part 2 - wordpress.com · web viewค ณภาพ - บ คลากรย...

ตวอยางแบบประเมนตนเอง ตอนท 2

SPA II - 1.1 ภาพรวมของการพฒนาคณภาพมการพฒนาคณภาพทประสานสอดคลองกนในทกระดบ

ก. การสนบสนนจากผนำา

(1) ผนำาระดบสงกำาหนดนโยบาย เปาประสงค ลำาดบความสำาคญ และความคาดหวงในเรองคณภาพและความปลอดภย

เกณฑพจารณา จดเดน การปรบปรง ผลลพธ โอกาสและแผนพฒนา

นโยบาย + ผอำานวยการประกาศนโยบายคณภาพและนโยบายดานบรหารจดการความเสยง โดยประกาศใหทราบในการประชมคณะกรรมการบรหารรพ. คณะกรรมการพฒนาคณภาพโรงพยาบาล การประชมวาระตางๆทเกยวของ, มการทำา quality round โดยผบรหาร

+ กำาหนด safety เปนคานยมขององคกร และ SIMPLE เปนกรอบในเรองความปลอดภย

เปาประสงค เขมมง และเปาหมาย

ตามตารางดานลาง

ลำาดบความสำาคญ

เปาประสงค เขมมง เปาหมายป 2552

1. ผปวย ผปวยปลอดภย บรรล Safety Goals ในเขมมงป 2552ลด adverse events ระดบ G,H,I ลงรอยละ 50

2. บคลากรโรงพยาบาล

ตอบสนองผปวยดวยความรวดเรวและเหมาะสม

ผปวยพงพอใจไมตำากวารอยละ 80ลดการถกฟองรอง หรอ

1




พฒนาคณภาพงานและตนเองอยางตอเนอง

มการใชทรพยากรอยางมประสทธภาพ

ความรนแรงของการฟองรองลดลง

ใชหลกฐานเชงประจกษในการพฒนางาน ม CPG ในงานทางคลนกทกงานทอยในเปาหมายการพฒนาของรพ.ผลลพธงานทางคลนกเปนไปตามทเปาหมายกำาหนด (เปาหมายแสดงไวใน Hospital Profile)บคลากรเกงดมสข อตราความเครยดในระดบสงไมเกนรอยละ 2เปนองคกรแหงการเรยนร มผลงาน CQI ในงานมหกรรมคณภาพของรพ.เพมขนรอยละ 20รอยละของสดสวนขยะ recycle เพมขนจากเดม

3. สงแวดลอม สงแวดลอมเออตอการเรยนรของบคลากรและผปวย

ทกหนวยงานจดสงแวดลอมทผอนคลาย เออตอการเรยนร โดยมอยางนอย 3 หนวยงานทสามารถแสดงผลงานการปรบปรงสงแวดลอมใน

2




งานมหกรรมคณภาพ

ลดการแพรกระจายเชอ มหองแยกโรคตดเชอ รองรบโรคตดตอและโรคอบตใหม เพมอก 2 หอง

ปลอดภยเมอเกดอคคภยหรอภาวะฉกเฉน

เจาหนาทและอปกรณมความพรอมตอการควบคมอคคภยและการจดการภาวะฉกเฉน มการซอมรบอคคภยทงในเวลาราชการ และเวลากลางคน

(2) ผนำาระดบสงสรางหลกประกนวาบรการทจดใหผปวยมความปลอดภยและมคณภาพ.


การเรยนรจากเหตการณไมพงประสงค

+ ผนำาระดบสงกำาหนดใหมการทบทวนเวชระเบยนดวย trigger tools และมการตดตามผลทก 6 เดอน

+ มการสรางทพกญาตทเปนสดสวน แยกหญง-ชาย

+ มการตดตงทววงจรปดในทกจดเสยงเพอปองกนเหตไมพงประสงค

+ มการปรบระบบรายงานความเสยงใหเปนไปตามความรนแรง และปรบปรงรายการ sentinel events ทตองรายงานผบรหารทนท

เตรยมบคลากรใหมความรและทกษะเพยงพอ

+ กำาหนดเปนนโยบายวาการปฐมนเทศบคลากรใหมทกคน ตองมหวขอเรองคณภาพบรการและความปลอดภยของผปวย

3



+ มแผนพฒนาบคลากรใน cardiac center + กำาหนดเปนนโยบายใหมการอบรมฟ นฟทกษะเรอง CPR แกบคลากรของโรงพยาบาล ในจดบรการทมความเสยง ปละครง

- การซอม CPR เจาหนาทบางคนยงไมคอยสนใจการฝกซอม

เฝาระวงผปวยใหสามารถแกไขปญหาไดรวดเรวทนทวงท

+ จดใหมพยาบาลวชาชพเพอคดกรองผปวยท OPD และจดรบผปวยฉกเฉน

+ มการนำา criteria สำาหรบการขอความชวยเหลอจากผทมความเชยวชาญ ทเขยนไวใน SIMPLE มาทดลองใชใน ICU และ ward อายรกรรม

- ยงขาดการกำากบตดตาม RCA ผปวย และการปรบปรง E2 และ E4 ตามทกำาหนดไวใน SIMPLE

การดแลผปวยกรณบคลากรไมเพยงพอ

+ มอตรากำาลงสำารอง และจาง part time จากภายนอกมาเสรม

หลกประกนวาผปวยทกสทธการรกษา ไดรบการรกษาทจำาเปนเหมอนกน

+ อนมตการใชยาราคาแพงสำาหรบผปวยวกฤต โดยไมคำานงถงสทธผปวย

- สนบสนนใหแพทยรกษาตาม CPG แตยงมความหลากหลายในการดแลผปวยระหวางแพทยอย

+ กำาลงทำาการศกษาในเรองเวลารอรบบรการท OPD ของผปวยสทธขาราชการ UC และประกนสงคม วามความแตกตางกนหรอไม

(3) ผนำาทกระดบใหการสนบสนน และตดตามกำากบความพยายามในการพฒนาคณภาพและความปลอดภย.

4



การใหการฝกอบรมและโอกาส

+ สนบสนนการอบรม 10 วนตอคน/ป ทงขาราชการ พนกงานของรฐ และพยาบาล (อตราจาง) ใหความสำาคญกบการพฒนาทสอดคลองกบยทธศาสตร

- ขาดการตรวจสอบวาการอบรมเหลานนสอดคลองกบยทธศาสตรจรง

- ยงขาดกระบวนการทใหผทไปรบการอบรมมาแลว นำาความรทไดมาแลกเปลยนเรยนรกบเจาหนาทอนในหนวยงาน

- ยงขาดการจดทำา Individual learning plan ทวทงองคกร

+ สนบสนนขาราชการไปนำาเสนอผลงานวชาการทงใน/นอกประเทศ

การใหแนวทางและการชวยเหลอ

+ กำาหนดนโยบายวาการรายงานเหตการณไมพงประสงคจะไมนำาไปเกยวของกบการพจารณาความดความชอบของแตละบคคล และถาเกดปญหาฟองรองจากเหตการณดงกลาว รพ.จะรบผดชอบดแลบคลากรอยางเตมท

+ กำาหนดนโยบายวาการไมรายงานเหตการณไมพงประสงค ทควรจะสามารถรายงานได ถาเกดเหตเสยหายตามมา บคลากรทเกยวของจะมความผดฐานปกปดขอมลตอผบงคบบญชา

+ กำาหนดนโยบายใหเจาหนาทรบผปวยทกรายทสงตอจากรพ.อน โดยไมมเงอนไขทางการเงนเขามาเกยวของ

+ กำาหนดนโยบายวารพ.จะไมสงผปวยฉกเฉนไปรกษาทรพ.อน จนกวาจะรแนชดวารพ.ทจะสงไปผปวยไปนน พรอมทจะรบผปวย

5



+ จดตงศนยรบ สงตอผปวย เพอลดความซบซอน–ของการประสานการสงตอผปวย

การขจดอปสรรคในการพฒนา

+ รบฟงปญหาจาก quality round, การประชมตางๆ, ขอรองเรยน และมการกำาหนดแนวทางแกไขปญหาเหลาน

+ ป 2553 อนมตการจดหาโปรแกรมคอมพวเตอรเพอรองรบฐานขอมลของโรงพยาบาลเพอการพฒนาคณภาพ

ใหแรงจงใจและใหรางวล

+ สรางแรงจงใจใหบคลากรมาตรวจสขภาพประจำาป ทำาใหบคลากรมาตรวจสขภาพมากกวา 95% ตงแตป 2551-2552+ จดประกวดผลงานคณภาพและมหกรรมคณภาพตงแตป 2550 + สนบสนนการจดสทธบตรสำาหรบนวตกรรมของบคลากร

+ มอบรางวลเพม พรอมทงประกาศเกยรตคณ กรณบคลากรของโรงพยาบาลไดรบรางวลจากหนวยงานภายนอก

สนบสนนทรพยากรทจำาเปน

+ อนมตการปรบปรงหองนำาท ER ใหปลอดภยมากขน

+ อนมตสรางหองแยกสำาหรบผปวยโรคตดเชอเพมจำานวน 2 หอง

+ จดทำาแผนสรางตกเพอขยายงานบรการเฉพาะทาง ในป 2553 + จดซอเครองวด cuff pressure ให 10 หนวยงาน

+ เพมวงเงนในการจดซอครภณฑทางการแพทยใหเพยงพอตอการรบผปวยไขหวดใหญ 2009

6



+ อนมตบคลากรใน cardiac center ไปรบการศกษาเพมเตมตามแผนทวางไว

ปรบระบบบรหาร + แตงตงรองผอำานวยการกลมภารกจพฒนาระบบและสนบสนนบรการ

+ มอบหมายการจดการกบเหตการณไมพงประสงคทมความรนแรงในระดบตางๆใหผบรหารแตละระดบอยางชดเจน

+ แตงตงทมงานวเคราะหความเสยงในเชงรก โดยใช trigger tools (ดำาเนนการปละ 2 ครง) และ FMEA โดยเรมทงานดานเครองมอแพทยเปนอนดบแรก

- ขนตอนการอนมตโครงการพฒนาคณภาพยงลาชาอย เนองจากผานการกลนกรองหลายชนมาก

การตดตามกำากบ + กำากบงานตามตวชวด ในวาระการประชมคณะกรรมการพฒนาคณภาพ ซงจดประชมทกวนจนทร

(4) ผนำาระดบสงสงเสรมใหเกดวฒนธรรมของการมงเนนผรบผลงาน การพฒนาอยางตอเนอง และการเรยนร


Customer focus + สนบสนนใหนำาความตองการของลกคามาปรบปรงงานบรการ เชน IP Voice, OP voice

