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ESTUDO DE ANÁLISE PRELIMINAR DOS

INDICADORES NACIONAIS DE ASMA - 2014

PROGRAMA NACIONAL

Doenças Respiratórias

para as

Programa Nacional para as Doenças Respiratórias

Autores

Cristina Bárbara

Elisabete Melo Gomes

Lisboa

22 de dezembro de 2014

Direção-Geral da Saúde

Alameda D. Afonso Henriques, 45

1049-005 Lisboa

Tel.: 218 430 050

Fax: 218 430 530/1

E-mail: [email protected]

http://www.dgs.pt

mailto:[email protected]

http://www.dgs.pt/

3

ESTUDO DE ANÁLISE PRELIMINAR DOS

INDICADORES NACIONAIS DE ASMA

2014

1. Introdução

Atendendo a que um dos objetivos a que o Programa Nacional para as Doenças

Respiratórias (PNDR) se propõe, durante o seu horizonte temporal de 2012-2016,

consiste numa redução de 10%, no número de internamentos atribuíveis às

principais doenças respiratórias crónicas, torna-se essencial monitorizar estes

internamentos a nível nacional e regional, de modo a identificar eventuais fatores

passíveis de correção com medidas ou políticas de saúde adequadas (1).

Particularmente para as duas principais doenças respiratórias crónicas (Asma e

Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica), é sabido que alguns internamentos são

ambulatório-sensíveis, querendo com isto dizer que melhorando a prestação de

cuidados a nível ambulatório, particularmente nos Cuidados de Saúde Primários

(CSP), será possível diminuir um certo número de internamentos, denominados de

internamentos potencialmente preveníveis. Para isso será necessário identificar os

fatores passíveis de correção a nível dos CSP, que poderão passar por medidas

que aumentem a acessibilidade aos CSP, medidas preventivas como vacinação

para o vírus influenza ou medidas a nível do diagnóstico e terapêutica como sejam

o diagnóstico precoce e o tratamento adequado, a cessação tabágica e o aumento

da capacitação do doente crónico.

A escolha das medidas certas e a sua implementação nos locais certos conduzirão

a melhorias na eficiência do sistema de saúde, com consequentes ganhos em

saúde e redução de custos.

Esta análise pretende ser um estudo preliminar preparatório para o

desenvolvimento de um outro estudo de base nacional referente à identificação

dos principais fatores determinantes dos internamentos potencialmente

preveníveis atribuíveis à Asma Brônquica e do respetivo impacte da sua correção,

em termos de ganhos em saúde e económicos.

4

2. Epidemiologia e controlo da asma

Atendendo a que não existe nenhum teste diagnóstico para a asma, a avaliação da

sua frequência baseia-se nas respostas a questionários, que apresentam uma

especificidade e sensibilidade imprecisas e também nos resultados dos cuidados

médicos, refletidos nas idas à urgência ou admissões hospitalares ou ainda nas

prescrições de fármacos.

Por outro lado, uma vez que a asma apresenta remissões e exacerbações, torna-se

muito difícil distinguir a prevalência da doença, da sua verdadeira incidência. A

maioria das avaliações de frequência, refletem por isso, muito provavelmente a

prevalência de asma.

Constituem prioridades do Programa Nacional para as Doenças Respiratórias (1)

em consonância com o programa GINA (Global Initiative for Asthma) (2) e com a

Norma de Orientação Clínica (NOC 116/2011) atingir não só, uma gestão adequada

da doença asmática de modo a contemplar um diagnóstico precoce, a educação

do doente, a correta prescrição e o uso eficiente da medicação para controlo da

doença, mas também a existência de processos de vigilância e monitorização da

gestão integrada da doença.

Em Portugal, as estimativas de prevalência da asma têm variado entre 3,1% e

15,0% nos últimos 25 anos (3,4,5,6). O Inquérito Nacional de Saúde (INS) estimou a

prevalência de asma a partir do diagnóstico auto-reportado (6). As estimativas de

prevalência nacional de asma baseadas no INS mantiveram-se estáveis entre 1999

(5,7%) e 2005 (5,5%) (6). No INS de 2005, as taxas de prevalência regionais

situaram-se entre 4,7% (Madeira) e 5,3% (Lisboa e Vale do Tejo) (6).

