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Paresia y Parálisis de Cuerdas Vocales
Concepción Ferreiro Argüelles, *Jesús Martínez Salazar, Juan Luís Cervera Rodilla, **Juan Guzmán de Villoría, **Pilar
Fernández García, Marta Guirado Blázquez
Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés, Madrid. *Servicio de ORL. Hospital del Sureste. Arganda. Madrid.
**Neurorradiología Hospital Universitario Gregorio Marañón.Madrid.
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Anatomía y fisiología
Los pares craneales IX, X y XI se consideran un solo complejo nervioso, pues poseen abundantes conexiones centrales.
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Funciones del Vago• Motoras: Núcleo AMBIGUO → N.
Laríngeo superior y recurrente →
Músculos laringe y faringe.
• Sensitiva especial: gustativa de
epiglotis y valéculas → Nv. Laríngeo
superior → Núcleo SOLITARIO
• Sensitiva somática: relación con V
• Parasimpática: regulado por el
Núcleo
DORSAL DEL VAGO (corazón, vasos,
tracto respiratorio y digestivo)
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La parálisis de la
cuerda vocal está
principalmente en
relación con la
función motora del
Nervio vago
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Vía motora del Vago (cerebro)
• Corteza: área de Broca
y centros secundarios
• Tracto córtico-bulbar: →Haz piramidal
• Bulbo raquídeo: decusación
parcial (cada nucleo recibe
fibras cruzadas y directas) →
Núcleo Ambiguo
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Vía motora del Vago (origen)
• Origen aparente: surco dorso-lateral del bulbo.
• Salida del cráneo: por agujero yugular (junto al IX y XI).
• Por debajo del ganglio inferior el Vago da como
rama al N. laríngeo superior.
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Vía motora del Vago (cuello-tórax)
• TRAYECTO CERVICAL: Los troncos principales del nervio vago discurren por el espacio carotídeo.
• TRAYECTO TORÁCICO: El nervio vago da salida a los
Nervios laringeos recurrentes ► :
– bajo la aorta en el lado izquierdo y
– bajo la subclavia en el derecho
Ascienden por el surco tráqueo-esofágico hacia la laringe.
* *
►
►
Recurrente
Laríngeo superior
Vago
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Inervación Laríngea
• N. Laríngeo Superior: – Sensitiva: supraglotis y
parte de subglotis– Motora: Músculo
cricotiroideo.
• N. Laríngeo Recurrente:– Sensitiva: subglotis y
tráquea– Motora: Toda la
musculaturaintrínseca laríngea, exceptoel Músculo Cricotiroideo.
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Exploración ORL
• La valoración de la movilidad de la cuerda vocal (CV) no es fácil:
– La telelaringoscopia provoca reflejo nauseoso– La posición exacta de la CV es difícil de
precisar– CV paralizada puede mostrar movimiento
pasivo
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Exploración ORL Telelaringoscopia
CV normal. A. Fonación.
B. Abducción.
A B
CV dcha paralizada. A Fonación. B Abducción . La CV no se moviliza correctamente, permaneciendo en posición paramediana (*)
A B
*
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Exploración ORL Telelaringoscopia
Video
Hacer doble click para ver el video de cada uno de los ejemplos
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Exploración ORL Videoestroboscopia
• Método de elección para ver la vibración de la cuerda vocal
• Valora la vibración de las cuerdas vocales, mediante la iluminación intermitente y casi sincronizada con su movimiento
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Exploración ORL Videoestroboscopia
Hacer doble click para ver el video de cada uno de los ejemplos
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Lesión X y movilidad CV (I)
Nivel X Clínica CV EsquemaCentral Múltiples combinaciones según
nivel lesión:• Corteza: Afasia expresiva• Tracto Córtico-Bulbar: Parálisis pseudobulbar• Bulbo: síndromes según pares craneales próximos (IX,X,XI,XII): disfonía ± disnea ± disfagia ± aspiraciones, etc.
CV normal (↔)
(CV parálisis solo si lesión bilateral = en posición intermedia)
X común: N laríngeo superior y recurrente
Múltiples síndromes según pares craneales próximos(IX,X,XI,XII):disfonía ±disnea ±disfagia ±aspiraciones,etc.
