3.5. Нестероидни противовъзпалителни лекарства1

3.5.1. Неселективни COX-1/COX-2 инхибитори

▼Фармакодинамика. Основните ефекти на НСПВЛ са противовъзпалителен, аналгетичен и антипиретичен. Те са свързани главно с инхибиране на циклооксигеназите и потискане метаболизма на арахидонова киселина, респ. синтеза на простагландини и тромбоксани.

Противовъзпалителен ефект. Възпалителната реакция се развива в кръвоснабдените тъкани в отговор на различни увреждания. Тя е част от неспеицифичен имунен отговор. При възпалението се активрат левкоцитите, мастните клетки, лимфоцитите. Посредством системното кръвобращение те мигрират в увредените тъкани, където се активират. Активираните левкоцити в огнището на възпаление освобождават цитокини (интерлевкини, интерферони, колони-стимулиращи и туморнекротизиращи фактори) и ейкозаноиди (простагландини, тромбоксани, левкотриени, липоксини). В комплексния възпалителен отговор всъщност участват много медиаторни субстанции: комплементни продукти, кинини (брадикинин), коагулационни фактори (XI, XII и др.), азотен оксид, вазоактивни биогенни амини (хистамин, серотонин, 1 Ламбев, Ив. В кн.: Фармакотерапевтичен справочник – 7-

мо изд. Под ред. на Ив. Ламбев, Медицинско издателство „Арсо”, София, 2010, 188–201.

аденозин), активни форми на кислорода, тромбоцитен активиращ фактор, металопротеинази (колагенази, желатинази, протеингликинази) и др. Установени са три изоформи на циклооксигеназата – COX-1, COX-2 и COX-3. Първият изоензим (COX-1), известен като конститутивна циклооксигеназа, е постоянно експресиран в повечето тъкани, вкл. тромбоцитите (стимулира тяхната агрегация). COX-1 участва в регулацията на тъканната хомеостаза и неговата активност при възпаление се повишава едва от 2 до 4 пъти. Изoформата COX-2 (индуцируема циклооксигеназа) се индуцира само във възпалените клетки, когато те бъдат активирани от инфламаторните цитокини (IL-1, TNF-α). При възпаление нейната активност нараства много – от 10 до 20 пъти. COX-2 е отговорна за синтеза на инфламаторни простагландини (вкл. PGI2) и тромбоксани. Инхибицията на COX-2 е преди всичко време-зависима, поради което противовъзпалителният ефект на НСПВЛ нараства с времето.

Противовъзпалителният ефект (по-силен антиексуда-тивен и сравнително по-слаб антипролиферативен ефект) на НСПВЛ се дължи главно на инхибиране COX-2 и намаляване на синтеза на съдоразширяващи простагландини (PGE2, PGI2) във възпалените тъкани. По този начин се намалява и отокът. Повечето НСПВЛ инхибират обратимо COX-1, но ацетилсалициловата киселина се свързва със серина в позиция 530 на COX-1, ацетилира и инхибира необратимо ензима. Съществуват и други механизми на противовъзпалителния ефект: напр. Sulindac проявява известна антиоксидантна активност и може да намали тъканните увреждания (профилактично антиалтеративно действие), а ацетилсалициловата киселина инхибира експресията на транскрипционния нуклеарен фактор NF-kB, играещ ключова роля при транскрипцията на гени за медиаторите на възпаление. COX-3 е локализиранa в мозъка (ненаркотичните аналгетици парацетамол, пропацетамол и метамизол инхибират предимно COX-3). НСПВЛ облекчават основните клинични симптоми на възпаление, но не прекратяват развитието на основнито заболяване (ревматоиден артрит, ревматизъм, остеоартрит).

Аналгетичният ефект се обяснява с намаляване продукцията на простагландини, при което отслабва чувствителността на ноцицептивните нервни окончания към брадикинин, хистамин, 5-HТ и други медиатори на възпалението, чийто ексудативен и алгогенен ефект вазодилаторните простагландини потенцират. Облекчаването на главоболието вероятно е резултат на намаляването на простагландин-медиираната вазодилатация.

Антипиретичният ефект на НСПВЛ се проявява в понижаване на повишената т.т. Това се дължи на потискане синтеза на PGE в хипоталамуса. Този простагландинов синтез е стимулиран от инфламаторния пироген IL-1, освобождаващ се от макрофагите под влияние на бактериалните ендотоксини. Подобно на СОХ-3 инхибиторите, неселективните СОХ инхибитори засилват топлоотдаването и не влияят върху термогенезата.

▼Показания. НСПВЛ се включват в комплексната терапия на много заболявания: ревматоиден полиартрит, остеоартрит, болест на Бехтерев, коксартроза, бурсит, тендинит, тендовагинит, в по-ниски дози – симптоматично при главоболие и зъбни болки. Под форма на гел, крем или унгвент някои НСПВЛ (диклофенак, кетопрофен,

1

ибупрофен, индометацин) се прилагат локално при радикулити, плексити, постоперативни едеми, контузии, тромбофлебити, лимфаденити, артропатичен псориазис.

▼Нежеланите улцерогенни, нефротоксични и бронхоспастични ефекти, както и известно повишаване на артериалнато налягане (по-често при предозиране) на НСПВЛ сe дължат на инхибиране на COX-1. Протекцията на СЧТ и реналната хомеостаза са свързани с нормалния синтез на PGE и PGI2 (простациклин). Комедикацията на НСПВЛ с антиулкусни лекарства (протонни инхибитори, H2-блокери, мизопростол) намалява в значителнa степен улцерогенния риск.

3.5.1.1. Производни на салициловата киселина (салицилати)

ACETYLSALICYLIC ACID (Rec. INN)ATC: N02BA01 и B01AC06. DCI: Acidum acetylsalicylicum. Acetylin® (“Фармацевтични заводи Милве” АД) –

таблетки 500 mg (оп. по 20, 100, 500 и 1000 бр.). Acetysal® (Актавис ЕАД) – таблетки по 300 и 500 mg

(оп. по 20 бр.). Acetisalycum® (Маимекс АД) – таблетки 500 mg (оп. по

2 и 50 бр.). Alka-Seltzer® (Bayer AG) – шумящи таблетки 324 mg

(оп. по 10 и 20 бр.). Anopyrin® (Zentiva a.s.) – таблетки по 30 и 100 mg (оп.

по 20 и 50 бр.). Aspegic® (Sanofi – Synthelabo OTC) – перорална

прахообразна субстанция по 500 и 1000 mg в сашета (оп. по 20 бр.). Представлява DL-лизинов ацетилсалицилат, от който поради по-добрата му водоразтворимост се очаква да има по-слаб локален дразнещ ефект върху лигавицата на СЧТ.

Asperan® (Perrigo Co) – филм-таблетки 325 mg (оп. 100 бр.).

Asperan effervescent plus® (Perrigo Co) – шумящи таблетки 325 mg (оп. 36 бр.).

Aspetin® (Ками Медикал ООД; Маимекс АД) – таблетки 300 mg (оп. по 50 и 100 бр.).

Aspirex® (A&S Pharmaceutical Corp.) – таблетки 325 (оп. 100 бр.).

Aspirin Cardio® 100 (Bayer HealthCare AG) – ентеросолвентни таблетки 100 mg (оп. по 20 и 50 бр.).

Aspirin Direkt® (Bayer HealthCare AG) – таблетки за дъвчене 500 mg (оп. 10 бр.).

Aspirin Migraine® (Bayer AG) – шумящи таблетки 500 mg (оп. по 12 и 24 бр.).

Aspirin Protect® 100 (Bayer HealthCare AG) – стомашно-устойчиви таблетки 100 mg.

Aspisal® (Link International Inc.) – филмирани таблетки 325 mg (оп. 100 бр.).

Aspisevt® (“Българска роза – Севтополис” АД) – таблетки 500 mg (оп. по 20 и 500 бр.).

Keptan® (Dr. R. Pfleger Chemische Fabrik GmbH) – таблетки 500 mg (оп. 20 бр.).

Thrombo ASS® 100 (Фармацевтични заводи “Милве”; Lannacher Heilmittel) – филмирани ентеросолвентни таблетки 100 mg (оп. 30 бр.).

Upsarin® (UPSA Laboratoires) – шумящи таблетки 1000 mg (оп. 20 бр.).

Unirex® (A&S Pharmaceutica Corp.) – таблетки 325 mg (оп. 100 бр.).Фармакокинетика. Има рКа 3.5, предимно стомащна

резорбция след p.o. приложение, СПП варира от 80 до 90%, t е от 2 до 4 h при ЕД до 600 mg, 5–6 h при ЕД 1 g и от 16 до 19 h при доза > 3 g. Лизиновата сол на ацетилсалициловата киселина (Aspegic) се разтваря веднага и изцяло във вода, като нейната аборбция е бърза и пълна. След абсорбция Aspegic се разгражда до ацетилсалицилова киселина. Под влияне на естеразите в стомашно-чревната мукоза, кръвта и синовиалната течност ацетилсалициловата киселина се хидролизира до активен метаболит. Елиминира се с урината.

Фармакодинамика. Ацетилсалициловата киселина има противовъзпалително, аналгетично и антипиретично действие, свързани с инхибиране на COX. В ниски дози потиска тромбоцитната агрегация.

Показания: Симптоматично – при лека до умерено проявена болка (вкл. главоболие, зъбобол), повишена температура, ревматизъм, ревматоиден артрит, остеоартрит; за профилактика на ИБС, ОМИ, МСБ, тромбози, антифосфолипиден синдром (наблюдаван понякога у жени с рецидивиращи аборти).

Бременност. Салицилатите се конкурират с билирубина за свързващите места на плазмените албумини и могат да причинят фетален керниктер. Високите дози ацетилсалицилова киселина могат да забавят началото на раждането и да станат причина за преждевременно затваряне на ductus arteriosus у плода. Препаратът може да причини още неонатално кръвотечение, а също и хеморагична диатеза у майката по време на перинаталния период. При необходимост от обезболяване през време на бременността се препоръчва парацетамол. Ако се налага провеждане на системна противовъзпалителна терапия (напр. при бременни с ревматоиден артрит), се препоръчва ибупрофен.

Рискова категория за бременност: C (в ниски дози); D (в антиревматични дози през третия триместър).

