ÍNDICE

Introducción………………………………………………………..pág. 2 – 4

Desarrollo……………………………………………………………pág. 5 – 23

- I Par: Nervio Olfatorio- II Par : Nervio Óptico

- III Par: Nervio Oculomotor

- IV Par: Nervio Troclear

- V Par: Nervio Trigémino

- VI Par: Nervio Abducens

- VII Par: Nervio Facial

- VIII Par: Nervio Vestibulococlear

- IX Par: Nervio Glosofaríngeo

- X Par: Nervio Vago

- XI Par: Nervio Espinal

- XII Par: Nervio Hipogloso

Caso Clínico………………………………………………………...pág. 24 –

25

Proceso de Atención de Enfermería………………..... pág. 26 – 28

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Bibliografía………………………………………………………..pág. 29

INTRODUCCIÓN

Un examen neurológico o exploración neurológica es una evaluación del sistema nervioso de una persona que se puede llevar a cabo en el consultorio del médico. Se puede realizar con instrumentos, como linternas o martillos para los reflejos, y por lo general no resulta dolorosa para el paciente. El sistema nervioso está formado por el encéfalo, la médula espinal y los nervios procedentes de dichas áreas. El examen neurológico se compone de varios aspectos, entre los que se incluyen la evaluación de las capacidades motoras y sensoriales, el equilibrio y la coordinación, el estado mental (el nivel de consciencia e interacción del paciente con el entorno), los reflejos y el funcionamiento de los nervios. La minuciosidad del examen depende de muchos factores, incluyendo el problema inicial que padece el paciente, su edad y las condiciones en que se encuentra.

Realizar una completa y minuciosa evaluación del sistema nervioso de una persona es importante si existe algún motivo para pensar que puede haber algún problema subyacente, o durante un examen físico completo. El daño del sistema nervioso puede causar problemas en las actividades cotidianas. La identificación temprana puede ayudar a detectar la causa y reducir las complicaciones a largo plazo.

Durante un examen neurológico, el médico "pondrá a prueba" el funcionamiento del sistema nervioso. El sistema nervioso es muy complejo y controla muchas partes del cuerpo. El sistema nervioso está formado por el encéfalo, la médula espinal, 12 nervios que proceden del encéfalo y los nervios que proceden de la médula espinal.

A continuación le presentamos una visión general de algunas de las áreas que se pueden examinar y evaluar durante un examen neurológico:

Estado mental. Movilidad y equilibrio

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Examen sensorial

Reflejos de los recién nacidos y los bebés

Reflejos de los niños mayores y los adultos

Evaluación de los nervios del encéfaloEn el encéfalo existen 12 nervios principales, llamados nervios craneales. Durante un examen neurológico completa se evalúa la mayoría de estos nervios para comprobar el funcionamiento del encéfalo.

o Par craneal I (nervio olfatorio)Es el nervio del olfato. Se le pedirá al paciente que identifique diferentes olores con los ojos cerrados.

o Par craneal II (nervio óptico)Es uno de los nervios del ojo que contribuyen a controlar la visión. Se puede realizar un examen de la vista o examinar el ojo del paciente con una linterna especial.

o Par craneal III (oculomotor o motor ocular común)Es otro de los nervios que controla parte del ojo. Este nervio es responsable del tamaño de la pupila y del movimiento del ojo. El médico puede examinar la pupila (la parte negra del ojo) con una linterna y hacer que el paciente siga la luz en distintas direcciones.

o Par craneal IV (nervio troclear, ocular interno o patético)Este nervio también contribuye al movimiento de los ojos.

o Par craneal V (nervio trigémino)Este nervio hace posibles diversas funciones, incluyendo la sensación en la cara y en el interior de la boca y el movimiento de los músculos que participan en la masticación. El médico puede tocar al paciente en distintas zonas de la cara y observar al paciente al morder.

o Par craneal VI (ocular externo)Este nervio también contribuye al movimiento de los ojos. Se le puede pedir al paciente que siga una luz o un dedo para que mueva los ojos.

o Par craneal VII (nervio facial)Este nervio hace posibles diversas funciones, incluyendo el movimiento de los músculos de la cara y el gusto. Se le puede pedir al paciente que identifique distintos sabores (dulce, ácido, amargo), que sonría, que mueva las mejillas o que muestre los dientes.

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o Par craneal VIII (nervio acústico)Es el nervio responsable de la audición. Es posible que el paciente tenga que hacerse un examen completo de la audición

o Par craneal IX (nervio glosofaríngeo)Este nervio determina el gusto. Se le puede pedir al paciente que identifique de nuevo diferentes sabores con la parte trasera de la lengua.

o Par craneal X (nervio vago)Este nervio es el responsable, principalmente, de la capacidad de tragar, el reflejo de la náusea, algunos sabores y parte del habla. Se le puede pedir al paciente que trague y se puede utilizar un depresor de lengua para provocar náuseas.

o Par craneal XI (nervio espinal o accesorio)Este nervio participa en el movimiento de los hombros y del cuello. Se le puede pedir al paciente que mueva la cabeza de lado a lado mientras se ejerce una resistencia suave, o que se encoja de hombros.

o Par craneal XII (nervio hipogloso)El último par craneal es el responsable, principalmente, de los movimientos de la lengua. Se le puede pedir al paciente que saque la lengua y que hable.

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A excepción del nervio vago o neumogástrico (que inerva las vísceras ubicadas en la cavidad abdominal), los nervios craneales tiene como finalidad controlar los músculos de la cabeza y del cuello o llevar impulsos nerviosos de los órganos sensoriales (como los ojos) al cerebro. Por su parte, los nervios olfatorio y óptico emergen desde el cerebro, los restantes lo hacen desde el tronco encefálico.

DESARROLLO

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A continuación describiremos las funciones de estos 12 pares de nervios:

I PAR (NERVIO OLFATORIO)

Generalidades:

Interviene en la percepción de los olores. Se encuentra menos desarrollado en el hombre en comparación

con los animales.

Exploración:

Se emplean 2 tipos de sustancias: de olor agradable y de olor desagradable. Estas sustancias no deben ser irritantes.

Se le ordena al paciente que cierre los ojos, se acerca la sustancia a cada una de las fosas nasales en forma separada, ocluyéndole la otra con el dedo y se le pide al paciente que inhale profundamente.

Se le pregunta si huele o no, si el olor es agradable o desagradable, si logra identificar el olor.