CV parálisis en posición intermedia (●)
(por lesión de todos M. intrínsecos laríngeos)
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Lesión X y movilidad CV (II)
Nivel X Clínica CV EsquemaN laríngeo superior puro
• Aspiraciones leves (graves si bilateral)• Disfonía leve (no llega a tonos agudos)
CV movilidad casi normal,
“en cuerda floja” : NO tensa CV por lesión M. Cricotiroideo
N laríngeo recurrente
unilateral
• Disfonía • NO disnea
CV parálisis en posición paramediana (●)
(lesión de todos M. intrínsecos laríngeos, excepto M. cricotiroideo)
N laríngeo recurrente
Bilateral
• NO Disfonía • Disnea y estridor
CV parálisis
en posición
paramediana
(●)
bilateral
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Etiopatogenia parálisis CV
• 40% Traumática– Quirúrgica: sobre todo cirugía tiroidea– No Quirúrgica: tráficos / intubación
• 30% Neoplasia: de ellas: 50% Ca. Pulmón > 20% Ca. Esófago > 10 % Ca. Tiroides
• 5% Otras:– Inflamatorias: sobre todo TBC pulmonar– Neurológicas: centrales / periféricas– Miscelánea: Trombosis vena subclavia, e. granulomatosas,
Patología cardiaca, Anquilosis crico-aritenoidea
• 25% Idiopática
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Protocolo de estudio
• Ante sospecha de lesión de origen central habrá que estudiar la fosa posterior del paciente con TC o RM
• La parálisis recurrencial derecha se puede estudiar inicialmente con ecografía cervical, si bien la mayoría de los estudios aconsejan también TAC cervical
• La parálisis recurrencial izquierda se debe estudiar con TAC cérvico-torácico para incluir el recorrido del recurrente alrededor del arco aórtico
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Paralisis cuerda vocal
Hallazgos radiológicos
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Parálisis cuerda vocal Hallazgos radiológicos
Parálisis de cuerda vocal izquierda.TAC larínge. (A) Aumento de tamaño de la valécula (*). En (B) se observa dilatación del seno piriforme izquierdo respecto al contralateral (flecha). (C) La cuerda vocal izquierda está adelgazada, por lo que el vestíbulo aparece prominente (*).
A B C
* *
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Parálisis cuerda vocal central Hallazgos radiológicos
• Una característica distintiva para la diferenciación entre parálisis periférica de un problema vagal central es la parálisis o paresia de los músculos constrictores faríngeos asociada.
• Ésta ocurre cuando el plexo faríngeo (formado por ramas de los nervios craneales IX, X y XI) está también afectado.
64 años. Disfagiay disfonía.Dilatación de la orofaringe izq.Adelgazamiento yatrofia de la paredlateral izq de la orofaringe
Estos hallazgos localizan la anomalía en la base del cráneo o en tronco.
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Centrales
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Centrales
• Las parálisis centrales son mucho menos frecuentes que las periféricas
• Corresponden al 10% de los casos en la literatura.
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Metástasis
A B
(A, B) RM axial FFE-T1+Gd y RM Axial MTC + Gd. Metástasis parenquimatosas (A) y leptomeníngeas (B).• TAC torácico mismo paciente. Neumonía por aspiración hallazgo frecuentemente asociado a las parálisis centrales.
Varón 56 años. Carcinoma de colon intervenido. Disfagia y disfoníaParálisis cuerda vocal
C
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Paraganglioma yugular
A B
RM FFE T1 con Gd. axial (A) y coronal (B). Lesión en región delforamen yugular izquierdo que capta contraste de forma intensa y heterogénea.En el interior de la misma se pueden aprecian vacíos de señal puntiformes,típicas del aspecto en “sal y pimienta” de éstas lesiones.
Mujer 56 años. Parálisis CV izquierda.
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Periféricas
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Periféricas
• La parálisis periférica es más frecuente que la central (90% de los casos en la literatura)
• Debido a su curso más largo y a su extensión al mediastino el nervio laríngeo recurrente izquierdo se lesiona con más frecuencia que el derecho.
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PCV bilateral postquirúrgica
PARALISIS RECURRENCIAL BILATERALEcografía cervical. Ausencia de glándula tiroides. T=tráquea; E=esófago; C=carótida.
Mujer 48 años.Carcinoma Tiroides.