Рискова категория за кърмене: L3.Приложение: Ацетилсалициловата киселина се прилага

p.o след хранене. (1) При невралгии, миалгии, главоболие, мигрена, зъбобол, висока температура у възрастни тя се назначава от 300 до 500 mg 3–4 пъти на ден. (2) Симптоматично като аналгетик и антипиретик на деца препаратът се предписва в доза 10–15 mg/kg/6 h. (3) При остър ставен ревматизъм, ревматичен ендо- и миокардит на възрастни лечението започва с ДД от 2,4 до 3,6 g, разделени в 4 приема (най-често в комбинация с пеницилини). Обикновено поддържащата ДД за възрастни варира от 3,6 до 5,4 g. (4) При деца с остър ревматичен пристъп лечението започва с ДД 60 до 90 mg/kg. ДД се разделя 3–4 еднакви ЕД, приети след хранене. ПД в този случай е от 80 до 100 mg/kg/24 h. МДД за деца е 3,6 g. (5) За потискане на тромбоцитната агрегация на базата на резултатите от няколко многоцентрови клинични изследвания се препоръчват ниски ДД ацетилсалицилова киселина – от 75 до 100 mg в един орален прием непосредствено след вечеря, при които улцерогенният риск е най-нисък. В Русия препоръчваната ДД е 125 mg, а в САЩ – 80 mg. Прилагането на ацетилсалицоловата киселина в доза от 160 до 325 mg/48 h с цел намаляване на НЛР не намира широко разпространение и нейната ефективност се нуждае от проверка при продължителни добре контролирани изследвания. (6) При данни или съмнение за

2

започващ ОМИ се препоръчва пациентът да сдъвче 1 таблетка ацетилсалицилова киселина от 300–325 mg и да я задържи под езика 2–3 min, след което да я погълне със 150–200 ml вода. Така се предотвратяват до 30% от тромботичните сърдечно-съдови усложнения. (7) За профилактика и лечение на усложнения при исхемични нарушения на мозъчното кръобращение ацетилсалициловата киселина се прилага в комбинация с дипиридамол (вж. препарата Aggrenox® 200/25). Антиагрегантният ефект на двата препарата се сумира и с тази комбинация се намалява значително рискът от развитие на мозъчно-съдови инциденти.

Взаимодействия. Натриевият хидрокарбонат намалява резорбцията на ацетилсалицилова киселина поради промени в pH на стомаха. Тя и другите салицилати потенцират антикоагулантния ефект на кумариновите производни поради конкурентен антагонизъм с витамин К по отношение синтеза на протромбин и проконвертин в черния дроб, както и поради изместване на кумарините от плазмените протеини. Салицилатите изместват пеницилините, СУП и метотрексата от плазмените протеини, което се дължи на ацетилиране на албумина с последващо намаляване афинитета на свързващите места в неговата молекула към тези лекарства. Ацетилсалициловата киселина конкурира билирубина за свързващите места с плазмените албумини, което повишава концентрацията на свободен билирубин в кръвта и крие риск от развитие на енцефалопатия (ядрен иктер) у новороденото. Ацетилсалициловата киселина намалява чревната резорбция на индометацин и при комедикация с него не се получава адитивен антиексудативен ефект, а се потенцира улцерогенният ефект. Тя повишава плазменото ниво на витамин С, тъй като пречи на неговото навлизане в левкоцитите. Алкохолът засилва стомашно-чревните хеморагии, предизвикани от салицилати. Улцерогенната активност на ацетилсалициловата киселина нараства, ако се приложи при портална хипертензия и венозен застой поради намаляване резистентността на стомашната лигавица.

Предупреждение и предпазни мерки. Алкохолът засилва стомашно-чревните хеморагии, предизвикани от салицилати. Улцерогенната активност на ацетилсалициловата киселина нараства, ако се приложи при портална хипертензия и венозен застой поради намаляване резистентността на стомашната лигавица. Ацетилсалициловата киселина не се препоръчва при деца под 12 г. (освен ако има специфични индикации, напр. ювенилен артрит), а според някои клиницисти дори под 15 г. поради риск от предизвикване на синдрома на Рей. При прилагане на ацетилсалициловата киселина като антиревматично средство във високи дози е необходимо да се мониторират нейните плазмени концентрации. Съществува корелация между плазмените нива на салицилатите с техните желани и НЛР (табл. 3.9 – вж. в оригинала).

Нежелани реакции: Повдигане, повръщане, увреждане на стомашно-чревната лигавица (улцерогенен ефект), хипопротромбинемия със стомашно-чревни кръвоизливи и хематемеза (в тези случаи е показан фитоменадион); хиперкапнея (от високи дозипри плазмено ниво 3040 mg%); бронхоспазъм; анемия, тератогенен ефект. Наблюдавано е развитие на хемолитична анемия у лица с дефицит на глюкозо-6-фосфатдехидрогеназата, лекувани с ацетилсалицилова киселина, както и различни алергични реакциикожни обриви, анафилактичен шок, синдром на

StevensJohnson и Lyell. Ефервесцентните и микрокристалните форми на ацетилсалициловата киселина имат по-добра поносимост във връзка с по-слаба локална токсичност, но поради по-високата си стомашно-чревна резорбция те също имат улцерогенна активност. Т. нар. синдром на Рей е наблюдаван при деца <3 години и протича като остра невъзпалителна енцефалопатия, съчетана с дегенеративни промени във вътрешните органи. В част от случаите заболяването се е предхождало от остри вирусни инфекции на дихателните пътища, като ретроспективно е установено, че децата са приемали аспирин. При предозиране на ацетилсалицилова киселина се наблюдават симптомите на т. нар. салицилово пиянствоглавоболие, шум в ушите, световъртеж. Развива се метаболитна ацидоза (силно податливи са малките деца).

Противопоказания: Язвена болест, колит, хеморагична диатеза, менструация, чернодробно увреждане, бременност, деца под 3 г., поради риск от развитие на метаболитна ацидоза (ацетилсалициловата киселина не се препоръчва при деца под 16 г., поради риск от предизвикване на синдрома на Рей), субфебрилитет при вирусни инфекции (поради намаляване продукцията на интерферон).

3.5.1.2. Производни на индолоцетната киселина (индолацетати)

ETODOLAC (Rec. INN) Etodin® (АТС: M01AB08) (“Нобел Фарма” ООД) –

филмирани таблетки 200 mg. Etodin fort® (Нобел Фарма ООД) – филмирани таблетки

400 mg. Фармакокинетика. Етодолак се абсорбира добре в СЧТ

и неговата орална бионаличност не се влияе съществено от храна и антиациди. Има t1/2 7 h и СПП над 95%.

Фармакодинамика. Етодолак е неселективен COX-1/COX-2 инхибитор с противовъзпалително, аналгетично, антипиретично и известно урикозурично действие.

Показания: Ревматоиден артрит, анкилозиращ спондилит, артроза с болка и ограничения в движението, миалгия, артрталгия, главоболие, зъбобол, постоперативни стоматологични интервенции, дисменорея.

Рискова категория за бременност: C.Рискова категория за кърмене: L3.Приложение. Препоръчителната ДД етодолак варира от

400 до 800 mg p.o. след хранене. Тя се разделя в два приема (сутрин и вечер). МДД е 1,2 g. При пациенти с т.м. до 60 kg ДД не трябва да е по-голяма от 20 mg/kg. Не е необходима корекция на ДД при ПНВ.

Взаимодействия: Етодолак може да потенцира ефектите на оралните антикоагуланти, СУП, тиклопидина и лития. Той засилва хематологичната токсичност на метотрексата. Понижава действието на диуретиците.

Нежелани реакции: Гадене, епигастралгия, метеоризъм, констипация; обриви, сърбеж, алергичен ринит; преходни повишения на серумните трансаминази; главоболие, замаяност, лесна уморяемост; рядко – повишен риск от артериални тромботични събития, отоци, АХ.

Противоказания: Свръхчувстителност към основното или към някое от помощните вещества (оцветителите E 171 и E 172, лактоза, поливинилпиролидин, магнезиев стеарат), анамнеза за язвена болест, анамнестични данни за аспириноподобна астма, деца под 16 г.

3

INDOMETACIN (Rec. INN)АТС: M01AB01и M02AA23. Elmetacin® (Sankyo Pharma GmbH) – дермален спрей с

концентрация 10 mg/ml във флакони по 50 100 ml (оп. по 1 бр.).

Indometacin (Actavis) – стомашно-устойчиви таблетки 25 mg (оп. 30 бр.); гел 5% 40 g (оп. 1 бр.); дермален унгвент 10% 40 g (оп. 1 бр.); филм-таблетки 25 mg (оп. 30 бр.); дермален унгвент 10% 40 g (оп. 1 бр.).

Indometacin Sopharma® (Sopharma AD) – свещички по 50 и 100 mg (оп. по 6 бр.); стомашно-устойчиви таблетки 25 mg (оп. 30 и 50 бр.); дермален унгвент 10% 40 g (оп. 1 бр.).

Indometacin Sevtopolis® (Българска роза – Севтополис) – капсули 25 mg (оп. 30 бр.).

Indometacin Vetprom® (Ветпром АД) – дермален унгвент 10% 40 g (оп. 1 бр.).

Indometacin Vramed® (Vramed) – дермален унгвент 10% 40 g (оп. 1 бр.).

Metindol® (Pliva Krakow Pharmaceutical Company S.A.) – инжекционен разтвор 60 mg/2 ml в ампули (оп. 10 бр.).Фармакокинетика. Индометацинът има t1/2 4–12 h и

СПП 92–99%. Фармакодинамика. В сравнение със салицилатите и

фенилбутазона индометацинът проявява по-силен противовъзпалителен ефект. Притежава още аналгетичен и антипиретичен ефект. Тези ефекти се дължат на неселективно инхибиране на СОХ, инхибиране на фосфолипаза А и С, намаляване на неутрофилната миграция и потискане на Т- и В-клетъчната пролиферация.

Показания: Ревматоиден полиартрит, остеоартрит, болест на Бехтерев, коксартроза, бурсит, тендовагинит, остри пристъпи на подагра, тризмус, перикардит (вкл. след кардиохирургични операции), i.v. на новородени с отворен ductus arteriosus; локално – при дископатии, радикулити, плексити, тендинити, тендовагинити, болезнена скованост в раменната става, дегенеративни ставни заболявания (остеортрит, засягащ коленните и малките стави), постоперативни едеми, спортни и битови травми (изкълчавания, контузии, разтягания), тромбофлебити, лимфаденити, артропатичен псориазис.

Рискова категория за бременност: B; D – ако се приема по-дълго от 48 h или след 34-та гестационна седмица.