Continuous Improvement

+ สนบสนนงานการพฒนาคณภาพ วจย นวตกรรม และกำาหนดเปนตวชวดของหนวยงาน

- Back office ยงขาดการพฒนาคณภาพในงานประจำา

Learning + สนบสนนใหเกด KM ภายในหนวยงานตาง ๆ (บรรยายรายละเอยดอยใน SPA ตอนท I-4.2)

7



+ มการถอดบทเรยนของแพทยเกษยณ

สรางสงแวดลอม แรงจงใจ และตดตามพฤตกรรมบคลากรทสะทอนวฒนธรรมคณภาพ

+ การประกวดผลงานและนำาเสนอในงานมหกรรมคณภาพทกป มผลงานทนำาเสนอเฉลย 80 เรอง/ ป

+ quality round สมำาเสมอ โดยผอำานวยการโรงพยาบาล และตดตามการพฒนาคณภาพและตวชวดในทประชมอยางสมำาเสมอ

ข. การเชอมโยงและประสานงาน

(1) มการกำาหนดความหมายของคำาวา ความเสยง และ คณภาพ “ ” “ ”ทจะใชในการทำางานขององคกร

เกณฑพจารณา

จดเดน การปรบปรง ผลลพธ โอกาสและแผนพฒนา

คณภาพ - บคลากรยงขาดความเขาใจมตคณภาพ ในดาน accessibility และ timeliness

ความเสยง + องคกรมการกำาหนดความหมายของคำาวา "ความเสยง" “เหตการณทไมพงประสงค ” “sentinel event” ไวในคมอความเสยงตงแตป 2548 และนำามาทบทวนในการจดประชมหรออบรมทกป รวมทงมการนำามาทบทวนและเสรมความรในการปฐมนเทศพยาบาลใหมและพยาบาลทเขารบตำาแหนงหวหนาหอผปวยใหม รวมทงแพทยใหม

adverse events

- บคลากรรพ.ยงเขาใจความหมายของ AE แตกตางกนไปอยบาง

harm, incidents, sentinel events

- ความหมายของคำาสำาคญทกำาหนดไวเปนลายลกษณอกษรในคมอยงไมครอบคลมคำาวา "คณภาพ" “อบตการณ ” "อนตราย (harm)" "ความผดพลง" "วฒนธรรมความปลอดภย" และ

8


เกณฑพจารณา


จากการลงเยยมหนวยงานพบวาเจาหนาทบางสวนยงมความเขาใจไมตรงกนและไมมนใจในความหมายของคำาสำาคญทตนเขาใจวาถกตองหรอไม และสบสนในความตางของคำาบางคำา ไดแก "sentinel event" "ความผดพลง" "วฒนธรรมความปลอดภย"

มอบใหทมงานทเกยวของประเมนความเขาใจ การนำาไปใชประโยชน และความตองการในการกำาหนดความหมายของคำาสำาคญ

- ยงไมมการประเมนวฒนธรรมความปลอดภยทเปนระบบชดเจน รวมทงความเขาใจ การนำาไปใชประโยชน และความตองการในการกำาหนดความหมายของความสำาคญทควรเขาใจใหตรงกน

+ มแผนนำาแบบสำารวจวฒนธรรมความปลอดภยของ สรพ. มาใชประเมนในเจาหนาททกระดบ ทกหนวยงานในเดอน ธ.ค. 52 ซงจะประเมนความเขาใจความหมายของคำาสำาคญททเกยวของกบคณภาพและความเสยงทใชในองคกรไปดวย

การปรบปรง 1) ทบทวนความหมายของ sentinel event ทใชในองคกร

2) วางแผนระบหวขอความหมายของคำาสำาคญเพม ในการจด safety rally ทกปโดยใหทกหนวยงานสงเจาหนาททยงไมเคยเขารวมกจกรรมมาเขารวมกจกรรมจนครบ 100% 3) ใหผรบผดชอบความเสยงระดบหนวยงานเขามามสวนรวมในการเปนวทยากรใน safety rally 4) มแผนปรบปรงคมอความเสยง เนองจากมการปรบระบบการรายงาน และการกำาหนดเหตการณทจดวาเปน sentinel evens ขององคกร และจะเพมความหมายของคำาสำาคญทเกยวของกบคณภาพและความเสยงทใชในองคกรไวในคมอเพอใชในการทบทวนในงานประจำา

9


(2) โปรแกรมการบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ เปนสวนหนงของแผนกลยทธขององคกร.


แผนกลยทธและเปาหมายของการบรหารความเสยงและความปลอดภย

+ มการกำาหนดเปาหมายของ AE ระดบ G,H,I ใหลดลงรอยละ 50 ในตวชวดระดบยทธศาสตร และมการกำาหนดตวชวดตาม Safety Goals ของโรงพยาบาลอยในแผนกลยทธของรพ.

ความกาวหนา การบรรลเปาหมายและการตอบสนองทเกดขน

- อตรา AE ระดบ G,H,I ในป 2552 ลดลง จาก 0.25 เปน 0.20 ตอ 1,000 วนนอน ขณะนอยในระหวางการวเคราะหขอมลเหตการณทเกดขนวายงสามารถปองกน AE เหลานไมใหเกดขนไดหรอไม

(3) มการบรณาการและประสานโปรแกรมการบรหารความเสยง การประกนคณภาพ ความปลอดภยของผปวย และการพฒนาคณภาพอยางตอเนอง ในทกขนตอนของการวางแผน ดำาเนนการ และประเมนผล (รายละเอยดใน SPA II-2.1 ข.)(4) มโครงสรางคณภาพทมประสทธผลและเหมาะสมกบองคกรเพอ

ประสานและชวยเหลอสนบสนนการพฒนาคณภาพ. มการกำาหนดความรบผดชอบ (accountability & responsibility) ในการพฒนาคณภาพและการพฒนาผลการดำาเนนงาน.


โครงสรางองคกรเพอการพฒนาคณภาพ

+ จดแขง ทศทางงานคณภาพกำาหนดโดยคณะกรรมการทปรกษารวมกบคณะกรรมการพฒนาคณภาพและบรการ กระจายตวชวดระดบโรงพยาบาลไปยง Patient Care Team/ Clinical Lead Team โดยมศนยประสานงานคณภาพและมาตรฐานเปนผตดตามความกาวหนารวมกบกลมงานยทธศาสตร และผบรหารสนบสนนการพฒนา

10



คณภาพและการแลกเปลยนเรยนรผานการจดสรรกำาลงคนททำางานดานคณภาพใหเพยงพอและมงบประมาณเพอการดำาเนนงานทชดเจน

- จดออน โครงสรางมความซบซอน คณะกรรมการแตละชดมกรรมการหลากหลาย หลายทานอยในคณะกรรมการหลายชด ทำาใหยากตอการเขารวมประชม รายงาน และตดตามงาน

การประเมนประสทธภาพของคณะกรรมการตางๆ

+ มการกำาหนดตวชวดระดบโรงพยาบาล พรอมทงกำาหนดรองผอำานวยการและคณะกรรมการทรบผดชอบตวชวดแตละตว

- ยงไมมการประเมนประสทธภาพของคณะกรรมการตางๆ

การปรบปรงทเกดขนจากการวเคราะหและประเมนขางตน

- ปรบปรงโครงสรางคณะกรรมการตามวาระทมผเกษยณอาย แตยงไมไดปรบปรงตามภาระงานและผลการวเคราะหในชวงทผานมา

ค. การทำางานเปนทม

(1) มการสอสารและการแกปญหาทไดผล ทงภายในหนวยงาน / วชาชพ, ระหวางหนวยงาน / วชาชพ, ระหวางผปฏบตงานกบผบรหาร, และระหวางผใหบรการกบผรบบรการ.

การสอสาร โอกาสพฒนา การแกปญหาทเกดขน

- ระหวางหนวยงาน/วชาชพ

- เฉพาะแพทยทเขยนปญหาผปวยใน problem lists สวนพยาบาลประเมนกาย จต สงคม แตไมมการระบปญหาไวในใบ Problem lists

+ ปรบแบบ problem lists ใหสหสาขาวชาชพใชรวมกน และชแจงใหผปฏบตทราบในทประชมและ quality round แตยงมการปฏบตนอย

- ขาดการสอสารในการดแลผ + สรางความตระหนกแกแพทย/ 11


การสอสาร โอกาสพฒนา การแกปญหาทเกดขน

ปวยรวมกนระหวางสหสาขาวชาชพ ในเรอง specific clinical risk

พยาบาล หวหนาตก NSO ในขณะทำา quality round+ NSO เพมการสงเวรเรอง specific clinical risk

- การถายทอดขอตกลงระหวางหนวยงานไปสผปฏบตทกฝายไมทวถง

+ จดทำาคมอ หนงสอเวยน

ระหวางผปฏบตงานกบกบผบรหาร

- การถายทอดนโยบายไปสผปฏบตยงไมทวถง

- ชองทางการเสนอขอรองเรยนไมเพยงพอ

+ เพมการถายทอดวงจรปดในการประชมระหวางผบรหารกบลกจาง และตอบขอคำาถามของผปฏบต

+ เพมจดหมายขาวคณภาพ ตดบอรด โทรศพทถงหวหนางานโดยตรง และเพมการประชาสมพนธ

+ เพมการรองเรยนทาง website

ระหวางผใหบรการกบผรบบรการ

- ชองทางการเสนอขอรองเรยนไมเพยงพอ

- ขาดขอมลทชวยในการสรางความปลอดภย

+ เพมการรองเรยนทาง website

+ จดสงแวดลอมทเออตอการเรยนร

12


(2) บคลากรรวมมอกนใหบรการและดแลผปวยทมคณภาพสง โดยตระหนกในความรบผดชอบของวชาชพตอความปลอดภยของผปวย (ทมในงานปกตประจำา).


ตวอยางทดในการสงเสรมการทำางานเปนทมในงานประจำา

+ มการทบทวนอบตการณรวมกนในการประชม Morbidity and Mortality Conference หรอ การทำา RCA และมการบนทกบทเรยนทไดเรยนรทกครง ซงขอมลทไดมการเผยแพรใน web ของรพ.+ หลายหนวยงานมการพฒนานวตกรรมจากงานประจำา และพฒนาคณภาพอยางตอเนองในรปทม งานวจย R2R ของแผนกอายรกรรมไดรบรางวลผลงานวจย R2R ดเดนประจำาป 2551 ของสวรส.+ มการพฒนาคณภาพจากงานประจำา เชน นำามาตรฐานของ Line, Tube, Misconnection ใน SIMPLE มาสงเสรมใหทมทำานวตกรรมทชวยลดอบตการณการถอดสาย Oxygen ผด

+ หนวยประกนสขภาพมการทำา “Morning Talk” ทกวนเพอพฒนาบรการใหตอบสนองลกคา

- ยงขาดการตรวจเยยมและวางแผนดแลผปวยรวมกนระหวางแพทยและพยาบาลในหอผปวยอายรกรรม ศลยกรรมและสตกรรม

(3) องคกรสงเสรมใหมทมพฒนาคณภาพทหลากหลาย ทงทมทรวมตวกนเองและทมทไดรบมอบหมาย, ทมภายในหนวยงานและทมครอมสายงาน / สหสาขาวชาชพ, ทมทางดานคลนกและดานอนๆ (ทมพฒนาคณภาพ).