Tiroidectomía total +vaciamiento ganglionar.
Disfonía y disfagia
Cuerdas en posición paramediana
T E
C C
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Carcinoma tiroidesMujer 74 años. Hemitiroidectomía izda por BMN en 1974. Controles periódicos. Marzo de 2006: parálisis recurrencial derecha. TAC lóbulo tiroideo derecho aumentado de tamaño y atenuación heterogénea. Desplaza y comprime la tráquea (B), impronta surco tráqueo-esofágico derecho (*) y se extiende a mediastino anterior y superior (C).PAAF DE TIROIDES: Negativa para malignidad. Nódulo coloide.ANATOMÍA PATOLÓGICA : Carcinoma folicular oncocítico, extensamente invasivo sobre cambios de hiperplasia multinodular.
*Sólo raramente la enfermedad tiroidea benigna se asocia a parálisis de cuerda vocal. Si se asocia, sospechar malignidad.
En la literatura el 4% de los pacientes con parálisis de cuerda vocal tienen enfermedad tiroidea; pero sólo 0,7% de los pacientes con enfermedad tiroidea benigna
tiene parálisis recurrencial.
*
A B c
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Carcinoma laríngeo• Varón 56 años.
• Traqueostomía urgente y microcirugía laríngea por parálisis de
cuerdas vocales.
A B C
TAC cervical. (A) Lesión en tercio anterior de cuerda vocal derecha que extiende a comisura anterior. Enfisema subcutáneo post-traqueostomíaurgente. (B) Caudalmente la lesión afecta a la subglotis como bandaCircunferencial de tejido blando. (C) Extensión a esófago cervical (*), surco traqueo-esofágico (dañando el recurrente) y lóbulo tiroideo derecho,
*
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Carcinoma de esófagoVarón 50 años.Parálisis de cuerda vocal izquierda.Disnea, disfonía y tos.
TAC torácico CIV. Endoprótesis esofágica en paciente con carcinoma de esófago avanzado con invasión mediastínica. Fístula broncopleural y absceso pulmonar secundario (*)
* *
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Metástasis cervicalesMujer 71 años. Carcinoma de cervix estadio I-B1 diagnosticado en 2004En 2006: Parálisis de cuerda vocal izdaSe descubre masa laterocervical izquierda que engloba arteriascarótida y subclavia y comprime yugularPAAF: Carcinoma escamoso pobremente diferenciado (cérvix)
TAC cervical con contraste intravenoso. Masa laterocervical izquierda que engloba circunferencialmente arterias subclavia y carótida. No se visualiza vena yugular (compresión). Borramiento del plano graso de separación con lóbulo tiroideo izquierdo y musculatura prevertebral.
![Page 32: Paresia y Parálisis de Cuerdas Vocales Concepción Ferreiro Argüelles, *Jesús Martínez Salazar, Juan Luís Cervera Rodilla, **Juan Guzmán de Villoría, **Pilar](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050722/5528bde3497959977d8fa3d5/html5/thumbnails/32.jpg)
Carcinoma pulmonarVarón 68 años. Parálisis recurrencial izquierda.BRONCOSCOPIA: lesión endobronquial que obstruye la entrada del bronquio lobar superior.ANATOMÍA PATOLÓGICA: citología de broncoaspirado positiva para células malignas. BIOPSIA BRONQUIAL LSI: infiltración por neoplasia indiferenciada de célula pequeña sugestiva de carcinoma microcítico.
TAC torácico con CIV. Masa hiliar izquierda. Adenopatías paraaórticas izq. ,subaórticas y paratraqueales bilaterales. Las adenopatías afectan al nervioal recurrir en el cayado. No existían adenopatías cervicales.
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Conclusiones• La diferenciación clínica entre parálisis central y
periférica no es fácil.
• Radiológicamente la afectación de los músculos constrictores faríngeos orienta a origen central (afectación nervios IX, X y XI).
• Si solo está afectado el nervio recurrente derecho se puede realizar estudio ecográfico cervical o TC cervical
• La afectación del recurrente izquierdo requiere realizar TAC cérvico-torácico incluyendo ventana aórto- pulmonar.
• Si la parálisis es bilateral o se asocia a afectación de otros pares craneales (IX, XI) se debe realizar estudio de RM craneal centrado en fosa posterior.
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