Рискова категория за кърмене: L3.Приложение: (1) На възрастни индометацинът се

предписва по 25–50 mg орално 2–3 пъти на ден по време на хранене или непосредствено след него или по 1 свещичка 2 пъти на ден. МДД за възрастни е 200 mg p.o. (2) На деца индометацинът се прилага орално след хранене или ректално в ДД от 1 до 2 mg/kg, разделена на 2 до 4 ЕД. (3) Новородени. Простагландините, чиято продукция индометацинът инхибира, поддържат отворен ducuts arteriosus. Ако се проведе лечение с индометацин, което може да започне още в първите 48 h след раждането, ductus arteriosus може да се затвори и да се избегне кардиохирургическа операция. В този случай идометацинът (Indocin® – сухи ампули по 1 mg, USA) се въвежда венозно под форма на натриевотрихидратна сол. Начaлната доза е 0,2 mg/kg. (4) Индодметациновият унгвент и гел се намазват 2–3 пъти на ден върху участък от кожата при дископатии, радикулити, контузии, тромбофлебити и др. (5) Дермалният спрей Elmetacin се прилага за симптоматично лечение на болка, възпаление и оток при тендинит, тендовагинит,

остеоартрит, изкълчвания, разтягания, контузии. Достатъчно количество от спрея се напръсква върху кожата на болното място 3 до 5 пъти на ден. МДД Elmetacin е 25 ml, респ. 200 mg. Не се препоръчва приложение под оклузия. Продължителността на лечението е от 14 до 21 дни. (6) Индометациновият 0,1% колир се прилага в следните случаи: а) За инхибиране на миозата в деня преди офталмологичната операция се накапват 4 к. Още 4 к 3 h се накапват преди операцията. б) За инхибиране на миозата с цел профилактика на възпаление, последващо оперативното лечение на катаракта или след операции на предната очна камера – по 1 к 4 до 6 пъти на ден до пълно отзвучаване на симптомите, като терапията стартира 24 h преди операцията. в) За лечение на болка в окото след фоторефракционна кератектомия по време на първите няколко постоперативни дни – по 1 к в долния конюнктивален сак на оперираното око 4 пъти на ден.

Нежелани реакции (в 1–10% от наблюдаваните случаи: Повдигане, повръщане, болки в епигастриума, разязвяване на стомашната лигавица, диария; главоболие, световъртеж; депресия, халюцинации; зрителни смущения; по-рядко – левкопения, агранулоцитоза, тромбоцитопения, хемолитична анемия; хепатит; жълтеница; хематурия; застойна сърдечна недостатъчност, тахикардия, хипертензия, аримии.

Противопоказания: Кръвни заболявания; язвена болест; паркинсонизъм, епилепсия, шизофрения и други психически заболявания; бременност, кърмене; “аспиринова астма”, нарушения в кръвотворенето.

3.5.1.3. Производни на фенилоцетната киселина (фенилацетати)

АCECLOFENAC (Rec. INN)ATC: M01AB16. Aflamil® (Gedeon Richter Ltd.) – филм-таблетки 100 mg

(оп. по 20 и 60 бр.). Airtal® (Prodes SA) – филм-таблетки 100 mg (оп. по 10 и

40 бр.). Фармакокинетика. След рално приложение

ацеклофенакът се резорбира бързо и напълно в СЧТ. Храната забавя скоростта на неговта резорбцията, без да повлиява нейната степен. Продуктът има tmax 1,25 до 3 h, Vd 25 l, СПП 97%; концентрация в синовиналната течност 57% от тази в плазмата и t1/2 4 h.

Фармакодинамика. Ацеклофенакът е НСПВЛ – фенилоцетно производно, подобно на диклофенака, с анaлгетичен и противовъзпалителен ефект, дължащи се на COX инхибиция.

Показания: Симптоматично леение на възпалението и болките при ревматоиден артрит, остеоартрит, анкилозиращ спондилит, хумероскапуларен периартрит, извънставен ревматизъм, лумбалгия, зъбобол.

Прложение. На възрастни се предписва по 100 mg 2 пъти на ден след хранене. При ПНВ не е необходима корекция на ДД. Няма данни относно употребата на ацеклофенак при деца. При пациенти с чернодробни увреждания ДД ацеклофенак се намалява на 100 mg.

Нежелани реакции: Диспепсия, коремни болки, гадене, диария, флатуленция, гастрит, обстипация, улцерозен стоматит, в единични случаи – панкреатит, мелена; световъртеж, паресетзии, тремор, сомнолентност, безсъние, депресия; сърбеж, обрив на кожата, дерматит; рядко –

4

повишаване на плазмените концентрации на чернодробните ензими, алкалната фосфатаза и креатинина; хиперкалиемия; в единични случаи – едем, палпитации, крампи на долните крайници, зачервяване, диспнея, анемия, гранулоцито- и тромбоцитопения.

Противопоказания: Активна пептична язва или стомашно-чревни кръвоизливи; свръхчувствителност към диклофенак или други НСПВЛ. Не се препоръчва използването на ацеклофенак по време на бременност поради възможността от преждевременно затваряне на d. arteriosus и развитие на белодробна хипертония у новороденото, преносване на бременността и удължаване на самото раждане.

DICLOFENAC (Rec. INN)АТС: M01AB05, M02AA15 и S01BC03. Almiral® (Medochemie Ltd.) – гел 1% 25 g (оп. 1 бр.);

стомашно-устойчиви таблетки 50 mg (оп. 20 бр.); разтвор за инжектиране 75 mg/3 ml в ампули (оп. 10 бр.).

Cataflam® (Novartis Pharma Services Inc., Switzerland) – обвити таблетки 25 mg (оп. 20 бр.) и 50 mg (оп. 10 бр.).

Diclac® 5% (Hexal AG) – гел 5% 50 g в алуминиеви туби (оп. 1 бр.).

Diclac 75 ID® (Hexal AG) – модифицирани таблетки 75 mg (оп. по 20 и 100 бр.).

Diclac 150 ID® (Hexal AG) – модифицирани таблетки 150 mg (оп. по 20 и 100 бр.).

Diclofenac Duo BMS® (Bristol-Myers Squibb Co) – капсули 75 mg (оп. 30 бр.).

Diclofenac 50 Stada International® (Stada Arzneimittel AG) – стомашно-устойчиви таблетки 50 mg (оп. 20 бр.).

Diclofenac Tchaikapharma® (Чайкафарма АД) – стомашно-устойчиви (ентеросолвентни) таблетки по 25 и 50 mg (оп. 30 бр.).

Diclofenac Vramed® (Врамед АД) – гел 1% 60 g в алуминиеви туби (оп 1 бр.).

Dicloral® (ЦСЦ Фармасютикъл ООД) – разтвор на диклофенак с концентрация 7,4 mg/ml в тъмна стъклена бутилка с вместимост 200 ml (оп. 1 бр. с дозировъчна чашка от 15 ml).

Feloran Actavis® (Актавис ЕАД) – стомашно-устойчиви таблетки 25 mg и таблетки с удължено освобождаване на активната субстанция 100 mg (оп. по 30 бр.).

Feloran® (Sopharma AD) – инжекционен разтвор в ампули 75 mg/3 ml (оп. по 10 и 100 бр.); свещички по 25 mg и 50 mg (оп. по 6 бр.).

Feloran Sopharma® (Sopharma AD) – гел 1% 60 g (оп. 1 бр.).

Naclof® (Novartis Ophthalmics Ltd.) – колир 0,1% 5 ml във флакони-гутатори (оп. 1 бр.).

Naklofen® (KRKA Novo mesto) – стомашно устойчиви таблетки по 50 и депо-таблетки по 100 mg (оп. по 20 бр.); инжекционен разтвор 75 mg/3 ml в ампули (оп. 5 бр.).

Naklofen DUO® (KRKA, d.d., Novo mesto) – модифицирани капсули 100 mg, съдържащи 25 mg диклофенак в ентеросолвентна форма и 75 mg – във форма със забавено освобождаване (оп. 20 бр.).

Naklofen retard® (KRKA Novo mesto) – таблетки 100 mg с удължено освобождаване (оп. по 10 и 20 бр.);

Naklofen SR® (KRKA Novo mesto) – таблетки 100 mg с удължено освобождаване (оп. по 10 и 20 бр.).

Uniclophen® (Unimed Pharma Ltd.) – колир 0,1% 10 ml във флакони-гутатори (оп. 1 бр.). В 1 ml има 20 к.

Veral® 50 (Zentiva) – ентеросолвентни таблетки 50 mg (оп. по 20 и 50 бр.); свещички 100 mg (оп. 10 бр.).

Veral® 100 (Zentiva) – свещички 100 mg (оп. 10 бр.). Veral® gel (Herbacos – Biopharma s.r.l.) – 1% в

алуминиеви туби по 35, 55 и 100 g (оп. по 1 бр.). Voltaren® (Novartis Pharma Services Inc.) – инжекционен

разтвор 75 mg/3 ml в ампули (оп. 5 бр.). Voltaren® 25 (Diclofenac Sodium) (Novartis Pharma

Services Inc.) – ентеросолвентни таблетки 25 mg (оп. 30 бр).

Voltaren® 50 (Novartis Pharma Services Inc.) – ентеросолвентни таблетки 50 mg (оп. 20 бр) и свещички 50 mg (оп. 10 бр.).

Voltaren® 100 (Novartis Pharma Services Inc.) – свещички 100 mg (оп. 5 бр.) и депо-таблетки (tabl. prolong.) 100 mg (оп. 10 бр.).

Voltaren® Emulgel (Novartis Pharma Services Inc.) – гел 1 % по 20 и 50 g в туби (оп. по 1 бр.).

Voltaren dolo® 12.5 mg (Novartis Consumer Health GmbH) – филмирани таблетки 12.5 mg (оп. 10 бр.).

Voltfast® 50 mg (Novartis Consumer Health GmbH) – перорална прахообразна субстанция, съдържаща 50 mg диклофенак, в сашета (оп. 3 бр.).Фармакокинетика/фармакодинамика. Има орална

бионаличност 54%, СПП 99,7% и t1/2β от 3 до 6 h. Прониква в синовиалната течност. Диклофенакът има мощно противовъзпалително,аналгетично и антипиретично действие, свързани с инхибиране биосинтеза на простагландини.

Показания: Ревматоиден артрит, болест на Бехтерев, синдром на Бехчет, остеоартроза, периартикуларни заболявания, болки в гръбначния стълб, миалгии, невралгии, постравматични и постоперативни болки, перикардни кръвоизливи след кардиохирургични операции, жлъчни или бъбречни колики (в комбинация със спазмолитици), мигренозни пристъпи, първична алгодизменорея, аднексит, проктит, симптоматично като антипиретично средство, локално в офталмологията и дерматологията.

Рискова категория за бременност: B. Рискова категория за кърмене: L2.Приложение. Приема се орално след хранене от 25 до

50 mg/8 h за възрастни. Ретардните (депо) форми диклофенак се предписват от 75 mg до 100 mg 1–2 пъти на ден. МДД за възрастни е 150 mg. Ректално препаратът се назначава по 1 свещичка на ден. При остри или изострени хронични ставни заболявания диклофенакът се инжектира мускулно в доза 75 mg 1 до 2 пъти на ден. Парентерално (мускулно или венозно капково) се назначава за не повече от два дни, след което терапията продължава с оралното или ректалното му приложние.

За облекчаване на главоболие, зъбобол, менструални болки, миалгии и спиналгии се препоръчва препаратът Voltaren dolo. Той облекчава също грипоподобни симптоми и фебрилетет. На възрастни и деца над 12 г. се назначава в доза 25 mg (2 таблетки), последвани от по 2 таблетки през интервали от 5-6 h. В тези случаи не трябва да се приемат повече от 6 таблетки дневно (= 75 mg).