13



ทมพฒนาคณภาพทรวมตวกนเอง

- ยงขาดทมทรวมตวกนเองในการพฒนางาน สวนใหญเปนทมทพฒนางานตามการมอบหมายของหวหนางาน หรอตามนโยบายทกำาหนดลงมา

ทมทจดตงขนเพอพฒนาคณภาพตามประเดนสำาคญของหนวยงาน (จาก Service Profile)

+ มทมทพฒนาเพอลดปญหาคลายคลงกนของหนวยงาน เชน medication error, bedsore, VAP, CA-BSI, CA-UTI ซงตงตามปญหาทสำาคญของหนวยงาน พบวา มความกระตอรอรนในการพฒนางานโดยเฉพาะหอผปวยทมภาระงานสง มการแลกเปลยนเรยนร ทำาใหสามารถลดอบตการณและระดบความรนแรงของ AE ลง, มนวตกรรมเพอแกไขปญหาดงกลาว, มการสรางแรงจงใจโดยยกยองผทมผลงานด เชญมาเปนผแลกเปลยนเรยนร ใหรางวลชมเชย

- ยงขาดการทำาวจยรวมกน

ทมทพฒนาตามเขมมงหรอการชนำาของทมนำาระดบตางๆ

+ มทมทพฒนาเรอง STEMI, VLBW, stroke, head injury ซงเปนทมครอมสายงาน ซงพฒนางานตามปญหาทสำาคญของโรงพยาบาล มงานวจยเรอง fast track ของ STEMI - แตละทมครอมสายงานประเมนผลงานของตนเอง แตยงขาดการประเมนคณคาของผลงานรวมกน

(4) องคกรจดใหมทมครอมสายงานหรอทมสหสาขาวชาชพทำาหนาทดแลภาพรวมของการพฒนา กำาหนดทศทาง ใหการสนบสนน ตดตามกำากบการพฒนาคณภาพและความปลอดภยในดานตางๆ เชน ทมนำาทางคลนก ทมทรบผดชอบระบบงานสำาคญขององคกร (ทมกำากบดแลภาพรวม).

14



การประเมนทมครอมสายงานในการดแลภาพรวมของการพฒนา

+ มการใหแตละ PCT นำาเสนอผลงานตามตวชวดอยางสมำาเสมอทงในวาระปกต (การประชมคณะกรรมการพฒนาคณภาพและบรการ) และในวาระพเศษ

- ปญหาทพบ คอ ไมคอยมการทบทวน AE ระดบ G,H,I ผอำานวยการจงมคำาสงใหทบทวนโดยใหประธานความเสยงชวยในการประสานงาน/ เปนเจาภาพ ทำาใหมการทบทวนเพมขน

+ ป 2551 ปรบลดโครงสรางคณะกรรมการ KM ใหมขนาดเลกลง งายตอการจดการ และเชญงานชมชนเขามารวมดวย และปรบกลมในการแลกเปลยนเรยนรใหมขนาดเลกลง หลากหลายมากขน

+ ป 2552 ปรบโครงสรางใหมทมนำาดาน HPH เพอรองรบมาตรฐานใหม มการจดสงแวดลอมทเออตอการเรยนร และตดตามผลการดำาเนนการดาน HPH ใหเปนระบบมากขน

+ ป 2552 มการทบทวนการประสานงานของศนยสำารองเตยง กำาหนดแนวทาง และบทบาทของศนยสำารองเตยงใหชดเจน

+ ป 2552 มการปรบปรงชองทางการสอสารและการประสานงานเมอเกดความเสยงรนแรงหรอมโอกาสถกฟองรอง

- ยงขาดการประเมนการสอสารและการรายงานของทมครอมสายงาน

+ ตงแตป 2550 มการกำาหนดเปาหมายททาทายของหนวยงานใหสอดคลองกบเปาหมายของโรงพยาบาล

15


ง. การประเมนตนเอง

(1) มการใชเทคนคการประเมนผลในรปแบบตางๆ อยางเหมาะสมเพอคนหาโอกาสพฒนา ตงแตใชวธการเชงคณภาพ ไปถง การประเมนทเปนระบบโดยใชวธการเชงปรมาณ หรอการวจย

เกณฑพจารณ

า


สงเสรมการประเมนผลดวยการทำาวจยเชงคณภาพ

- ขาดการประเมนเชงคณภาพในภาพรวมของโรงพยาบาล

+ ผรบผดชอบการจดทำาแบบประเมนตนเองของแตละทม รสกพงพอใจททำาแบบประเมนตนเองโดยรวมอภปรายกบศนยคณภาพ แลวใหศนยคณภาพบนทกขอความจากการพดคย มการตรวจสอบความเขาใจวาตรงกนหรอไม ทำาใหใชเวลานอยลงในการทำาแบบประเมนตนเอง เขาใจกระบวนการมากขน รวามสวนขาดอะไรบางทตองพฒนา จากครงแรกทใหทมเขยนเอง จะมแตขอบวก ไมมขอลบ ไมมผลการดำาเนนการ เมอทำาการพดคย พบวา ผรบผดชอบในแตละมาตรฐานยอมรบสวนขาดมากขน นำาไปสการพฒนา และมการนำาเสนอผลลพธทเปนรปธรรมมากขน

สงเสรม systematic evaluation

+ สงเสรมให PCT ประเมนการดแลผปวยตามโรคทเปนปญหาสำาคญของหนวยงาน โดยการสม chart ครงละ 10-30 charts ในแตละเรอง

- แพทยหรอพยาบาลทเขารวมกจกรรมไมเขาใจวตถประสงค และประเดนทตองทบทวน ไดแกไขปญหาโดยการทำาแบบฟอรมและตาราง Excel งายๆในการลงขอมล

สงเสรมการทำา mini-research ตามมาตรฐา

+ มการทำา mini-research หลายเรอง ตวอยางเชน การให heparin ในการรกษาผปวย deep vein thrombosis ซงผลการศกษาพบ protocol ทหลากหลายในการใหยา heparin และหลายครงทไมมการปรบยาตาม protocol

16



า


น HA/HPHสงเสรมการทำาวจยเตมรปแบบ

+ สงเสรมการทำางานวจยเพอแกไขปญหาในงานประจำา

- ผปฏบตสวนใหญยงไมใชกระบวนการวจยเพอการแกไขปญหา งานวจยเปนการทำาเพอสรางผลงานวชาการมากกวาการนำาไปใช

+ กลมงานทเปนตวอยางทดในเรองงานวจย ไดแก กลมงานพยาธวทยา

17


(2) มการประเมนผลโดยเปรยบเทยบกบความตองการของผปวย/ผรบผลงาน มาตรฐานโรงพยาบาลและมาตรฐานอนๆ เปาหมายและวตถประสงคขององคกร / หนวยงาน ตวเทยบในระดบชาตหรอระดบสากลตามความเหมาะสม


ความตองการของผปวยในภาพรวม ความตองการและความคาดหวงของผปวยเฉพาะจดบรการ

+ ป 2551 แยกการประเมนความพงพอใจของผปวยเปนรายวชาชพ และเพมชองใหบรรยายเหตผล ในหวขอ”การแนะนำาผอนมาใชบรการของโรงพยาบาล” และในป 2552 เพมการประเมนความพงพอใจตามสทธการรกษาและแยกรายกลมงาน

เปาหมายและวตถประสงคขององคกร

+ กลมงานยทธศาสตรประเมนผลงานตามตวชวดและตามรอบ

- การตดตามประเมนผลงานตามเปาหมายและวตประสงคขององคกร สวนใหญเปนการตดตามเพยงตวเลขวาบรรลเปาหมายทกำาหนดไวหรอไม แตยงขาดการวเคราะหปจจยททำาใหงานประสบผลสำาเรจ หรออปสรรคสำาคญททำาใหงานไมบรรลผล

มาตรฐานโรงพยาบาล

+ สงเสรมให PCT ใชมาตรฐานหมวด III และ Trigger tools ในการตามรอยคณภาพทางคลนก

+ การเตรยมการรบการเยยม Overall scoring ในป 2552 ทำาใหทมงานของรพ.เหนประเดนทตความมาตรฐานของสรพ.ไมตรงกน อนนำาไปสการพดคยแลกเปลยนภายในรพ. และปรบความเขาใจในมาตรฐานใหตรงกน

ขอกำาหนดวชาชพ/ CPG

+ มการใช Gap Analysis ตามมาตรฐาน SIMPLE นำาไปสการปรบปรง เชน time out before an operation, surgical site marking, hand washing

18



- PCT และองคกรแพทยยงไมไดประเมนการปฏบตตามขอกำาหนดอยางตอเนอง

กฎระเบยบของราชการ

+ ใช Gap Analysis ในการพฒนาเรองการสงเรยกเกบเงนตามสทธใหทนเวลา

ตวเทยบในระดบชาตและสากล

+ กำาลงศกษาความเหมาะสมในการนำาตวชวดของเครอขายแพทยศาสตรศกษา มาใช benchmark กบผลงานของรพ.

(3) มการใชวธการประเมนตนเองทหลากหลาย ไดแก การแลกเปลยนเรยนร การอภปรายกลม การเขยนบนทกความกาวหนาและแบบประเมนตนเอง การใชตวตามรอยทางคลนก การเยยมสำารวจหรอตรวจสอบภายใน การนำาเสนอเพอรบฟงขอวพากษ การทบทวนหลงกจกรรม การตดตามตวชวด.


