pardon yanlış kan vermişiz

T.C. Sağlık Bakanlığı Kalite Koordinatörlüğü

SaSağğllıık Hizmetlerinde k Hizmetlerinde KaliteKalite

Bilge AYDINBilge AYDIN

Pardon Yanlış Kan VermişizPardon Yanlış Kan Vermişiz

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Başhekimi Prof. Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Başhekimi Prof. Dr. Meral Gültekin, Burdurlu tanınmış işadamı Mehmet Dr. Meral Gültekin, Burdurlu tanınmış işadamı Mehmet Berberoğlu'nun ameliyat sonrası ölümü ve ailesinin yanlış kan Berberoğlu'nun ameliyat sonrası ölümü ve ailesinin yanlış kan verildiği iddiaları üzerine başlatılan araştırmanın verildiği iddiaları üzerine başlatılan araştırmanın sonuçlandığını açıkladı. Prof. Gültekin, geçen hafta kalça sonuçlandığını açıkladı. Prof. Gültekin, geçen hafta kalça kırığı ameliyatı için hastaneye yatan ve ameliyattan iki gün kırığı ameliyatı için hastaneye yatan ve ameliyattan iki gün sonra ölen 83 yaşındaki Berberoğlu'na 0 Rh negatif yerine üç sonra ölen 83 yaşındaki Berberoğlu'na 0 Rh negatif yerine üç ünite B Rh pozitif kan verildiğini söyledi. Mehmet ünite B Rh pozitif kan verildiğini söyledi. Mehmet Berberoğlu'nun ölümü nedeniyle vicdan azabı çektiğini Berberoğlu'nun ölümü nedeniyle vicdan azabı çektiğini belirten Başhekim; “Ancak ölümün yanlış kan transferinden belirten Başhekim; “Ancak ölümün yanlış kan transferinden kaynaklanıp kaynaklanmadığı henüz araştırılıyor.” dedi. kaynaklanıp kaynaklanmadığı henüz araştırılıyor.” dedi. 4 Mart 20054 Mart 2005

Yanlış Soru:Yanlış Soru: Suçlu kim?Suçlu kim?

Doğru Sorular:Doğru Sorular: Neden?Neden?

Nasıl?Nasıl?

Nerede?Nerede?

Bir sürecin performansını iki temel parametre belirler:Bir sürecin performansını iki temel parametre belirler:

SistemSistem İnsanİnsan

JuranJuran %85 %85 %15 %15

DemingDeming %98 %98 %2 %2

Yılda 44.000-98.000 kişi önlenebilir Yılda 44.000-98.000 kişi önlenebilir tıbbi hatadan ölmektedir.tıbbi hatadan ölmektedir.

Yılda 7000 kişi yanlış ilaç Yılda 7000 kişi yanlış ilaç kullanımından ölmektedir.kullanımından ölmektedir.

Tıbbi Hataların Yıllık maliyeti 17 Tıbbi Hataların Yıllık maliyeti 17 Milyar USDMilyar USD

Hastane yatışlarının % 2’sinde Hastane yatışlarının % 2’sinde istenmeyen (önlenebilir) ilaç hatalarıistenmeyen (önlenebilir) ilaç hataları

Bu hatalar ortalama yatış süresini 4,6 Bu hatalar ortalama yatış süresini 4,6 gün uzatıyor.gün uzatıyor.

Hasta başına 4.700 USD ek maliyet Hasta başına 4.700 USD ek maliyet getiriyor.getiriyor.

Institute of Medicine 1999 Yılı Raporu - ABDInstitute of Medicine 1999 Yılı Raporu - ABD

100 Milyon Saatte Ölüm İhtimali100 Milyon Saatte Ölüm İhtimali

Gebe OlmakGebe Olmak 11 Tren YolculuğuTren Yolculuğu 55 Evde ÇalışmakEvde Çalışmak 88 Tarımda ÇalışmakTarımda Çalışmak 1010 Trafikte BulunmakTrafikte Bulunmak 5050 İnşaatta Çalışmakİnşaatta Çalışmak 6767 Hava YolculuğuHava Yolculuğu 100100 Hastanede YatmakHastanede Yatmak 2.0002.000

Sağlık hizmetleri risklerin doğru yönetilmesi gereken bir alanSağlık hizmetleri risklerin doğru yönetilmesi gereken bir alan

Kalite Yönetim Sistemine ihtiyacımız var.Kalite Yönetim Sistemine ihtiyacımız var.

KALİTE YÖNETİM SİSTEMİKALİTE YÖNETİM SİSTEMİ

BİRLİKTEBİRLİKTE

DÜŞÜNMEDÜŞÜNME

KARARKARAR

EYLEMEYLEM

DEĞERLENDİRMEDEĞERLENDİRME

Sağlık Hizmetlerinde Kalite

Sağlık hizmetinin bireylere ve topluma eldeki en son profesyonel bilginin ışığında ve arzu edilen sağlık çıktılarına ulaşacak şekilde sunulmasıdır.

Institute of Medicine, 1990

Sağlıkta Kalite; vatandaşımızın ihtiyaçları doğrultusunda sağlık Sağlıkta Kalite; vatandaşımızın ihtiyaçları doğrultusunda sağlık hizmetlerine erişimini kolaylaştırmaktır.hizmetlerine erişimini kolaylaştırmaktır.

Sağlık kuruluşu, hizmetlere erişimi Sağlık kuruluşu, hizmetlere erişimi engelleyebilecek her türlü engeli ortadan engelleyebilecek her türlü engeli ortadan kaldırmalıdır. kaldırmalıdır.

Sağlık kuruluşları sundukları hizmetler ve Sağlık kuruluşları sundukları hizmetler ve hizmetlerden nasıl faydalanabileceği hizmetlerden nasıl faydalanabileceği konusunda toplumu bilgilendirmelidir. konusunda toplumu bilgilendirmelidir.