Numa recente investigação apoiada pela DGS (3), conduzida em 2011/2012, pelo

Instituto de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina de Lisboa, cujos

resultados aguardam publicação, obteve-se uma estimativa de prevalência de

asma de 7,4%, tendo-se constatado que 20,7% dos doentes preenchiam critérios

de asma não controlada. Este estudo consistiu na replicação do estudo AIRE na

população portuguesa, mediante a realização de um estudo transversal nacional

com amostragem probabilística de números telefónicos e recolha de dados por

aplicação de questionários telefónicos e detetou uma associação significativa entre

asma não controlada e a utilização não programada de serviços de saúde nos 12

meses precedentes, constatando-se que 26% dos doentes não tinham seguimento

5

médico regular (2x/ano). Detetou igualmente um insuficiente cumprimento das

recomendações clínicas.

3. Mortalidade

O indicador de mortalidade baseado nos códigos CID 10: J40-J43, J45-J46, não

reflete de forma adequada a mortalidade atribuível à asma, atendendo a que

agrega os diagnósticos de bronquite crónica e enfisema. Por este motivo, a

mortalidade por asma será interpretada de forma mais fiável, mediante o recurso

à análise da letalidade intra-hospitalar correspondente aos internamentos

hospitalares em que o diagnóstico principal de admissão, corresponda a asma

(código CID 9-MC: 493). Conforme se pode constatar no Quadro 1, o número de

mortes tem-se mantido, razoavelmente estável ao longo dos anos oscilando entre

17 e 32 (11). Este último número, sendo o mais elevado, admite-se estar

relacionado com a pandemia do vírus da gripe A H1N1 (época gripal 2009/2010).

6

4. Internamentos

Em 2013, os internamentos por asma brônquica como diagnóstico principal

corresponderam a 3,4% de todos os internamentos de causa respiratória (11).

Quadro 1. Caracterização da produção hospitalar e respetivos padrões de

morbilidade, relativos a asma brônquica, Portugal Continental (2009 a 2013*)

Asma brônquica

2009 2010 2011 2012 2013

Utentes Saídos 2.782 2.914 2.685 3.033 2.762

Dias Internamento 15.229 16.734 15.627 16.752 15.761

Demora Média 5,5 5,7 5,8 5,5 5,7

Day Cases (DC) 105 86 71 78 93

Demora Média sem DC 5,7 5,9 6,0 5,7 5,9

Óbitos 17 32 22 25 19

Casos Ambulatórios … … … 0 …

* Dados preliminares. … Dado confidencial. Código CID 9-MC: 493.

Fonte: GDH – ACSS/DGS, 2014 (11)

No ano de 2012, constatou-se um excesso de internamentos, relativamente a anos

anteriores, muito provavelmente relacionados com a virulência do vírus da gripe,

na época 2011/2012. De notar que, nesta época, a taxa de cobertura vacinal para a

gripe foi anormalmente baixa (figura 1).

7

Figura1. Taxa de cobertura vacinal para a gripe em Portugal. Fonte: estimativa DGS,

com base em vacinómetro, ECOS, INSA, 2014 (11)

A análise por sexo, grupo etário e região, não evidenciou variações assinaláveis

entre 2012 e 2013, no que concerne aos internamentos tendo como diagnóstico

principal asma (Código CID 9-MC: 493). Demonstrou também que a maioria dos

internamentos hospitalares ocorreu nas faixas etárias abaixo dos 18 anos,

constatando-se cerca do dobro de internamentos no sexo masculino. A demora

média aumentou proporcionalmente com o aumento da idade. A letalidade

hospitalar foi baixa e ocorreu apenas a partir dos 65 anos.

Quadro 2. Caracterização da produção hospitalar e respetivos padrões de morbilidade relativos a

asma brônquica, por sexo e grupo etário, Região de Saúde do Norte (2012 e 2013*)

Asma brônquica

Grup

o

etári

o

Utentes

saídos

Dias de

Internament

o

Demora

média

Day Cases

(DC)

