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PARTICIPACION SOCIAL EN SALUD
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PARTICIPACION SOCIALEN SALUD
Jorge Arturo Sáenz ., MBA
Las demandas actuales en la atención dela clientela social, relacionado con la satisfacción de necesidades de la poblacióncivil, plantean retos importantes alTrabajo Social. Una respuesta a estasinterrogantes la constituye la participación social, en la cual Trabajo Socialha fundamentado su accionar medianteprogramas y proyectos.
Si revisamos las propuestas planteadasen los últimos años, encontramos, especialmente en educación, la conformaciónde equipos interdisciplinarios en lasescuelas prioritarias en la búsqueda deatender la compleja situación de áreasurbano-marginales y en salud, sector enel cual se concentra la atención de esteartículo.
Si analizamos con atención losplanteamientos teóricos del ModeloReadecuado de Salud, se observanoportunidades para reformular lasacciones del sector a partir de salud,como producto social. En este conceptose integran propuestas orientadas a laatención integral, la conformación deequipos interdisciplinarios, la participación ciudadana y comunitaria; en elprimer caso, se crean condiciones parainvolucrar al usuario y usuaria, mediantela atención de quejas, reclamos y sugerencias, y en el segundo, a través dela participación social.
Paralelo a este proceso de promover lo"social" con un valor agregado, los trabajadores sociales nos encontramos conotros profesionales que incursionan enprogramas de participación social sin ladebida preparación académica y asumenque ésta es fácil de promocionar, comosencillo es llegar a convertirse en cientista social.
En estos casos, los resultados handemostrado las omisiones cometidas.producto de las improvisaciones yadvierten a los trabajadores s·ociales dela necesaria presencia en todas aquellasacciones que involucren participaciónsocial en salud. Lo anterior evitaría quese manipule a nuestras comunidades yen el peor de los casos, se maneje unlenguaje que en la práctica dista de larealidad institucional.
Otro elemento básico que he observado,es que en algunos centros de salud.nuestros colegas no han reaccionado demanera productiva a las oportunidadesexpresadas en la Reforma del Sector,representando una debilidad que puedetener graves repercusiones en elaccionar profesional.
* Profesor Asociado, Escuela de Trabajo Social de la Universidad de Costa Rica.
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¿POR QUÉ LA PARTICIPACiÓNSOCIAL SE CONVIERTE EN EL BOOMDE ESTA DÉCADA? .aMi
El fracaso de nuestras organizacionespara responder satisfactoriamente a lasdemandas de la población civil, el altocosto de la atención individualizada versus lo integral, el concepto de personacon un enfoque holístico, la conformaciónde meritocracias institucionales, lascondiciones de nuestros presupuestosmermados para ampliar servicios, laaceptación del síndrome de escasez depersonal, las claras directrices de losaportadores de recursos vía organismosinternacionales, el centrar la atención enla clientela, han promovido que seretomen propuestas de la década de lossesenta, cuando se hablaba de la importancia de la participación ciudadana ycomunitaria.
En nuestro país, los trabajadoressociales hemos creado un caudal deexperiencias en esta área; no debemosolvidar a colegas de instituciones como laDirección Nacional de Desarrollo de laComunidad, quienes conformaronequipos de expertos en desarrollo comunal y mostraron avances y liderazgo en loconcerniente a participación social.Lamentablemente el manejo políticoelectoral de algunas de estas instituciones, no permitió el avance de esas iniciativas en el campo social, sumado a lacreencia de algunos políticos, de que lo"social" se puede trabajar únicamente porinstinto o la buena voluntad.
Por lo tanto, el boom de la participaciónsocial se retoma como una estrategiaque permite a las instituciones del sectorsocial, involucrar a una mayor cantidadde ciudadanos en el manejo y control de
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los recursos. Además, como medio quepermita asegurarse el traslado deacciones preventivas al primer nivel deatención y la disminución de costos enclínicas y hospitales.
Otro aspecto importante es la necesidadque tienen nuestras instituciones de legitimarse ante la opinión pública, sinembargo, este tema debe evaluarse consumo cuidado, por lo complejo del desarrollo de participación social, que no sóloimplica cambios en lo metodológico, sinoademás en la cultura y clima de nuestrasorganizaciones, en la cual está directamente involucrado el recurso humano ocliente interno, término actual que tieneuna mayor aceptación.
Este panorama debe reconocerse comouna ventaja que permite a los trabajadores sociales apropiarse del liderazgode acciones asociadas al tema de discusión. Como gremio, hemos demostrado especialmente en salud, nuestracapacidad de desenvolvernos como profesionales po!ifuncionales que no sóloatendemos la dinámica microsocial, sinoademás, gerenciamos programas yproyectos de interés nacional.
LOS COMPROMISOS DE GESTiÓN
Cuando se inició el proceso de modernización institucional, los trabajadoressociales nos preguntábamos cómo laCaja Costarricense de Seguro Sociallograría traducir la propuesta teórica aacciones concretas de participaciónsocial, especialmente en los compromisos de gestión que se visualizabanmás orientados a la asignación y manejode recursos que a una propuesta desalud como producto social.