Hastalar sağlık kuruluşu içinde ulaşmak istediği noktayı kolaylıkla Hastalar sağlık kuruluşu içinde ulaşmak istediği noktayı kolaylıkla bulabilmelidir. (Hastane dışı ve içi yönlendirmeler yapılmalı, danışma bulabilmelidir. (Hastane dışı ve içi yönlendirmeler yapılmalı, danışma hizmeti verilmeli ve özellikle engelli vatandaşları için gerekli fiziksel hizmeti verilmeli ve özellikle engelli vatandaşları için gerekli fiziksel düzenlemeler)düzenlemeler)

Hastanın hastaneye girdiği anda durumunun değerlendirilmesi, acil Hastanın hastaneye girdiği anda durumunun değerlendirilmesi, acil hastalara öncelik tanınması, ilgili birime yönlendirilmesi, gerektiğinde hastalara öncelik tanınması, ilgili birime yönlendirilmesi, gerektiğinde diğer birimlerle koordinasyonun zamanında sağlanması gereklidir.diğer birimlerle koordinasyonun zamanında sağlanması gereklidir.

Sağlıkta Kalite; sağlık kuruluşunda hastanın doğru Sağlıkta Kalite; sağlık kuruluşunda hastanın doğru değerlendirilmesidir.değerlendirilmesidir.

Hastanın ihtiyacı olan sağlık hizmeti ile buluşturulabilmesi için öncelikle etkili Hastanın ihtiyacı olan sağlık hizmeti ile buluşturulabilmesi için öncelikle etkili bir değerlendirme sürecinden geçirilmesi gereklidir.bir değerlendirme sürecinden geçirilmesi gereklidir.

Laboratuvarların en önemli kalite göstergelerinden biri istenilen test Laboratuvarların en önemli kalite göstergelerinden biri istenilen test örneğinin zamanında, uygun koşullarda alınıp, kalite ve güvenilirliğinden örneğinin zamanında, uygun koşullarda alınıp, kalite ve güvenilirliğinden kuşku duyulmadan elde edilen sonuçların en kısa sürede hasta yararına kuşku duyulmadan elde edilen sonuçların en kısa sürede hasta yararına kullanılabilmesinin sağlanmasıdır. kullanılabilmesinin sağlanmasıdır.

•ÖLÇ•DEĞERLENDİR•YARARLI BİLGİ HALİNE GETİR

Hasta hazırlığıörnek alma

Örnek kabulu ve kaydı

örnek transferiKalite kontrolü

Sonuç kaydı

RaporlarPersonel yetkinliğitest isteği değerlendirmesi

Test

Laboratuvarda rastlanabilecek riskler ve tehlikelerin gerektirdiği derecede birLaboratuvarda rastlanabilecek riskler ve tehlikelerin gerektirdiği derecede bir laboratuvarlaboratuvar güvenlik programıgüvenlik programı oluşturulmalıdır. oluşturulmalıdır.

Laboratuvar sonuçları tanımlandığı şekliyle zamanında verilmelidir.Laboratuvar sonuçları tanımlandığı şekliyle zamanında verilmelidir.

Tüm laboratuvar cihazları, düzenli olarak kontrol edilir, bakımı ve kalibrasyonu Tüm laboratuvar cihazları, düzenli olarak kontrol edilir, bakımı ve kalibrasyonu yapılarak kayıtları tutulmalıdır.yapılarak kayıtları tutulmalıdır.

Klinik laboratuvar sonuçlarını yorumlamak ve raporlamak için her teste ait referans Klinik laboratuvar sonuçlarını yorumlamak ve raporlamak için her teste ait referans aralıkları veya normal sınırlar belirlenmelidir.aralıkları veya normal sınırlar belirlenmelidir.

Örneklerin toplanması, tanımlanması, güvenli bir şekilde taşınması ve atılması için Örneklerin toplanması, tanımlanması, güvenli bir şekilde taşınması ve atılması için süreçler oluşturulmalıdır.süreçler oluşturulmalıdır.

İnternal ve external kalite kontrol programları uygulanmalıdır.İnternal ve external kalite kontrol programları uygulanmalıdır.

Karşılaşılan riskler ve tehlikelere uygun bir radyasyon güvenlik programı oluşturulmalıdır.

Radyoloji sonuçları tanımlandığı şekliyle zamanında verilmelidir.

Tüm tanıya yardımcı cihazlar, düzenli olarak kontrol edilmeli, bakımı ve kalibrasyonu yapılarak kayıtları tutulmalıdır.

Radyoloji ünitelerinin izolasyonlarının yapılması gereklidir.

Çalışan güvenliği açısından dozimetre takipleri yapılmalı, kurşun yelek giyilmesi sağlanmalıdır.

Sağlıkta Kalite; Doğru hastaya, doğru zamanda, doğru Sağlıkta Kalite; Doğru hastaya, doğru zamanda, doğru tedavinin uygulanmasıdır.tedavinin uygulanmasıdır.

HastanınHastanın değerlendirilmesinin değerlendirilmesinin ardından, ihtiyacı olan bakım ardından, ihtiyacı olan bakım hizmeti tanımlanmalı ve hizmeti tanımlanmalı ve planlanmalıdır. planlanmalıdır.

Hastanın ihtiyacı olan sağlık Hastanın ihtiyacı olan sağlık hizmetini zamanında doğru bir hizmetini zamanında doğru bir şekilde alabilmesi sunulan hizmetin şekilde alabilmesi sunulan hizmetin kalitesinin bir göstergesidir.kalitesinin bir göstergesidir.

Hastanın ihtiyaçlarına uygun güvenilir bir bakım sürecinden geçmesi için; Hastanın ihtiyaçlarına uygun güvenilir bir bakım sürecinden geçmesi için;

Uygulanacak tedavinin belirlenmesi, Uygulanacak tedavinin belirlenmesi, Hastaya uygulanacak işlemlerin (anestezi, cerrahi, ilaç, beslenme) Hastaya uygulanacak işlemlerin (anestezi, cerrahi, ilaç, beslenme) planlanması, planlanması, Tedavisi ile ilgili tüm bilgilerin hasta ve yakınlarına verilmesi,Tedavisi ile ilgili tüm bilgilerin hasta ve yakınlarına verilmesi,Onaylarının alınması, Onaylarının alınması, Hemşirelik bakımının planlanmasıHemşirelik bakımının planlanmasıHasta kayıtlarının düzenli tutulması gereklidir.Hasta kayıtlarının düzenli tutulması gereklidir.

Sağlıkta Kalite; hizmet sunumunda hasta ve yakınlarının Sağlıkta Kalite; hizmet sunumunda hasta ve yakınlarının haklarına saygı gösterilmesidir.haklarına saygı gösterilmesidir.

Hasta ve yakınları hastanın tedavisinin bir parçası haline Hasta ve yakınları hastanın tedavisinin bir parçası haline getirilmelidir.getirilmelidir.