Аналгетичният ефект на препарата Volfast се проявява още в първите 4–5 min след неговото приемане и достига максимум до 15 min. Volfast е показан за краткотрайно (до 72 h) лечение на остри сътояния в следните случаи:

5

постоперативна болка; възпаление и оток, вкл. след стоматологична и ортопедична интервенция; посттравматична болка; болезнени и/или възпалителни гинекологични състояния (напр. първична дисменорея или аднексит); мигренозни пристъпи със или без аура; спиналгия; извънставен ревматизъм. ДД трябва да бъде индивидуализирана при всеки пациент, като се използва по възможност най-ниската ефективна доза. Преди приложение съдържимото на 1 саше се разтваря в 150–200 ml вода. Препоръчва се препаратът да се приема след хранене. В повечето случаи ДД за възрастни варира от 50 до 150 mg, а при дисменорея и мигрена – до 200 mg. ДД за деца над 14 г. е 50 до 100 mg.

При постоперативни болки диклофенакът може да се въведе венозно капково в доза 75 mg в продължение на 30 до 180 min. За тази цел 250–500 ml физиологичен разтвор или 5% глюкоза се смесват с 0,5% ml 8,4% (или 1 ml 4,2%) разтвор на натриев хидрогенкарбонат и едва след това към тях се добавя съдържанието на 1 ампула диклофенак (75 mg). На деца над 1 годинa диклофенакът се предписва орално след хранене в ДД от 0,5 до 2 mg/kg, разделена в 2–3 приема. При ювенилен ревматоиден артрит ДД диклофенак може да се увеличи максимално до 3 mg/kg.

Геловете, съдържащи диклофенак, се използват локално при посттравматично възпаление на сухожилията, ставите, ставните връзки и мускулите (напр. при навяхвания, натъртвания, разтягане и др.); тендовгинит, синдрома “рамо–ръка”, бурсит, периартрит; остеоартроза на периферните стави и тези на гръбначния стълб; дископатии, артропатичен псориазис и др. Те се втриват в кожата на болния участък с леко масажиране 3–4 пъти на ден в доза 2–4 g. След втриване на препарата ръцете трябва да се измият.

Колирът Naclof, приложен предоперативно, потиска миозата при хирургично лечение на катаракта. Той се използва постоперативно за овладяване на ексудативното възпаление при хирургично лечение на катаракта и други хирургични интервенции на очите. Показан е също за пред- и постоперативна профилактика на микрокистоиден макулен едем, лечение на неинфекциозно ексудативно възпаление на предния очен сегмент, отслабване на очните болки и фотофобията и др. Предоперативно Naclof започва да се накапва 3 h преди самата операция в доза 1 к/40 min, а постоперативно – 3 пъти по 1 к непосредствено след операцията. После се продължава с доза 1 к 4–5 пъти дневно. При други показания диклофенакът се назначава обикновено по 1 к 4–5 пъти на ден.

Взаимодействия. Диклофенакът повишава плазмените нива на дигоксин. Засилва ефекта на антикоагулантите и антидиабетичните средства. Увеличава токсичността на метотрексата и циклоспорина. Отслабва ефекта на диуретиците. Повишава честотата и тежестта на НЛР, предизвикани от други НСПВЛ при комедикация с тях.

Нежелани реакции. В сравнение с други НСПВЛ диклофенакът блокира значително по-слабо COX-1, поради което има сравнително по-добра поносимост, но неговите НЛР са изследвани и описани в детайли: Стомашно-чревен трактепигастралгични болки, повдигане, повръщане, анорексия, метеоризъм, диария, абдоминални болки, диария, диспепсия, мукозни ерозивно-язвени дефекти, мелена (много рядко) с или без перфорация, афтозен стоматит, глосит; черен дробпреходно повишение на плазмените нива на аминотрансферазите, много рядко хепатит (със или без жълтеница). Нервна системаглавоболие, световъртеж, замайване, сънливост (рядко), парестезии,

паметови нарушения и дезориентация за време и пространство (в отделни случаи), неясно зрение и диплопия, шум в ушите, повишена раздразнителност, тремор, гърчове (особено при комедикация с хинолони), кошмарни съновидения, нарушения на вкуса, асептичен менингит. Сърдечно-съдова системав единични случаи тахикардия, ретростернална болка, АХ, застойна сърдечна недостатъчност. Бъбрециотоци, остра бъбречна недостатъчност, интерстициален нефрит, папиларна некроза, хематурия, протеинурия. Кръвотворна системаотделни случаи на тромбоцитопения, левкопения, агранулоцитоза, хемолитична анемия, апластична анемия. Кожарядко уртикариални обриви, полиморфен еритем, булозни промени, екзема, токсична епидермолиза, еритродермия, алопеция, фотосензибилизация. Други НЛРпристъпи от бронхиална астма, анафилактичен оток (с хипотензия), васкулит, пневмонит; преждевременно затваряне на артериалния проток у плода; потискане на маточните контракции; след i.m. инжектиранепонякога локална болка и уплътнение, а в отделни случаилокален абсцес или некроза на тъканите.

Противопоказания: Язвена болест; анамнестични данни за алергични заболявания, свързани с приемане на НСПВЛ или с повишена чувствителност към диклофенак, респ. към неговия разтворител в ампулната формаметабисулфит натрий; нарушения в кръвотворенето, проктит (отнася се за свещичките); комедикация с хинолони, циклоспорин, метотрексат или НСПВЛ, деца <1 г.

3.5.1.4. Производни на пропионовата киселина (пропионати)

DEXKETOPROFEN (Rec. INN)АТС: M01AE17. Dexofen® (Menarini International O.L.S.A.) – филм-

таблетки 25 mg (оп. по 10, 30 и 50 бр.). Dexofen inject® (Berlin-Chemie AG Menarini Group) –

инжекционен разтвор 50/2 ml (оп. по 5, 10, и 50 бр.). Sympal® (Berlin-Chemie AG Menarini Group) – филм-

таблетки 25 mg (оп. по 10 бр.).Фармакодинамика: Представлява НСПВЛ – S-

енантиомер на кетопрофена. Блокира неселективно COX. Има добре проявен аналгетичен и противовъзпалителен ефект.

Показания: Леки до умерени болки, вкл. и дисменорея. Парантерално декскетопрофенът е показан при остра, умерена до силна болка (постоперативна, бъбречни колики, спиналгия), когато оралната апликация е неподходяща.

Приложение: При възрастни се дозира по 12,5 mg през 4 до 6 h, респ. 25 mg/8 h. МДД за възрастни е 75 mg, а за ПНВ – 50 mg. Dexofen inject се предписва за не повече от 48 h. Препоръчителната ЕД е 50 mg през интервали от 8 или 12 h.

Нежелани реакции: Улцерации и кървене от СЧТ, повишаване на aртериалното налягане, отоци.

Противопоказания: Тежки чернодробни увреждания, бременоост, активна форма на язвена болест, улцерозен колит, бременност, лактация, деца. Не се препоръчва приложението на препарата при деца и при пациенти с увредена чернодробна функция.

6

FLURBIPROFEN* е пропионат, който съчетва неселективна СОХ-инхибираща активност с потискане синтеза на TNF-α и NO. Противовъзпалителната активност на флурбипрофена в ДД 200 до 400 mg орално е сравнима с тази на други неселективни СОХ инхибитори. Флурбипрофенът е ефективен като периоперативен аналгетик в оториноларинглогоията. Рискова категория за бременност: C. Рискова категория за кърмене: L2.

IBUPROFEN (Rec. INN)ATC: M01AE01 и M02AA13. Advil® (Wyeth-Lederle Pharma GmbH) – филм-таблетки

200 mg (оп. 10 бр.). Advil Cold (ATC: R01BA52) (Wyeth-Lederle Pharma

GmbH) – филм-таблетки, съдържащи 200 mg ибупрофен, плюс псевдоефедрин (оп. 10 бр.).

Dolgit (Dolorgiet Arzneimittelfabrik KG) – крем 5% 50 g (оп. 1 бр.).

Flanax® (Losan Pharma GmbH) – филм-таблетки по 200 и 400 mg (оп. по 10, 20, 30 и 50 бр.).

Flexistad® (STADA Arzneimittel AG) – филм-таблетки по 400, 600 и 800 mg (оп. по 20, 50 и 100 бр.).

Ibudolor (Актавис ЕАД) – гранули в сашета 100 mg (оп. 12 бр.); депо-капсули по 300 mg (оп. 30 бр.).

Ibudolor (Актавис ЕАД) – гранули в сашета по 100 и 200 mg (оп. по 12 бр.); депо-капсули 300 mg (оп. 30 бр.).

Ibumetin® (Benzon Pharma A/S) – таблетки по 600 mg (оп. 30 бр.).

Ibunin (Alchemia Ltd) – филмирани таблетки по 200 и 400 mg (оп. по 10, 20, 30 и 50 бр.).

Ibuprofen AL® 400 (Aliud Pharma GmbH&Co.KG) – филм-таблетки 400 mg (оп. по 20, 50 и 100 бр.).

Ibuprofen AL® 600 (Aliud Pharma GmbH&Co.KG) – филм-таблетки 600 mg (оп. по 20, 50 и 100 бр.).

Ibuprofen AL® 800 (Aliud Pharma GmbH&Co.KG) – филм-таблетки 800 mg (оп. по 20, 50 и 100 бр.).

Ibuprofen Alchemia (Alchemia Ltd) – филмирани таблетки по 200, 400, 600 и 800 mg (оп. по 10, 20, 30, 50, 60, 90, 100 и 250 бр.).

Ibuprofen Polfa (Pharmaceutical Works Polfa) – филмирани таблетки 200 mg (оп. по 20 и 100 бр.).

Ibuprom (US Pharmacia Sp. Z.o.o.) – филмирани таблетки 200 mg (оп. по 2, 6, 10 и 50 бр.).

Ibuprom Max (US Pharmacia Sp. Z.o.o.) – филмирани таблетки 400 mg (оп. по 6, 12 и 24 бр.).

Ibuprom Sprint Caps (Cosmedica Sp. Z.o.o.) – меки капсули 200 mg (оп. по 6, 10, 12, 24 и 30 бр.).

Ibusan® (Sanofi Winthrop GmbH) – филм-таблетки по 200 mg (оп. 24 бр.) и по 400 mg (оп. 100 бр.).

Ibutop® Gel (Dolorgiet Arzneimittelfabrik KG) – гел 5% 50 g (оп. 1 бр.).

MIG-400 (Berlin-Chemie AG) – филмирани таблетки 400 mg (оп. по 10, 20, 30 и 50 бр.).

Nurofen® (Boots Healthcare International) – филм-таблетки 200 mg (оп. по 12 и 24 бр.) и 400 mg (оп. по 10, 12, 20 и 400 бр.).

Nurofen Active® (Reckitt Benkiser Healthcare International Ltd) – ородисперсибилни таблетки 200 mg (оп. по 6, 12 и 24 бр.).

* Означените със звездикчка препарати не са регистрирани у нас.

Nurofen® for children suppositories (Reckitt Benkiser Healthcare International Ltd) – свещички по 60 и 125 mg (оп. 10 бр.).