า


การแลกเปลยนเรยนรในบรรยากาศสบายๆ

+ สนบสนนใหมการแลกเปลยนเรยนรทงกลมพยาบาล ผชวยเหลอคนไขและ back office อยางสมำาเสมอ อยางนอยเดอนละ 1-2 ครง ทำาใหเกดการพฒนาในเรอง การลด VAP, การลด ET tube เลอนหลด, การใช weaning protocol, การลด bedsore, การสอสารสนต, การคนเลอดใหรวดเรว ทางโรงพยาบาลยงไมไดจดเปน Community of Practice แตมการเยยมชมการทำางานกนเองภายหลงการทำา KM และรวมกนพฒนางาน

- ป 2551 การแลกเปลยนเรยนรเรองใหมๆ ตองอาศยการจดการของศนยประสานงานคณภาพเปนสวนใหญ ป 2552 ผปฏบตจะมาแจงความประสงคใหทราบวาตองการ KM เรองใด ยงไมเกดวฒนธรรมการ

19



า


KM กนเองระหวางหนวยงาน

การใช SPA และ Service Profile

- หนวยงานและทมนำายงขาดความร ความเขาใจและวตถประสงคของ SPA ในการนำาไปใชเปน Gap Analysis ศนยคณภาพไดมการอธบายเพอสรางความเขาใจและใหแตละหนวยงานทดลองเขยน SPA แบบใหมนดวยตนเอง มการนำากจกรรมทควรดำาเนนการมาพดคยกบหนวยงาน และตกลงแนวทางทตองดำาเนนการและการตดตามผลลพธ ทำาใหมการพฒนาคณภาพรวดเรวขน เชน งานสงแวดลอมและความปลอดภย, IC, ระบบความเสยง, ระบบยา เปนตน

- สงทเปนปญหาของการทำา Service Profile คอ การคนหา specific clinical risk (โดยเฉพาะการทำาใหหนวยงานยอมรบวาภาวะแทรกซอนทเกดขนนนเปน risk ของหนวยงาน) การนำาความตองการของผรบผลงาน ความเสยง มากำาหนดประเดนในการพฒนา หลายหนวยงานมตวชวดแตไมมแผนงาน หรอมผลลพธแตไมไดเกบเปนตวชวด

การใช Clinical tracer โดยเนนการไปดสถานการณจรง

+ มการทำา Clinical Tracer ของทกหนวยงาน มการพดคยระหวางสหสาขาวชาชพ และทบทวนเวชระเบยน

- หลายหนวยงานยงขาดการดสถานการณจรง และขาดการพดคยกบผปวยและญาตในหลายกระบวนการดแลผปวย

- Clinical Tracer ของบาง PCT เขยนมาในลกษณะของแผนปฏบตการ ยงไมไดแสดงการตดตามประเมนผลงานทเกดขนจรง และไมไดสรปสงทไดเรยนรเพอนำาไปพฒนาตอ

การประเมนคณภาพการดแล

+ มการสนบสนน จดอบรม ลงเยยมหนวยงาน จดทำาการประชมเชงปฏบตการในการนำาเครองมอทหลากหลายไปใชอยางตอเนอง และสง FA เขารวมกจกรรมของหนวยงาน

20



า


ผปวยดวยเครองมอทหลากหลาย

- หนวยงานขาดความเขาใจวตถประสงคของเครองมอทหลากหลายในการประเมนตนเอง และยงขาดการนำาขอมลทเฝาระวงมาใชในการวางมาตรการเพอลด AE

การเยยมเพอซกซอมความเขาใจ การนำามาตรฐานไปใช

+ ผอำานวยการทำา quality round โดยไมแจงลวงหนา พดคยกบผปฏบตรวมกบทมศนยคณภาพ พบวามปญหาในการถายทอดนโยบายลงสผปฏบต, ภาระงานมากทำาใหการปฏบตตามมาตรฐานไมครบถวน, ผปฏบตยงขาดความเขาใจในการนำามาตรฐานไปใช

+ ป 2552 ปรบวธการเยยมของหนวยงาน ใหหนวยงานจดทมสหสาขา เยยมโดยใช SPA III เปนแนวทาง ม FA ชวยในการทำาความเขาใจมาตรฐาน

- หนวยงานสวนใหญตองการใหทม FA ไปชวยคนหาปญหา มากกวาทมจะคนหาปญหากนเองโดย FA ใหความชวยเหลอ

SPA II-1.2 ระบบบรหารความเสยง ความปลอดภยและคณภาพ

มระบบบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพของโรงพยาบาลทมประสทธภาพและประสานสอดคลองกน รวมทงการพฒนาคณภาพการดแลผปวยในลกษณะบรณาการ

ก. ระบบบรหารความเสยงและความปลอดภย

1) มการประสานความรวมมอทดระหวางระบบทเกยวของกบการบรหารความเสยงตางๆ รวมทงการบรณาการระบบสารสนเทศเพอการบรหารความเสยง

21


เกณฑการพจารณา จดเดน การปรบปรง ผลลพธโอกาสการพฒนา

ค ณ ะ ก ร ร ม ก า รบรหารความเส ยงแ ล ะ ท ม ง า น ท เ ก ย ว ข อ ง ร ว ม ก นว เคราะหระบบงานตางๆทเกยวของกบก า ร บ ร ห า ร ค ว า มเสยง

ทมงานทเก ยวของกบการบรหารความเ ส ย ง ร ว ม ก นพ จ า ร ณ า ว า จ ะประส าน เช อ ม โ ย งระบบทเกยวของกนอยางไร

+ มโครงสรางและหนวยรบผดชอบทชดเจน ในแตละโปรแกรมความเสยง เชน RM, ENV, PTC เปนตน โดยมการวางแนวทางในการประสานงาน และบรหารจดการทงในภาวะปกตและภาวะเรงดวน

+ กำาหนดเปนนโยบายของโรงพยาบาลในการปองกนและจดการความเสยงโดยกำาหนด Patient Safety Goals เปนตวชวดของโรงพยาบาล และถายทอดสทมนำาทเกยวของและ PCT+ มการนำาเสนอขอมลการวเคราะหแนวโนมของตวชวดความเสยงตาม Safety Goals และขอมลจากขอรองเรยนในคณะกรรมการพฒนาคณภาพและบรการและคณะกรรมการบรหาร

- การวเคราะหตาม Safety Goals ทำาไมครอบคลมทกโปรแกรมหรอทกระบบททมนำาหรอทมงานอนมสวนเกยวของในการนำาไปใชประโยชน

การปรบปรง

1) ปรบระบบการวเคราะหแนวโนมความเสยงแยกเปนรายโปรแกรมรวมดวย

2) ปรบระบบรายงานขอมลรายโปรแกรมใหกบทมนำาทเกยวของในแตละโปรแกรมทก 3 เดอน

ทมงานทเก ยวของรวมกนพจารณาวาจะบ ร ณ า ก า ร ร ะ บ บสารสนเทศเพอการบรหารความเส ยงอยางไร

+ มการประสานขอมลและบรณการกบองคกรแพทยและองคกรพยาบาลและทมนำา ในการทำา grand round, quality round; ประธานกรรมการ risk เปนกรรมการองคกรแพทยโดยตำาแหนง จงมขอกำาหนดจากองคกรแพทยดานความเสยง เชน การใช คำายอ หตถการ การกำากบดแลคำาสงการใชยา

22



+ มชองทางหลากหลายในการรบขอมลความเสยง

+ ปรบปรงการเชอมโยงขอมลกบ IC ไดคลองขนและสมำาเสมอ

- มการเชอมโยงขอมลจาก ENV , Lab, OR , blood bank และสทธผปวย แตยงไมครอบคลมประเดนทสำาคญบางประเดน เชนขอมลจากสายดวนของ ENV การเฝาระวงความเสยงเชงรกของ Lab และ ขอมลบาดเจบเพมจากการผาตดจาก OR แกไขโดยใหสงมา RM ทกเดอนตงแต พ ค. 52- บางชองทางยงขาดอสระและความสะดวกในการรายงาน และการเขาถง เชน web site เนองจากระบบบรหารของหนวยงาน

+ การประมวลผลหรอวเคราะหขอมลความเสยงโดยใชโปรแกรม SPSS ซงออกแบบไวใหสามารถใชประโยชนไดถงระดบหนวยงาน

- หนวยงานตองรอใหศนยบรหารความเสยงเปนผประมวลผลหรอวเคราะหใหตามความตองการของหนวยงาน จงมการปรบปรงโดยอบรมเชงปฏบตการใหกบตวแทนระดบหนวยงานสามารถประมวลผลหรอวเคราะห และใชประโยชนจากขอมลทมอยไดดวยตนเอง ซงจดอบรมใหหนวยงานทางคลนกครบ 100% แลว มแผนจะขยายการอบรมใหกบหนวยงานอนเพมในป 2553

2) มการคนหาเสยงทางดานคลนกและความเสยงทวไปในทกหนวยงานและในทกระดบ จดลำาดบความสำาคญ เพอการกำาหนดเปาหมายความปลอดภยและมาตรการปองกน

23



- ทมงานทเกยวของรวมกนทำาความเขาใจเรองการคนหาความเสยงในประเดนของ เปาหมาย การแบงประเภทความเสยง วธการคนหา การนำาความเสยงทวเคราะหไดมาจดทำา risk profile- คณะกรรมการบรหารค ว า ม เ ส ย ง ก ำา ห น ดแนวทางในการคนหาค ว า ม เ ส ย ง แ ล ะ จ ดลำาดบความสำาคญของความเสยง

+ คณะกรรมการบรหารความเสยง ซงประกอบดวยทมทเกยวของกบการบรหารความเสยงรวมกนกำาหนดขนตอนในการคนหา รายงาน และการบรหารจดการความเสยง เขยนไวในคมอการบรหารความเสยงระดบหนวยงาน

+ ใชความถ/ความรนแรงเพอทำา risk matrix (ตาราง 4x4 ) ของโรงพยาบาล และหนวยงานเพอทำา risk profile และ set priority และแบงโปรแกรมความเสยงออกเปน 9 โปรแกรม ไดแก อาชวอนามย, สงแวดลอมและความปลอดภย, วสด/เครองมอ/เครองมอแพทย, medication error, IC, clinical risk, ขอรองเรยน, สทธผปวยและจรยธรรม, อน ๆ

+ ปรบปรง risk profile และ set priority ทกป ลาสดดำาเนนการในป 2552 และนำาไปใชในการกำาหนด Safety Goals+ กำาหนด Safety Goals และบรรจทกตวเปนตวชวดของโรงพยาบาล กำาหนด guideline ตาม Safety Goals และเผยแพรไปยงหนวยงาน

- การนำา Safety Goals และ guideline ลงไปปฏบตในบางหนวยงานยงไมชดเจนและไมสอดคลองกบบรบทของหนวยงาน เชน falling, pressure sore, safe surgery, CA- BSI + สงเสรมให PCT คนหาและเฝาระวง specific clinical risk โดยจด workshop และบรณาการในการทำา clinical tracer และการเฝาระวงโดยใช concurrent trigger tool ในหอผปวยและ OPD ทมการทำาหตถการ ซงมหนวยงานทเรมนำา

24



concurrent trigger tool มาใชคดเปน 10% ของหนวยงานทงหมด และจากการสงรายงานผลการเฝาระวงทำาใหหนวยงานสามารถดกจบความเสยงระดบ near miss ไดเพมขน แตยงตองการการพฒนาความเขาใจและกระตนใหเกดการขยายผลเขาไปในหนวยงานทางคลนกอนใหครอบคลมมากขน

-คณะกรรมการความเส ยงรวบรวมความเ ส ย ง ท ส ำา ค ญ ม าประมวลผลเป นภาพรวมความเสยงของโรงพยาบาล