Hasta ve yakınlarıyla güvene dayalı açık bir iletişim kurulmalıHasta ve yakınlarıyla güvene dayalı açık bir iletişim kurulmalı

Hasta ve yakınları hakları ve sorumlulukları konusunda Hasta ve yakınları hakları ve sorumlulukları konusunda bilgilendirmelidir. bilgilendirmelidir.

Kişilerin değer ve inançlarına, mahremiyetlerine saygılı Kişilerin değer ve inançlarına, mahremiyetlerine saygılı olunmalıdır. olunmalıdır.

Hastalar hastalıkları, tedavileri hakkında anlayabilecekleri bir şekilde Hastalar hastalıkları, tedavileri hakkında anlayabilecekleri bir şekilde bilgilendirilmelidir. bilgilendirilmelidir.

Yapılacak işlemler öncesinde hasta ve yakınlarından yazılı izin alınmalıdır. Yapılacak işlemler öncesinde hasta ve yakınlarından yazılı izin alınmalıdır.

Sağlık kuruluşları hastaların hekimlerini seçebilmelerine imkan verecek Sağlık kuruluşları hastaların hekimlerini seçebilmelerine imkan verecek düzenlemeler yapmalıdır. düzenlemeler yapmalıdır.

Sağlıkta Kalite; hastaların bilgilendirilmesi ve eğitilmesidir.Sağlıkta Kalite; hastaların bilgilendirilmesi ve eğitilmesidir.

Sunulan sağlık hizmetleri ile arzu edilen sonuçlara ulaşılabilmesi için hasta Sunulan sağlık hizmetleri ile arzu edilen sonuçlara ulaşılabilmesi için hasta ve ailelerinin ihtiyaçları doğrultusunda eğitilmeleri gerekmektedir. ve ailelerinin ihtiyaçları doğrultusunda eğitilmeleri gerekmektedir.

Eğitim hasta ve ailesinin tedavi süreçlerine katılımını sağlayabilmelidir.Eğitim hasta ve ailesinin tedavi süreçlerine katılımını sağlayabilmelidir.

Sağlık kuruluşları hasta ve yakınlarını bakım Sağlık kuruluşları hasta ve yakınlarını bakım süreçleri ve kararları içinde yer alabilecek bilgi süreçleri ve kararları içinde yer alabilecek bilgi ve becerilere sahip olacak şekilde eğitmelidir.ve becerilere sahip olacak şekilde eğitmelidir.

Potansiyel yan etkiler dahil, ilaçların güvenli ve Potansiyel yan etkiler dahil, ilaçların güvenli ve etkili kullanımıetkili kullanımıTıbbi ekipmanın güvenli ve etkili kullanımıTıbbi ekipmanın güvenli ve etkili kullanımıİlaçlar ile besinler arasındaki olası etkileşimlerİlaçlar ile besinler arasındaki olası etkileşimlerDiyet ve beslenmeDiyet ve beslenmeRehabilitasyon teknikleriRehabilitasyon teknikleri

Sağlıkta Kalite; çalışanlarımızın niteliklerinin geliştirilmesidir.Sağlıkta Kalite; çalışanlarımızın niteliklerinin geliştirilmesidir.

Çalışanların iş tanımları yapılarak, görev ve Çalışanların iş tanımları yapılarak, görev ve sorumlulukları belirlenmelidir.sorumlulukları belirlenmelidir.

Tüm çalışanların, işe başlarken veya bölüm Tüm çalışanların, işe başlarken veya bölüm değişikliklerinde yapacağı işin içeriğine değişikliklerinde yapacağı işin içeriğine yönelikyönelik oryantasyon eğitimi almaları oryantasyon eğitimi almaları sağlanmalıdır. sağlanmalıdır.

Çalışanların Tıp alanındaki gelişmeleri takip Çalışanların Tıp alanındaki gelişmeleri takip edebilmelerine imkan sağlayacak çalışmaların edebilmelerine imkan sağlayacak çalışmaların gerçekleştirilmesi gereklidir.gerçekleştirilmesi gereklidir.

Çalışanların sahip oldukları bilgi ve becerileri Çalışanların sahip oldukları bilgi ve becerileri geliştirmeleri için periyodik olarak eğitime geliştirmeleri için periyodik olarak eğitime katılmaları sağlanmalıdır.katılmaları sağlanmalıdır.

Sağlıkta Kalite; hizmet sunum sürecinde bilginin doğru Sağlıkta Kalite; hizmet sunum sürecinde bilginin doğru yönetilmesidir. yönetilmesidir.

Bir sağlık kuruluşunda bilgi yönetiminin odak Bir sağlık kuruluşunda bilgi yönetiminin odak noktasını, doğru bilginin kullanıcılara sürekli noktasını, doğru bilginin kullanıcılara sürekli olarak aktarılması oluşturur. olarak aktarılması oluşturur.

Kurum, hangi veri ve bilgilerin düzenli olarak Kurum, hangi veri ve bilgilerin düzenli olarak toplanacağını belirlemeli ve bu verileri toplamaya toplanacağını belirlemeli ve bu verileri toplamaya yönelik bilgi yönetim sistemi altyapısını yönelik bilgi yönetim sistemi altyapısını oluşturmalıdır. oluşturmalıdır.

Veri ve bilgilerin;Veri ve bilgilerin;

• Gizliliğinin nasıl korunacağıGizliliğinin nasıl korunacağı

• Güvenliğinin nasıl sağlanacağıGüvenliğinin nasıl sağlanacağı

• Bütünlüğünün nasıl korunacağıBütünlüğünün nasıl korunacağı

planlanmalıdır.planlanmalıdır.

Hastane Bilgi Yönetim Sistemleri sunulan tüm hizmetleri Hastane Bilgi Yönetim Sistemleri sunulan tüm hizmetleri kapsamalıdır. kapsamalıdır.

Hasta kayıtları, tıbbi cihaz ve ilaç bilgileri, malzeme yönetimine ait Hasta kayıtları, tıbbi cihaz ve ilaç bilgileri, malzeme yönetimine ait her türlü envanter ve stok bilgileri…vb. hastane bilgi yönetim sistemi her türlü envanter ve stok bilgileri…vb. hastane bilgi yönetim sistemi içinde izlenebilmelidir. içinde izlenebilmelidir.

Bu bilgilerin düzenli olarak yedeklenmesi ve uygun şartlarda Bu bilgilerin düzenli olarak yedeklenmesi ve uygun şartlarda saklanması gereklidir.saklanması gereklidir.

