Paratiroid bez cerrahisi

Prof. Dr. Ercihan GüneyErciyes Üniversitesi Tıp FakültesiKBB-BBC Anabilim Dalı

Normal olarak her biri 5-7 mm boyunda (2x4x6 mm) 30-50 mg ağırlığında olmak üzere 4 paratiroid bez vardır. Değişik şekillerde olabilirler ve karamela rengindedirler.

Yüzde 3 oranında üç, yüzde altı oranında beş, binde dört oranında altı paratiroid dokusu tanımlanmıştır. Otopsi çalışmalarında 4 den fazla görülme oranı % 13’ lere kadar çıkmaktadır.

Paratiroid bezler üç tip hücreden yapılıdır. Asıl ve aktif olanlar ufak eozinofilik sitoplazmaları ile şef hücrelerdir. Diğerleri berrak ve oksifil hücrelerdir.

Salgıladıkları PTH ile kalsitonin ve D vitamini eşliğinde kalsiyum ve fosfor homeostazınınsağlanmasına yardım ederler.

Gebeliğin 5. haftasında üst bezler 4., alt bezler 3. brankial arkın dorsalendoderminden gelişirler.

Üst bezler tiroid bezle, alt bezler timus bezi ile birlikte hareket ederler.

Yerleşim yerleri alt bezlere göre daha sabittir ve sıklıkla tiroidin orta ve üst 1/3 kısımlarının birleştiği hizada arka yan kenarda krikotiroid birleşimin arka dış, RLN’ nin dıştarafındadır.

Üst paratiroid bezler

Lokalizasyonları üsttekilere göre daha değişkendir.

Karotid bifürkasyonundanmediastine kadar olan bir bölgede yerleşmiş olabilirler.

En sık olarak tiroid bez alt kutbuna ve timus diline yakın olarak yerleştikleri görülmektedir. Genellikle RLN iç tarafındadırlar.

Alt paratiroid bezler

Paratiroid bez hastalıkları kendilerini genellikle hiperparatiroidi tablosu ile gösterirler

Hiperparatiroidi geleneksel olarak

Primer

Sekonder

Tersiyer

Olmak üzere üç kategoriye ayrılmaktadır.

Primer hiperparatiroidi, Otonom faaliyet gösteren bez veya bezlerin yükselmiş kalsiyum düzeylerinden bağımsız olarak aşırı hormon üretmeye devam etmesi ile oluşur.

Üçüncü en sık gözlenen endokrin rahatsızlıktır.

28/100.000, ilerleyen yaşta 154/100.000

Kadınlarda 2-3 misli daha fazla ( % 60-65 menapoz sonrası)

Primer hiperparatiroidi

Adenom % 85-90

Hiperplazi % 8-10

Karsinom % 0.5-2

Paratiroid adenomu olguların hemen tamamına yakınında (% 98) tek bir bezi ilgilendirir ve daha fazla olmak üzere alt bezlerden birinde lokalizedir. Çift adenom % 0,5- 2. Olguların önemli bir kısmı çift adenomdan ziyade hiperplazi ile ilişkilidir.

Sekonder hiperparatiroidi, kronik böbrek yetmezliği başta olmak üzere malabsorpsiyon ve diğer nedenlere bağlı gelişen kronik hipokalsemiye cevap olarak ortaya çıkar.

Tersiyer hiperparatiroidi veya otonom ikincil hiperplazi, öncül hipokalsemi ve sekonderhiperparatiroidisi olan hastalarda ortaya çıkar. Böbrek hastalığı düzeltilmiş olduğu halde devam eden aşırı PTH salınımı söz konusudur.

Tüm bezlerde orta derecede bir hiperplazi ve büyüme vardır. Bu durum alt bezlerde daha belirgindir.

Tersiyer hiperparatiroidi veya otonom ikincil hiperplazi, öncül hipokalsemi ve sekonderhiperparatiroidisi olan hastalarda ortaya çıkar.

Böbrek hastalığı düzeltilmiş olduğu halde devam eden aşırı PTH salınımı söz konusudur.

Paratiroid tüberkülozu

Ektopik hiperparatiroidi

Bronş yassı hücreli karsinomu

Renal adenokarsinom

Primer hiperparatiroidinin küratif tedavisi cerrahidir.Tüm genç hastalar

Belirgin semptomları olanlar

50 yaş üzeri ve asemptomatik hastalardan

Serum kalsiyum değeri normalin 1mg/dl veya daha fazla üzerinde olanlar

24 saatlik idrar kalsiyum değeri >400mg olanlar

Normale göre kreatinin klirensi % 30 veya daha fazla azalmış hastalar

Kemik mineral dansite T değeri < -2,5 olanlar

Tıbbi tedaviye uyumsuz hastalar

Sekonder ve tersiyer HP’ de cerrahi endikasyonlarBu tür hiperparatiroidilerde tıbbi tedavi esastır. Cerrahi, tıbbi tedaviye cevap alınamayan hastalarda gündeme gelmelidir.

•Böbrek transplantasyonu için aday hiperkalsemili hasta

•Başarılı transplantasyona rağmen hiperkalsemi

•İskelet deformiteleri, patolojik kırıklar

•Kemik tümörleri gelişmesi

•Yaygın kalsifikasyon ve kemik ağrıları

•Ca x P > 70, Kalsifleksi

Primer hiperparatiroidi tedavisinde cerrah ile endokrinolog, radyolog, nükleer tıp uzmanıve patolog arasında uyumlu bir diyalog son derece önemlidir.