+ มการนำาความเสยงทรวบรวมไดมาประมวลผลเปนความเสยงระดบโรงพยาบาล ในป 2552 มการรายงานความเสยงในระดบ A-B จำานวน 2,608 ครง คดเปน 42.23% ระดบ C-D จำานวน 3,472 ครง คดเปน 56.22% ระดบ E-F จำานวน 88 ครง คดเปน 1.42% ระดบ G-I มการรายงาน 8 ครง คดเปน 1.42%+ รายงานความเสยงทกระดบ เพมขนรอยละ 15 เมอเทยบกบป 2551+ ความเสยงในระดบ A-D ทพบบอย คอ medication error, การงดและเลอนผาตด, การสงตรวจทางหองปฏบตการไมถกตอง

+ รายงานระดบ G-I จำานวน 4 ครงเปนเรองภาวะแทรกซอนจากการผาตด, ทเหลอเปนเรองการวนจฉยผดพลาดในผปวยเจบแนนหนาอก, ภาวะวกฤตขณะเคลอนยาย, แพยา, และอคคภย ทกเรองมการทำา RCA และกำาหนดแนวทางการดแลผปวย เพอการปองกนเหตการณเกดซำา

3) มการกำาหนดกลยทธและมาตรการปองกนอยางเหมาะสม สอสารและสรางความตระหนกอยางทวถง เพอใหเกดการปฏบตทไดผลด

25



- ทมงานทเกยวของในระดบตาง ๆ ดำาเนนการเพอปองกนความเสยงสำาคญทไดวเคราะหไว

- คณะกรรมการบรหารความเสยงรวมกบทมงานทเกยวของตดตามประเมนการออกแบบและความรดกมของมาตรการปองกนของทมงานและระบบตาง ๆ

+ จดทำาขอตกลงใหแพทยผรกษาตองเขยนใบสงยาและ Doctor’s Sheet ดวย CAPITAL LETTER ตงแตเดอนพฤศจกายน 2552 เปนตนไป

+ พฒนาระบบปองกนการแพยาซำา เชน สญญลกษณเตอนเรองประวตการแพยา, การตด sticker, ระบบการ reject ยาทมประวตแพดวยโปรแกรมคอมพวเตอร, การเชอมขอมลประวตการแพยาผานเครอขาย

- ยงมอบตการณการแพยาซำา เนองจากการบนทกขอมลการแพยาสำาหรบผปวยรายเกาเขาสระบบ IT ยงไมสมบรณ แตหลงจากไดมการทบทวนและรณรงค (ก.พ.52) ไมพบอบตการณอก

+ มนโยบาย และพฒนาระบบการจดซอยาเพอปองกน risk จาก LASA และกำาหนดแนวทางปฏบต

+ ระบบการเฝาระวง high alert drug : ม warning sticker สำาหรบ HAD, การควบคม stock HAD, วางระบบการนำาสงยาและการจดเกบ (จดทจดเกบแยกและม sticker ระบ ), การกำาหนดให IV drip ของ HAD บางตว ตองใช infusion pump เชน heparin, dopamine, insulin, KCl ทมความเขมขนมากกวา 40 meq/L, มแนวทางและแบบบนทกการตดตามผปวยขณะใชยา HAD- พบวายงมปญหาเรอง independent double check ของขนตอนการบรหารยา HAD และ chemotherapy ในหอผปวยสวนใหญ (ปฏบตได 30%)+ ในเรองการงดและเลอนการผาตด ไดมการประชม

26



รวมกนระหวาง PCT ศลยกรรมและสตกรรม พบวาสาเหตสวนหนงเกดจากการควบคมโรคประจำาตว (เชน เบาหวาน, ความดนโลหตสง) ของผปวยกอนผาตดยงขาดกระบวนการทชดเจน จงมการจดทำาแนวทางทชดเจน เมอเดอนตลาคม 2522 และจะตดตามประเมนผลการดำาเนนงานตามแนวทางเมอครบ 6 เดอน

+ ในสวนหองชนสตร ไดมการจดทำาโปสเตอรรายละเอยดของการสงตรวจในแตละประเภทแจงแกหนวยปฏบต เพอใหการสงตรวจถกตอง ลดการปฏเสธสงสงตรวจ

+ ม zero blood mismatched protocol ใชทงองคกร หลงใช ตงแตป 2552 ไมมเหตการณ mismatch เกดขน

+ identification error : ม ระบบ name alert กรณชอสกลซำาทเวชระเบยน, ตด sticker “ชอซำา” ท ward, พฒนาระบบการระบตวผปวยดวยขอมลสำาคญ ( ชอสกล, HN., วนเดอนปเกด) + อตราการระบตวผดระดบ C ขนไป ลดจาก 0.37/1000 เหลอ 0.25 /1000 + พฒนา Safe Surgery ดวยการปรบปรงแบบบนทกผปวยผาตด และกำาหนดใหม time out โดยผเกยวของทกฝาย ไมพบการผาตดผดคน ผดขางทถงตวผปวย

+ เรมมการระบขาง และตำาแหนงผาตดโดยใช marker แตยงไมครอบคลมทกหนวยงานทจำาเปน

+ อตราการเกด ET tube เลอนหลดโดยรวมลดลง

27



ทงระดบ D และ E ขนไป โดยเรมมการใช weaning protocol เพอลดอตราการเลอนหลดของ ET tube ใน PCT อายรกรรมทำาใหอตรา VAP ลดลง

- อตราการเกด falling โดยรวมมแนวโนมลดลงแตยงไมบรรลตามเปาหมาย เนองจากแนวทางปฏบตยงหลากหลาย ยงไมมแนวทางปฏบตกลางขององคกร

- อตราการเกดแผลกดทบเพมขน มการแกไขปญหาโดย NSO และ PCT ไดประกาศใชแนวทางปฏบตในการปองกนการเกดแผลกดทบ เรม ต.ค. 52 ขณะนอยในระหวาง monitor อบตการณ

+ กำาหนดแนวทางปฏบตในการ transfer ผปวยระหวางแผนก ซงประกาศใชเมอ พ.ย. 52 ขณะนอยในระหวาง monitor อบตการณซำา

4) มระบบรายงานอบตการณและเหตการณเกอบพลาดทเหมาะสม. ม การวเคราะหขอมลและนำาขอมลไปใชเพอการประเมนผล ปรบปรง เรยนร และวางแผน


- คณะกรรมการบรหารความเสยงออกแบบรายงานอบตการณทเหมาะสมกบบรบทของโรงพยาบาล

- คณะกรมการบรหารความเสยงรวมกบทมงานทเกยวของวเคราะหขอมลทไดรบ

+ ปรบแบบฟอรมรายงานใหชดเจนและเขาใจงายขน ประกาศใช พ.ย. 52+ นำารายงานความเสยงมาวเคราะหดวยโปรแกรม SPSS และสงขอมลยอนกลบไปยงหนวยงานเมอมการเยยมสำารวจหนวยงานและเมอหนวยงานรองขอ

+ มการรายงานความเสยงทเปนตวชวดขององคกรใหผบรหารทราบทกเดอน และรายงานอบตการณแนวโนมความเสยงทสำาคญแกคณะกรรมการพฒนา

28



รายงาน คณภาพทก 3 เดอน

- การ feed back ขอมลและผลการวเคราะหกลบหนวยงานยงไมไดกำาหนดเวลาชดเจนและสมำาเสมอ

+ มการแจงความกาวหนาการปรบปรงแกไขทเกดขนจากการรายงานความเสยง แกหนวยงานหลายชองทาง เชนคณะกรรมการพฒนาคณภาพ, กลมการพยาบาล, การเยยมสำารวจ, web board, ตดประกาศ

5) มการวเคราะหสาเหตทแทจรง (root cause) เพอคนหาปจจยเชงระบบทอยเบองหลง และนำาไปสการแกปญหาทเหมาะสม.


- คณะกรรมการบรหารความเสยงและทมงานทเกยวของ ศกษาแนวทางการวเคราะห root cause ตาง ๆ และเรยนรทจะเลอกใชอยางเหมาะสมกบอบตการณตาง ๆ

- คณะกรรมการบรหารความเสยงและทมงานทเกยวของรวมกนกำาหนดขอบงชทตองทำา RCA- คณะกรรมการบรหาร

+ กำาหนดใหมการทำา RCA . ในอบตการณระดบ E ขนไปทกเหตการณ

+ ถามอบตการณทไมรนแรงแตเกดซำาบอยจะมการวเคราะหและแนะนำาหนวยงานทเกยวของใหมการทบทวนระบบในภาพรวม

+ มกรอบแนวคดครอบคลมปจจยเชงระบบ ตามแบบฟอรม RCA ทเตรยมไว

- จาก RCA พบวาประเดนเบองหลงทมสวนเกยวของคอ ศกยภาพของบคลากรดาน assessment, ภาระงาน, และระบบนเทศกำากบ

- หลายหนวยงานยงไมเหนความสำาคญ ของการทำา RCA - การทำา RCA ในหลายหนวยงานยงวเคราะหไมถง

29



ความเสยงและทมงานทเกยวของทบทวนการทำา RCA ทผานมา

ราก ไมไดมองระบบ หรอใช human factor engineering มาใช ทำาใหไมสามารถแกปญหาไดอยางยงยน เชน การ transfer ผปวยระหวางหนวยงาน

6) มการประเมนประสทธผลของระบบบรหารความเสยงและความปลอดภยอยางสมำาเสมอ และนำาไปสการปรบปรงใหดยงขน.