Nurofen® for children Orange (Reckitt Benkiser Healthcare International Ltd) – перорална суспензия 100 mg/5 ml във флакони по 100 ml (оп. 1 бр.).

Nurofen® for children Strawberry (Reckitt Benkiser Healthcare International Ltd) – перорална суспензия 100 mg/5 ml във флакони по 100 ml (оп. 1 бр.).

Nurofen Forte® (Reckitt Benkiser Healthcare International Ltd) – филм-таблетки 400 mg (оп. по 10, 12, 20 и 24 бр.).

Nurofen® Liquid Capsules (Reckitt Benkiser Healthcare International Ltd) – меки капсули 400 mg (оп. по 10, 12, 16, 20. 24, 30, 40 и 48 бр.).

Nurofen® Micro-Granules (Reckitt Benkiser Healthcare International Ltd) – гранули 400 mg за разтваряне във вода в сашета (оп. по 6 и 12 бр.).

Nurofen® Migraine Pain (Reckitt Benkiser Healthcare International Ltd) – филмирани таблетки 200 mg (оп. 12 бр.).

Solpaflex® (GlaxoSmithKline Consumer Healthcare) – капсули по 300 mg (оп. 12 бр.); гел 5% 30 g (оп. 1 бр.); филм-таблетки 200 mg (оп. 12 бр.).

Upfen® (UPSA Laboratoires – Bristol Mayers Squibb Company) – ефервесцентни таблетки 200 mg (оп. 20 бр.); филм-таблетки 200 mg (оп. 20 бр.).Фармакокинетика/фармакодинамика. Ибупрофенът

има t 2 h и СПП99%. Той притежава противовъзпалителен, хондропротективно, аналгетично и антипиретично действие. Предимство на ибупрофена е, че инхибира 11 пъти по-слабо COX-1 в сравнение със салицилатите и 4 пъти по-слабо в сравнение с индометацина. Затова той много по-рядко от тях предизивква улцерогенни ефекти.

Показания: Ревматоиден артрит, остеоартрит, болест на Бехтерев, остеоартроза, периартикуларни заболявания, в травматологията, oтворен ductus arteriosus; хронична туморна болка (като I стъпало) и др.

Бременност: Ако се налага провеждане на системна противовъзпалителна терапия (напр. при бременни с ревматоиден артрит), се препоръчва НСПВЛ ибупрофен, който обаче през третия триместър следва да се избягва.

Рискова категория за бременност: B; D (през третия триместър).

Рискова категория за кърмене: L1.Приложение. (1) На възрастни ибупрофенът предписва

орално по 200 mg/8 h след хранене. Терапевтичният му ефект се проявява след 5–10 дни. ЕД е 10 mg/kg р.о., а ДД – 40 mg/kg р.о. МДД ибупрофен за възрастни e 1200 mg. (2) ЕД ибупрофен за деца е 10 mg/kg р.о., а ДД – 40 mg/kg р.о. Друга схема за дозиране на ибупрофен суспензия с концентрация 20 mg/ml като антипиретик и аналгетик е следната: бебета от 3 до 5 мес. – 2,5 ml 3 пъти на ден; бебета от 6 до 11 мес. – 2,5 ml 3 до 4 пъти на ден; деца от 1 до 3 г. – 5 ml 3 пъти на ден; 4 до 6 г. – 7,5 ml 3 пъти на ден; 7 до 9 г. – 10 ml 3 пъти на ден; 10 до 12 г. 15 ml 3 пъти на ден 15 ml 3 пъти на ден. (3) За затваряне на ductus arteriosus ибупрофенът се прилага на деца след 6-месечна възраст в ДД до 40 mg/kg, при недоносени деца – в доза 10 mg/kg/12 h, не по-дълго от 7 дни. (4) Кремът и гелът се използват локално при спортни и битови травми, артрози, възпалителни заболявания на опорно-двигателния апарат и околoставните меки тъкани (сухожилия, връзки, ставни капсули). Прилагат се от 2 до 4 пъти на ден, като ивица маз

7

с дължина 4 до 10 cm се нанася и втрива старателно в кожата на болното място. Перкутанната резорбция на ибупрофен може да се повиши чрез йонофореза, като гелът се нанася на катода (отрицателния полюс). Силата на тока трябва да бъде 0,1 до 0,5 mA/cm2 спрямо площта на електродите, а продължителността на третиране – 15 min. Кремът и гелът не трябва да се прилагат под оклузивна превръзка.

Нежелани реакции: Повръщане, епигастралгия, кожни обриви, хипертензия, тахикардия, аримии.

Противопоказания: Язвена болест, ХОББ.

KETOPROFEN (Rec. INN)ATC: M01AE03 и M02AA10. Actron® (Bayer AG) – филм-таблетки 12.5 mg (оп. 20

бр.). Bi-Profenid® (Rhone-Poulenc Rorer) – таблетки 150 mg

(оп. 20 бр.). Fastum® (Berlin-Chemie AG Menarini Group) – гел 50 g

(оп. 1 бр.). Ketonal® (LEK Pharmaceuticals D.D.) – инжекционен

разтвор 100 mg/2 ml в ампули (оп. 10 бр.); капсули 50 mg (оп. 25 бр.).

Ketoprofen Sopharma® (Sopharma) – капсули 50 mg (оп. 20 бр.); гел 2.5% в туби по 40 и 50 g (оп. 1 бр.).

Ketoprofen Tchaikapharma® (Чайкафарма) – инжекционен разтвор 100 mg/2 ml в ампули (оп. 100 бр.)

Ketoprofen Vetprom® (Vet Prom JSC) – гел 2.5% 50 g в туби (оп. 1 бр.).

Ketoprofen Vramed® (Vramed) – капсули 50 mg (оп. 24 бр.).

Ketospray® (ЦСЦ Фармацютикъл – България ЕООД) – дозиращ дермален спрей 10% във флаокони по 15 и 30 ml (оп. по 1 бр.). При едно впръскване се освобождават 20 mg/0,2 ml кетопрофен.

Profenid® (Aventis Pharma S.A.) – капсули 50 mg (оп. 24 бр.); свещички 100 mg (оп. по 12 бр.).

Profenid® 100 mg i.m. (Aventis Pharma S.A.) – прах 100 mg за приготвяне инжекционен разтвор (оп. по 6 и 50 бр.).

Profenid® 100 mg i.v. (Aventis Pharma S.A.) – прах 100 mg за приготвяне инжекционен разтвор (оп. по 6 и 50 бр.).

Profenid® (Aventis Pharma S.A.) – сироп с концентрация 1 mg/ml във флакони по 150 ml (оп. 1 бр.).

Profenid 200 L.P. ® (Rhone-Poulenc Rorer) – таблетки с бавно освобождаване 200 mg (оп. 14 бр.).

Prontoket® (Doppel Pharmaceutici – ЦСЦ Фармасютикъл ЕООД) – спрей 5% 50 ml във флакони (оп. 1 бр.).

Topogel® (“Актавис” ЕАД) – дермален гел 2,5% 40 g в алуминеви туби (оп. 1 бр.).Фармакодинамика. Кетопрофенът е производно на

пропионовата киселина с противовъзпалителен, аналгетичен и антипиретичен ефект, дължащи се на неселективно блокиране на COX, а също и на липоксигеназата.

Показания: Ревматоиден артрит, анкилозиращ спондилартрит, гонартроза, коксартроза, тендовагинит, бурсит, болки по хода на гръбначния стълб, невралгия, миалгия, подагра.

Рискова категория за бременност: B.Рискова категория за кърмене: L3.Приложение. (1) За краткотрайно симптоматично

лечение на постоперативна болка той се инфузира венозно в продължение на 20 min в доза 100 mg 1 до 3 пъти на ден.

МЕД е 300 mg i.v. Непосредствено преди инфузията 100 mg субстанция се разтваря в 100 или 150 ml 5% глюкоза или физиологичен разтвор. (2) За краткотрайно (2 до 3 дни) симптоматично лечение на изострени ревматоидни заболявания, лумбални и радикулитни болки, хронична туморна болка при възрастни и деца над 15 г. ибупрофенът се инжектира мускулно в доза 100 mg 1–2 пъти на ден. Под форма на венозна инфузия кетопрофенът се прилага в доз 100 до 300 mg. Инфузията продължава 20 min. Непосредствено преди нея 100 mg кетопрофен за венозна апликация се разреждат със 100–150 ml физиологичен ряатор. После се продължава с орално или ректално приложение. Преди i.m. апликация кетопрофенът се разваря ex tempore с приложения разтворител. (3) Под форма на 2,5 гел кетопрофенът се втрива в засегнатия кожен участък 2 пъти на ден, обикновено сутрин и вечер при контузии, навяхвания, разтягане на сухожилия, периартикулит, изкълчване.

Нежелани реакции: Гастралгии, повдигане, повръщане, диария, застойна сърдечна недостатъчност, хипертензия, тахикардии, аримии.

Противопоказания: Язвена болест, ХОББ.

NAPROXEN (Rec. INN)ATC: M01AE02. Momendol (ЦСЦ Фармацютикълс България ЕООД) –

филмирани таблетки 220 mg (оп. по 12 и 24 бр.). Nalgesin® (KRKA) – филмирани таблетки 275 mg (оп. 10

бр.). Nalgesin Forte® (KRKA) – филмирани таблетки 550 mg

(оп. 10 бр.). Naproxen Actavis® (Актавис ЕАД) – филмирани

таблетки 275 mg (оп. по 10 и 20 бр.).Фармакокинетика: НСПВЛ с 99% бионаличност след

орално приложение, t1/2 14 h и СПП 99,7%. Фармакодинамика: Напроксенът има

противовъзпалително, антиексудативно, аналгетично и антипиретично действие. За разлика от повечето НСПВЛ блокира значително по-слабо COX-1 и има сравнително по-добра поносимост.

Показания: Ревматоиден артрит, остеоартрит, анкилозиращ спондилартрит, невралгии, миалгии, следтравмено възпаление на меките тъкани и опорно-двигателния апарат, аднексит, първична дисменорея, главоболие, зъбни болки, симптоматично при фебрилитет.

Рискова категория за бременност: B, (D, ако се използва през III триместър).

Рискова категория за кърмене: L3, L4 (при хронична употреба).

Приложение: Орално след хранене по 220–550 mg 1–2 пъти на ден.

Нежелани реакции: Повръщане, епигастралгия, главоболие, световъртеж, кожни обриви, еозинофилна пневмония, гранулоцитопения, тромбоцитопения, апластична анемия, хемолитична анемия, нарушения на слуха, бъбречни и чернодробни увреждания, хипертензия, тахикардия, аримии.

Противопоказания: Язвена болест, “аспиринова астма”, нарушения в кръвотворенето, КК < 20 ml/min.

OXAPROZIN (Rec. INN)ATC: M01AE12. Dayrun® (ЦСЦ Фармацютикалс България ЕООД) –

филм-таблетки 600 mg (оп. по 6, 10, 20, 30, 60 и 100 бр.).