Alteraciones:

- Alteraciones en la detección del olor: hiposmia, anosmia.- Alteraciones en la identificaión (disosmia): parosmia, fantosmia.- Normosmia: función olfatoria normal.- Anosmia: pérdida del olfato.- Hiposmia: disminución del olfato.- Parosmia: percibe olores distintos de los reales. Puede estar

asociada a la Cacosmia. Es siempre de origen cortical. - Fantosmia: percibir olor sin olores presentes. - Cacosmia: percibir siempre malos olores. Puede estar asociada

a la Parosmia. - Alucinaciones olfatorias: percepción de olores sin que existan

estímulos olorosos.

Causas:

Locales: rinitis, sinusitis, obstrucción respiratoria. Congénitas: albinos.

La anosmia unilateral tiene mayor importancia que la bilateral. La anosmia bilateral puede estar relacionada con problemas psiquiatricos. La unilateral puede deberse a tumores del lóbulo frontal que compriman el bulbo o las cintillas olfatorias. Otras causas como tumores de la hipófisis, esclerosis múltiple, lepra, traumatismos encefalocraneanos, síndrome de Foster-Kennedy.

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Las alteraciones conductivas implican el bloqueo fisico que impide que los olores alcancen los receptores ubicados en las neuronas olfatorias como es el caso de los tumores. Las alteraciones sensorio neurales se producen por la interrupción en la vía de las neuronas olfatorias y el procesamiento central como es el caso de las infecciones del tracto respiratorio superior, enfermedades neurodegenerativas, etc.

II PAR (NERVIO ÓPTICO)

El nervio óptico es el nervio de la visión. En realidad no es un nervio periférico, sino que es un tractus cerebral siendo la retina una parte del cerebro.

Exploración.

Examen de la Agudeza Visual: es expresión de la función macular ( visión central ). Consideramos la agudeza visual la medida de la capacidad individual para la discriminación de los detalles finos de la visión. Se explora por medio de los optotipos o tipos de prueba representados por letras de imprenta de tamaño decreciente de arriba hacia abajo, acompañadas de una escala ( Tablas de Snellen o Wecker para la visión). La agudeza visual debe realizarse en cada ojo por separado. Para explorar la agudeza visual a distancia se le pide al paciente, colocado a 6 metros, que lea distintas letras y se miden las cifras indicadoras dela grado de visión que se encuentran al lado de cada línea. La agudeza visual generalmente se registra en fracciones por ejemplo 20/40 donde el numerador se refiere a la distancia (en pies) desde donde el paciente ve las letras y el denominador la distancia desde la cual un paciente normal ve las mismas letras. La agudeza visual con tarjetas para visión cercana generalmente se mide utilizando la anotación de Jaeger (J1, J2, etc). Si un paciente no es capaz de leer las letras grandes de Snellen ( 20/200 o 20/400), la agudeza visual se explora mostrándole los dedos de la mano a poca distancia para ver si el paciente puede contarlos ( Visión cuenta dedos), debe anotarse la distancia a la cual el paciente puede verlos. Si no puede contar los dedos pero los distingue en forma borrosa se anota Visión bultos. Determinar si puede percibir el movimiento de la mano o un haz luminoso. Si no percibe el haz luminoso en un cuarto oscuro se considera ciego. Otra manera de establecer si la alteración es causada por un vicio de refracción es el Pinhole Test, que consiste en hacer mirar al paciente a través de una tarjeta en la que se efectúa un pequeño orificio, con lo cual se elimina la periferia de la córnea y el cristalino. Si mejora la visión en esta circunstancia quiere decir que hay un vicio de refracción. No olvidar que la agudeza visual normal no descarta la posibilidad de lesiones a nivel del nervio óptico o de la retina. La agudeza visual puede verse afectada en lesiones a nivel de la macula, nervio o quiasma óptico. Las alteraciones que se

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encuentran posterior al quiasma (por ejemplo en el lóbulo occipital ) afectan la agudeza visual solo si son bilaterales.

Alteraciones de la visión

Astigmatismo: Es una condición en la cual la córnea del ojo está curvada simétricamente, ocasionando una visión desenfocada. Los ejes de los medios refringentes no son equivalentes y se forma una imagen borrosa en la retina. Se corrige con lentes que compensan las diferencias de curvatura.

Hipermetropía: el globo ocular es muy corto y la imagen se forma por detrás de la retina. El paciente tiende a compensar alejando el texto. Se compensa con lentes convergentes (positivos).

Miopía: el globo ocular es demasiado largo y la imagen se forma por delante de la retina. El paciente tiende a acercar los textos y tiene dificultad para distinguir objetos distantes. Se compensa con lentes divergentes (negativos).

Presbicia: se debe a la incapacidad del cristalino para enfocar la imagen en la retina por menor capacidad de convergencia. Se parece a la hipermetropía en que el paciente tiende a alejar los textos para ver mejor y se corrige con lentes convergentes.

Visión de los colores: Se le pueden mostrar al sujeto algunos de los colores simples y ver si es capaz de identificarlos. Los especialistas cuentan con láminas apropiadas para esta exploración, como los discos de Ishihara. Consiste en solicitarle al paciente que lea un número compuesto por puntos de diferente color. Examine cada ojo por separado, mostrándole al sujeto objetos de color (rojo, azul, verde y amarillo) que pueda haber en la habitación o muéstrele láminas con esos colores, preparadas previamente para este examen. Los pacientes con discromatopsia ( alteración de la visión de los colores) leen un número, mientras que los pacientes con visión cromática normal leen otro. Estos trastornos en la percepción de colores puede ser congénita ( Daltonismo) o adquiridos por lesiones de la parte posterior de la vía visual (región occipital ). La visión de colores se puede alterar por lesiones maculares, del quiasma o del nervio óptico.

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III PAR (NERVIO OCULOMOTOR)

El nervio oculomotor, nervio oculomotor común o III par craneal es un nervio craneal. Tiene una función completamente motora, es uno de los nervios que controla el movimiento ocular y es responsable del tamaño de la pupila. El nervio se encarga de dar inervación a los músculos Extrinsecos. Inerva al elevador del párpado superior, músculo recto Medial, recto superior, recto inferior y oblicuo Inferior.

Se origina del mesencéfalo y su función es básicamente el movimiento del globo ocular junto con el nervio troclear y nervio abducens.

El nervio oculomotor tiene dos núcleos motores:

-El núcleo oculomotor principal se ubica en la parte anterior de la sustancia gris que rodea al acueducto cerebral del mesencéfalo, se ubica a nivel del colículo superior.