- คณะกรรมการบรหารความเสยงและทมงานท เ ก ย ว ข อ ง ร ว ม ก นประ เมนประส ทธ ผลของระบบบรหารความเสยง

- คณะกรรมการบรหารความเสยงและทมงานทเกยวของรวมกนนำาผลทไดจากการประเมนไปดำาเนนการปรบปรง

- ยงไมมการประเมนวฒนธรรมความปลอดภยในองคกรอยางเปนรปธรรม

+ ทกหนวยงานมการคนหาและจดทำาบญชความเสยงประจำาหนวยงาน

+ หนวยงานทางคลนกและหนวยงานสนบสนนทางคลนกสงรายงานความเสยงอยางสมำาเสมอ

- การเฝาระวงและระบบการรายงานในสวน back office ยงมนอย

- การปฏบตตามมาตรการการปองกนความเสยงทสำาคญยงไมเปนไปตามเปาหมายทกำาหนด ยงตองมการกำากบ นเทศ อยางใกลชด เหนไดการทำา grand round ประจำาสปดาห, การเยยมสำารวจ, IR+ ลดคาใชจายของโรงพยาบาลในการจายคาขดเชยผปวยทเรยกรองคาเสยหายจากการรกษาพยาบาล เนองจากการพฒนาระบบรายงานทเรวขน ระบบการจดการของทมเจรจาเบองตนอยางรวดเรว สดสวนของผปวยทสามารถเจรจาตกลงไดโดยไมเสยคาใชจาย ประมาณรอยละ 80

30


SPA II-4.1 ระบบการควบคมและปองกนการตดเชอระบบการปองกนและควบคมการตดเชอขององคกร ไดรบการออกแบบอยางเหมาะสม ไดรบการสนบสนนทรพยากรเพยงพอ และมการประสานงานทด.ก. การออกแบบระบบ

(1) มการกำาหนดเปาประสงค วตถประสงค กลยทธ และมาตรการในการปองกนและควบคมการตดเชอทเหมาะสมกบขนาดขององคกร บรการทจด และผปวยทใหบรการ

เกณฑการพจารณา จดเดน การปรบปรง ผลลพธ โอกาสและแผนพฒนา

วเคราะหบรบทขององคกร

+ มแพทยดานโรคตดเชอและ ICN ทมประสบการณในงานควบคมและปองกนการตดเชออยางยาวนาน

- ปรมาณผปวยมากกวาจำานวนเตยงโดยเฉพาะอยางยงในตกผปวยอายรกรรม และศลยกรรม เสยงตอการเกด cross-contamination- ผปวยโรคตดเชอทรบการสงตอเขามาเปนผปวยวกฤต มกไดรบยาฆาเชอมาจากโรงพยาบาลชมชนแลว เชอจงมโอกาสดอยาสงขน

- มโรคอบตใหมเกดขนในพนท เสยงตอการแพรระบาด

ทบทวนเปาประสงค วตถประสงค กลยทธ มาตรการ

+ กำาหนดกลยทธ /มาตรการทนำามาพฒนางาน IC ใหความสำาคญเปนพเศษกบกลมทยงมการตดเชอสงกวาเปาหมาย

+ ทบทวน วเคราะหขอมลไขหวดใหญชนด A (H1N1)+ ปรบ WI เรองการรบผปวยทเสยงตอการแพรกระจายเชอในร.พ.+ นำามาตรการลางมอมาใชเพมขน

+ ปรบการพฒนาเชงรกในการตรวจสอบสถานทให

31


เกณฑการพจารณา จดเดน การปรบปรง ผลลพธ โอกาสและแผนพฒนา

บรการทเสยงตอการแพรกระจายเชอสง เชน ER, หอง gastroscope- ระบบเฝาระวงและควบคมเชอดอยายงมประสทธภาพไมเพยงพอ

2) มการกำาหนดการตดเชอทมความสำาคญทางระบาดวทยา รวมทงตำาแหนงทมการตดเชอ และอปกรณทเกยวของ เพอเปนจดเนนของการปองกนและควบคมการตดเชอในโรงพยาบาลเกณฑพจารณา จดเดน การปรบปรง ผลลพธ โอกาสและแผนพฒนา

วเคราะหขอมลระบาดวทยาของการตดเชอ

+ CA-BSI ภาพรวมลดลง แตยงสงในกลม PICU, NICU, sick newborn, SICU+ VAP ภาพรวมลดลง ยกเวน Trauma, Surg+ CA-UTI ภาพรวมลดลง ยกเวน MICU, SICU+ SSI ตำากวาเปาหมาย

- ผปวยตดเชอดอยามจำานวนสงขน

พจารณาการตดเชอทมความสำาคญทางระบาดวทยาตามความหมายของ CDC

- MRSA และ MDR สงขน ทำาใหอตราตายสง

- Acinetobactor baumannii ดอยาเกอบ 90%- ผปวย AFB positive เพมมากขนในกลมผปวย HIV

positive (50% ของทงหมด)

กำาหนดการตดเชอทเปนจดเนนของการปองกนและควบคม

+ เนน VAP, CAUTI, CA-BSI, MDR, TB+ กำาหนดเปาหมาย SSI ของ hip arthroplasty, knee arthroplasty, cesarean section, ผาตดหวใจ, ผาตดตอกระจก

32



+ ไมมเจาหนาทตดเชอ HIV , Hepatitis B จากการปฏบตงาน

3) ระบบการปองกนและควบคมการตดเชออยบนพนฐานของความรทางวทยาศาสตรททนสมย การปฏบตซงเปนทยอมรบ เปนไปตามขอกำาหนดในกฎหมาย และจดทำาแนวทางปฏบตไวเปนลายลกษณอกษร


เลอก scientific evidence ท update

+ ใชของ CDC, กรมสนบสนนบรการสขภาพ, สมาคมโรคตดเชอแหงประเทศไทย, SIMPLE

ทบทวนแนวทางปฏบตเดมใหทนสมย

+ ในป 2552 จดทำาแนวทางงาน IC 6 เรอง ปรบ WI เรอง VAP, การใสสายสวนปสสาวะ, การใส central line, การปองกน SSI ใน Elective cesarean section, เกณฑการใชหองแยก

gap analysis - พบปญหาเรองการลางมอ การสวมใสอปกรณกอนการทำาหตถการ ยงไมถกหลก

- ผปฏบตงานยงนำาแนวทางปองกน VAP ไปใชไมหมดทง bundle

(4) ระบบปองกนและควบคมการตดเชอครอบคลมทกพนททใหบรการแกผปวย บคลากร และผมาเยอน


วเคราะหความเสยงตอการตดเชอในพนททใหบรการผปวย/

- พบวา ER, OR มอบตการณการถกสารคดหลงและของมคมสง

- สถานททเสยงตอการตดเชอ TB สงไดแก ER, x-ray, TB clinic

33



พนทปฏบตงาน - หอง gastroscope มความเสยงตอการแพรกระจายเชอสง

- ในหอผปวย MICU และ NICU มผปวยตดเชอดอยาสง

กำาหนดมาตรการปองกนและควบคมใหเหมาะกบพนท

+ จดใหมอปกรณปองกนการตดเชอ TB, จดทำาแนวทางปองกนการตดเชอสำาหรบบคลากรและญาต, มหองแยกในกลมทสงสย และกลมท AFB + + จดทำาหองแยกโรคตดเชอเพมจาก 4 หอง เปน 6 หองในป 2552+ มการกำาหนดแนวทางการตรวจสอบหองแยกใหไดตามมาตรฐานทกำาหนด

+ ดำาเนนการเชงรกโดยการออกแบบปรบปรงและขยายพนทใหม (อยในขนดำาเนนการ)+ ทำาการเพาะเชอเครองมอทำา gastroscope หลงทำาความสะอาด

+ ตดปายรณรงคการสวมหนากากอนามย และการลางมอในสถานทตางๆ และ ตดตง alcohol hand rub ไวในสถานททเขาถงงาย เชนตามเสาท OPD ตางๆ หนาตกผปวย ปลายเตยงผปวย

- ยงไมไดกำาหนดแนวทางการปองกนอบตการณการถกสารคดหลงและของมคมทเหมาะสมเฉพาะของ ER, OR

ตดตามการปฏบตตามมาตรการ

+ มการใช alcohol hand rub มากขน อตราการเบกจาย alcohol hand rub ในไตรมาส 3 ของปงบประมาณ 2552 เพมขน 30 % เมอเทยบกบไตรมาส 2- ญาตและเจาหนาทบางสวนยงไมไดสวมอปกรณปองกน

- ปฏบตตามแนวทางการใชหองแยกไดประมาณ 70 %

34


(5) กระบวนการควบคมการตดเชอเชอมประสานเปนสวนหนงของระบบงานพฒนาคณภาพและความปลอดภยขององคกรโดยรวม


วางแผนประสานงานกบระบบความเสยงของโรงพยาบาล

+ SSI, VAP, CA-BSI เปน Patient Safety Goals และตวชวดยทธศาสตร

+ เพมการตดเชอ TB ในบคลากร(รายใหม) เปนตวชวดดาน HPH เรม พฤษภาคม 2552

กำาหนดกรอบระยะเวลาของการปฏบต/ ตดตาม

+ จากตวชวดระดบยทธศาสตรถายทอดเปนตวชวดของ PCT และหอผปวย

+ ทกหนวยทเกยวของตดตาม VAP, CA-UTI, CA-BSI ทกเดอนสงใหยทธศาสตร

สนบสนนการทำา CQI

+ สนบสนนขอมล, ความรวชาการ, R2R, Scientific evidence, อปกรณ เชน NG tube, แปรงสฟน, chlorhexidine, เสอกาวน และ intubation fixer สำาหรบผปวยใส tube

การเยยมสำารวจภายใน

+ จด grand round งาน IC รวมกบกลมการพยาบาล ศนยประสาน ทกไตรมาส

กำาหนดกรอบเวลาในการนำาแผนไปปฏบต

- ประเมนพบสวนขาด แตยงไมไดกำาหนดกรอบระยะเวลาในการนำาไปแกไข ตดตามกำากบในภาพรวม

ผลการประเมน + VAP, CA-BSI, CA-UTI ในป 2551 ลดลง จงปรบเปาหมายใหเหมาะสมยงขนในป 2552,2553+ SSI ตำากวาเปาหมายทกตว

(6) มการประสานกระบวนการปองกนและควบคมการตดเชอ ซงไดรบการนำาไปปฏบตโดยบคลากรทกคนทวทงองคกรอยางสมำาเสมอ และอาจรวมถงบานของผปวย

35



ICN รวมกบหนวยงานกำาหนดมาตรการทตองตดตามกำากบ

+ กำาหนดมาตรการทตองตดตามกำากบเปนรายตก/ รายกลม ตามปญหาของการตดเชอทพบในเดอนมถนายน 2552+ กำาหนดใหมการทำา VAP Bundle และ Weaning Protocol ในทก ICU (ตงแตเดอนกรกฎาคม 2552 )

หวหนางานวางแผนเยยม

- การประสานงานการเยยมของ IC กบหนวยงานยงมปญหาอยบาง ไดขอความรวมมอกบหวหนางานในการประเมนตดตาม

ใหความร/ เสรมพลงผปวยและญาต

+ มการสอนผปวยและญาตในกลมเสยง ในเรองการลางมอ และสวมหนากากอนามยทง OPD, IPD ตงแตป 2551

ICN รวมกบหวหนาหอตดตามวาผปวยและญาตปฏบต

- การใสหนากากอนามยและการลางมอยงปฏบตไมครบ 100% + มการทำา VAP Bundle และ Weaning Protocol ในทก ICU แตไมไดทกรายเนองจากบคลากรมภาระงานมาก

ข. การจดการและทรพยากร

(1) มบคคลหรอคณะกรรมการไดรบมอบใหทำาหนาทกำากบดแลระบบงาน กำาหนดนโยบายและมาตรการ การวางแผน ประสานงาน และตดตามประเมนผลการดำาเนนงานรวมทงการปฏบตตามนโยบาย


กำาหนดและทบทวนคณะกรรมการ IC

+ ทบทวนคณะกรรมการ IC ครงลาสดเดอนพฤศจกายน 2551 โดยการปรบปรงพยายามเลอกตวแทนจากหนวยงานตางๆทพอมเวลามาทำางานดาน IC ไดจรง