Kayıtlar ve bilgiler; kayıp, hasar görme, çalınma ve yetkisiz kişilerin Kayıtlar ve bilgiler; kayıp, hasar görme, çalınma ve yetkisiz kişilerin erişimine karşı korunur.erişimine karşı korunur.

Sağlıkta Kalite; sağlık tesisinin doğru ve güvenli bir biçimde Sağlıkta Kalite; sağlık tesisinin doğru ve güvenli bir biçimde çalışmasının sağlanmasıdır.çalışmasının sağlanmasıdır.

Sağlık kuruluşları hastalar, yakınları ve çalışanları için tehlikeli ve riskli Sağlık kuruluşları hastalar, yakınları ve çalışanları için tehlikeli ve riskli durumları azaltmaya, kaza ve yaralanmaları önlemeye, güvenli bir tesis durumları azaltmaya, kaza ve yaralanmaları önlemeye, güvenli bir tesis ortamı sağlamaya çalışmalıdırlar. ortamı sağlamaya çalışmalıdırlar.

Fiziki çevrenin yönetimiFiziki çevrenin yönetimi Tesisin işleyişinin denetlenmesiTesisin işleyişinin denetlenmesi Yangın emniyetiYangın emniyeti Mevcut risklerin azaltılmasıMevcut risklerin azaltılması Hastalar, yakınları ve çalışanlar için Hastalar, yakınları ve çalışanlar için

emniyetli bir ortam oluşturulmasıemniyetli bir ortam oluşturulması

Bina Turları

Tüm kuruluşlar yangına karşı korunmak için planlama yapmalıdır. Tüm kuruluşlar yangına karşı korunmak için planlama yapmalıdır.

Kuruluşun yöneticileri yangın güvenliği ile ilgili tedbirleri (yangın Kuruluşun yöneticileri yangın güvenliği ile ilgili tedbirleri (yangın söndürme sistemleri, yanıcı maddelerin taşınması ve depolanmasında söndürme sistemleri, yanıcı maddelerin taşınması ve depolanmasında alınacak önlemler, yangın söndürme tüpleri, yangın emniyet planı, vb) alınacak önlemler, yangın söndürme tüpleri, yangın emniyet planı, vb) almalıdır. almalıdır.

Toplumsal olaylar, salgınlar ve afetlere yönelik planlama yapılmalıdır. Toplumsal olaylar, salgınlar ve afetlere yönelik planlama yapılmalıdır.

Acil durumlarda görev alacak personelin sorumlulukları ve diğer Acil durumlarda görev alacak personelin sorumlulukları ve diğer kuruluşlarla gerçekleştirecekleri işbirlikleri, vb. önceden planlanmalıdır. kuruluşlarla gerçekleştirecekleri işbirlikleri, vb. önceden planlanmalıdır.

Plan tatbikatları periyodik olarak yapılmalıdır.Plan tatbikatları periyodik olarak yapılmalıdır.

Sağlık kuruluşlarının; çeşitli kimyasallar, radyoaktif malzemeler, Sağlık kuruluşlarının; çeşitli kimyasallar, radyoaktif malzemeler, kemoterapötik ajanlar, vb. tehlikeli maddelerin kullanımı, taşınması, kemoterapötik ajanlar, vb. tehlikeli maddelerin kullanımı, taşınması, depolanması, imhası konularında bir planı, bir düzenlemesi olmalıdır.depolanması, imhası konularında bir planı, bir düzenlemesi olmalıdır.

Sağlık kuruluşunda bulunan tıbbi ekipmanlar düzenli olarak kontrol edilmeli, Sağlık kuruluşunda bulunan tıbbi ekipmanlar düzenli olarak kontrol edilmeli, gerekli bakım ve onarımları yapılmalı, kullanıma hazır halde gerekli bakım ve onarımları yapılmalı, kullanıma hazır halde bulundurulmalıdır. bulundurulmalıdır.

Zorunlu hasta bakım ihtiyaçlarını karşılamak için 7 gün 24 Zorunlu hasta bakım ihtiyaçlarını karşılamak için 7 gün 24 saat şebeke ya da alternatif kaynaklardansaat şebeke ya da alternatif kaynaklardan

• İçme suyu İçme suyu • Elektrik enerjisiElektrik enerjisi

kesintisiz olarak sağlanmalıdır.kesintisiz olarak sağlanmalıdır.

Elektrik, temiz su, havalandırma, medikal gaz ve diğer kilit Elektrik, temiz su, havalandırma, medikal gaz ve diğer kilit sistemler düzenli olarak denetlenir, bakımları yapılır ve sistemler düzenli olarak denetlenir, bakımları yapılır ve gerektiğinde iyileştirilir.gerektiğinde iyileştirilir.

Su kalitesi düzenli olarak izlenir Su kalitesi düzenli olarak izlenir (özellikle kronik renal (özellikle kronik renal diyaliz ünitesinde kullanılan su)diyaliz ünitesinde kullanılan su)..

Çalışanlar tesis yönetimi ve güvenlik programına ilişkin sorumlulukları Çalışanlar tesis yönetimi ve güvenlik programına ilişkin sorumlulukları hakkında eğitilmelidir.hakkında eğitilmelidir.

Çalışanlar yangın emniyeti, güvenliği, tehlikeli malzemeler ve acil durum Çalışanlar yangın emniyeti, güvenliği, tehlikeli malzemeler ve acil durum planlarında alacakları görevleri bilmelidirler.planlarında alacakları görevleri bilmelidirler.

Çalışanlar tıbbi ekipman ve destek sistemlerinin işletilmesi ve bakımı Çalışanlar tıbbi ekipman ve destek sistemlerinin işletilmesi ve bakımı konusunda eğitilmelidir.konusunda eğitilmelidir.

Çalışanların bilgisi tatbikat, kurgulanmış olay ve diğer uygun metotlarla Çalışanların bilgisi tatbikat, kurgulanmış olay ve diğer uygun metotlarla periyodik olarak test edilmeli ve sonuçları raporlanmalıdır.periyodik olarak test edilmeli ve sonuçları raporlanmalıdır.

Sağlıkta Kalite; hasta ve çalışan memnuniyetinin Sağlıkta Kalite; hasta ve çalışan memnuniyetinin sağlanmasıdır.sağlanmasıdır.

