partage de la décision médicale en médecine ambulatoire symposium de beausobre, morges, suisse...
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Partage de la décision médicale en médecine
ambulatoire
Symposium de Beausobre,
Morges, Suisse
Jeudi, le 17 janvier 2008France Légaré, MD, PhD, (F)CCMF
Bienvenue
Québec1608-2008
Questions/Objectifs
•Pourquoi s’intéresser au partage de la décision en médecine ambulatoire ?
•Que on veut-on dire par « partage de la décision » ?
•Quels sont les outils qui favorisent le partage de la décision ?
•Quelles sont les défis qui demeurent ?
3 messages clé
1. Les décisions en santé sont souvent prises en contexte d’incertitude.
2. En contexte d’incertitude, le partage de la décision devrait être favorisé.
3. Le partage de la décision est favorisé par les outils d’aide à la décision.
Pourquoi s’intéresser aupartage de la décision dans les soins ambulatoires?
Prévalence des soins 1000 individus
800 symptômes
217 médecin
21hôpital
8 H
1
Green, L. A., et al. (2001). The ecology of medical care revisited. N Engl J Med, 344(26), 2021-5.
Prévalence des décisions difficiles (n=635)Chirurgie
(30%) • HAT• Tumeur• Laminectomie• HBP• Prostate
Médication (27%)
• HS• FA• Chimio.• Lipides• Anti-DP
Contraception (24%)
• Méthode• Stérilisation• Avortement• Adoption
Grossesse (5%)• Accouchement• Être parent• Allaitement
Habitudes (5%)
• Nutrition• Perte de
poids• Stress• Tabagisme• Drogue ou
ROH
Diagnostique (1%)
• Amniocentèse • Radiographie• Écho.
Niveau de soins (0.5%)
Héberge-ment (6%)
O’Connor et al. Health Expectations, 2003
60%
Opinion du public
Magee, OMS 2003
5
6
6
3
10
4
26
29
36
33
38
36
69
63
57
64
51
60
0% 20% 40% 60% 80% 100%
États-Unis
Canada
Royaume-Uni
Allemagne
Afrique du sud
Japon
MD prend décision MD présente options MD présente options et PT décide Indécis
N= 14 études
26% à 95% des patients (médiane: 52%)
insatisfaits de l’information reçue
Case Number
1
2
3
4
5
6
13%
23%
8%
46%
6%
4%
N = 2500 traitements communs
BénéfiqueProbablement bénéfiqueÉquilibre entre bénéfices et risquesAbsence de données concluantesProbablement non bénéfiqueNon bénéfique
17%
Nouveau rôle
« Courtiers des connaissances »
à
« Courtiers des décisions »
Feinbloom, 1985
Que veut-on dire par «partage de la décision»?
Prise de décision partagée
•Données probantes associées aux risques et bénéfices de toutes les options disponibles (y compris ne rien faire)
•Au sein d’une relation de partenariat, les valeurs et préférences du patient sont recherchées
•Présentation explicite du caractère incertain entourant les issues
Towle et al., 1999; Charles et al., 1997; Elwyn, 2000
Quand la prise de décision se situe en contexte d’incertitude et qu’on ne peut garantir le résultat.
O’Connor, 1998 et 2003; Bekker, 1999; Wennberg, 2002
Pertinence
Quels sont les outils
qui favorisent le
partage de la décision?