ทบทวนบทบาทททำาไดนอย/ สำาเรจ

+ ไดกำาหนด ชนด เปาหมาย และนโยบายในการควบคมตดตามของ Target NI โดยใชขอมลของโรงพยาบาลยอนหลง ดแนวโนม ใชการวเคราะหขอมลดานจลชววทยา (ทง

36


ลกษณะของเชอและการดอยา) การนเทศการปฏบตตามแนวทางทไดวางไว

+ กำาหนดเปาทจะตดตาม SSI ตามปรมาณของการผาตดททำาบอย หรอเปนการผาตดทมความเสยงสง

- การประเมนผลในดานการปฏบตตามมาตรการทกำาหนดยงไมทนเหตการณ

การตดสนใจของคณะกรรมการ IC ในรอบปทผานมา

+ ลดเปาหมายของ Target NI และนำา control chart มาใชตดตามสถานการณ

+ เพมจำานวนหองแยกโรคผปวยตดเชอทเสยงตอการแพรกระจาย( 9 โรค) จากจำานวน 4 หอง เปน 6 หอง

+ ตดการเฝาระวง post discharge appendectomy

(2) มพยาบาลควบคมการตดเชอในจำานวนทเหมาะสมกบจำานวนเตยงของโรงพยาบาล ผทำาหนาทนมคณสมบตทเหมาะสม ผานการศกษา ฝกอบรม ประสบการณ และมการกำาหนดบทบาททชดเจน โดยมอำานาจทจะใชมาตรการควบคมการตดเชอหรอดำาเนนการศกษาเมอรบรวาจะมอนตรายเกดขนกบผปวยหรอบคลากรของโรงพยาบาล

37



จำานวนพยาบาล ICN 1:200

- ตองม 3 คน ปจจบนม 2 คน

ICN ไดรบการอบรมเพยงพอ

+ ICN ทง 2 คนผานการอบรมหลกสตร IC 4 เดอน และมการอบรมฟ นฟทกป

กำาหนดหนาท ICN + ICN ทกคนม job description ชดเจน

+ 3 ปทผานมาเนนการเฝาระวง อบรม คนหาและสอบสวนการระบาด ทบทวน WI ในสวน nursing care ทเกยวกบ IC การใชทรพยากร

(3) มทรพยากรทเพยงพอสำาหรบการปองกนและควบคมการตดเชอ


วเคราะหทรพยากรทจำาเปนสำาหรบระบบ IC

+ ทรพยากรทจำาเปนมเพยงพอ

- ขาดสถานทในการขยายงานทเสยงตอการแพรกระจายเชอสง

สำารวจการม/ เขาถงทรพยากรทจำาเปนสำาหรบระบบ IC

- ขาดการสำารวจการใชทรพยากรเชงรกและประมาณการใช

สำารองทรพยากรทจำาเปนสำาหรบ IC ใหพรอมใช

+ มการสำารองหนากาก N95 ไวทพสด จำานวน 1,000 ชน

+ นำายาฆาเชอทกชนด สำารองเพยงพอตอการใชงานปกต 2 เดอน

Fit tests/ fit check สำาหรบ N95

+ มการทดสอบ fit tests ในกลมบคลากรใหมของโรงพยาบาล

38


(4) ระบบสารสนเทศขององคกรสนบสนนระบบปองกนและควบคมการตดเชอ


พฒนาระบบสารสนเทศเพอตอบสนอง

+ พฒนาการเกบขอมล Target NI โดย ICN + กำาลงพฒนาระบบเกบขอมล IC รวมกบศนยสารสนเทศ

39


(5) บคลากรไดรบอบรมความรอยางตอเนองเกยวกบความเสยงของการตดเชอ นโยบายขององคกร และบทบาทของบคลากรในการปองกนการตดเชอ.


กำาหนด training need สำาหรบบคลากรประเภทตางๆและฝกอบรมตาม training need

+ นำาผลการนเทศตดตาม และ gap analysis มากำาหนด training need+ ป 52 กำาหนดหวขอเรอง Isolation precaution, hand hygiene, ในกลมลกจาง ผชวยเหลอคนไข พยาบาล

+ ป 52 กำาหนดหวขอเรอง transmission-based precaution, หองแยกโรค, โรคตดเชอทสำาคญ, Target NI ในกลมพยาบาล ซงสามารถจดอบรมไดตามแผน

ประเมนการนำาความรไปปฏบต

+ จากการทดสอบความรเรอง hand hygiene พบวาความรในเจาหนาททกกลมดขน

- ยงขาดการประเมนตดตามเรอง hand hygiene ในการปฏบตงานจรง

- ยงทำาตามมาตรฐานในเรองหองแยกไมได 100 %

(6) มการใหขอมลและเสรมพลงแกครอบครว / ชมชน ถงวธการลดความเสยงในการตดเชอและปองกนการแพรกระจายเชอในครวเรอน / ชมชน


กำาหนดเปาหมาย ขอมล แนวทางการใหความร

+ กำาหนดกลมเปาหมายในโรงพยาบาล คอ ผปวยท low immune, TB โดยมการสอนเรองการลางมอ และใสหนากากหนาอนามยทงท TB clinic และ clinic นรนาม

40


+ ยงไมไดเรมดำาเนนการในระดบชมชน แตมแผนจะเรมในกลมผปวยโรคตดเชอทกลบจากรพ.ไปรกษาทบานแลว โดยใชทมเยยมบานเปนผดำาเนนงาน

ประเมนประสทธภาพการใหขอมลเพอปรบปรงวธการ

+ มการใหผปวย HIV มารวมในการใหขอมลถงประสทธผลของโปรแกรมการเรยนร

SPA II -4.2 การปองกนการตดเชอ (IC.2)ก. การปองกนการตดเชอ

(1) มการระบความเสยงจากการตดเชอในหตถการและกระบวนการตางๆ และมการดำาเนนการตามกลยทธเพอลดความเสยงจากการตดเชอดงตอไปน:เกณฑพจารณา จดเดน การปรบปรง ผลลพธ โอกาสและแผนพฒนา

ทบทวนความเสยงจากการตดเชอทสำาคญตาม HFE และ scientific evidence

+ ทบทวนครงลาสดกมภาพนธ 2552 เพอทำา gap analysis - การสวมอปกรณปองกน เชน เสอกาวน แวนตา ยงไมเปนไปตามมาตรฐาน

Reminder ในจดทจะเกดความเสยงทจะมการตดเชอ

+ มรปภาพกระตนเตอนใหลางมอ กระจายตามจดตางๆ โดยเนนทหองแยก และจดลางเครองมอ

+ มรปภาพกระตนเตอนใหใสกาวน แวนตา mask หมวกในขณะททำาหตถการ

+ มการกำาหนดมาตรการวาการทำาหตถการใน MICU และ SICU ถาแพทยลมใสอปกรณปองกน พยาบาลจะยงไมเปด set ให แตจะเตอนแพทยกอน

การใช FMEA + มแผนการทำา culture ambu bag (รพ.แหงหนงพบวา ambu bag ททำาความสะอาดแลว ผล culture

41



ยง +ve 20%)รณรงคมาตรการสมำาเสมอ

+ มการรณรงคลางมอและการใส mask สมำาเสมอทงบคลากร ญาตและประชาชน

ตดตามการปฏบตตามมาตรการณ

+ ไดทดลองปรบเสอกาวนใหบางลง สนขน เนองจากแพทยตองทำา intervention ในหองทไมมเครองปรบอากาศ เพอสงเสรมการใสเสอกาวนของแพทย

+ บคลากรทผานการอบรม transmission-based precaution สวนใหญมการปฏบตงานตามแนวทางทไดรบการอบรมมา

+ เพมจด alcohol hand rub ใน ward และสบทอางลางมอผปวย

(2) มการควบคมสงแวดลอมเพอลดความเสยงในการแพรกระจายและการปนเป อนในสงแวดลอม


ประเมนโครงสรางและสงแวดลอมตอการตดเชอ

+ ม 10 หนวยงานไดรบการประเมน พบวาตองดำาเนนการแกไขปรบปรง 3 หนวยงาน ขณะนอยระหวางการดำาเนนการแกไขปรบปรง

อำานวยความสะดวกในการลางมอ

+ จดใหมอางลางมอ กอกนำาแบบหางปลา ผาเชดมอ alcohol hand rub ครบทกหนวย เพยงพอ

กำาหนดแนวทางบำารงรกษาและทำาความสะอาดอาคารสถานท

+ มแนวทางทเขยนไวเปนลายลกษณอกษร และมการอบรมเจาหนาทใหม 100 % และฟ นฟทกป

ตรวจสอบระบบระบายอากาศเพอ

+ มการใช HEPPA filter ในหองผาตดทกหอง และใช filter ทเครองดมยาสำาหรบผปวย TB

42



ปองกนการตดเชอ + แกไขการระบายลมในหอง ultrasound โดยตดพดลมดดอากาศ ปรบการวางเตยง และทศทางการนงของแพทยใหเหมาะกบทศทางการดดอากาศออก

- ตวกรองอากาศ 12/20 จด หมดอายไปแลว ขออนมตปลยนตวกรองแลว

- ระบบระบายอากาศในหอง gastroscope เสยงตอการแพรกระจายเชอ ไดทำาเรองขอแกไขแลว

- การระบายอากาศทแผนกอบตเหตฉกเฉนไมด โดยเฉพาะหองสงเกตอาการผปวยไมมทางระบายอากาศออก ขณะนอยในระหวางการออกแบบเพอปรบปรงระบบ

ตรวจสอบ endotoxin

+ สงตรวจทก 3 เดอน ไมพบ endotoxin ในนำาทใชสำาหรบ hemodialysis

การแยก/ กำาจดขยะ - มการสมดการคดแยกขยะในรพ.ทกไตรมาส ยงพบการคดแยกขยะตดเชอทไมเปนไปตามมาตรฐานอยประปราย ไดใหคำาแนะนำาแกผทเกยวของแลว

+ ป 2552 ตดตามสมดการทำาลายขยะตดเชอของบรษททรบขยะไปทำาลายจำานวน 2 ครง พบวาการทำาลายเปนไปตามมาตรฐาน

การควบคมแมลงและสตว

+ มการพนยากำาจดยงและแมลงสาบทกเดอนตามบรเวณพนทตางๆทก 3 เดอน

นำาดมและนำาใช นำายาฆาเชอ

- สำารวจนำาดม นำาใช และ cooling tower ทก 3 เดอน สวนใหญผานเกณฑทกำาหนด

+ นำาใชมการลางบอ และเตมคลอรนตามจดสงนำาตางๆ

+ ตรวจสอบ นำาดมทแหลงผลต ผานเกณฑมาตรฐาน 100 % + ปรมาณการใชนำายาฆาเชอเพมสงขนมากในป 2552

43



(ยงไมไดตดตามรายละเอยดการเบกใช)

