stimuli

• Objectif: sécurité – (arrêt de la consommation, réduction du risque

suicidaire, du risque HIV, abandon de relations dangereuses, arrêt d’auto-mutilation, contrôle sur symptômes extrêmes tels que la dissociation)

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À la recherche de la sécurité (suite)

• Utilise l’approche cognitivo-comportementale car validée pour les 2 troubles

• Utilise l’approche de gestion de cas (case management)

• Ajoute une composante relations interpersonnelles

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À la recherche de la sécurité (suite)

• Groupe ou individuel, externe ou interne• Homme ou femme• Toutes substances• Sources de trauma variées (pas besoin de

tous les critères ÉSPT)• Format flexible: de 1 session à 1 an (1 ou 2

fois par semaine), sessions de 50 ou 90 minutes

• Divisé en 25 thèmes au choix (peuvent s’échelonner sur plus d’une session)

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À la recherche de la sécurité (suite)

• L’ordre de présentation des thèmes peut changer selon les besoins (5 sont recommandés en début de traitement)

• Axé vers la reprise de contrôle par le client (perte de contrôle associée aux 2 troubles); donne beaucoup de choix, de pouvoir de décision

• Centré sur le potentiel plutôt que la pathologie; le futur plutôt que le passé (langage en conséquence), quête de sens, d’idéal de vie

Thèmes

• Introduction au Introduction au traitement/gestion de castraitement/gestion de cas

• SécuritéSécurité• ÉSPT: reprendre votre pouvoirÉSPT: reprendre votre pouvoir• Se détacher de la souffrance Se détacher de la souffrance

émotionnelle (émotionnelle (groundinggrounding))• Quand les substances vous Quand les substances vous

contrôlentcontrôlent• Demander de l’aide• Prendre soin de vous• Compassion• Drapeaux rouges et drapeaux

verts• Honnêteté• Pensées associées au

rétablissement• Intégrer le soi divisé

• Engagement• Créer un sens• Ressources communautaires• Mettre des frontières dans ses

relations• Découverte• Aider les autres à soutenir

votre rétablissement• Gérer les déclencheurs• Respecter votre temps• Relations saines• Auto-réconfort• Guérir de la colère• Choix de vie (révision)• Fin

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SIMILITUDES

• Programmes intégrés

• Acquisition d’habiletés émotionnelles et comportementales (ex.: colère, relaxation, frontières, etc.)

• Explication du lien entre toxico et trauma

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FORCES ET LIMITES

• Modèle qui a le plus de soutien empirique

• Validé auprès d’hommes, de femmes, en milieu carcéral ou pauvre

• Ne traite pas le trauma, le traitement est axé sur les conséquences actuelles et futures; constitue une première étape.

• Peut être suivi de l’exposition ou être combiné à d’autres traitements.

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9. conclusion

QUESTIONS?

61

référencesElliott, D.E., Bjelajac, P., Fallot, R.D., Markoff, L.S. et Reed, B.G. (2005). Trauma-

informed or trauma-denied: principles and implementation of trauma-informed services for women. Journal of Community Psychology, 33(4), 461-477.

Najavits, L. (2002). À la recherche de la sécurité: Guide de traitement de l’ÉSPT et de l’abus de substances. New-York: Guilford Press.

Ouimette, P., Moos, R.H. et Brown, P.J. (2003). Substance use disorder-posttraumatic stress disorder comorbidity: a survey of treatments and proposed practice guidelines, in P. Ouimette et P.J. Brown, (Éds.). Trauma and substance abuse: causes, consequences, and treatment of comorbid disorders (pp. 91-110). Washington, DC: American Psychological Association.

Site internet

www.seekingsafety.org