Sağlık hizmetinin odak noktası insandır ve sunulan hizmetlerde gerek hasta ve yakınlarının gerekse çalışanların memnuniyeti esastır.

Sağlık hizmetlerinde memnuniyet anlayışı diğer sektörlerdeki memnuniyet algısından farklıdır. Hastalar ve yakınlarının hizmet ile ilgili memnuniyetleri daha çok bakım ortamının rahatlığı, ferahlığı, çalışanların ilgili, nazik, güler yüzlü oluşlarıyla ilgilidir.

Kuruluş yöneticileri, sahip oldukları imkanlar doğrultusunda hastaların Kuruluş yöneticileri, sahip oldukları imkanlar doğrultusunda hastaların memnuniyetini sağlayacak güvenilir, temiz, rahat ortamları sağlamalı, memnuniyetini sağlayacak güvenilir, temiz, rahat ortamları sağlamalı, çalışanlarının da işlerini keyifle yapabilecekleri tedbirleri almalıdır. çalışanlarının da işlerini keyifle yapabilecekleri tedbirleri almalıdır.

Sağlıkta Kalite; hastane enfeksiyonlarının önlenmesi ve kontrol Sağlıkta Kalite; hastane enfeksiyonlarının önlenmesi ve kontrol altına alınmasıdır.altına alınmasıdır.

Sağlık kuruluşunun Enfeksiyon Kontrol ve Önleme Programı olmalıdır.Sağlık kuruluşunun Enfeksiyon Kontrol ve Önleme Programı olmalıdır.

Bu programda kuruluş epidemiyolojik olarak önem taşıyan enfeksiyonları Bu programda kuruluş epidemiyolojik olarak önem taşıyan enfeksiyonları (Solunum yolu, üriner sistem, cerrahi alan enfeksiyonları gibi) belirlemelidir. (Solunum yolu, üriner sistem, cerrahi alan enfeksiyonları gibi) belirlemelidir.

Kuruluş, hastane enfeksiyon risklerini, hızlarını ve bu enfeksiyonlardaki Kuruluş, hastane enfeksiyon risklerini, hızlarını ve bu enfeksiyonlardaki eğilimlerini izlemeli, izlem sonuçlarını çalışanlarla paylaşmalıdır.eğilimlerini izlemeli, izlem sonuçlarını çalışanlarla paylaşmalıdır.

Sağlık kuruluşu, hastalar, yakınları ve çalışanları için hastane enfeksiyonları Sağlık kuruluşu, hastalar, yakınları ve çalışanları için hastane enfeksiyonları riskini azaltmak için eğitimler vermelidir.riskini azaltmak için eğitimler vermelidir.

• Özellikle girişimsel gereçler olmak üzere araçların temizlik ve Özellikle girişimsel gereçler olmak üzere araçların temizlik ve sterilizasyonusterilizasyonu

• Çamaşır ve örtülerin temizliğiÇamaşır ve örtülerin temizliği

• Enfekte atıkların ve vücut sıvılarının atılmasıEnfekte atıkların ve vücut sıvılarının atılması

• Kan ve kan ürünlerinin işlenmesi ve atılmasıKan ve kan ürünlerinin işlenmesi ve atılması

• Mutfak temizliği, yiyeceklerin hazırlanmasıMutfak temizliği, yiyeceklerin hazırlanması

• Morg alanı ve işleyişinin düzenlenmesiMorg alanı ve işleyişinin düzenlenmesi

Enfeksiyon Riskinin Azaltılmasına Yönelik Faaliyetler-1Enfeksiyon Riskinin Azaltılmasına Yönelik Faaliyetler-1

• Keskin uçlu atıklar ve iğnelerin atılmasıKeskin uçlu atıklar ve iğnelerin atılması

• İmmün baskılanma veya diğer nedenlerle yüksek risk altındaki İmmün baskılanma veya diğer nedenlerle yüksek risk altındaki hasta veya personelin bulaşıcı hastalığı olan hastalardan ayrılmasıhasta veya personelin bulaşıcı hastalığı olan hastalardan ayrılması

• Kanamalı hastaların yönetimiKanamalı hastaların yönetimi

• Havalandırma sistemleri, laboratuvarlardaki biyolojik kaplar ve su Havalandırma sistemleri, laboratuvarlardaki biyolojik kaplar ve su ısıtıcılarının termostatları gibi mühendislik kontrolleriısıtıcılarının termostatları gibi mühendislik kontrolleri


• Eldiven ve maske kullanılması gereken Eldiven ve maske kullanılması gereken durumlar belirlenmeli ve doğru kullanımları durumlar belirlenmeli ve doğru kullanımları sağlanmalıdır.sağlanmalıdır.

• El yıkama ve dezenfeksiyon işlemlerinin El yıkama ve dezenfeksiyon işlemlerinin gerektiği yerler belirlenerek doğru şekilde gerektiği yerler belirlenerek doğru şekilde uygulanmalıdır.uygulanmalıdır.


Sağlıkta Kalite; Sağlık kuruluşunun etkililiğin ve verimliliğinin Sağlıkta Kalite; Sağlık kuruluşunun etkililiğin ve verimliliğinin sağlanmasıdır.sağlanmasıdır.

Hizmet sunumunun yüksek maliyetlerle gerçekleştiği sağlık kuruluşlarında Hizmet sunumunun yüksek maliyetlerle gerçekleştiği sağlık kuruluşlarında etkililik ve verimlilik önemlidir.etkililik ve verimlilik önemlidir.

Mevcut kaynakların, kurumun misyonu ve politikaları doğrultusunda etkili Mevcut kaynakların, kurumun misyonu ve politikaları doğrultusunda etkili ve verimli bir şekilde kullanması gereklidir. ve verimli bir şekilde kullanması gereklidir.

Örneğin: Hastanede merkezi yatak yönetimine geçilerek yatak Örneğin: Hastanede merkezi yatak yönetimine geçilerek yatak kapasitesinin verimli kullanılması, bu konudaki yetki ve sorumluluk kapasitesinin verimli kullanılması, bu konudaki yetki ve sorumluluk zincirinin doğru bir şekilde kurulması, yatak devir hızı ve yatak işgal zincirinin doğru bir şekilde kurulması, yatak devir hızı ve yatak işgal oranlarının izlenerek yeni yatak politikalarının belirlenmesi, ameliyathane oranlarının izlenerek yeni yatak politikalarının belirlenmesi, ameliyathane verimliliğinin arttırılmasına yönelik önlemlerin alınması vb.verimliliğinin arttırılmasına yönelik önlemlerin alınması vb.

