Pârghii pentru schimbare în asistența primară- paradoxul românesc -

Dr. Mihaela Bucurenci

„ ….îngrijiri esenţiale, bazate pe metode şi tehnologii practice si pertinente din punct de vedere ştiinţific, …. acceptabile din punct de vedere social ….făcute să fie accesibile în mod universal indivizilor şi familiilor din comunitate……la un cost pe care comunitatea şi ţara pot să îşi permită să îl menţină în fiecare stadiu al dezvoltării lor....….. primul nivel de contact al indivizilor, familiilor şi comunităţii cu sistemul sanitar, …cât mai aproape posibil de mediul de viaţă şi muncă al oamenilor, ..primul element al unui proces continuu de îngrijire a sănătăţii”.

ASISTENTA PRIMARA DE SANATATE

(Declaraţia de la Alma Ata , Conferinta comuna OMS – UNICEF 1978)

Asteptari majore astazi

TARI SARACE

ACCES UNIVERSAL

TARI BOGATE

CONTROLUL COSTURILOR

IMPACT ASUPRA INDICATORILOR MAJORI AI STARII DE SANATATE

• Acoperirea crescuta cu servicii preventive adecvate

• Raspuns optim la nevoile complexe ale pacientilor cu boli cronice

• Grad inalt de satisfactie al pacientilor privind dimensiunea interpersonala

• Scaderea utilizarii inadecvate a serviciilor de specialitate

• Indicatori globali de impact ( mortalitate si speranta de viata) superiori in statele cu AP dezvoltata *

• Costuri publice mai mici pe beneficiar si scoruri de performanta clinica mai buna *

• Reducerea spitalizarilor evitabile

Beneficiile asteptate astazi:

* PRIMARY CARE PROFESSIONALS : Recent Supply Trends, Projections, and Valuation of Services,

United States Government Accountability Office (GAO), 2008

Motivaţie

Performanţă clinică

Performanţă clinică

Competenţa clinică

Bariere

DETERMINANŢII PERFORMANŢEI CLINICE*

+

=

Eval

uare

a p

erfo

rman

ţei

Aveţi cunoştinţele şi aptitudinile necesare pentru a acţiona conform?

Doriti intr-adevar sa actionati conform?

( convingeri personale, obisnuinta, mec de plata , satisfactie profesionala)

Vă permit circumstanţele să acţionaţi conform? (organizarea muncii/

sistem)

Su

nte

ţi s

igu

r(ă)

că

acu

m a

cţio

naţ

i co

rec

t?

(* Sacket, 1991)

PARGHII PENTRU SCHIMBARE - ABORDARE MULTIMODALAComponenta de Intervenţie

S.I. interactive

Audit + Feedback

Educatie

Stimulare financiara

Parghii normative

Schimbare organizaţională

Campanii în mass-media

Actori vizaţi de Intervenţie

Pacient individual

Furnizor individual

Organizatie

Comunitate

Elemente cheie aplicabile mai multor componente de intervenţie :Utilizarae influenţei sociale Colaborare şi cultivarea echipei Marketing şi promovare pe teren Baze teoretice Atractivitate vizuală Suport managerial de vârf

Strategii de învăţare activă

Obiective Strategica pentru dezvoltarea Asistenţei Primare (2012-2020 )

• Obiectiv general 2. Asigurarea unei metode de plată sustenabile, eficiente şi promotoare de performanţă pentru cabinetele de medicina de familie.

• Obiectiv general 3. Îmbunătăţirea calităţii serviciilor de medicina de familie.

• Obiectiv general 4. Îmbunătăţirea capacităţii organizaţionale în medicina de familie

Strategia de dezvoltare a Asistenţei Medicale Primare din România, 2012-2020 , OPM Management , ian 2012

Obiectiv general 2 - Asigurarea unei metode de plată sustenabile, eficiente şi promotoare de performanţă

pentru cabinetele de medicina de familie.

• 2.1. Optimizarea diviziunii între plata pe capitație şi plata prin tarif pe serviciu.

• 2.2. Creşterea bugetului alocat medicinei de familie, combinat cu o scădere a ratei biletelor de trimitere.

• 2.3. Introducerea unei scale de capitație mai adecvate.• 2.4. Introducerea criteriilor de performanță în Contractul-

cadru *• 2.5. Reducerea birocrației în medicina de familie printr-un

efort comun al CNAS şi SNMF.• 2.6. Scăderea numărului de persoane neasigurate, printr-o

campanie de înregistrare

.

*Asistenţă Tehnică pentru Revizuirea Conţinutului şi Proceselor de Listare pentru Pachetul de Bază al Serviciilor şi Tehnologiilor de Sănătate pentru România - Raport final, NICE International 2012

9

Utilizare Mecanisme de PlataTip Intentie ParadoxPlata pe Serviciu

Stimularea unui numar cat mai mare de servicii (specifice)

Limitarea numarului de servicii (nespecifice )

Capitatia Ponderata

Corelarea remunerarii cu volumul de munca asteptat in functie de profilul socio-demografic al populatiei deservite, caracteristici de zona si unele costuri inevitabile

Sistem rudimentar corelari arbitrare, ignorarea caracteristicilor sociale , ignorarea costurilor

Plata bazata pe Perfomanta

Plata conditionata de atingerea unui numar de indicatori de performanta predefiniti si verificabili