El núcleo consiste en grupos de células nerviosas que inervan todos los músculos extrínsecos del ojo excepto el oblicuo superior y el recto lateral. Las fibras nerviosas eferentes se dirigen anteriormente a través del núcleo rojo y salen sobre la superficie anterior del mesencéfalo en la fosa interpeduncular. El núcleo principal del nervio oculomotor recibe fibras corticonucleares desde ambos hemisferios cerebrales. Recibe fibras tectobulbares del colículo superior y a través de esta vía le llega información de la corteza visual. También recibe fibras desde el fascículo longitudinal medial, por el cual está conectado con los núcleos de los nervios craneanos cuarto, sexto y octavo.

-El núcleo parasimpático accesorio (núcleo de Edinger - Westphal) está ubicado por detrás del núcleo motor principal. Los axones de las células nerviosas, que son preganglionares, acompañan a otras fibras oculomotoras hasta la órbita. Aquí hacen sinapsis en el ganglio ciliar y las fibras post ganglionares pasan a través de los nervios ciliares cortos hasta el esfínter de la pupila del iris y los músculos ciliares . El núcleo parasimpático accesorio recibe fibras corticonucleares para el reflejo de acomodación y fibras del núcleo pretectal para los reflejos foto motor directo y consensual.

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El nervio oculomotor sale sobre la superficie anterior del mesencéfalo. Se dirige hacia delante entre las arterias cerebral posterior y cerebelosa superior. Luego continúa en la fosa craneana media en la pared lateral del seno cavernoso. Aquí se divide en un ramo superior y otro inferior, que entran en la cavidad orbitaria a través de la cisura orbitaria superior.

Por lo tanto, el nervio oculomotor es completamente motor y es responsable de elevar el párpado superior, de girar el ojo hacia arriba, abajo y medialmente, de contraer la pupila y de acomodar el ojo.

IV PAR (NERVIO TROCLEAR)

El nervio troclear, IV par craneal o antiguo nervio patético es un nervio con funciones motoras que está conectado con un único músculo, el oblicuo superior del ojo, músculo que rota, deprime y separa el globo ocular.

Su núcleo (origen real) se ubica a nivel de los coliculos inferiores (tubérculo cuatrigémino) del mesencéfalo, en el borde anterior de la substancia gris perisilviana (la que rodea el acueducto Cerebral), es caudal al núcleo del nervio III par u oculomotor. el nervio decusa por medio de los coliculos, para luego salir atravesando el velo medular posterior (origen aparente).

Se situa caudalmente a los colículos inferiores y continúa su recorrido por la porción lateral del mesencéfalo hasta ubicarse en la pared lateral del seno cavernoso entre los nervios oculomotor y rama oftálmica del V par.

Tiene un trayecto muy particular, ya que es el único que emerge dorsalmente del tronco del encéfalo y a la vez es es el mas delgado. Sus fibras rodean el acueducto de Silvio para alcanzar el velo medular posterior y cruzarse en su espesor con el nervio homólogo del lado opuesto. Emerge luego por debajo del tubérculo cuadrigémino inferior, por arriba de la válvula de Vieussens, y avanza hacia adelante rodeando el pedúnculo cerebeloso superior y la cara lateral del mesencéfalo, en íntima relación con la arteria cerebral posterior; cruza la cisterna póntica y penetra la duramadre en el borde de la tienda del cerebelo, cerca de la apófisis clinoides posterior, para situarse en la pared lateral del seno cavernoso. Entra luego a la órbita por la parte lateral de la hendidura esfenoidal, por afuera del anillo de Zinn, junto con la vena oftálmica. En la órbita cruza la cara superior del nervio oculomotor y del músculo elevador del párpado y forma tres a cuatro ramificaciones que van a inervar al músculo oblicuo superior.

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Síndromes clínicos

La parálisis del nervio altera la capacidad para dirigir el globo ocular en dirección infero medial, determinando esoforia (estrabismo convergente). Su defecto se pone de manifiesto cuando el ojo se sitúa en el campo de acción del músculo; o sea, hacía abajo y adentro.

Cuando se desgarra como consecuencia de algún traumatismo craneal o fractura orbitaria, debido al extenso recorrido intracraneal, produce diploidia (vision doble) al mirar hacia abajo.

V PAR (NERVIO TRIGÉMINO)

Generalidades:

El nervio trigémino es sensitivo de la mayoría de los tegumentos del cráneo y cara, es motor de los músculos masticatorios ( temporal, masetero y pterigoideo), interviene en la secreción salival y lagrimal.

Exploración:

Comprende el examen de las diferentes áreas inervadas por este nervio, la parte motora dada por los movimientos de los músculos inervados por él y la exploración de ciertos reflejos.

Parte Sensitiva: estimular con un algodón la piel de la frente o de la cara para la sensibilidad táctil, un alfiler para la dolorosa y la sensibilidad al calor o al frío con agua caliente o fría.

Parte motora: se le ordena al paciente que apriete las arcadas dentarias y se palpa el relieve que producen los maseteros al contraerse.

Reflejos:

1. Reflejo Córneo: se estimula la córnea con la punta de un algodón y se produce el cierre de los párpados ( vía aferente el trigémino y eferente el facial).

2. Reflejo estornutatorio: la excitación de una fosa nasal provoca estornudo y lagrimeo.

3. Reflejo Faríngeo: al excitar el velo del paladar con un bajalengua se contrae y puede producir náuseas.

4. Reflejo maseterino.

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Alteraciones:

Parálisis del V par:

Cuando es completa comprende anestesia de la piel de la mitad de la cara, mucosas (nasal, bucal,lingual,etc) y paresia o parálisis de los músculos masticadores. Al apretar las arcadas dentarias los músculos masetero y temporal forman escaso relieve. Pueden existir además trastornos del oído por parálisis del músculo del martillo, disminución de la secreción nasal y lagrimal del lado paralizado; reflejo nasal, córneo y faríngeo abolidos.

Causas:

Parálisis periférica: oftalmoplejias infranucleares. Parálisis central: tumores, hemorragias, esclerosis, etc.

 

Neuralgia del Trigémino:

La neuralgia trigeminal típica es causada por la compresión de la raíz del nervio por vasos sanguíneos. La compresión microvascular o neurovascular puede ser causada por venas o arterias, pequeñas o grandes que contactan o comprimen el nervio.