Sağlıkta Kalite; hasta ve çalışan güvenliğinin sağlanmasıdır.Sağlıkta Kalite; hasta ve çalışan güvenliğinin sağlanmasıdır.

Sağlık kuruluşlarında, hasta ve çalışan güvenliğini olumsuz etkileyebilecek pek Sağlık kuruluşlarında, hasta ve çalışan güvenliğini olumsuz etkileyebilecek pek çok faktör bulunmaktadır;çok faktör bulunmaktadır;

Yanlış hasta kayıt bilgisi girilmesi, Yanlış hasta kayıt bilgisi girilmesi, Yanlış ilaç uygulaması, Yanlış ilaç uygulaması, Bilgilendirme eksikliği, Bilgilendirme eksikliği, Laboratuvar –radyoloji cihazlarının ve diğer ölçüm cihazlarının kalibre olmaması, Laboratuvar –radyoloji cihazlarının ve diğer ölçüm cihazlarının kalibre olmaması, Tesis güvenliğinde yaşanan aksaklıklar, Tesis güvenliğinde yaşanan aksaklıklar, İğne ucu yaralanmaları, İğne ucu yaralanmaları, Yanlış taraf cerrahisi, Yanlış taraf cerrahisi, Hastane enfeksiyonları, hastaların transferinde yaşanılan olumsuz olaylar Hastane enfeksiyonları, hastaların transferinde yaşanılan olumsuz olaylar (Düşmeler ve yaralanmalar), (Düşmeler ve yaralanmalar),

Sağlık kuruluşlarının, süreçlerdeki basit hataların hastaya zarar verecek Sağlık kuruluşlarının, süreçlerdeki basit hataların hastaya zarar verecek şekilde ortaya çıkmasını engelleyecek yeni tasarımlar yapmaları, hataların şekilde ortaya çıkmasını engelleyecek yeni tasarımlar yapmaları, hataların hastaya ulaşmadan önce tespit edilmesini ve düzeltilmesini sağlayacak hastaya ulaşmadan önce tespit edilmesini ve düzeltilmesini sağlayacak önlemleri almaları gereklidir.önlemleri almaları gereklidir.

Hasta Güvenliği Kapsamı - 1Hasta Güvenliği Kapsamı - 1

Yanlış taraf cerrahisiYanlış taraf cerrahisi İntiharİntihar Sıra beklemeye bağlı ölümlerSıra beklemeye bağlı ölümler Çocuk kaçırmaÇocuk kaçırma TransfTransfüzyon hatalarıüzyon hataları Ameliyat komplikasyonlarıAmeliyat komplikasyonları Ameliyat sonrası komplikasyonlarAmeliyat sonrası komplikasyonlar Ölümcül düşmelerÖlümcül düşmeler İnfüzyon pompalarıİnfüzyon pompaları KernikterusKernikterus


Görünüşü – okunuşu benzer ilaçlarGörünüşü – okunuşu benzer ilaçlar Hatalı gaz / gaz karışımı verilmesiHatalı gaz / gaz karışımı verilmesi İğne – kesici alet yaralanmalarıİğne – kesici alet yaralanmaları Tehlikeli kısaltmalarTehlikeli kısaltmalar VentilatorVentilatorle ilişkili problemlerle ilişkili problemler Tedavide gecikmeTedavide gecikme Karyolaya bağlı yaralanma - ölümlerKaryolaya bağlı yaralanma - ölümler Hastane enfeksiyonlarıHastane enfeksiyonları Cerrahi yanıklarCerrahi yanıklar Kemoterapi hatalarıKemoterapi hataları Ameliyatlarda yabancı cisim unutulmasıAmeliyatlarda yabancı cisim unutulması


Kontamine ilaç veya kan kullanımıKontamine ilaç veya kan kullanımı Hava embolisiHava embolisi Bebeğin yanlış aileye verilmesiBebeğin yanlış aileye verilmesi Hastanın kaçmasıHastanın kaçması Tanı testlerinin yetersizliğiTanı testlerinin yetersizliği Tanı hatalarıTanı hataları Son kullanma tarihi geçmiş tanı kitleriSon kullanma tarihi geçmiş tanı kitleri İlaç hatalarıİlaç hataları Hipoglisemiye bağlı ölümlerHipoglisemiye bağlı ölümler Yatak yaralarıYatak yaraları TecavüzTecavüz Elektrik şokuna bağlı ölümElektrik şokuna bağlı ölüm

JCAHO 2007 JCAHO 2007 Ulusal Hasta Güvenliği HedefleriUlusal Hasta Güvenliği Hedefleri

Hastanın kimliğinin doğru tanımlanmasıHastanın kimliğinin doğru tanımlanması Bakım verenler arasında etkili iletişimin sağlanmasıBakım verenler arasında etkili iletişimin sağlanması Güvenli ilaç kullanımının sağlanmasıGüvenli ilaç kullanımının sağlanması Hastane enfeksiyonlarının önlenmesiHastane enfeksiyonlarının önlenmesi Önemli ilaçların kullanım güvenliğinin geliştirilmesiÖnemli ilaçların kullanım güvenliğinin geliştirilmesi Yanlış hasta ,yanlış taraf cerrahisinin önlenmesiYanlış hasta ,yanlış taraf cerrahisinin önlenmesi İlaçların doğru ve zamanında verilmesiİlaçların doğru ve zamanında verilmesi Düşmelerin önlenmesiDüşmelerin önlenmesi Cerrahi kaynaklı yanıkların önlenmesiCerrahi kaynaklı yanıkların önlenmesi Yüksek riskli hasta popülasyonunun değerlendirilmesiYüksek riskli hasta popülasyonunun değerlendirilmesi Bası yaralarının önlenmesiBası yaralarının önlenmesi

JCI 2006-2007 JCI 2006-2007 Uluslararası Hasta Güvenliği HedefleriUluslararası Hasta Güvenliği Hedefleri

1.1. Hastanın kimliğinin doğru tanımlanmasıHastanın kimliğinin doğru tanımlanması2.2. Bakım verenler arasında etkili iletişimin sağlanmasıBakım verenler arasında etkili iletişimin sağlanması3.3. Önemli ilaçların kullanım güvenliğinin geliştirilmesiÖnemli ilaçların kullanım güvenliğinin geliştirilmesi4.4. Yanlış hasta ,yanlış taraf cerrahisinin önlenmesi Yanlış hasta ,yanlış taraf cerrahisinin önlenmesi 5.5. Hastane enfeksiyonlarının önlenmesiHastane enfeksiyonlarının önlenmesi6.6. Düşmelerin önlenmesiDüşmelerin önlenmesi

Hasta güvenliği için neler yapabiliriz?Hasta güvenliği için neler yapabiliriz?