Demora

média

sem DC

Ambulatóri

o Óbitos

201

2

201

3

2012 2013 201

2

201

3

201

2

201

3

201

2

201

3

2012 2013 201

2

201

3 Masculino

<18

anos 232 199 719 625 3,1 3,1 5 3 3,2 3,2 0 0 0 0

18-39

anos 25 25 108 118 4,3 4,7 … … … … 0 0 0 0

40-64

anos 45 45 303 346 6,7 7,7 … 3 … 8,2 0 0 3 …

53,3 52,2 48,3

43,4

55 57

0

20

40

60

2008 2009 2010 2011 2012 2013

Taxa de cobertura vacinal para a

Gripe

8

65-79

anos 25 25 142 270 5,7 10,8 3 0 6,5 10,8 0 0 0 0

80 ou

+ 11 8 96 73 8,7 9,1 0 0 8,7 9,1 0 0 … …

Feminino

<18

anos 172 123 534 379 3,1 3,1 4 4 3,2 3,2 0 0 0 0

18-39

anos 64 57 325 249 5,1 4,4 4 8 5,4 5,1 0 0 0 0

40-64

anos 166 159 989 1.145 6,0 7,2 7 3 6,2 7,3 0 0 0 …

65-79

anos

101 93 996 821 9,9 8,8 3 0 10,2 8,8 0 0 … 3

80 ou

+ 47 41 398 328 8,5 8,0 … … … … 0 0 0 …

* Dados preliminares. … Dado confidencial. Código CID 9-MC: 493. Fonte: GDH – ACSS/DGS,

2014 (11)


asma brônquica, por sexo e grupo etário, Região de Saúde do Centro (2012 e 2013*)

Asma brônquica

Grupo

etário

Utentes

saídos

Dias de

Internamento

Demora

média

Day Cases

(DC)

Demora

média sem

DC

Ambulatório Óbitos

2012 2013 2012 2013 2012 2013 2012 2013 2012 2013 2012 2013 2012 2013

Masculino

<18

anos 201 189 650 609 3,2 3,2 4 0 3,3 3,2 0 0 0 …

18-39

anos 27 30 133 161 4,9 5,4 0 … 4,9 … 0 0 0 0

40-64

anos 52 54 387 432 7,4 8,0 0 … 7,4 … 0 0 0 …

65-79

anos 35 30 321 256 9,2 8,5 0 0 9,2 8,5 0 0 … 0

80 ou + 10 16 91 151 9,1 9,4 0 0 9,1 9,4 0 0 … 0

9

Feminino

<18

anos 156 114 562 430 3,6 3,8 3 0 3,7 3,8 0 0 0 0

18-39

anos 41 41 211 270 5,2 6,6 0 … 5,2 … 0 0 … 0

40-64

anos 96 82 813 634 8,5 7,7 0 4 8,5 8,1 0 0 0 0

65-79

anos

115 110 1.057 1.190 9,2 10,8 0 … 9,2 … 0 0 … …

80 ou + 45 56 402 453 8,9 8,1 0 0 8,9 8,1 0 0 … 0

* Dados preliminares. … Dado confidencial. Código CID 9-MC: 493. Fonte: GDH – ACSS/DGS, 2014 (11)


asma brônquica, por sexo e grupo etário, Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (2012 e 2013*)

Asma brônquica

Grupo

etário

Utentes

saídos

Dias de

Internamento

Demora

média

Day Cases

(DC)

Demora

média sem

DC


2012 2013 2012 2013 2012 2013 2012 2013 2012 2013 2012 2013 2012 2013

Masculino

<18

anos 294 263 919 864 3,1 3,3 4 4 3,2 3,3 0 0 0 0

18-39

anos 66 58 306 287 4,6 5,0 … … … … 0 0 0 0

40-64

anos 88 57 514 357 5,8 6,3 4 5 6,1 6,9 0 0 0 …

65-79

anos 31 29 278 238 9,0 8,2 … … … … 0 … 3 0

80 ou + 14 11 109 72 7,8 6,6 0 … 7,8 … 0 0 0 …

Feminino

<18

anos 199 198 700 613 3,5 3,1 3 6 3,6 3,2 0 0 0 0

18-39

anos 77 90 404 468 5,3 5,2 3 6 5,5 5,6 0 0 0 0

40-64

anos 150 158 930 1.146 6,2 7,3 8 7 6,6 7,6 0 0 … 0

65-79

anos

138 96 1.225 762 8,9 7,9 5 … 9,2 … 0 0 3 0

80 ou + 59 61 567 520 9,6 8,5 … 3 … 9,0 0 0 … 4


10


asma brônquica, por sexo e grupo etário, Região de Saúde do Alentejo (2012 e 2013*)