Se caracteriza por dolor espontáneo, intenso, de inicio brusco y corta duración, como "corrientazo", localizado en el territorio de distribución del nervio. El dolor es desencadenado por estímulos triviales como lavarse, afeitarse, fumar, hablar o cepillarse los dientes.

Otras Alteraciones:

Trismo de los músculos masticadores: imposibilidad para abrir la boca por contractura de los músculos de la masticación.

Neuralgia del ganglio esfenopalatino: dolor a nivel de la raíz de la nariz y áreas vecinas con irradiación a la región occipital.

VI PAR( NERVIO ABDUCENS) El nervio abducens, también

conocido como nervio motor ocular externo, nervio

abducente o VI par craneal, es el nervio que se genera al

lado del bulbo raquídeo y posee como función el movimiento

del músculo recto lateral del globo ocular, por lo que permite la

abducción del globo (es decir, rotarlo lateralmente).

Este nervio emerge en el borde inferior del puente por arriba

del lado externo de la pirámide bulbar y pasa hacia adelante y

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arriba en la cisterna póntica por detrás, a veces por delante, de

la arteria cerebelosa anteroinferior.

El nervio atraviesa la duramadre del compartimiento craneal

posterior y llega hasta el vértice del peñasco del hueso

temporal; dispuesto bajo una delgada banda ligamentosa, se

dobla hacia adelante en el angulo que forman los senos

petrosos superior e inferior.

El motor ocular externo atraviesa el seno cavernoso por fuera, y

después por fuera y abajo de la carótida interna. en seguida se

introduce en la órbita por la hendidura esfenoidal; dentro del

anillo tendinoso común de los músculos rectos (de zinn), esta

colocado por debajo del motor ocular común, y, adosándose al

músculo recto externo, termina en su cara interna

VII PAR (NERVIO FACIAL)

Generalidades:

Es el nervio motor de los músculos cutáneos de cara y cuello ( nervio de la expresión), inerva además los músculos de los huesecillos del oído, con excepción del músculo interno del martillo inervado por el trigémino.

Sus fibras sensitivas corresponden a una parte del pabellón auricular, al conducto auditivo externo y a la membrana del tímpano. Fibras sensoriales gustativas que provienen de los dos tercios anteriores de la lengua.

Sus fibras secretorias van a las glándulas sudoríparas de la cara, glándulas salivales y lagrimales, y por último fibras vasodilatadoras que van a la arteria auditiva y sus ramas.

Las causas más comunes de debilidad facial unilateral de comienzo súbito son la parálisis facial y el accidente cerebro vascular.

Si la parálisis facial es central debemos evaluar el paciente con resonancia magnética cerebral para descartar isquemia, enfermedades infecciosas o inflamatorias. De acuerdo al paciente se deben realizar otras pruebas como: punción lumbar, velocidad de sedimentación globular, glicemia, cuenta blanca. Estudios serologicos como HIV, Sífilis y pruebas para descartar vasculitis.

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Si la parálisis facial es periférica generalmente no se consigue causa y no se indican otras pruebas de entrada. Hay que recordar que no se encuentra predominio de un sexo sobre otro, la edad promedio es de 40 años pero puede presentarse a cualquier edad, el lado izquierdo y derecho se afectan con igual frecuencia, la mayoría de pacientes se recuperan totalmente solo algunos quedan con secuelas. Los factores de mal pronóstico son: edad avanzada, hipertensión, alteraciones en el gusto, dolor en otro sitio diferente al oído y debilidad facial bilateral. Puede estar asociada en menor frecuencia a la diabetes mellitus, hipertensión arterial, HIV, enfermedad de Lyme, el síndrome de Ramsay Hunt, sarcoidosis, síndrome de Sjögren, eclampsia, amiloidosis entre otras.

La parálisis facial casi nunca repite, la parálisis facial recurrente o bilateral nos debe hacer sospechar sobre la posibilidad de miastenia gravis, lesiones de la base del cráneo (linfoma, sarcoidosis o enfermedad de Lyme). El síndrome de Guillain-Barré se puede presentar con parálisis facial bilateral y poca debilidad en las extremidades.

  

Exploración:

Asimetría de la cara, desigualdad de las arrugas de la frente, desviación de la comisura labial, si un ojo esta más abierto que el otro, si hay lagrimeo, si los surcos nasolabiales son iguales.

Facial superior: arrugar la frente, abrir y cerrar los ojos. Explorar el reflejo córneo y conjuntival porque interviene en el arco reflejo junto al trigémino. Facial Inferior: abrir la boca (simetría), mover la comisura labial, silbar, soplar, sacar la lengua.

Parte sensitiva: dos tercios anteriores de la lengua, pabellón auricular.

Si le ordenamos al paciente que "cierre los ojos" exploramos el área facial superior y si le decimos que "muestre los dientes" exploramos el área facial inferior

 

Alteraciones:

Parálisis facial periférica ( abarca al facial inferior y al superior, es decir es siempre total ):

1. Lesión después de su salida del agujero estilomastoideo ( Parálisis de Bell ): cara asimétrica, ausencia de arrugas en la frente ( el sujeto no puede arrugarla), lagoftalmos secundaria a

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parálisis del orbicular de los párpados, epifora, signo de Bell ( cuando el enfermo intenta cerrar el ojo, el globo ocular se dirige hacia arriba.

2. Lesión en el trayecto por el acueducto de Falopio, por debajo del ganglio geniculado: sintomas anteriores más pedida del gusto de los dos tercios anteriores de la lengua del lado afectado, si se afecta el nervio del estribo se produce hiperacusia.

3. Lesión en su raiz motriz entre el ganglio geniculado y su emergancia del neuroeje: mismos signos que en la parálisis de Bell sin los trastornos del gusto ( integridad del intermediario de Wrisberg)

4. Lesión a nivel de la protuberancia: mismos síntomas que en la parálisi de Bell pero sin trastornos del gusto y parálisis del VI par a raíz de la rodilla.

Parálisis facial central o superior:

1. A pesar que el facial inferior es el afectado, se encuentra cierta debilidad en los músculos inervados por el facial superior.

2. El enfermo puede arrugar la frente, cerrar el ojo y fruncir la ceja del lado paralizado. Ausencia de signo de Bell y Negro. Presente los reflejos córneo y conjuntival.