Sekonder ve tersiyer hiperparatiroiditedavisinde cerrahi girişim kararı alınmasında bir nefroloji uzmanı mutlaka yer almalıdır.

•Cerrahi tedavide hedef parathormon ve kalsiyum düzeylerinin normal sınırlara getirilebilmesidir. Morbidite, mortalite ve nüks olmamalıdır.

•Hastalar düşünülen cerrahi girişimin şekli, boyutları, sonuçları ve olası komplikasyonlar açısından bilgilendirilmelidir.

•Vokal kord muayenesi yapılmalı ve vokal kordlarınhareketli olup olmadığı kaydedilmelidir.

•Hiperkalsemi normalleştirilmelidir.

•Diyaliz alan böbrek hastaları cerrahiye hazırlanmalıdır.

Paratiroid cerrahisi planlanan her hasta tiroid, tiroid cerrahisi düşünülen her hasta da paratiroid patolojisi açısından incelenmelidir.

US

Rutin serum Ca ölçümü

Paratiroid bez cerrahisi ile tiroid bez cerrahisi benzerlik gösterir. Strap kasların altından doğrudan tiroid lojuna girilebileceği gibi, SKM kası ve strep kaslar arasından visero-vertebralaçıdan da paratiroid bezlere ulaşılabilir. Bu ikinci girişim şekli özellikle nüks olgularda bozulmamış planlarda ilerlenebilmesi açısından avantaj sağlayacaktır.

İki taraflı boyun eksplorasyonuhiperparatiroidi cerrahisinde geleneksel yaklaşımdır. Bu yaklaşımla primerhiperparatiroidi tedavisinde % 95-99 kür söz konusudur.

Günümüzde paratiroid adenomu ve karsinomutedavisindeki yerini kaybetmiş olmakla birlikte diğer hiperparatiroidi nedenlerinin cerrahi tedavisinde son derece önemlidir.

Çoklu bez hastalığında

•Total paratiroidektomi + ototransplantasyon

•Subtotal paratiroidektomi (3.5 bez rezeksiyonu)

•Total paratiroidektomi gerektiğinde dondurulmuş bez otogrefti

4 bez bulunup çıkartılsa da timus rastlandığında çıkartılmalıdır (5. ve 6. bezler için)

Paratiroid bezler çıkartılırken parçalanmamalıdır ekime bağlı paratiromatozis ve nüksgelişebilecektir.

Frozen tanı doğrulanana kadar buzla soğutulmuşSF içerisinde saklanmalıdır

Normal lokalizasyonlarında bir bezin bulunamadığıdurumda

• Timus, tirotimik ligaman araştırılır timektomiyapılır.

• Negatif ise aynı taraf tiroid lobektomi

• Postoperatif PTH ve Ca değerleri yüksek ise görüntülemeçalışmaları:

•Negatif Tıbbi tedavi

•Pozitif Reoperasyon (US, Radrehberli paratiroidektomi), etanol injeksiyonu

Tec m99 Sestamibi

Yüksek çözünürlü US

İntraoperatif PTH ölçümü

SPECT/CT (rutin ?)

Giderek gelişen endoskopik ve video destekli girişimler

Odak (Hedef) Paratiroidektomi

Tec m99 Sestamibi + Yüksek çözünürlü US % 98’ lereulaşan doğruluk oranları

İntraoperatif PTH ölçümü

Kesin bir teknik standart yokBaz değerin % 50’ sinden fazla azalma anlamlıTaraf belirlemede kullananlar var (sestamibi -)Tiroid nodülü - paratiroid ayırımındaBiyokimyasal frozen (Sestamibi +)Kür tahmininde yüksek prediktif değeri

Tek taraf boyun eksplorasyonu

Minimal invaziv girişimler

MİVAP

MİRGP(MİRP)

Endoskopik paratiroidektomi(Bu tür girişimler sadece cerrahi öncesi lokalize edilmiş adenomda uygulanmalıdır)

TEK TARAF BOYUN EKSPLORASYONU

Lokal anestezi altında yapılabilir

Cerrahi öncesi lokalize edilmiş patoloji şart

Tek bir beze hedeflenen

Aynı taraftaki her iki beze hedeflenen (Eğer ikinci bez normal ise çoklu bez hastalığı olasılığı ortadan kalkar)

Lokal anestezi

Direkt infiltrasyon + sedasyon

Servikal blok + sedasyon

ODAK PARATİROİDEKTOMİ

Daha iyi kozmetik görünüm

Daha az ağrı

Doku planlarının korunması

Azalan komplikasyon

Daha az maliyet

MİVAP

BABA

Önemli avantajlarına karşılık genel anestezi gerektirmesi, daha uzun sürmesi ve daha kompleks olmasıendoskopik girişimlerin önemli dezavantajlarıdır.

MİRGP (MİRP)

Minimal invaziv girişimler için genellikle kontrendikasyon kabul edilen durumlar

Çoklu bez hastalığı ( İzole familyal primer hiperparatiroidi ve MEN sendromları ile ilişkili hiperparatiroidi, Sekonder ve Tersiyer hiperparatiroidi )

Mikroadenom (% 6)

Birlikte büyük guatrlı hastalar

Daha önce geçirilmiş boyun cerrahisi

Hiperkalsemik krizin acil tedavisi