8

Фармакокинетика: Продуктът има почти пълна стомашно-чревна резорбция, СПП над 99%, tmax 2 до 4 h и t1/2

40–50 min.Фармакодинамика: Оксапрозинът инхибира COX,

потиска простагландиновата биосинтеза и проявява противовъзпалителна активност.

Показания: Ревматоиден артрит, анкилозиращ спондилит, остеортрит, остър субакромиален бурсит, остър супраспинален тендинит, остра подагра.

Рискова категория за бременност: C.Рискова категория за кърмене: L3.Приложение: Окаспрозинът се предписва орално. ДД се

назначава в 1 прием след хранене. На възрастни пациенти, страдащи от ревматоиден артрит, се препоръчва ДД 1200 mg. При остеортрит се използвата два пъти по-нискa ДД – 600 mg. МДД оксапрозин за възрастни е 1800 mg.

Предупреждения: Аспиринът, оралните антикоагулани и диуретиците увеличават токсичността на оксапрозина.

Нежелани реакции: С честота над 10% – замаяност, обриви, коремни болки, гадене; с честотата от 1% до 10% – сърдечна аритмия, нервност, стомашно-чревни улцерации, повръщане, вагинални кръвотечения, шум в ушите; под 1% – болки зад гръдната кост, застойна сърдечна недостатъчност, артериална хипертензия, тахикардия, конвулсии, смущения в паметта с лесно забравяне, безсъние, eryhtema multiforme, ексфолиативен дерматит, синдрома на Стивънс-Джонсон, ангиоедем, стоматит, цистит, агранулоцитоза, анемия, панцитопения, левкопения, тромбоцитопения, хепатит, периферна невропатия, тремор, отпадналост.

Противопоказания: Повишена чувствителност към препарата, анамнестични данни за непоносимост към аспириноподобни лекарства, третия триместър на бременносстта, язвена болест, бъбречна или чернодробна дисфункция, кървене, сърдечна недостатъчност, ПНВ, дебилни пациенти, лактация.

PRANOPROFEN (вж. гл. 19.2.2)

3.5.1.5. Производни на еноловата киселина (оксиками)

MELOXICAM (Rec. INN)АТС: M01AC06. Antrend® (Ozone Laboratories BV) – таблетки 15 mg (оп.

по 7, 10, 20, 28, 30 и 100 бр.). Loximed® (Медика АД) – таблетки по 7,5 и 15 mg (оп. по

10 и 20 бр.). Melbek® (Нобел Фарма ООД) – таблетки 7,5 mg (оп. по

10 и 30 бр.); инжекционен разтвор 15 mg/1,5 ml в ампули (оп. 3 бр.).

Melbek Fort® (Нобел Фарма ООД) – таблетки 15 mg (оп. по 10 и 30 бр.).

Melox® (Medochemie Ltd) – таблетки по 7,5 mg (оп. по 10 и 30 бр.) и 15 mg (оп. по 10 и 20 бр.).

Meloxicam (УНИФАРМ АД) – таблетки по 7,5 и 15 mg (оп. по 20 бр.).

Movalis® (Boehringer Ingelheim International) – инжекционен разтвор 15 mg/1,5 ml в ампули (оп. 5 бр.); таблетки по 7,5 и 15 mg (оп. 10 и 20 бр.); свещички 15 mg (оп. 6 бр.).

Movix® (Sopharma AD) – таблетки по 7,5 и 15 mg (оп. по 20 бр.).

Recoxa® 7.5 (Zentiva a.s.) – таблетки 7,5 mg (оп. по 10, 20, 30, 60 и 100 бр.).

Recoxa® 15 (Zentiva a.s.) – таблетки 15 mg (оп. по 10, 20, 30, 60 и 100 бр.).Фармакодинамика: Има противовъзпалителен и

аналгетичен ефекти, свързани с инхибиране предимно на COX-2 (вж. табл. 3.2). Описва се като преференциален COX-2 инхибитор.

Показания: Ревматоиден артрит, остеоартрит, артрози, дегенеративни ставни заболявания, перикардни кръвоизливи след кардиохирургични операции.

Приложение. Мелоксикамът има t1/2 20 h, поради което неговата ДД (от 7,5 до 15 mg) се назначава в един прием орално (по време на хранене с около 200 ml течност) или ректално. МДД за възрастни е 15 mg.

Предупреждения и предпазни мерки. Повишено внимание се изисква при използване на мелоксикам при пациенти с язвена болест в неактивен стадий (нужна е протекция с H2-блокер или омепразол) и при болни, подложени на антикоагулантна терпия. Лечението с препарата спира в случай на изостряне на язвената болест или поява на стомашно-чревен кръвоизлив. Нефротоксичността на мелоксикам нараства при дехидратация, застойна сърдечна недостататъчност, чернодробна цироза.

Взаимодействия. Улцерогенната активност на мелоксикам нараства при комбинирането му с други НСПВЛ. Препаратът измества от плазмените протеини антитромботичните средства (антикоагуланти, тромбоцитни антиагреганти, фибринолититици) и в случай, че се налага едновремменното му приложение с тях, е необходимо непосредствено лекарско наблюдение с често проследяване на протромбиновото време! Мелоксикамът засилва хематотоксичността на метотрексата и хлорамфеникола. Той намалява ефекта на хормоналните контрацептиви и на антихипертензивните средства. Засилва нефротоксичността на циклоспорина, поради потискане на простагландиновия биосинтез. Може да повлияе хипогликемичната активност на антидиабетичните средства. Холестираминът свързва мелоксикама в СЧТ и го извежда от организма per vias naturalis.

Нежелани реакции: Повдигане, повръщане, гастралгия, запек, диария или констипация, метеоризъм, езофагит, окултни или явни стомашно-чревни кръвотечения, язвена болест; главоболие, световъртеж, замаяност, объркване, шум в ушите, сънливост; обратимо повишаване плазмените нива на аминотрансферазите, билирубина, креатинина и уреята; левкопения, тромбоцитопения; стоматит; хипертензия, сърцебиене, зачервяване, отоци; сърбеж, обриви, уртикария; фармакогенна бронхиална астма.

Противопоказания: Полиноза на носната лигавица, бронхиална астма, уртикария, ангионевротичен оток, язвена болест на стомаха или дуоденума в остър стадий, тежка чернодробна и бъбречна недостатъчност, бременност, лактация, деца <15 г., комедикация с НСПВЛ, повишена чувствителност към мелоксикам. Супозиториите Movalis са противопоказани още при възпалителни ректални лезии, хемороиди, ректално или анално кръвотечение.

PIROXICAM (Rec. INN)АТС: M01AC01 и M02AA07. Feldene (Pfizer) – инжекционен разтвор 20 mg/1 ml (оп.

6 бр.); капсули 10 mg (оп. 30 бр.).

9

Finalgel® (Boehringer Ingelheim International GmbH) – гел 0,5% в туби по 35 и 50 g (оп. по 1 бр.).

Flamadol® (Актавис ЕАД) – таблетки 20 mg (оп. 20 бр.). Flamexin® (Chiesi Pharmaceutici S.p.A.) – перорален прах

20 mg в сашетa (оп. 20 бр.); таблетки 20 mg (оп. 20 бр.). Представлява пироксикам-бета-циклодерин. След перорално приложение на Flamexin се резорбира само неговата активна съставака – пироксикам, а не целия комплекс.

Hotemin® (Egis Pharmaceuticals Ltd) – капсули по 10 и 20 mg (оп. 20 бр.); крем 1% 50 g (оп. 1 бр.); свещички по 10 и 20 mg (оп. по 10 бр.).

Hotemin injection® (Egis Pharmaceuticals Ltd) – инжекционен разтвор 20 mg/1ml в ампули (оп. 5 бр.).

Piroxicam Sopharma® (Sopharma AD) – капсули по 10 и 20 mg (оп. по 20 бр.); гел с концентрация 0.5% и 1% 40 g в туби (оп. по 1 бр.).

Piroxicam Alkaloid® (Alkaloid AD) – капсули 20 mg (оп. 20 бр.).

Piroxicam NIHFI® (НИХФИ АД) – капсули 20 mg (оп. 20 бр.).

Reumador® (Zentiva) – гел 0.5% 58 g в туби (оп. 1 бр.). Sotilen® (Medochemie Ltd) – капсули 20 mg (оп. 10 бр.).

Фармакокинетика: Пироксикамът има t 45–50 h и СПП 99%.

Фармакодинамика. Пироксикамът има антиексудативно и аналгетично действие. Според различни in vitro експериментални изследвания той блокира от 250 до 600 пъти по-силно COX-1 в сравнение COX-2.

Показания: Ревматоиден артрит, остеоартрит, анкилозиращ спондилартрит, подагра и др.

Рискова категория за бременност: B; D през третия триместър.

Рискова категория за кърмене: L2.Приложение. ДД за възрастни най-често е 20 mg. Тя се

приема еднократно или се разделя на два орални приема след хранене, или се прилага ректално под форма на свещички. Курсът на лечение е 7–14 дни. Гелът се използва локално (вж. Indometacin).

Нежелани реакции: Оток на глезените, хипохемоглобинемия, повдигане, епигастрагии, разязвяване на стомашната лигавица, влошаване на бронхиална астма, хипертензия, аримии.

Противопоказания: Язвена болест, бронхиална астма, нарушения в кръвотворенето, чернодробна и бъбречна недостатъчност, бременност, кърмене, деца.

TENOXICAM (Rec. INN)АТС: M01AC02. Tilcotil® (F.Hoffmannn-La Roche Inc.) – филм-таблетки и

свещички по 20 mg (оп. 10 бр.); прах за 20 mg за приготвяне на инжекционен разтвор в ампули, плюс 2 ml разтворител – апирогенна вода (оп. по 5 бр.).Показания. Теноксикамът е НСПВЛ с t1/2β 70 h,

показано при ревматоиден артрит, остеоартрит, анкилозиращ спондилит, подагра.

Приложение. Предимство на теноксикама е, че ДД (20 mg) се назначава еднократноорално (след хранене), ректално, мускулно или i.v. (болусно, а не инфузионно). При необходимост ДД може да бъде увеличена постепено в продължение на 2–5 дни до 40 mg.

Взаимодействия. Теноксикамът засилва ефекта на антитромбозните средства (антикоагуланти, фибринолитици, тромбоцитни антиагреганти) поради

изместването им от плазмените албумини. Той отслабва ефекта на диуретиците и антихипертензивните средства.

Нежелани реакции: Увреждане на стомашната лигавица, повръщане, главоболие, световъртеж, в много редки случаисиндром на Stevens–Johnson и токсична епидермална некролиза.

Противопоказания: Язвена болест, бронхиална астма, епилепсия, нарушена функция на бъбреците и/или черния дроб, бременност, лактация, деца, свръхчувствителност към НСПВЛ.