 VIII PAR (NERVIO VESTIBULOCLOCLEAR O ESTATOÁCUSTICO )

  El VIII par craneal es un tronco relativamente corto que contiene los nervios vestibular y coclear, ambos son sensoriales, pero distintos morfológica y funcionalmente. Se originan en núcleos diferentes, los dos grupos de fibras se unen para formar un solo tronco para penetrar en el meato auditivo externo. El nervio coclear inerva el órgano de Corti en tanto que el nervio vestibular suministra terminaciones sensoriales a los conductos semicirculares.

Para el examen del VIII, deben estudiarse sus ramas por separado:

Exploración de la rama coclear

En el examen clínico de rutina será necesario investigar las disminuciones de la audición y tinitus, este último es un hecho subjetivo que solo se encuentra en la anamnesis. La audición se

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estudia con distintas técnicas que ayudan al examinador a conocer cuanto se oye en cada oído independiente y comparativamente a diversas distancias, algunas de ellas son:  

•  Pruebas cuantitativa burda de la audición: para este estudio se dispone de varios métodos:  

•  Prueba fónica : el examinador coloca su boca a un lado de la cabeza del paciente, a unos 60 cm . de su oído, se le pide al paciente que se cubra el ojo mas cercano con la mano del lado que se examina en ese momento, para prevenir la lectura de labios, a la vez que con la otra mano se cubre el otro oído. Después de exhalar, el examinador debe cuchichear con firmeza palabras de prueba, que el paciente después de escuchar debe repetir, otra alternativa es que se hagan preguntas que no tengan como respuesta “si” o “no”, las preguntas deben ser simples y concretas, por ejemplo: ¿Cuántos años tiene?, ¿Cómo se llama su mejor amigo? Después de esto deben realizarse pruebas sostenidas con tonos altos, medios y suaves. Como alternativa, valiéndose de la misma intensidad para todas las pruebas, el examinador debe encontrar la distancia máxima a la que el paciente puede escuchar la voz cuchicheada, al final debe repetirse la prueba con la voz hablada, que es más alta.

•  Prueba de acumetría instrumental:  

•  Uso del silbato de Galton.

•  Chasquidos: el examinador chasquea los dedos índice y pulgar en el oído del paciente a varias distancias del mismo, el examinador debe pedir al paciente que tape el ojo del lado en estudio con una mano, y el oído contralateral con la mano del mismo lado.

•  Otros métodos incluyen colocar un reloj en el oído del paciente para escuchar el tic-tac, o arrugar un papel, en cualquier caso siguiendo las mismas pautas de los casos anteriores.

•  Vibraciones de un diapasón: se usa un diapasón con una frecuencia de 512 a 1024 ciclos por segundo, ya que el ordinario de 128 ciclos

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por minuto, tiene un tono demasiado bajo para efectuar las pruebas vibratorias.

 

“La agudeza auditiva es correcta si el paciente oye las palabras cuchicheadas, el tictac de un reloj de pulsera o el roce de los dedos del examinador. En caso de hipoacusia o sordera se procede a realizar otras pruebas que determinen si la disfunción es de tipo perceptiva o conductiva”.

  

•  Investigación de la sordera perceptiva y la conductiva:

 Las hipoacusias pueden ser de transmisión, es decir, por alteración de del aparato aéreo mecánico (conducto auditivo externo, tímpano, cadena de huesecillos), o de conducción (receptores cocleares o nervio), para diferenciarlas se realizan pruebas con el diapasón. Para la realización de las pruebas con el diapasón, se recomienda que tenga una frecuencia de 512 a 1024 ciclos por minuto. Como de este modo la intensidad del sonido de prueba esta cerca del umbral, el examinador debe hacer vibrar el diapasón pellizcando las puntas del mismo y soltándolas de manera repentina, o mediante un golpecito suave sobre los nudillos de la otra mano. Luego se procede a realizar las siguientes pruebas:

 

•  Prueba de Weber: el examinador debe colocar el mango del diapasón vibrando contra la línea media del cráneo, específicamente el vértex, luego se le pregunta al paciente si el sonido que escucha es mas intenso en un oído que en otro.  

“Con la audición perceptiva normal y sin perdida conductiva, los sonidos se percibirán con la misma intensidad en ambos oídos. Cuando la audición es igual en ambos lados, el sonido se lateralizara hacia el lado de la perdida conductiva, lo que elimina el efecto de enmascaramiento de los ruidos de la habitación. La perdida perceptiva en un lado vuelve mas intenso el sonido percibido en el oído opuesto, por lo tanto la lateralización del sonido al oído derecho, indica perdida conductiva del oído en ese mismo lado, o perceptiva en el lado izquierdo”.

 •  Prueba de Rinne: el examinador somete a prueba un oído del paciente, haciendo presión con el mango de un diapasón, que este

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vibrando contra la apófisis mastoides, se le pide al paciente que señale con la mano cuando se interrumpa la percepción del sonido, al momento que el examinador se percate de la señal, se retira el diapasón y se mantiene las ramas aun vibrantes cerca del oído del paciente sin tocarlo, con la señal del paciente de no percibir el sonido por conducción aérea, se sostiene el diapasón contra su propio oído, para determinar cualquier residuo sonoro.

 

“En condiciones normales, la conducción aérea, persiste mas tiempo que la conducción ósea, (el sonido se debilita de manera progresiva conforme disminuye el ritmo de la vibraciones del diapasón), caso en el cual el resultado de la prueba de Rinne, se considera arbitrariamente positivo. La prueba se considera negativa, cuando la que más persiste es la conducción ósea, con la conducción aérea, el sonido persiste normalmente el doble de tiempo, que en el caso de la conducción ósea, con una tasa de 2:1. La prueba de Rinne, no identifica los cambios de las tasas entre 2:1, y 1:1. Una prueba mas selectiva que demuestra los limites del defecto, es cronometrar la persistencia del sonido, con una prueba separada del diapasón, vibrando en el aire, y contra el hueso”.

 

•  Prueba de Schwabach : estudia la duración de la conducción ósea, en segundos, comparándola con la de un oído normal. esta prueba da los resultados de igual duración, conducción ósea alargada (si están en función predominante), y conducción ósea acortada (si su actividad se encuentra minimizada). Se verifica la prueba colocando un diapasón vibrante, sobre la apófisis mastoides, y comprobando el tiempo que perdura en segundos, este resultado se compara con la duración en un sujeto normal.