Asma brônquica

Grupo

etário

Utentes

saídos

Dias de

Internamento

Demora

média

Day Cases

(DC)

Demora

média sem

DC


2012 2013 2012 2013 2012 2013 2012 2013 2012 2013 2012 2013 2012 2013

Masculino

<18

anos 21 37 64 125 3,1 3,4 0 … 3,1 … 0 0 0 0

18-39

anos 3 4 21 16 7,0 4,0 0 0 7,0 4,0 0 0 0 0

40-64

anos 5 3 22 17 4,4 5,7 0 0 4,4 5,7 0 0 … 0

65-79

anos 8 … 86 11 10,8 … 0 0 10,8 … 0 0 0 0

80 ou + … 5 14 56 … 11,2 0 0 … 11,2 0 0 0 0

Feminino

<18

anos 7 13 19 31 2,7 2,4 0 … 2,7 … 0 0 0 0

18-39

anos 5 4 23 34 4,6 8,5 0 0 4,6 8,5 0 0 0 0

40-64

anos 11 12 58 79 5,3 6,6 0 0 5,3 6,6 0 0 0 0

65-79

anos

10 12 92 100 9,2 8,3 0 0 9,2 8,3 0 0 … 0

80 ou + 3 4 28 37 9,3 9,3 0 0 9,3 9,3 0 0 … 0


11


asma brônquica, por sexo e grupo etário, Região de Saúde do Algarve (2012 e 2013*)

Asma brônquica

Grupo

etário

Utentes

saídos

Dias de

Internamento

Demora

média

Day Cases

(DC)

Demora

média sem

DC


2012 2013 2012 2013 2012 2013 2012 2013 2012 2013 2012 2013 2012 2013

Masculino

<18

anos 46 40 113 85 2,5 2,1 5 14 2,8 3,3 0 0 0 0

18-39

anos 5 4 26 23 5,2 5,8 0 0 5,2 5,8 0 0 0 0

40-64

anos 13 10 95 57 7,3 5,7 … 0 … 5,7 0 0 0 0

65-79

anos 10 6 113 53 11,3 8,8 0 0 11,3 8,8 0 0 … 0

80 ou + 4 … 45 15 11,3 … 0 0 11,3 … 0 0 0 0

Feminino

<18

anos 29 22 115 53 4,0 2,4 … 5 … 3,1 0 0 0 0

18-39

anos 9 7 46 40 5,1 5,7 … 0 … 5,7 0 0 0 0

40-64

anos 27 28 234 251 8,7 9,0 0 0 8,7 9,0 0 0 … 0

65-79

anos

27 26 296 342 11,0 13,2 0 0 11,0 13,2 0 0 0 …

80 ou + 7 4 53 69 7,6 17,3 … 0 … 17,3 0 0 0 0


12

Quadro 7. Caracterização dos episódios de internamento associados à asma brônquica**, Portugal

Continental e por Região de Saúde (2012 e 2013*)

Asma brônquica**

Episódios de

internamento

Indivíduos

internados

Indivíduos com

1 internamento

Indivíduos> 1

internamento

2.ºs

episódios

%2.ºs

episódios Óbitos

Letalidade de

internamento

hospitalar (%)

2012 2013 2012 2013 2012 2013 2012 2013 2012 2013 2012 2013 2012 2013 2012 2013

Norte 6.029 6.093 5.306 5.366 4.756 4.805 550 561 723 727 12,0 11,9 118 113 2,2 2,1

Centro 2.287 2.455 2.005 2.145 1.797 1.922 208 223 282 310 12,3 12,6 63 63 3,1 2,9

LVT 6.447 6.936 5.604 5.971 4.954 5.255 650 716 843 965 13,1 13,9 192 243 3,4 4,1

Alentejo 461 505 407 450 368 407 39 43 54 55 11,7 10,9 20 29 4,9 6,4

Algarve 514 645 457 569 417 506 40 63 57 76 11,1 11,8 22 36 4,8 6,3

Portugal

Continental 15.738 16.634 13.751 14.467 12.246 12.836 1.505 1.631 1.987 2.167 12,6 13,0 415 484 3,0 3,4

* Dados preliminares. ** Diagnósticos principal e secundários. Código CID 9-MC: 493.