Absenta politicilor / experientei de evaluare a performantei clinice

Absenta sistemelor informatinale fiabile - sistemul de raportare naste monstri

10

Stimulente financiare pentru calitate in AMP

Procentul MG care primesc stimulente financiare * pt:

AUS CAN FR GER NET NZ NOR SWE SWIZ UK US

Manag. pacienti cronici / nevoi complexe

75 70 37 60 77 83 15 49 4 50 21

Activitati preventive sporite** 42 42 12 23 28 40 17 55 5 37 14

Servicii nemedicale complementare 53 33 3 5 60 36 9 33 4 17 10

Vizite la domiciliu 57 53 16 51 50 36 45 49 32 20 9

* Including special payments, higher fees, or reimbursements.** Including patient counseling or group visits.Source: 2012 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Primary Care Physicians.

Relatia capitatie – volum de muncaConsultatiile si serviciile raportate reflecta profilul populatiei care utilizeaza serviciile de MF

Grupa de varsta 0-1 an 1-4 ani 5-14 ani 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75Populatie 1319289 7469856 2198679 2474827 2825796 3282775 2408524 2692329 1791710 1456034Nr solicitari 194411 860535 10315967 6316856 5479108 7596133 10678689 21612393 18380511 15985165Rata de utilizare servicii 6.786082 8.680479 4.691893 2.552443 1.938961 2.313937 4.433707 8.027397 10.258642 10.978566 Pondere relativa 2.93 4.48 2.42 1.32 1.00 1.19 2.29 4.14 5.29 5.66PunctajCOCA 1.5 1.5 1 1 1 1 1 1.5 1.5 1.5Pondere relativa 1.5 1.5 1 1 1 1 1 1.5 1.5 1.5

Corelare varsta – rata solicitarilor- punctare

0-4 ani 5-14 ani 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >750.00

1.00

2.00

3.00

4.00

5.00

6.00

Pondere relativa solicitari RO Pondere relativaUK (males) Pondere relativa punctaj

Obiectiv general 3. Îmbunătăţirea calităţii serviciilor de medicina de familie.

• 3.1. Elaborarea şi utilizarea ghidurilor clinice în medicina de familie.

• 3.2. Asigurarea unui feedback periodic privind indicatorii de performanță pentru cabinetele de medicina de familie.

• 3.3 Creşterea ponderii medicinei de familie în cadrul studiilor universitare şi de rezidențiat (precum şi în cadrul studiilor de formare a asistenților medicali).

• 3.4. Îmbunătățirea calității Educației Medicale Continue.

Obiectiv general 3. Îmbunătăţirea calităţii serviciilor de medicina de familie.

Parghii de actiune• 3.1. Elaborarea şi utilizarea ghidurilor

clinice în medicina de familie.• 3.2. Asigurarea unui feedback

periodic privind indicatorii de performanță pentru cabinetele de medicina de familie.

• 3.3 Creşterea ponderii medicinei de familie în cadrul studiilor universitare şi de rezidențiat (precum şi în cadrul studiilor de formare a asistenților medicali).

• 3.4. Îmbunătățirea calității Educației Medicale Continue.

Paradox • Lipsa proces de

implementare / adaptare/ actualizare

• Constrangeri de prescriere investigatii si tratament de catre MF care limiteaza respectarea ghidurilor

• Lipsa oricarui demers de “ masurare” a calitatii - criterii limitate la structura, SI nerelevante/ neutilizate

Obiectiv general 4. Îmbunătăţirea capacităţii organizaţionale în medicina de familie

• 4.1. Consolidarea sistemului de gate-keeping şi de trimitere.

• 4.3. Organizarea treptată a disponibilității serviciilor de medicină de familie pentru cazuri de urgență în afara orelor de program (24 de ore pe zi, 7 zile pe săptămână)

• 4.4. Utilizarea mai buna a Comitetului Consultativ de Medicina de Familie în elaborarea, implementarea şi evaluarea politicilor

• 4.5. Crearea unei legături între asistenții medicali comunitari şi cabinetele de medicina de familie.

Recompensarea financiara este un mijloc de crestere a performantei clinice numai in conjunctie cu intervenţii multi-modale :• Dezvoltare profesionala (care nu se limitează la metodele de

educație tradițională a furnizorilor)• Adresarea concomitenta a motivațiilor ne-financiare şi

barierelor care intervin în implementarea recomandărilor de bună-practică în activitatea medicală de rutină

Cele mai utile interventii s-au dovedit a fi : • Schimbările organizaționale care ameliorează eficienţa timpului

medicului, • Evaluarea ciclică a practicii însoțită de feed-back şi • Intervențiile adresate pacienţilor

CONCLUZII

* Stone, E. G. et. Al, Ann Intern Med 2002;136:641-651Feifer, C.et. al. ,Evaluation & The Health Professions, Vol. 29 No. 1, March Cheater F, Baker R, Gillies C, Hearnshaw H, Flottorp S, Robertson N,

Shaw EJ, Oxman AD. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD005470.

Pentru o schimbare concreta in performanta AMP din Romania,

alocarile financiare trebuie directionate strategic

in cadrul unei politici complexe de imbunatatire a calitatii ,

care sa incorporeze experienta internationala in materie