Hastanın Kimlik Bilgilerinin Doğru TanımlanmasıHastanın Kimlik Bilgilerinin Doğru Tanımlanması

Her hasta için yattığı Her hasta için yattığı sürece kolsürece kol bandı takılması bandı takılması Hastaya ismi ile hitap edilmesiHastaya ismi ile hitap edilmesi Hastanın tedavi ve bakım sürecinde tüm uygulamalardan önce hasta Hastanın tedavi ve bakım sürecinde tüm uygulamalardan önce hasta

kimliğinin kontrolükimliğinin kontrolü

-İlaç uygulamalarından önce-İlaç uygulamalarından önce

-Kan ve kan ürünlerinin transfüzyonundan önce-Kan ve kan ürünlerinin transfüzyonundan önce

-Laboratuvar ve radyoloji tetkiklerinden önce-Laboratuvar ve radyoloji tetkiklerinden önce

-Ameliyattan önce-Ameliyattan önce

-Hasta transferinden önce-Hasta transferinden önce

Bakım Sağlayanlar Arasında Etkili İletişimin SağlanmasıBakım Sağlayanlar Arasında Etkili İletişimin Sağlanması

Hastanın Bakımı Ve Bakım Sonuçları İle İlgili bilgiler;Hastanın Bakımı Ve Bakım Sonuçları İle İlgili bilgiler;- Vardiya değişiminde ,- Vardiya değişiminde ,- Vardiyalar arasında - Vardiyalar arasında - Birimler arasında - Birimler arasında - Nakiller sırasında,doktor,hemşire ve diğer sağlık çalışanları arasında - Nakiller sırasında,doktor,hemşire ve diğer sağlık çalışanları arasında paylaşılmalıdır.paylaşılmalıdır.

Hastanın bakımına ilişkin bilgi ,hastayla beraber nakledilmelidir.Hastanın bakımına ilişkin bilgi ,hastayla beraber nakledilmelidir.

Bakım Sağlayanlar Arasında Etkili İletişimin SağlanmasıBakım Sağlayanlar Arasında Etkili İletişimin Sağlanması

Hasta bilgileri mutlaka yazılı olmalıdır.Hasta bilgileri mutlaka yazılı olmalıdır.

Sözel /telefon direktifleri ile ilgili politika ve yöntemler belirlenmelidir.Sözel /telefon direktifleri ile ilgili politika ve yöntemler belirlenmelidir.

Ortak dil kullanımıOrtak dil kullanımı

-Hastanede kullanılan kısaltmalar-Hastanede kullanılan kısaltmalar

Önemli İlaçların Kullanım Güvenliğinin GeliştirilmesiÖnemli İlaçların Kullanım Güvenliğinin Geliştirilmesi

Yazılışları okunuşları benzer ilaçların belirlenmesi ve ayrı yerlerde Yazılışları okunuşları benzer ilaçların belirlenmesi ve ayrı yerlerde muhafaza edilmesimuhafaza edilmesi

Narkotik ilaçlarının çift kilit altında tutulmasıNarkotik ilaçlarının çift kilit altında tutulması

İlaç konsantrasyonlarının standart hale getirilmesiİlaç konsantrasyonlarının standart hale getirilmesi

Acil ilaçların hazır bulundurulmasıAcil ilaçların hazır bulundurulması

Eczane kapalı iken ilaçları temin etmenin bir yöntemi belirlenmesi ve Eczane kapalı iken ilaçları temin etmenin bir yöntemi belirlenmesi ve tüm ekibin bu yöntemi bilmesitüm ekibin bu yöntemi bilmesi

Acil ilaçların, kayıp veya hırsızlıktan korunması.Acil ilaçların, kayıp veya hırsızlıktan korunması.

Yanlış Hasta, Yanlış Taraf Cerrahisinin ÖnlenmesiYanlış Hasta, Yanlış Taraf Cerrahisinin Önlenmesi

Ameliyat öncesi ünitedeAmeliyat öncesi ünitede Ameliyathaneye transfer Ameliyathaneye transfer

öncesindeöncesinde Ameliyathaneye kabulde Ameliyathaneye kabulde Anestezi öncesinde Anestezi öncesinde hastanın hastanın

kimlik bilgilerinin ve cerrahi kimlik bilgilerinin ve cerrahi bölgenin kontrolübölgenin kontrolü

Hastane Enfeksiyonlarının ÖnlenmesiHastane Enfeksiyonlarının Önlenmesi

DuyarlılıkDuyarlılık Uygun sterilizasyon ve dezenfeksiyon yöntemlerinin belirlenmesiUygun sterilizasyon ve dezenfeksiyon yöntemlerinin belirlenmesi Enfeksiyon kontrol prosedürlerinin oluşturulmasıEnfeksiyon kontrol prosedürlerinin oluşturulması Risk yönetimiRisk yönetimi Yeterlik kaynak sağlama ve kaynakların etkin kullanımıYeterlik kaynak sağlama ve kaynakların etkin kullanımı Çalışanların eğitimiÇalışanların eğitimi

İlaç Hatalarının Önlenmesiİlaç Hatalarının Önlenmesi

Doğru hasta, doğru zaman, doğru ilaç, doğru doz uygulanmasıDoğru hasta, doğru zaman, doğru ilaç, doğru doz uygulanması

Çift order kontrolüÇift order kontrolü

İlaçların hasta adına paketlenmesi İlaçların hasta adına paketlenmesi

Hastanın yatış öncesi kullandığı ilaçların tespitiHastanın yatış öncesi kullandığı ilaçların tespiti

Taburculuk sonrası kullanılacak ilaçlar konusunda hastanın eğitilmesiTaburculuk sonrası kullanılacak ilaçlar konusunda hastanın eğitilmesi

İlaç Hatalarının Önlenmesiİlaç Hatalarının Önlenmesi

İlaç-ilaç, ilaç-gıda etkileşimlerinin takibiİlaç-ilaç, ilaç-gıda etkileşimlerinin takibi