Ep. Int. – Episódios de Internamento pela causa acima, no mesmo ano; Indivíduos Int. – Indivíduos Internados pela

causa acima, no mesmo ano; Indivíduos 1 Int. – Indivíduos Internados apenas uma vez pela causa acima, no

mesmo ano; Indivíduos >1 Int. – Indivíduos Internados mais do que uma vez pela causa acima, no mesmo ano;

2.ºs Ep. – N.º de 2.ºs episódios pela causa acima, no mesmo ano; % 2.ºs Ep. – Percentagem de 2.ºs episódios pela

causa acima, no mesmo ano; Óbitos Int. – Óbitos de indivíduos internados pela causa acima; Letalidade de

Internamento Hospitalar (%) – Óbitos Int./ Indivíduos Int. Fonte: GDH – ACSS/DGS, 2014 (11)

Na análise nacional e regional comparativa dos anos 2012 e 2013, referente aos

episódios de internamento associados à asma brônquica (por diagnóstico principal

ou secundário) constata-se um aumento do número de internamentos no último

ano, sendo particularmente acentuado na Região de Saúde de Lisboa e Vale do

Tejo.

Este acréscimo de internamentos relacionados com a asma brônquica (Quadro 7),

contraria a tendência inversa verificada nos internamentos de 2012 para 2013

associados a um diagnóstico principal de asma (Quadro 1), apontando por isso

para um incremento de diagnósticos secundários cuja causa importa perceber,

uma vez que poderá ter diversas explicações. Estas poderão passar, por razões

muito diferentes como sejam a doença asmática menos controlada mesmo em

internamentos hospitalares decorrentes de outras causas, uma maior

sensibilização dos médicos para a doença asmática com consequente maior

número de notificações deste diagnóstico secundário nos relatórios de alta

hospitalar, ou ainda um maior número de diagnósticos e tratamentos ao nível dos

CSP, passível de objetivação aquando de uma admissão hospitalar de outra

etiologia. Será necessário portanto, no futuro, clarificar a natureza desta

13

ocorrência, por implicar obviamente a necessidade de implementação de medidas

muito diferentes.

A análise do Quadro 7, permite também identificar que uma percentagem elevada

(13% em 2013*) dos internamentos associados à asma, corresponde a um

segundo episódio, sugerindo um risco aumentado de reinternamento hospitalar,

perante a condição clínica de asma brônquica. Em 2013, verificou-se igualmente

um aumento da letalidade intra-hospitalar associada à asma em todas as regiões à

exceção das regiões norte e centro do país, que se destacam pela positiva. De

notar que esta letalidade intra-hospitalar não se refere a internamentos por asma

como diagnóstico principal, uma vez que esse número foi de 19 em 2013 e

portanto inferior ao número de óbitos de 2012 que foi de 25 (11). Esta constatação

leva-nos a concluir que ter o diagnóstico de asma aumenta o risco de letalidade

intra-hospitalar, particularmente, nas admissões de outra etiologia.

5. Internamentos evitáveis

Face ao elevado número de internamentos por asma, particularmente nas faixas

etárias jovens, existem duas questões essenciais, às quais importa responder:

Os episódios de internamento correspondem a admissões que poderiam ter

sido evitadas ou prevenidos em cuidados de saúde primários; ou

Os internamentos são justificados, no momento em que a procura hospitalar

ocorreu.

Considera-se que a medicina geral e familiar, no que concerne aos internamentos

potencialmente evitáveis, tem um papel fundamental no processo de filtrar a

procura dos serviços hospitalares reduzindo essa procura às necessidades

efetivamente incontornáveis (12).

Recentemente um estudo da IASIST (12), pretendeu monitorizar a adequação no

uso de recursos hospitalares mediante o estudo dos Ambulatory Care Sensitive

Conditions (ACSC) que correspondem a casos de internamento hospitalar que, em

princípio, poderiam ter sido prevenidos e controlados em CSP, mas que acabaram

por ser atendidos e tratados em regime de internamento hospitalar.