Outils d’aide à la décision
Éléments essentiels
1. Informations / meilleur niveau de preuves
2. Présentation des probabilités
3. Preuves de l’efficacité
1- Informations
•Description du problème de santé
•Description de l’intervention
•Présentation de toutes les options (y compris ne rien faire)
•Risques et bénéfices
2- Probabilités
Utilisation du meilleur niveau de preuves disponibles et indicateurs en fonction de populations et de durées spécifiques
3- Efficacité démontrée• Identifier la décision à prendre
•Améliore les connaissances quant aux options disponibles (y compris ne rien faire)
•Reconnaît que les valeurs influencent la décision
• Identifier les issues qui sont les plus importantes pour soi et discuter de celles-ci avec son médecin
•Favoriser le niveau d’implication que le patient désire
Qualité de la décision
Congruence
Choix
Ce que le patient
informé valorise
IPDAS 2006
Impacts (n = 55 ECR)
MÉDECINS
Améliore l’ACCORD du confort décisionnel
entre Pt et MD
PATIENTS*ConnaissancesPerception du risqueCongruence choix-valeurs
Aucun impact sur l’anxiété
Avoir le sentiment de ne pas être informéAvoir le sentiment de ne pas savoir ce qui est important pour soi
Satisfaction
Bekker, 2003; Hamann, 2006; O’Connor, 2007
Exemple clinique
Inventaire des outils
Quels sont les
défis qui demeurent ?
Caractéristiques des études (n=28)
•Origine:•11 Royaume-Uni •8 États-Unis •4 Canada•2 Pays-Bas •1 France, Mexique, et Australie
•Participants (n=2784), médecins (89%)
Gravel, K., Legare, F., & Graham, I. D. (2006). Implement Sci, 1(1), 16.
Ne pas Ne pas connaîtreconnaître
Absence deAbsence demotivationmotivation
Ne pas se sentir Ne pas se sentir compétentcompétent
Ne pas croire Ne pas croire qu’il y aura qu’il y aura
un impact sur ptun impact sur pt
Ne pas être Ne pas être d’accord:d’accord:
CaractéristiquesCaractéristiquesdes patientsdes patients
(n=12/28)(n=12/28)
ApplicabilitéApplicabilitéà la à la
situation situation (n=12/28)(n=12/28)
BarrièresBarrièresExterne:Externe:
-Patient-Patient
-Modèle-Modèle
-Environnement:-Environnement:Manque de Manque de
tempstemps(n=18/28)(n=18/28)
ConnaissanceConnaissanceConnaissanceConnaissance AttitudeAttitudeAttitudeAttitude ComportementComportementComportementComportement
Ne pas Ne pas être familierêtre familier
Barrières
Basé sur: Cabana et al. (1999) JAMA
Initiatives visant à apporter des éléments de solution
• DÉCISION+, a Continuous Professional Development Program to Improve Optimal Drug Prescription : a Feasibility Study. FRSQ-Optimal use of prescription drugs Projects Grant. 2005-2008
• Health care and health policy challenges in genetic laboratory services. CIHR Grant. 2004-2007
• Translating SDM into clinical practices: proof of concept. CIHR Grant. 2007-2008
• Interprofessionnal approaches to SDM in primary care: advancing theories, frameworks, methods and measurement. CIHR Grant. 2007-2009
• Laboratory in Implementation of SDM in Primary Care. Partnership-Canada Research Chairs. Infrastructure.2007-2008Infrastructure
Concepts et mesures
Méthodes analytiques
Étude descriptive
Intervention
Revues systématiques
S. ûr(e) de moi…
1) Je suis certain/e du meilleur choix pour moi.
2) J’ai le sentiment d’avoir toute l'information nécessaire sur les bons et moins bons côtés de toutes les options disponibles.
3) J’ai le sentiment de savoir ce qui est le plus important pour moi à l'égard des risques/bénéfices qui sont associés à chacune des options disponibles.
4) J’ai tout le soutien dont j’ai besoin pour faire mon choix.
OUI NON Ne sais pas
O’Connor et Légaré 2006
Évaluer le confort décisionnel du patient (S.U.R.E.)
E. ncouragement et soutien des autres…
R. isques etbénéfices à balancer…
U. tilité de l’information…
En résumé…
1. Les décisions en santé sont souvent prises en contexte d’incertitude.
2. En contexte d’incertitude, le partage de la décision devrait être favorisé.
3. Le partage de la décision est favorisé par les outils d’aide à la décision.