İlaç yan etkilerinin gözlenmesiİlaç yan etkilerinin gözlenmesi

Tüm ilaç ve enjeksiyonlara etiket yapıştırılmasıTüm ilaç ve enjeksiyonlara etiket yapıştırılması

İnsülin gibi uzun süreli kullanılacak flakonların üzerine açılma tarihi saat İnsülin gibi uzun süreli kullanılacak flakonların üzerine açılma tarihi saat hemşirenin adının kaydedilmesi hemşirenin adının kaydedilmesi

İlaçların uygun ortamda muhafazasıİlaçların uygun ortamda muhafazası

Düşmelerin ÖnlenmesiDüşmelerin Önlenmesi

Düşme riskinin belirlenmesiDüşme riskinin belirlenmesi Düşme riski olan hastanın tespitiDüşme riski olan hastanın tespiti Düşme önleme tedbirlerinin Düşme önleme tedbirlerinin

alınmasıalınması Düşmelerin izlenmesi ve rapor Düşmelerin izlenmesi ve rapor

edilmesiedilmesi Hasta ve yakınlarının Hasta ve yakınlarının

bilgilendirilmesibilgilendirilmesi Düşme önleme uyarıcılarının Düşme önleme uyarıcılarının

kullanılmasıkullanılması Güvenli ekipman kullanımıGüvenli ekipman kullanımı

Yanlış veya Uygun Olmayan Malzemenin Yanlış veya Uygun Olmayan Malzemenin Kullanımına Bağlı Hataların ÖnlenmesiKullanımına Bağlı Hataların Önlenmesi

Tüm tıbbi cihazların ve ekipmanın düzenli bakımının sağlanmasıTüm tıbbi cihazların ve ekipmanın düzenli bakımının sağlanması Kalibrasyonlarının yapılmasıKalibrasyonlarının yapılması Kullanılan tüm sarf malzemelerin son kullanma tarihlerinin kontrol Kullanılan tüm sarf malzemelerin son kullanma tarihlerinin kontrol

edilmesiedilmesi Sterilizasyon sürelerinin kontrol edilmesiSterilizasyon sürelerinin kontrol edilmesi Tüm sarf malzemelerin kullanıcı tarafından uygunluğunun verilmesiTüm sarf malzemelerin kullanıcı tarafından uygunluğunun verilmesi Uygun ebatta malzemeler seçilmesiUygun ebatta malzemeler seçilmesi

Yabancı Cisim Unutulması ile İlgili Hataların Yabancı Cisim Unutulması ile İlgili Hataların ÖnlenmesiÖnlenmesi

Operasyon öncesi Operasyon öncesi Operasyon esnasındaOperasyon esnasında İnsizyon kapanmadan alet, spanç İnsizyon kapanmadan alet, spanç

gibi ameliyatta kullanılacak tüm gibi ameliyatta kullanılacak tüm malzemelerin sayımı ve malzemelerin sayımı ve kaydedilmesikaydedilmesi

Operasyon için uygun ortam Operasyon için uygun ortam oluşturulmasıoluşturulması

Sağlıkta KaliteSağlıkta Kalite

Çalışanlarımızın doğru ve iyi hizmet verebilmelerini sağlamak Çalışanlarımızın doğru ve iyi hizmet verebilmelerini sağlamak için atılan tüm adımlardır.için atılan tüm adımlardır.

Vatandaşlarımıza doğru ve iyi hizmet verebilmek için atılan Vatandaşlarımıza doğru ve iyi hizmet verebilmek için atılan tüm adımlardır.tüm adımlardır.

SAĞLIK HİZMETLERİNDE KALİTEYİ SAĞLAMAK SAĞLIK HİZMETLERİNDE KALİTEYİ SAĞLAMAK İÇİN HANGİ ARAÇLARI KULLANABİLİRİZ?İÇİN HANGİ ARAÇLARI KULLANABİLİRİZ?

15189 17025 HACCP-ISO 22000

ISO 14000 ISO 9000 ISO 17799

JCI OHSAS TKY- EFQM

6 SİGMA

SİNERJİSİNERJİ

Kalite ekip çalışmasının bir sonucudur.Kalite ekip çalışmasının bir sonucudur.

Üst yönetimin desteği ve çalışanların katılımı ile başarıya ulaşılabilir.Üst yönetimin desteği ve çalışanların katılımı ile başarıya ulaşılabilir.

KALİTEYE BAKIŞ AÇIMIZKALİTEYE BAKIŞ AÇIMIZ

Dosyalar arasına sıkışmış, Dosyalar arasına sıkışmış, Belgelenen ancak uygulamada varlığı hissedilmeyenBelgelenen ancak uygulamada varlığı hissedilmeyenBir kalite anlayışına Bir kalite anlayışına karşıyız.karşıyız.

Hastanın hizmete erişimini kolaylaştıran, Hastanın hizmete erişimini kolaylaştıran, Doğru hastanın, doğru zamanda, doğru tedaviyle buluştuğu,Doğru hastanın, doğru zamanda, doğru tedaviyle buluştuğu,Hasta haklarının dikkate alındığı,Hasta haklarının dikkate alındığı,Önlenebilir hatalar yüzünden insanlarımızın zarar görmediği,Önlenebilir hatalar yüzünden insanlarımızın zarar görmediği,Hastane enfeksiyonlarının kontrol altına alındığı, Hastane enfeksiyonlarının kontrol altına alındığı, Hasta ve çalışan güvenliği konusunda uygulamaların gerçekleştirildiği,Hasta ve çalışan güvenliği konusunda uygulamaların gerçekleştirildiği,Maliyet-etkililik prensibini dikkate alan, Maliyet-etkililik prensibini dikkate alan, Bir kalite yaklaşımı Bir kalite yaklaşımı istiyoruz.istiyoruz.

TeşekkürlerTeşekkürler

[email protected]@saglik.gov.trr

Serkan BARSBAY, Arzu GEZEN, Dr. Sait SEVİNÇ, Dr. Mustafa BULUN, Serkan BARSBAY, Arzu GEZEN, Dr. Sait SEVİNÇ, Dr. Mustafa BULUN, Özlem YILDIRIM, Azime USLU’ ya katkılarından dolayı teşekkür ediyorum.Özlem YILDIRIM, Azime USLU’ ya katkılarından dolayı teşekkür ediyorum.

pardon yanlış kan vermişiz

Documents