3.5.1.6. Производни на нифлумовата киселина (нифлумати)

NIFLUMIC ACID (Rec. INN) ATC: M01AX02, M01AX22 и M02AA17. Niflugel® (UPSA Lab., Bristol-Mayers Squibb Co) – гел

2.5% в туби по 60 g (оп. 1 бр.): капсули 250 mg (оп. 30 бр.); крем 3% в туби по 60 g (оп. 1 бр.); свещички по 400 и 700 mg (оп. по 8 бр.). Фармакодинамика. Има противовъзпалително и

аналгетично действие. Показания: Ревматизъм, подагра, остър повърхностен

тромбофлебит, след екстракция на зъби и др. Приложение: Капсулите се назначават орално в доза

250 mg/8 h след хранене. Приемат се след хранене. Показанията и приложението на гела и крема са, както при индометацина (вж. там).

Нежелани реакции: Епигастралгии, повръщане, главоболие.

Противопоказания: Язвена болест, бременност, кърмене, деца.

NIFLURIL GINGIVAL (вж. гл. 21.1.6)

3.5.1.7. Други неселективни COX-1/COX-2 инхибитори

BENZYDAMINE (Rec. INN)АТС: A01AD02, G02CC03 и M02AA05. Tantum® (Angelini Francesco; ЦСЦ Фармацеутикълс

ООД) – желе 5% и крем 5% (оп. по 50 g). Tantum Rosa (ЦСЦ Фармацеутикълс ООД) – гранули

10 g за приготвене на вагинален разтвор в сашета, съдържащи по 500 mg бензидамин (оп. по 5 и 10 бр.).

Tantum Rosa P® (Angelini Francesco) – разтвор за вагинално приложение 0,1% 140 ml във флакони (оп. 5 бр.).

Tantum Verde® (Angelini Francesco) – разтвор 0,15% за жабурене и гаргара на устата във флакони по 150 и 1000 ml (оп. по 1 бр.); аерозол (спрей) 0,15% за впръскване във флакони по 30 ml с пулверизатор, съдържащи 176 еднократни дози по 0,255 mg (оп. 1 бр.).

Tantum Verde P® (Angelini Francesco; ЦСЦ Фармацеутикълс ООД) – таблетки за смучене без захар по 3 mg (оп. по 20 и 30 бр.).Фармакодинамика. Блокира простагландиновия

биосинтез и проявява противовъзпалителен, аналгетичен и антипиретичен ефект. Прониква в дълбочина на тъканите, особено при възпаление.

Показания/приложение. Препаратът Tantum е показан при венозна недостатъчност на краката, свързана с флебостаза; флебити и тромбофлебити на повърхностните

10

вени на краката; състояние след склерозиране на вените и флебектомия; нарушения в кръвооросяването на краката по време на бременност. Гелът, респ. кремът се нанасят върху болните участъци от кожата 23 пъти на ден.

Препаратите Tantum Rosa и Tantum Rosa P се прилагат per vaginam при възпалителни заболявания на влагалището (преди и след операции), след лъчетерапия, след прилагане на вътрематочни песари, в състава на противогъбична и противотрихомонасна терпия на влагалището, възпаление на collum uteri. Разтворът трябва леко да се затопли. Той се прилага 12 пъти на ден. По време на процедурата пациентката трябва да лежи. Разтворът остава във влагалището в продължение на няколко минути.

Препаратът Tantum Rosa P има обем 140 ml и е предназначен за една процедура. От сашетате, съдържащи по 500 mg сустанция, се приготвя разтвор, като гранулите се заливат с 500 ml вода. За една процедура се използват 140 ml от получените разтвори. Препаратите Tantum Verde и Tantum Verde P са показани при фарингит, тонзилит, ларингит, стоматит, пародонтит, гингивит, пародонтоза, глосит, афтозен стоматит, след хирургични стоматологични интервенции и др. С 15 ml неразреден разтвор Tantum Verde възрастните и децата >12 г. правят жабурене и гаргара на устната кухина и/или гърлото с разтвора в продължение на 30 s от до 6 пъти дневно (средно през 3 h). Децата на възраст от 3 до 12 г. извършват същите процедури, но за всяка процедура изпозлват по 10 ml неразреден разтвор.

Tantum Verde трябва да се използва неразреден, но в случай на необходимост може да се разрежда с преварена вода в съотношение 1:2. Разтворът не бива да се поглъща. Аерозолът за външно приложение Tantum Verde на възрастни и деца>12 г. се назначава в доза от 6 до 8 впръсквания (средно през 3 h) в устата и/или гърлото. При деца от 6 до 12 г. ДД е 4 впръсквания, а от 2,5 до 6 годинипо 1 впръскване/4 kg т.м. (МДД за тази възрастова група 4 впръсквания). Tantum Verde P се назначават по 1 пастил за бавно разпадане в усаната кухина през 56 h.

Системни НЛР: Ксеростомия, сънливост, алергични прояви; при предозиране (поглъщане на повече от 10 mg/kg)халюцинации, ажитация, крампи, атаксия, тремор и повръщане.

PHYТОODOLOR® (ATC: M01AX00) (Steigerwald Arcneimittelwerk GmbH) – перорални капки 100 и 200 ml в кафяви стъклени бутилки (оп. по 1 бр.).

Фитопродуктът съдържа течни екстракти от Cortex Flaxini 20 ml, Cortex Populi 60 ml и Herba Solidaginis virgaureae 20 ml, извлечени от свежи растения с 60 об.% етанол. При експериментални модели на възпаление е установено, че Phytodolor има антиексудативен и антипролиферативен ефект. Ex vivo той потиска синтеза на простагландини и левкотриени. Притежава и антиоксидантна активност. Phytodolor е показан при лумбаго, ишиалгии и невралгии. Назначава се в доза 20 до 30 к, с малко течност, 3-4 пъти на ден.

3.5.2. СОХ-2 инхибитори

3.5.2.1. Селективни СОХ-2 инхибитори (коксиби)

Коксибите (Celecoxib, Etoricoxib, Parecoxib) притежават силен противовъзпалителен и аналгетичен ефект, но при използването им трябва да се отчита техният значителен кардиотоксичен потенциал, свързан с потискане на COX-2. При Rofecoxibe през 2004 г. се установи по-висок риск в сравнение с плацебо за развитие на сърдечно-съдови НЛР (миокарден инфаркт, мозъчно-съдови инциденти) и беше снет от употреба. По същите прични през 2005 г. FDA забрани употребата на препарата Valdecoxib в САЩ поради зачестилите сърдечно-съдови инциденти (ОМИ, мозъчен инсулт) и 4 г. по-късно фармацевтичната компания Pfizer беше глобена с 2,3 млрд $.

Тежките нежелани кардиотоксични ефекти на коксибите, както и потискането на фертилитета се дължат на инхибиране на COX-2. Те се обясняват съответно с намален синтез на тромбоцитния антиагрегант PGI2 и на свързания с утеринната функция, ембрионалната имплантация и раждането PGF2α.

Преди започване на терапия с коксиби е необходима внимателна оценка на сърдечно-съдовия риск за всеки пациент. Нужно е стриктно спазване на одобрените показания (възпаление и болка при остеоартрит и ревматоиден артрит, болка след стоматологични интервенции) и дозов режим, ограничаване продължителността на лечението до овладяване на острата симптоматика (в повечето случаи 3 до 5 дни), оценка на необходимостта от продължаване или включване на съпътстваща антиагрегантна терапия (с ниски дози аспирин или друг антиагрегант).

CELECOXIB (Rec. INN)ATC: M01AH01. Celebrex® (Pharmacia/Searle) – капсули по 100 mg (оп. по

10, 20 и 30 бр.) и 200 mg (оп. по 2, 5, 10, 20 и 30 бр.).Фармакокинетика: Целекоксибът има, tmax 3 h, СПП

около 97%, Vdss 400 l и 11 h. В метаболизма на препарата участва CYP 2С9. Метаболитите на целекосиба са фармакологично неактивни. Препаратът се екскретира под формата на метаболити и само около 3% в непроменен с урината и фекалиите.

Фармакодинамика: Целекосибът блокира предимно COX-2. Проявява значителен противовъзпалителен (главно антиексудативен) и аналгетичен ефект.

Показания: Остеоартрит; ревматоиден артрит; остра болка, дисменорея. Показан е също за намаляване броя на колоректалните полипи при пациенти с FAP.

Рискова категория за бременност: C.Рискова категория за кърмене: L2.Приложение: При възрастни препоръчваната ДД е 200

mg, приета наведнаъж или разделена на два приема. За овладяване на остра болка и при дисменорея се препаратът се приема в доза е 400 mg, като в случай на необходимост през първия ден по-късно може да се приемат още 200 mg. В следващите дни целекосибът се предписва по 200 mg/12 h. За намаляване броя на колоректалните полипи при болни с FAP, препоръчваната орална доза е 400 mg/12 h след хранене.

Взаимодействия: Комедикацията с инхибитора на CYP 2С9 – флуконазол, води до удвоване на плазмената концентрация на целекоксиб. Последният повишава плазмените концентраии на литий с 17%.

Предупреждения и предпазни мерки: Използването на целекоксиб при пациенти с нарушения в чернодробните функции и бъбречни заболявания или с анамнестични данни

11

за язвена болест изисква повишено внимание. При продължително лечение с Celexoxib трябва регулярно да се мониторират хемоглобинът и хематокритът.

Нежелани реакции: С честота над 2% – диспепсия, коремна болка, диария, гадене, задръжка на течности; по-рядко – може гастроинтестинално кървене, стенокардни оплаквания, хипертензия.

Противопоказания: Свръхчувствителност към Celexoxib; анамнестични данни за алергични реакции към сулфонамиди, НСПВЛ, чести уртикарии, бронхиална астма; последните месеци на бременността.

ETORICOXIB (Rec. INN)ATC: М01АH00. Arcoxia® (MSD) – филм-таблетки по 60 mg (оп. по 7, 14

и 28 бр.), 90 mg (оп. по 7, 14 и 28 бр.) и 120 mg (оп. по 7 и 14 бр.). Фармакодинамика. Еторикоксибът принадлежи към

НСПВЛ от групата на коксибите, инхибиращи селективно COX-2. Той има значителен антиексудативен и аналгетичен ефект.

Показания: За симптоматично орално лечение на остеоартроза, ревматоиден артрит и на болката при остър подагрозен артрит.

Приложение. Таблетките еториококсиб се поглъщат наведнъж с чаша вода по време на хранене или преди него; в последния случай ефектът им се проявява по-бързо. Препоръчват се следните ДД, приети в 1 прием: (1) при остеоартроза – 60 mg; (2) ревматоиден артрит – 90 mg; (3) остър подагрозен пристъп – 120 mg/24 h до 8 дни; (4) при ПНВ – не се налага адаптиране на ДД.