Exploración de la rama vestibular

 Cuando el paciente relata vértigo o alteraciones del equilibrio, la exploración detallada del VIII par, es obligatorio, y consiste en el estudio de 3 signos específicos: nistagmus, alteración del equilibrio y pruebas vestibulares funcionales.  

El nistagmus es el movimiento cíclico, oscilatorio, involuntario y repetitivo de los ojos. Ocurre en dos fases: una lenta en la que los ojos se desvían, y otra rápida, en que los ojos regresan a una posición determinada. Se le ha comparado con un resorte, que se comprime primero (fase lenta), y luego se suelta en forma súbita (fase rápida).

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Existen movimientos oculares en que ambas fases son lentas, esto se ha llamado nistagmus pendular. Estos movimientos pendulares no se deben a compromiso vestibular, sino a alteraciones de la visión macular. Se observan en lesiones congénitas o infantiles que dificulten la visión (albinismo, grandes vicios de refracción congénita, gonorrea neonatal). El nistagmus de los mineros también es pendular, y el que se observa en los lactantes distróficos y raquíticos son del mismo tipo.

 

En el nistagmus debe estudiarse:  

Sentido : vertical, horizontal, rotatorio, mixto. Dirección (componente rápido): por ejemplo, horario, antihorario si es rotatorio. Amplitud: fino, mediano y amplio según el espacio que alcance cada oscilación. Frecuencia: lento, mediano, rápido, en relación con el número de sacudidas por unidad de tiempo. Congruencia : si es conjugado (en ambos ojos la excursión es igual) o disociado (la excursión es distinta en ambos ojos). Causa : vestibular, cerebeloso y ocular.

 

•  Prueba laberíntica para el nistagmus de posición : el paciente se sienta sobre la mesa de exploraciones, el explorador busca nistagmus espontáneo observando bien los ojos, se pide al paciente que se recueste, después de 30 segundos, investigue la presencia de nistagmus, luego el paciente debe disponerse en decúbito lateral izquierdo, después de 30 segundos en esta posición el examinador debe percatarse si existe nistagmus, el explorador debe hacer lo mismo en el otro lado. después de 30 segundos, el examinador disminuye la altura de la cabeza del paciente, sobre la parte alta de la mesa de exploraciones y se investiga la presencia de nistagmus después de 30 segundos. después de un reposo en posición supina, el paciente se debe sentar, y se inspeccionan los ojos después de 30 segundos. en cada caso, el componente lento ocurrirá en dirección al flujo endolinfático.

 

Estudio de las alteraciones del equilibrio:

 

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•  Prueba de los brazos extendidos de Barany: se producirá una desviación sistemática hacia el lado enfermo de las extremidades, que el paciente mantiene extendidas en el plano sagital, con los pulgares hacia arriba y los ojos cerrados. El examinador debe mantener sus manos en frente del paciente para mejorar el grado de desplazamiento que se produzca. la prueba puede sensibilizarse pidiendo al paciente que suba y baje los brazos repetidamente, tratando de mantenerlos frente al examinador.

 

•  Prueba de la marcha en tandem: La alteración del equilibrio se evidencia pidiéndole a la persona que trate de caminar normal, o que camine poniendo un pie justo delante del otro como los equilibristas ( marcha en Tandem ).

 

•  Prueba laberíntica de las caídas de Romberg: Otra forma de explorar el equilibrio es pidiéndole al paciente que se ponga de pie con ambos pies juntos y que cierre los ojos. Si tiende a caer, se considera que tiene un signo de Romberg positivo (el examinador debe estar atento para afirmarlo si esto ocurre). Puede ocurrir en trastornos vestibulares, del cerebelo o de los cordones posteriores.

Pruebas vestibulares funcionales:

•  Prueba del nistagmus calórico de Barany: no se práctica en el examen clínico normal, se le deja este estudio a los especialistas en el área. consiste en estimular los vestíbulos a través del tímpano, echando en el conducto auditivo externo agua fría o caliente (7º sobre ella). normalmente el estimulo frío produce nistagmus con la desviación lenta hacia el oído explorado y la rápida hacia el lado contrario. En el estimulo caliente el nistagmus es inverso.”el nistagmus huye del agua fría y se acerca a la caliente”

IX PAR (NERVIO GLOSOFARINGEO)

El nervio glosofaríngeo es un nervio mixto que contiene fibras motoras, sensitivas y vegetativas.

Las fibras motoras parten del núcleo ambiguo, de la parte más alta del mismo.

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Los únicos músculos que inervan son el estilofaríngeo y los músculos de los pilares anteriores y posteriores de las fauces, relacionados con el acto de la deglución.

Las fibras sensitivas tienen su origen en las células de los ganglios petroso y yugular, cuyas prolongaciones periféricas reciben los estímulos gustativos del tercio posterior de la lengua por detrás de la “V” lingual, y los estímulos sensitivos, de la mucosa de la faringe, paladar blando, istmo de las fauces, amígdalas, trompa de Eustaquio o tuba auditiva y cavidad timpánica.

Otros estudios sugieren que las fibras que conducen la sensibilidad dolorosa de la faringe, van por el IX par y las táctiles por el X par.

Técnicas de exploración

1. Fenómeno de Vernet:

a) Se pide al sujeto abrir bien la boca.

b) Se ordena decir “aaaa” mientras usted observa la pared posterior de la faringe. Normalmente se produce contracción de la pared posterior de la faringe, lo que no ocurre cuando el IX par está lesionado.

2. Reflejo faríngeo. A continuación toque un lado de la pared posterior de la faringe con un depresor de madera o aplicador. La respuesta normal es la contracción inmediata de la pared posterior de la faringe, con o sin náuseas.

El IX par ofrece la vía sensitiva para este reflejo y la vía motora es ofrecida por el X par o vago; por eso el reflejo faríngeo es compartido por ambos nervios. Normalmente no es rara la ausencia bilateral de este reflejo, por lo que su pérdida solo es significativa cuando es unilateral.

3. Exploración del gusto en el tercio posterior de la lengua.

Se necesita tener preparado hisopos algodonados, frascos con azúcar (sabor dulce), sal común (salado), ácido cítrico o jugo de limón (ácido) y quinina (amargo), un papel o cuatro tarjetas donde estén escritos

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con letras grandes, los cuatro sabores primarios y un vaso con agua natural para enjuagarse la boca entre una gustación y otra.

Explique previamente al sujeto que se le aplicarán sustancias con los cuatro sabores primarios

por separado, que debe mantener la lengua fuera de la cavidad bucal durante el examen de cada gustación e indicará con un dedo, en el papel o tarjetas, a cuál de los sabores corresponde.