14

A IASIST adotou para este estudo, uma metodologia já utilizada noutros países

para o mesmo fim, de modo a dar resposta àquelas duas questões com elevada

segurança. Este tipo de estudos insere-se no âmbito da eficiência dos sistemas de

saúde, cruzando de forma vertical dois níveis de prestação de cuidados (primários

e hospitalares). O seu principal objetivo é monitorizar a adequação no uso de

recursos hospitalares versus a medicina geral e familiar, tendo em atenção que

esta tem como uma das suas principais missões fundamentais, filtrar a procura

dos serviços hospitalares reduzindo-a – dados os custos e os riscos destas

prestações – às necessidades efetivamente incontornáveis.

Da coerência e eficácia deste modelo de prestação de cuidados resultarão,

necessariamente, ganhos em saúde para os doentes, mais rapidez na resposta e

maior racionalidade e eficiência na utilização de recursos cada vez mais escassos.

A metodologia utilizada no estudo da IASIST, teve por base o trabalho de Caminal

(13), que utilizou uma metodologia desenvolvida nos Estados Unidos da América,

largamente divulgada e utilizada por diversos organismos internacionais, de entre

os quais a Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ), a Centers for

Medicare and Medicaid Services (CMS) e a Organização para a Cooperação e

Desenvolvimento Económico (OCDE), no qual se define um conjunto de códigos de

diagnóstico de ACSC, com base na Classificação Internacional de Doenças (CID-9-

MC). No caso da asma o código de diagnóstico da CID-9-MC foi o 493.

Com a referida metodologia será possível distinguir entre dois tipos de

internamentos tipo ACSC:

a) Os que, no momento em que a procura hospitalar determina o internamento,

este último, em princípio, não é necessário, constituindo um internamento

potencialmente evitável;

b) Os que, em que no momento em que a procura hospitalar se expressa, o

internamento é sempre necessário, permitindo avaliar a capacidade de resolução

antecipada dos cuidados de saúde primários. Efetivamente, nestes casos, o

internamento é incontornável e deixa de depender de outras circunstâncias, como

o estado geral de saúde do doente, as comorbilidades associadas, a variabilidade

das práticas clínicas ou as políticas de admissão de cada hospital.

Neste estudo (12), em que se avaliaram os internamentos por Asma no intervalo

de 2004 a 2012 a nível nacional, os internamentos considerados ACSC, foram

muito mais frequentes nas crianças e nos adolescentes, com valores que variaram

15

ao longo dos anos, entre 42% e 51% de toda a casuística. Pelo contrário, nos

doentes mais idosos, o número de casos foi manifestamente inferior, com

internamentos que representaram anualmente entre 4% e 8% de toda a casuística.

A demora média apresentou, ao longo dos anos, valores que oscilaram entre 5,4 e

6,1 dias, sem uma evolução consistente. Do mesmo modo, a taxa bruta de

readmissões não apresentou uma evolução significativa e consistente, oscilando

aleatoriamente entre os 4,6% e os 5,6%. A mortalidade teve uma expressão

residual nesta casuística, sendo os níveis de complexidade bastante inferiores ao

doente padrão.

As taxas de frequência hospitalar por Asma referente a internamentos ACSC

registaram valores relativamente constantes, oscilando entre os 27 e os 31/100

000 habitantes, entre 2004 e 2012. Esta constatação poderá indiciar uma evolução

pouco positiva no controlo do doente asmático, designadamente no que respeita à

prevenção dos episódios de agudização da doença.

Os internamentos designados por ACSC representam casos clínicos

correspondentes a patologias que poderiam ser tratadas e controladas em sede

de cuidados de saúde primários. Isso significa que, em princípio, essa casuística

não deveria procurar ou ser encaminhada para cuidados hospitalares, por

definição, de maior complexidade, mais dispendiosos e cujo internamento provoca

riscos acrescidos para os doentes. Os dados analisados (12), permitem indiciar que

os cuidados de saúde primários não têm conseguido ser suficientemente

resolutivos para este tipo de casuística.

No estudo em análise (12) e numa perspetiva regional, foi na Região de Lisboa e

Vale do Tejo que se encontraram os piores resultados no conjunto das doenças

estudadas, ou seja, foi nesta Região que os índices ajustados de internamento

apresentaram os valores mais elevados. Em sentido inverso, a Região Norte

apresentou melhores resultados. Foram apresentadas várias explicações para

esses resultados, que passaram pelo tipo de organização dos cuidados de saúde

primários nas duas Regiões, pela existência de novas unidades funcionais, pela

dotação de médicos de medicina geral e familiar ou até mesmo pelo próprio

comportamento de profissionais e utentes, neste caso face à proximidade ou

distanciamento dos cuidados hospitalares.