Бременност и кърмене. Има данни за репродуктивна токсичност на еторикоксиб при животни. Потенциалният риск за бременни жени е неизвестен. Еторикоксибът, подобно на други НСПВЛ поради блокиранане биосинтеза на PGs, може да предизвика утеринна слабост и преждевременно затваряне на боталовия проток през последния гестационен триместър. Затова е противопоказан при бременни, а в случай на забременяване приемането му се сприра незабавно. Еторикоксибът се екскретира с кърмата на плъхове. За екскреция с майчината кърма няма данни. Жени, които кърмят не трябва да се лекуват с препарата.

Нежелани реакции: Стомашно-чревни нарушения (промени в апетита, коремна болка, флатуленция, хиперацидитет, рядко – гастроентерит, диария, епигастралгия, гадене, ксеросотомия, езофагит, стомашна или дуоденална язва, colon irrhitabile синдром, язви на устната кухина, повръщане, перфорации и кървене от СЧТ главно при ПНВ); депресия, главоболие, замаяност, безсъние, парестезии, сънливост, замъглено зрение, шум в ушите; оток, застойна сърдечна недостатъчност, неспецифични ЕКГ промени, АХ, гръдна болка, мозъчно-съдови инциденти; екхимози, оток на лицето, сърбеж, обриви, уртикария; кашлица, диспнея, епистаксис инфекции на ГДП; обратима бъбречна недостатъчност, уроинфекции; повишаване на плазмените концентрации на аминотрансферазите, уреята, кретаинина, калия, пикочната киселина и креатинфосфокиназата; намаление на хемоглобина, левкоцитите и тромбицитите.

Противопоаказания: Свръхчувствителност към еторикоксиб или други НСПВЛ (вкл. COX-2 инхибитори), активна язвена болест или кървене от СЧТ, язвен колит и дриги възпалителни чревни заболявания; пациенти с прояви

на бронхоспазъм, остър ринит, полипи; тежка чернодробна недостатъчност (серумен албумин <25 g/l или Child–Plugh индекс ≥10); КК <30 ml/min), тежка степен на застойна сърдечна недостатъчност (III или IV степен по NYHA), бременност, кърмене, деца под 16 г.

PARECOXIB (Rec. INN)ATC: M01AH04. Dynastat® (Pharmacia Enterprises S.A.) – прахообразна

субстанция 40 mg във флакони с 2 ml разтворител в ампули (оп. по 1, 3, 5 и 10 бр.). Фармакодинамика. Parecoxib е НСПВЛ от групата

коксибите (селективни COX-2 инхибитори) с противовъзпалителен и аналгетичен ефект.

Показания: За краткотрайно лечение на възпаление и болка при остеоартрит, ревматоиден артрит, постоператривна болка, стоматологични интервенции.

Приложение: Най-често се инжектира еднократно i.m./i.v. в ДД 40 mg. В някои случаи може да се инжектира в доза 40 mg/12 h. Parecoxib е съвместим in vitro с физиологичен разтвор, 5% глюкоза и Рингер-лактат. След разтваряне се получава инжекционен разтвор за i.m. или i.v. приложение с концентрация 20 mg/ml, който трябва да се използва ex tempоre.

Нежелани реакции: Може да предизвика подобни на celecoxib НЛР и взаимодействия.

Противопоказания: Алергични реакции към НСПВЛ или сулфонамиди, полипи, последните 3 гестационни месеца, кърмене, активна язвена болест, улцерозен колит, остра застойна сърдечна недостатъчност, тежка форма на ИБС.

3.5.2.2. Преференциални СОХ-2 инхибитори

Към преференциалните СОХ-2 инхибитори се отнасят препаратите Meloxicam, Naabumetone и Nimesulide. Тяхната аналгетична и противоъзпалителна активност е силно проявена. Тя се дължи повече на потискане на СОХ-2, отколкото на СОХ-1. Улцерогенният потенциал на тези лекарства обаче е висок. Затова подобно на коксибите те трябва да се прилага за кратък период от време.

MELOXICAM (вж. гл. 3.5.1.5)

NIMESULIDE (Rec. INN)АТС: M01AX17. AllGone® (Чайкафарма АД) – ефервесцнтни таблетки

100 mg (оп. 20 бр.). Ameolin® (Sopharma AD) – таблетки 100 mg (оп. по 10 и

20 бр.). Aulin® (ЦСЦ Фармацютюкъл България ЕООД) – гранули

100 mg в сашета (оп. по 6 и 30 бр.); таблетки 100 mg (оп. по 20 и 30 бр.).

Biolin® (ИНБИОТЕХ ООД) – таблетки 100 mg (оп. по 10, 20 и 30 бр.).

Coxtral® (Zentiva a.s.) – таблетки 100 mg (оп. по 10, 30 и 100 бр.).

Enetra® (Актавис ЕАД) – таблетки 100 mg (оп. 10 бр.). Nimed® (ЦСЦ Фармасютикълс България ЕООД) –

таблетки 100 mg (оп. по 3, 6, 15 и 30 бр.). Nimesil® (Laboratori Guidotti S.p.A. – Menarini Group) –

гранули 100 mg в сашета (оп. по 9, 15 и 30 бр.).

12

Фармакодинамика: Нимезулидът е слаб инхибитор на COX-1 и по-силен на COX-2. Потиска левкоцитната функция in vitro и in vivo. Блокира също металопротеиназната активност на артикуларните хондроцити. Има аналгетично и противовъзпалително действие.

Показания: Краткотрайна терапия на неспецифични възпалителни заболявания (остеоартрит, остеоартроза, посоперативна болка, дентална болка, oстри травми, първична дисменорея), особено при болни с непоносимост към други НСПВЛ.

Приложение. На възрастни и деца над 15 г. се предписва орално след хранене в доза 100 mg/12 h (сутрин и вечер). МДД е 400 mg. Обикновено нимезулид се приема 1 до 3 дни. Максималната продължителност на терапията е 5 дни.

Нежелани реакции (с честота 510%парене в епигастриума, повдигане и стомашни болки; главоболие, световъртеж, кожни обриви; преждевременно затваряне на ductus arteriosus на плода и риск от развитие на atonia uteri, сравнително рядко – кръвоизливи в СЧТ (които особено при ПНВ изискват обсъждане на хемороиди, чревна полипоза, колоректален кацином), хепатотоксичност.

Противопоказания: Тежка сърдечна недостатъчност, КК под 30 ml/min, анамнеза за стомашно-чревни кръвоизливи, активна или рецидивираща пептична язва, тежки коагулационни нарушения, бременност, лакатция, свръхчувствителност към препарата, деца под 12 г.

3.5.3. Комбинирани НСПВЛ

DICLOFENAC & MISOPROSTOLATC: M01AB55. Arthrotec® (Searle) – таблетки (оп. по 20, 60 и 100 бр.). Arthrotec forte® (Searle) – таблетки (оп. по 10, 20, 30, 60

и 100 бр.).Състав: В 1 таблетка Arthrotec има 50 mg диклофенак-

натрий и 0,2 mg мизопростол, а в 1 таблетка Arthrotec forte75 mg диклофенак и 0,2 mg мизопростол.

Фармакодинамика. Диклофенакът е НСПВЛ със силно противовъзпалително действие. Мизопростолът е синтетичен аналог на PGE, който потиска стомашната секреция, предизвиква вазодилатация в субмукозните слоеве на стомашната лигавица и стимулира продукцията на стомашен протективен мукус и хидрогенкарбонати.

Показания: Ревматоиден артрит, остеоартрит, анкилозиращ спондилит и тежки мускулно-скелетни нарушения у пациенти с повишен риск от развитие на язвена болест.

Приложение. Arthrotec се приема орално в доза 1 таблетка 23 пъти на ден по време на хранене, а Arthrotec forteпо 1 таблетка 12 пъти на ден.

Нежелани реакции: Главоболие, световъртеж, кожни обриви, потискане на тромбоцитната агрегация, удължаване на времето на кръвосъсирване, гастралгии, лека преходна диария, диспепсия, метеоризъм, менорагия, метрорагия, отоци у предразположени пациенти.

Противопоказания: Стомашно-чревни кръвоизливи, бременност, лактация, повишена чувствителност към диклофенак и мизопростол.

INDEXTOL® (вж. гл. 21.2.5)

IBUPROFEN & PSEUDOEPHEDRINЕATC: M01AE51. Ibuprom Sinus® (Cosmedica Sp.) – таблетки, съдържаши

ибупрофен 200 mg и псевдоефедрин 30 (оп. по 12 и 24 бр.).

Nurofen stopcold ultrarapid® (Reckitt Benckiser Healtcare International Ltdмеки желатинови капсули, съдържащи 200 mg ибупрофен и 30 mg псевдоефедрин (оп. по 12 и 24 бр.).

Nurofen stopcold® (Reckitt Benckiser Healtcare International Ltdфилм-таблетки, съдържащи 200 mg ибупрофен и 30 mg псевдоефедрин (оп. по 12 и 24 бр.).Фармакодинамика: Ибупрофенът е производно на

пропионовата киселина с неселективнo COX инхибиращо действие. Nurofen stopcold притежава аналагетичен, противовъзпалителен и антипиретичен ефект. Освен това потиска обратимо тромбоцитнта агрегация. Псевдоефедринът има пряко и непряко агонистично действие върху алфа-адренергичните рецептори на лигавицата на дихателните пътища. Той предизвиква вазоконстрикция, намалява хиперемията и набъбването на носната лигавица, като при това улеснява и дренажа на синусните секрети. Поради бързата чревна резорбция на Nurofen stopcold ultrarapid ефeктът му се проявява след около 15 min.

Показания: За облекчаване на симптомите при осътр КГДП, синузит, фарингит, грип, главоболие, фебрилитет, болки в гърлото.

Приложение. Nurofen stopcold и Nurofen stopcold ultrarapid се приемат орално. Таблетките или меките капсули се поглъщат цели без да се дъвчат, с около 150 ml вода. При възрастни и деца над 12 г. първоначалната доза е две капсули, а след това, ако е нужно – по 1 или 2 капсули на 4 h. МДД е 6 капсули. Препаратите не са подходящи за деца под 12 г. Ако до 72 h симтомите не отзвучат, е необходима консултация с лекар.

Предупреждение: Не се препорчва на пациенти с ИБС, МСБ, АХ.

Нежелани реакции: Повръщане, епигастралгия, тахикардия, ретростернални болки, световъртеж, отпадналост, безсъние, тремор, възбуда, мускулна слабост, затруднено уриниране, много рядко – хемопоетични нарушения (тромбоцитопения, панцитопения, агранулоцитоза, анемия); уртикария, сърбеж.

Противопоказания: Свръхчувствителност или непоносимост към ибупрофен, други НСПВЛ, псевдоефедрин или някое от помощните вещества (макрогол 600, калиев хидроксид, сорбитол, Е110); тежки бъбречни или чернодробни увреждания; неконтролирана АХ; ДХП; анамнеза за язвена болест или кървене от СЧТ; тесноъгълна глаукома; хипертиреоидизъм; данни за хеморагичен инсулт; бременност, кърмене.

13