Registre los resultados de la exploración.

En la práctica diaria esta exploración no se realiza rutinariamente, por lo incómoda que resulta.

4.Exploración del reflejo del seno carotídeo. La presión cuidadosa no muy intensa ni prolongada sobre el seno carotídeo, produce normalmente disminución de la frecuencia del pulso, caída de la presión arterial, y si el reflejo es muy intenso, síncope y pérdida del conocimiento del sujeto. Este reflejo debe explorarse cuidadosamente y nunca sin haberlo aprendido bien.

X PAR ( NERVIO VAGO)

El nervio vago o nervio neumogástrico es el décimo (X) de los

doce pares craneales (actualmente se los denomina nervios

craneales). Nace del bulbo raquídeo e inerva la faringe, el esófago, la

laringe, la tráquea, los bronquios, el corazón, el estómago y el hígado.

Su origen real, se encuentra en las células del ganglio petroso, que

terminan a nivel del tracto solitario del bulbo.

Su origen aparente es entre los nervios craneales Accesorio(XI) y

Glosofaringeo(IX)en el surco post-olivar.

Su trayecto va de las células del ganglio petroso, pasa por el agujero

yugular rasgado posterior de la base del craneo. Desciende por el

cuello junto al paquete vásculo nervioso del cuello (carótida y

yugular). Da las ramas recurrentes para los músculos fonadores y

faríngeos. Desciende junto con el esófago y da ramas para los

broquios y para el nódulo sinusal cardíaco.

Sigue descendiendo por el esófago (inervándolo) haciéndose el

tronco vagal derecho posterior y el izquierdo anterior.

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Atraviesa el diafragma y en el estómago da sus ramas terminales

microscópicas para las vísceras abdominales (estómago, intestinos,

hígado y riñones).

Es considerado un nervio mixto con distintas aferencias:

Aferencia sensitiva . Trompa de Eustaquio y oído medio.

Aferencia sensorial. Gusto de 1/3 posterior de la lengua.

Aferencia parasimpática. Núcleo salival superior, ganglio

otico, glándula parótida. Corazón, bronquios y vísceras

abdominales

Aferencia del núcleo ambiguo. Músculo estilo faríngeo

(músculo de la deglución).

Función : Este nervio da sensibilidad a las siguientes estructuras:

Región Amigdalina.

Parte posterior de la nariz y la garganta.

La laringe.

El oído.

Patololgias

Lesión: Neuropatia del nervio glosofaringeo.

Enfermedad genética: Vagotonismo, Vago o neumogastrico

XI PAR (NERVIO ESPINAL)

Los Nervios Espinales o también conocidos como nervios raquídeos son aquellos que se prolongan desde la médula espinal y atraviesan los orificios vertebrales para distribuirse a las zonas del cuerpo. Se dividen en sensitivos y motores, los cuales entran y emergen a la medula respectivamente; los sensitivos por la cara posterior de la médula y los motores por la cara anterior de esta y salen directamente de la sustancia gris que está cubierta por la sustancia blanca de la médula, al juntarse se forma un nervio mixto en cual tiene características de los dos tipos de fibras. Antes de formar el nervio la raíz sensitiva posee un ganglio sensitivo que es una acumulación de células.

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Existen 31 pares de nervios espinales, son:

8 pares de nervios raquídeos cervicales (C1-C8)

12 pares de nervios raquídeos torácicos (T1-T12)

5 pares de nervios raquídeos lumbares (L1-L5)

5 pares de nervios raquídeos sacros (S1-S5)

1 par de nervios raquídeos coccígeos (Co)

Tiene una raíz posterior que entra por el asta posterior y sale por el asta anterior o motora.

Los siete primeros nervios cervicales (C1 a C7) salen del canal vertebral sobre la respectiva vertebra cervical (es decir, C1 sale de la primera vertebra cervical; C2 sale de la segunda, y así). El nervio C8 sale de debajo de la séptima vertebra cervical, y el resto de nervios espinales salen desde sus respectivas vertebras.

Formación de los nervios espinales: En la médula espinal encontramos materia gris, recubierta por materia blanca. Desde la materia gris salen dos raíces dorsales (una en la izquierda, y la otra en la derecha) y dos raíces ventrales. (Dorsal significa en la espalda o la parte de atrás, ventral significa frontal.) Como el cuerpo es simétrico, ocurre lo mismo en los lados derecho e izquierdo, esto ocurre en cada vertebra.

Las raíces dorsales contienen axónes sensoriales aferentes, y

las ventrales contienen axónes eferentes motores. Las raíces

dorsales de cada lado continúan formando un dorsal root ganglion

(también llamado ganglio espinal).

Las raíces ventrales al igual continuan, saliendo de la columna,

encontrándose y mezclándose con sus nervios dorsales

correspondientes en un punto tras el ganglio.

En este punto, la combinación de raíces dorsales y ventrales es llamada nervio espinal mixto.

Importancia de los nervios espinales : Los músculos a los que una raíz espinal en concreto sirve son los miotomas, y los dermatomas

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son las áreas de inervación sensorial en la piel para cada nervio espinal.

Esto es de gran importancia en el diagnóstico de desórdenes neurológicos, como lesiones en uno o más raíces nerviosas resultan típicos indicios de defectos neurológicos (debilidad muscular, pérdida de sensibilidad) que permiten la localización de la lesión culpable.

XII PAR (

NERVIO HIPOGLOSO)

Es exclusivamente motor, inervando la lengua. Su núcleo se sitúa en el bulbo; sale del cráneo por el agujero condileo anterior e inerva los siguientes músculos: geniogloso (protruye la lengua), estilogloso (retrae y eleva la raíz de la lengua) y al hipogloso (curva la superficie lingual).

 

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN

1. Trofismo y simetría de la lengua; fasciculaciones: se le ordena a la persona abrir la boca y se observa la lengua y si sus dos mitades son iguales y simétricas o si hay atrofia de alguna de sus dos mitades. Se observa, además, la existencia o no de fasciculaciones.

 

2. Posición de la lengua: se le ordena al sujeto que saque la lengua y se observa si la punta está en el centro o se desvía hacia un lado. Téngase cuidado con las falsas desviaciones de la punta de la lengua, cuando hay parálisis facial o cuando faltan piezas dentarias que dan una asimetría del orificio de la abertura de la boca.