A Região Centro, com uma forte atratividade hospitalar, apresentou também um

volume de casos claramente superior ao esperado.

16

Nos internamentos ditos ACSC, mas considerados obrigatórios pela condição

clínica no momento da ida à urgência os resultados, em termos regionais, foram

sobreponíveis, o que parece reforçar a manifesta incapacidade dos CSP da Região

de Lisboa e Vale do Tejo para identificar e tratar esta casuística em ambulatório,

ainda antes de se verificar a necessidade de recurso ao internamento hospitalar.

6. Registo de Utentes com asma em Cuidados de Saúde

Primários

A análise de alguns indicadores de morbilidade respiratória, decorrentes da

codificação eletrónica ao nível dos Cuidados de Saúde Primários demonstra que o

número de pessoas inscritas com o diagnóstico de asma tem vindo a aumentar em

todas as regiões, quando se compara a evolução de 2011 para 2013 (figura 2).

Contudo a prevalência de asmáticos na carteira de doentes do seu médico de

família (Quadro 8), variando entre 1,21% e 1,98%, é muito inferior às estimativas

da prevalência de asma para Portugal, apontando mais uma vez para uma

situação de subdiagnóstico, altamente favorecedora de internamentos

potencialmente evitáveis.

Figura 2. Número de utentes inscritos ativos em Cuidados de Saúde Primários com diagnóstico de

asma, Portugal Continental e por Região de Saúde (2011 a 2013).Fonte: SPMS, SIM@SNS, 2014 (11)

Norte Centro LVT Alentejo Algarve

Portugal

Continent

al

2011 60.039 12.429 30.987 4.922 3.699 112.076

2012 71.160 14.274 41.523 5.794 5.051 137.802

2013 81.367 35.986 69.582 10.469 6.370 203.774

0

40.000

80.000

120.000

160.000

200.000

240.000

Nú

me

ro

Utentes inscritos ativos com diagnóstico de Asma

17

A região Norte é a que apresenta maior número de utentes inscritos com este

diagnóstico, seguindo-se-lhe a região de Lisboa e Vale do Tejo. Considerando o

número absoluto de registos a nível nacional, este valor aponta para o

subdiagnóstico já que se estima que existam em Portugal entre 700 000 a 1 milhão

de asmáticos.

Por outro lado, estes dados contrastam com um maior número de internamentos

associados à asma (diagnósticos principais e secundários) na região de Lisboa e

Vale do Tejo, comparativamente com a região Norte (Quadro 7); sugerindo que

alguns destes internamentos poderiam ter sido prevenidos por estarem

relacionados com causas sensíveis a cuidados de saúde, como sejam a prevenção

primária (vacinação), o diagnóstico e o tratamento precoces e também o bom

controlo da doença crónica.

Quadro 8. Percentagem de utentes com diagnóstico de asma

entre os utentes inscritos ativos em Cuidados de Saúde

Primários, Portugal Continental e por Região de Saúde (2011 a

2013)

Asma

2011 2012 2013

Norte 1,45 1,73 1,98

Centro 1,37 1,60 1,85

LVT 1,03 1,29 1,73

Alentejo 1,27 1,53 1,89

Algarve 0,71 0,96 1,21

Portugal Continental 1,25 1,51 1,83

Fonte: SPMS, SIM@SNS, 2014 (11)

18

7. Consumo de medicação antiasmática

Constatou-se, pela primeira vez, em 2013, um decréscimo nas vendas e na DDD de

salbutamol na sua formulação para nebulização, em harmonia com as boas

práticas clínicas (11). Estes dados estarão muito provavelmente relacionados com

a implementação da Prescrição Eletrónica Médica (PEM) para os Cuidados

Respiratórios Domiciliários, que estabelece limites à prescrição de aerossolterapia

em conformidade com as boas práticas clínicas recomendadas pela NOC

respetiva.

Por sua vez, a substituição dos nebulizadores por inaladores pressurizados

associados a câmaras expansoras poderá ser responsável pelo acréscimo

observado, em 2013, nas formulações para inalação de salbutamol (embalagens e

DDD).