(3) มการระบพนททำางานทตองใสใจในการปองกนและควบคมการตดเชอ และดำาเนนการเพอลดความเสยงตอการตดเชอ โดยเฉพาะอยางยงในพนทหองผาตด หองคลอด หอผปวยวกฤต หนวยซกฟอก หนวยจายกลางโรงครว หนวยกายภาพบำาบด หองเกบศพเกณฑพจารณา จดเดน การปรบปรง ผลลพธ โอกาสและแผนพฒนา

ทำาแนวทางปฏบตและ check list เพอการตรวจสอบ

+ มการตกลงแนวทางปฏบตไว

- แนวทางปฏบตไม update และยงไมม check list เพอตรวจสอบ

(4) มการดำาเนนการเพอลดความเสยงของการตดเชอทสำาคญขององคกร เชน การตดเชอแผลผาตด การตดเชอระบบทางเดนหายใจ การตดเชอระบบทางเดนปสสาวะ การตดเชอจากการใหสารนำาและการตดเชอในกระแสเลอด.เกณฑพจารณา จดเดน การปรบปรง ผลลพธ โอกาสและแผนพฒนา

ทบทวนการตดเชอทสำาคญขององคกร

+ การตดเชอทสำาคญ คอ CA-BSI, VAP, CA-UTI โดย CA-BSI เปาหมาย 3 ตอพน ในป 2551 อตราเกด 5.24 ตอพน VAP เปาหมาย 10 ตอพน ในป 2551 อตราเกด 13.2 ตอพน CA-UTI เปาหมาย 5 ตอพน ในป 2551 อตราเกด 5.97 ตอพน

ทำา clinical CQI เพอลดการตดเชอ

+ วเคราะหเรอง CA-BSI พบวาสาเหตสวนใหญเกดจากการละเลยการปฏบตตามแนวทางทกำาหนดไว จงได

44



จดประชมผเกยวของโดยนำากรณทเกดการตดเชอมาเปนกรณศกษา

+ วเคราะหเรอง VAP พบวาเแนวทางการดแลผปวยใสเครองชวยหายใจในบางประเดนยงไมชดเจน และจำานวนเครองมอทมอยยงไมพอเพยง ไดมการปรบปรงโดย 1) จดซอ circuit เพม 2) ปรบวธการดดเสมหะ โดยทำาความสะอาดชองปากกอนดดเสมหะ 3) ปรบวธการเตมนำาทำาความชน ใน Bird’s Respirator ใหเปนแบบระบบปด 4) สงเสรมการใช Alcohol Hand Rub 5) ทำาการเคาะปอดทกครงกอนดดเสมหะ

+ วเคราะหเรอง CA-UTI พบวาปจจยสำาคญนาจะเปนเรอง aseptic technique ไดปรบปรงโดย 1) จดประชมผเกยวของโดยนำากรณทเกดการตดเชอมาเปนกรณศกษา 2) จดทำาแนวทางประเมนการถอดสายปสสาวะออกเมอหมดความจำาเปนทตองใส

ปรบเปลยนโดยใช SIMPLE, RCA, การเรยนร

+ ใชทง SIMPLE, KM เรอง Target NI, weaning protocol+ มการใชแปรงสฟน และ suction เพอชวยลด VAP ตามหลก HFE+ มการใช intubation fixer เพอชวยเรอง ET tube เลอนหลด ตามหลก HFE+ จดทำาโครงการวจยเรองการควบคม VAP เรมป 2552+ มการนำา VAP ทง bundle และ weaning Protocol มาใช เรมท MICU, SICU, และ NICU ในเดอนมถนายน 2552

45


(5) มนโยบายและวธปฏบตในการดแลผปวยทตดเชอซงตดตอไดทางโลหตและผปวยทมภมตานทานตำา การจดการกบการตดเชอทดอยาและการตดเชอทอบตขนใหม. เกณฑพจารณา จดเดน การปรบปรง ผลลพธ โอกาสและแผนพฒนา

ระบกลมทมความเสยงสง

+ ระบกลมผปวยทตดเชอทอบตขนใหม และเชอทดอยา

- ขาดการระบในกลมผปวยทตดเชอซงตดตอไดทางโลหตและภมตานทานตำา

มแนวทางปฏบตกลมทมความเสยงสง

+ มแนวทางสำาหรบผปวยทตดเชอทอบตใหม และเชอทดอยา

สรางความเขาใจเรองแนวทาง

+มการซอมแนวทางดแลผปวยทตดเชอทอบตใหม ผลการซอมราบรนด

ปญหาอปสรรค - ในสถานการณจรงทมผปวยไขหวดใหญ 2009 พบปญหาเรองการประสานงานระหวาง ER กบ ward ในการรบและการสงผปวย จงไดจดประชมเพอกำาหนดแนวทางแกไข

SPA II-4.3 การเฝาระวง ตดตามกำากบ และควบคมการระบาด (IC.3)ก. การเฝาระวงและตดตามกำากบ

(1) มการเฝาระวงการตดเชอในโรงพยาบาลทเหมาะสมกบองคกรอยางตอเนอง. องคกรตดตามความเสยง อตรา และแนวโนมของการตดเชอในเชงรก

เกณฑพจารณา จดเดน การปรบปรง ผลลพธ โอกาสและแผนพฒนาtargeted surveillance

+ เฝาระวง Targeted NI ไดแก VAP, CA-UTI, CA-BSI

prevalence + มการทำา prevalence survey เปนประจำา ปละครง46


เกณฑพจารณา จดเดน การปรบปรง ผลลพธ โอกาสและแผนพฒนาsurveyเกณฑมาตรฐาน + ใชของ CDC, ชมรมโรคตดเชอ, กรมสนบสนนบรการ

สขภาพ

ใชเกณฑมาตรฐานสผปฏบต

- ใชเกณฑในกลม ICN และ ICU ทงหมด แตขาดหอผปวยสามญ

การเฝาระวง SSI + เลอกชนดการผาตดทมความเสยงสง หรอผาตดบอย

ประสานงานกบ OPD

+ OPD eye, Ortho, สต-นรเวช และหองผาตด รวมมอในการเกบ SSI

ทบทวนเวชระเบยนทสงสย

+ ทบทวนเวชระเบยนทสงสยแตยงไมไดขอสรปกอนจำาหนาย มาตดตามวามการตดเชอจรงหรอไมเพอลด under report

ICN วเคราะหขอมลและเผยแพรขอมล

+ วเคราะหขอมลรายเดอน นำาเสนอไวใน Data Center แยกตามชนดของ Target NI และหอผปวย นำาเสนอคณะกรรมการบรหารทก 3 เดอน

ผลการเฝาระวง + อตราการตดเชอมแนวโนมลดลง แตสงกวาคา benchmark+ SSI โดยรวมตำากวาเปาหมาย ยกเวน SSI ของ cesarean section ทยงสงกวาเปาหมาย

(2) มการตดตามเฝาดการเกดปญหาการตดเชอในโรงพยาบาลทรนแรง ในการดแลผปวยซงไมไดมระบบการเฝาระวงไปขางหนาในขอ (1)


กำาหนดแนวทางการรายงาน

+ กำาหนดโรค Rabies, Meningococcemia, Measles, TB, SARs เปนโรคทตองรายงานผบรหารทนท

47


(3) มการตดตามการใชยาตานจลชพ และความไวของเชอตอยาตานจลชพ (ถาเปนไปได) และสอสารใหบคคลและคณะกรรมการทเกยวของ


วเคราะหความไวของเชอ

+ หองจลชววทยาวเคราะหความไวของเชอและยาตานจลชพทก 6 เดอน เชอทเปนปญหาคอ Acinetobacter baumannii ดอยาประมาณ 90%, Pseudomonas aeruginosa, Krepsiella pneumonia

รวมกบคณะกรรมการเภสชกรรมตดตามการใชยาตานจลชพ

+ มการตดตามการใชยากลม Carbapenam พบวา การสงใชยาสวนใหญเหมาะสมและเปนไปหลกวชาการ

- ขาดการตดตามการใช Levofloxacin, Tazocin, Sulperazone

สอสารแนวโนมการใชยาและการคาดการณปญหา

+ สอสารเรอง Antibiogram ผานทาง Data Center และวารสารโรงพยาบาล

- ขาดการสอสารไปยงองคกรแพทย และหวหนา PCT

(4) มการนำาสารสนเทศจากการตดตามเฝาระวงมาใชในการวางแผน คนหาการระบาด ใหความร ประเมนผลและปรบปรงระบบงาน รวมทงตอบสนองตอปญหาของผปวยเฉพาะราย


นำาผลการเฝาระวงมาใหความร

+ พบวาแพทยบางสวนยงสงยาปฏชวนะไมเหมาะสม จงจดใหมการประชมแลกเปลยนขอมลความรเปนประจำาทกป

(5) องคกรทำางานรวมกบสวนราชการ องคกรอน และชมชน เพอคนหาและตอบสนองตอการอบตของเชอโรคใหมและเชอโรคทดอยา


สรางความรวม + มการรายงานโรคตดตอทสำาคญ ตามระบบรายงานโรคของ

48


มอ กระทรวงสาธารณสข และรวมมอกบองคกรปกครองสวนทองถนและชมชน ในการคนหาและเฝาระวงโรคตดตอรายแรง

ข. การควบคมการระบาด

(1) มการบงชการเพมทผดปกตหรอการระบาดของการตดเชอดวยการวเคราะหขอมลจากการเฝาระวง, รบทราบขอมลจากบคลากรทางคลนกอยางสมำาเสมอ, ทบทวนรายงานผลการตรวจทางจลชววทยาเพอตรวจหาการเพมขนผดปกตของเชอบางชนดอยางสมำาเสมอ (ถาเปนไปได)


วเคราะหการระบาดการตดเชอในโรงพยาบาล

- ยงไมไดกำาหนดนยามการระบาด และแนวทางในการสอบสวน แตใชการเฝาระวงโดย ICN- พบวามการตดเชอ Acinetobacter baumannii เพมสงขนใน NICU, Sick newborn, PICU, Med, Surg+ มการตดเชอ Enfective endocarditis ในผปวยทใส Central line ของกมารเวชกรรม 5 ราย หลงจากทำา RCA ทำาใหไมมการตดเชอตงแตป 2551

(2) เมอมการระบาดเกดขน ทมผรบผดชอบในการควบคมการตดเชอมทรพยากรและอำานาจในการสบคนและใชมาตรการควบคมทเหมาะสม อยางรอบดานและทนกาล.


จดทำาแนวทางควบคมเมอมการระบาดของการตดเชอ

+ มการระบาดของ Hand Foot Mouth Syndrome ใน Day Care ในป 2551 ทำาการควบคมไดภายใน 1 สปดาห หลงจากนน ไมพบการระบาดอก

- ยงไมไดจดทำาแนวทางการควบคมเมอมการระบาดของโรคตดเชอเปนลายลกษณอกษร

49


50

part 2 - wordpress.com · web viewค ณภาพ - บ คลากรย...

Documents