 

3 . Fuerza muscular segmentaria: la fuerza muscular segmentaria de la lengua se explora ordenándole al sujeto que presione con la lengua una de las mejillas contra las cuales el examinador ha colocado sus dedos o mano por fuera.

 

En las parálisis del nervio hipogloso, la lengua protruye hacia el lado del nervio paralizado. Esto de debe a la forma como se insertan los músculos que conforman la lengua de modo que cuando se contrae el lado sano, ocurre una desviación hacia el lado que no se contrae por déficit del nervio.

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En enfermedades asociadas a denervación (por destrucción de unidades motoras) se pueden ver contracciones de fibras musculares (fasciculaciones) que dan un aspecto como una "bolsa de gusanos".

CASO CLINICO

 Paciente varón de 66 años de edad que consulta por primera vez por cuadro de mareo, desequilibrio sin síntomas vegetativos desde hace un mes.

Antecedentes familiares: madre: litiasis renal.

Antecedentes personales: cólicos nefríticos de repetición. Hipoacusia desde hace 10 años más acentuada en oído izquierdo fue vista por ORL desconociendo diagnostico.

Enfermedad actual: desde hace un año presenta parestesia en región facial izquierda que el paciente atribuye a la extracción traumática del tercer molar izquierdo. Desde hace 3 meses aparece desviación de comisura bucal hacia la derecha con dificultad para soplar, junto con ligera disartria; en el último mes episodios de mareos no definidos.

Exploración física: Buen estado general, consciente y orientado. Bien hidratado, buena coloración de piel y mucosas.

Cabeza y cuello: no rigidez de nuca , no ingurgitación yugular, pulsos carotídeos normales, no bocio no adenopatias .Auscultación cardiaca: tonos rítmicos, no soplos. Auscultación respiratoria: murmullo vesicular conservado en todos los campos. Abdomen: blando depresible, no masas no megalias, ruidos conservados. Extremidades: no edemas maleolares, pulsos periféricos conservados. Exploración neurológica: pupilas isocóricas y normorreactivas reflejo corneal normal, desviación de comisura bucal hacia la derecha, presencia de arrugas en frente, motilidad ocular y parpebral normal, signo de Bell -, Nistagmus vertical ipsilateral, Rinne +  patológico en oido izquierdo, Weber lateralizado a oido derecho. Rinne + en oido derecho. Resto de exploración neurológica y fondo de ojo normal. Otoscopia normal. Tensión arterial 140/80, pulso 70 latidos por minuto, temperatura 36,5.

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Pruebas complementarias:

Analítica de sangre: bioquímica y hemograma normales. Orina sin hallazgos patológicos. Rx de tórax normal. Rx simple de abdomen normal. Ecografía abdominal: litiasis renal derecha, quiste cortical simple en riñón del mismo lado. TAC craneal: lesión hipodensa que afecta a lóbulo izquierdo de cerebelo que provoca compresión y desplazamiento del cuarto ventrículo, que en los cortes a la altura del orificio auditivo presenta  alguna imagen de aumento de densidad, inseparable de tronco cerebral. Se presenta la dificultad de definir correctamente si la lesión corresponde a ángulo puntocerebeloso o realmente a tronco cerebral (ver figura anexa). RNM: idénticos hallazgos descritos en TAC.

Diagnóstico diferencial:

En base a la clínica que presenta el enfermo cabe distinguir entre parálisis facial y periférica. En cuanto al vértigo hay que distinguir entre vértigo central y periférico. En cuanto al diagnóstico diferencial de las lesiones ocupantes de espacio cerebrales se presenta la dificultad de definir correctamente si la lesión corresponde a ángulo pontocerebeloso o realmente a tronco cerebral, lo cual implica diagnósticos diferentes.

Cuando el paciente relata vértigo o alteraciones del equilibrio, la exploración detallada del VIII par, es obligatorio, y consiste en el estudio de 3 signos específicos: nistagmus, alteración del equilibrio y pruebas vestibulares funcionales.  

Realizadas las pruebas pertinentes se llega al siguiente resultado.

Diagnostico

Parálisis facial, vértigo central, hipoacusia neurosensorial, tumor cerebral neurinoma del acústico.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA

VALORACIÓN:

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Se le realiza exploración detallada del VIII par para ello utilizamos los métodos existentes de pruebas como las pruebas cuantitativas, investigación de la sordera perceptiva y conductiva mediante las pruebas de Weber y las pruebas de Rinne.

Junto a la valoración enfermera adjuntamos las pruebas clínicas realizadas.

DIAGNOSTICO:

- Alteración del patrón cognitivo-perceptivo

Alteración auditiva relacionada con el neurinoma del acústico manifestado por la hipoacusia.

Alteración cinestésica relacionada con el tumor cerebral manifestado por vértigo y mareo.

Conocimiento deficiente relacionado con la falta de información especifica manifestado por la verbalización del problema del mismo paciente.

Conflicto de decisiones relacionado con la elección de las acciones a tomar manifestado por la expresión de incertidumbre.

NOC:

- Buen estado neurológico

- Que el paciente sea capaz de tomar decisiones respecto a su enfermedad.

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NIC:

- Suplencia del déficit auditivo. Recomendar uso de prótesis auditivas.

- Información, asesoramiento y apoyo.

- Administrar tratamiento farmacológico si precisa por alteración cenestésica a las horas pautadas.

DIAGNOSTICO:

- Alteración del patrón actividad-ejercicio

Riesgo de caídas relacionado con el vértigo.

Riesgo de traumatismo relacionado con los mareos.

NOC:

- Evitar caídas y traumatismos

NIC:

- Educación especifica

DIAGNOSTICO:

- Alteración del patrón autopercepción-emocional

Trastorno de la imagen corporal relacionado con la parestesia facial y manifestado por la desviación de la comisura bucal.

Riesgo de trastorno emocional relacionado con en riesgo de percibir alterada su propia imagen.

NOC:

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- Autoaceptación de la imagen personal.

- Control emocional

NIC:

- Información, asesoramiento y apoyo emocional.

- Escucha activa.

- Educar en técnicas de autocontrol emocional.

EVALUACIÓN

Vista la importancia de valorar la clínica y la exploración. Se

Analizados y registrados todos los objetivos e intervenciones realizadas por enfermeria se ha llegado a la conclusión

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BIBLIOGRAFIA

- Apuntes de Fundamentos de Enfermería.

- Diversas Fuentes de Internet.

- Conocimientos propios.

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