Relativamente aos broncodilatadores de longa ação o tiotrópio foi o fármaco mais

vendido e consumido. Quanto aos beta dois agonistas de longa ação, a formulação

privilegiada foi o pó seco e o formoterol foi o fármaco mais prescrito e vendido

secundado pelo indacaterol. Também se constatou um aumento do consumo de

beta dois agonistas associados a corticosteroides inalados (11).

8. Cumprimento da NOC 016/2011

Alguns dos resultados apresentados apontam para um deficiente cumprimento da

NOC 016/2011. Efetivamente de acordo com os dados publicados no relatório de

atividades do sistema de auditorias clínicas (14), a auditoria ao cumprimento desta

norma ao nível dos CSP revelou uma taxa de conformidade de 68% na região

centro (única região auditada, com 34% da população abrangida).

19

9. Conclusões

Apesar da mortalidade por Asma Brônquica ser baixa, os internamentos

decorrentes de descompensação da mesma têm apresentado estabilidade ao

longo dos anos, podendo indiciar uma evolução pouco positiva no controlo do

doente asmático, designadamente no que se refere à prevenção dos episódios

de agudização da doença.

Existem algumas evidências de que estes internamentos poderão ser

evitáveis, o que permite admitir que os cuidados de saúde primários não têm

conseguido ser suficientemente resolutivos, no sentido de os evitar.

Numa perspetiva regional, foi na Região de Lisboa e Vale do Tejo que se

encontraram os piores resultados no que diz respeito aos internamentos

potencialmente preveníveis. Em sentido inverso, a Região Norte apresentou

melhores resultados.

Existem indícios de associação entre asma não controlada e utilização não

programada de serviços de saúde nos 12 meses precedentes, constatando-se

que os doentes que não têm seguimento médico regular recorrem mais vezes

às urgências.

A nível dos Cuidados de Saúde Primários o número de pessoas inscritas

com o diagnóstico de asma tem vindo a aumentar, apesar da sua

percentagem na lista de utentes ativos ser muito inferior ao valor da

prevalência nacional.

Em 2013 constatou-se, pela primeira vez, um decréscimo nas vendas e na

DDD de salbutamol na sua formulação para nebulização, provavelmente

relacionada com a implementação da Prescrição Eletrónica Médica

(PEM) para os Cuidados Respiratórios Domiciliários.

20

10. Recomendações

Com os dados apresentados para além das recomendações já expressas na

publicação Portugal – Doenças Respiratórias em Números 2014 (11), constata-

se que é manifestamente necessário aprofundar a investigação dos

internamentos ambulatório-sensíveis ou preveníveis, para apuramento dos

seus principais fatores determinantes de modo a orientar estratégias e

políticas de saúde promotoras de melhorias na eficiência do sistema de saúde,

traduzidas por ganhos em saúde para os doentes, maior rapidez na resposta e

maior racionalidade e eficiência na utilização de recursos cada vez mais

escassos.

Assim no momento atual, as principais medidas passíveis de recomendação,

que propomos, no que se refere à otimização dos cuidados de saúde para o

doente asmático, para além da prevenção primária e secundária do

tabagismo, são:

Aumentar a taxa de cobertura vacinal para a vacinação da gripe,

sobretudo para idosos (> 65 anos) e grupos de risco, com o objetivo de

reduzir a morbilidade e mortalidade por exacerbações de asma.

Promover ao nível dos CSP, a aplicação da Norma de Orientação Clínica

para a asma de modo a aumentar o controlo da asma e reduzir os

internamentos ambulatório-sensíveis, mediante a contratualização de

indicadores expressos na NOC 016/2011.

Monitorizar a prescrição da PEM de Cuidados Respiratórios

Domiciliários no que diz respeito à prescrição de aerossolterapia.

Comparticipar a aquisição de câmaras expansoras de forma a otimizar a

terapêutica inalatória da medicação antiasmática.

Desenvolver estudo de base nacional conducente à identificação dos

principais fatores determinantes dos internamentos potencialmente

preveníveis atribuíveis à Asma Brônquica e o respetivo impacte da sua

redução.

21

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para as doenças respiratórias - portaldasaude.pt · o indicador de mortalidade baseado nos...

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