La versión actualizada de estos compromisos no sólo muestran su interés enobtener objetivos de organización institucional, sino, además de prestación y calidad de los servicios. La lectura obligadade estos documentos nos indican que enla relación contractual de comprador yproveedor, este último debe promover yfacilitar instancias de participaciónsocial en las actividades de atenciónintegral Que desarrolle. De igual manera, al plantearse lo relativo a la promoción de la calidad, asociado con el clienteexterno, encontramos que deberándesarrollarse programas informativosy educativos Que respondan a lasnecesidades y problemas expresadospor su clientela.
Muestra el subrayado que se asocia laparticipación social con atención integraly con aspectos de promoción o mercadeo social; representado como:
Participación social =Atención integral + Equipos interdisciplinarios + Mercadeo social
Comprender esta fórmula, implicareconocer que cuando nos referimos alcampo de la participación social, esta-
.. mos relacionándolo con el fin último de lasalud, en el cual personas y comunidades desarrollan acciones socialesasociadas con la calidad de vida del serhumano y su entorno.
En esta línea, encontramos que la atención integral se presenta como una oportunidad que garantiza una gama deproyectos y programas acordes con lasnecesidades planteadas por personas ygrupos. Inclusive Vargas, (1995) nosseñala que deberíamos crear condiciones para desarrollar ambientes desalud con enfoque holístico, que deben
asentarse en la promoción, en la educación y en la participación de la comunidad de manera activa y permanente.
Otro aspecto básico que se anota, estárelacionado con la participación de losequipos profesionales y su responsabilidad en crear condiciones propicias parala participación social. Aunque en la lectura de los Compromisos de Gestión seidentifica lo relacionado con "interdisciplinariedad", es muy pertinente el:planteamiento de Fandiño (1991), de queno existe un estilo (o método, como ellalo llama) que sea mejor que otro, sinoque responden a diferentes necesidadesy objetivos. Nuestra colega identifica tresestilos: multidisciplinario, interdisciplinario y transdisciplinario. En el caso quenos ocupa, es clara la intención institucional de promocionar estos equipos a finde fomentar lo integral en acciones a grupos y comunidades, especialmente enáreas de salud y a nivel de hospitalespareciera que apuntan a generar programas que impacten a nivel del área deatracción hospitalaria.
El mercadeo social requiere de atenciónespecial, por cuanto es un conceptoreciente y asociado directamente areconocer a la salud como productosocial, en el cual se integran aspectoscomo la promoción, distribución denuestros servicios, el tipo de cliente,usuario o paciente que atendemos, lostipos de mercado que esperamos cubrir ylo concerniente al costo de estos servicios y actividades. que se deriven de laparticipación social. Pareciera que paralos trabajadores sociales es importantereconocer lo relacionado con promocióny servicios que permitan legitimar todaslas acciones que se incluyan en las pro-.puestas de participación social que
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puedan ser construidas en las diferentesáreas de salud de nuestro país.
Analizando este componente de participación social, centra a nuestros profesionales en una demanda concreta quedebe ser asumida de inmediato en aquellos centros hospitalarios y áreas desalud en las cuales se suscribió estamodalidad de contrato. En aquellas otrasque aún no participan, les permitepreparar las condiciones para formularprogramas de esta naturaleza. Debeseñalarse que el mismo tendrá quederivarse de los resultados obtenidos enel Análisis de Situación de Salud (ASIS),determinando áreas críticas de intervención en y de salud, y la promoción decantones saludables.
En este sentido, deberíamos deaprovechar las experiencias obtenidaspor nuestros colegas en el Ministerio deSalud, y remitirnos a documentos comola Estrategia de Participación Social enSalud: guía para la acción, elaboradapor Fonseca y otros (1995).
Debemos tener claro que las características de estos programas deben asumirsedesde el nivel cantonal, distrital, con unenfoque sistémico para no caer en laomisión de copiar esquemas nacionales,ignorando las diferencias de nuestrosentornos, sin lugar a dudas, esto últimonos lleva a crear programas informativosy educativos que respondan efectivamente a las necesidades de nuestraclientela.
Otro elemento fundamental en el proceso, es la capacidad que demostremos lostrabajadores sociales involucrados en elsector, de aprovechar y aprender de lasexperiencias triunfadoras que han desa-
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rrollado colegas y que permiten registrarprácticas exitosas con rostro acorde en lapoblación o comunidad bajo su responsabilidad.
Esto implica que si tenemos un hospitalespecializado en geriatría y gerontologíao en rehabilitación, o bien una clínica contrabajo en sectores urbano-marginales,con grupo de trabajadores sociales especializados en esas áreas, debemosrecurrir a sus recursos antes de desgastarnos en la prueba y error.
Para efectos de ilustración, veamos otrosejemplos de cómo se indica en los compromisos, las demandas de participaciónsocial.
Necesidades y problemas priorizados con sus condicionantes y conparticipación social.
Lo anterior implica el análisis cuanticualitativo de una área de salud,evidenciando la participaciónsocial-comunidades, organizaciones, entre otros. Se reconoceen el diagnóstico y posibles planesde acción, la importancia de incorporar y ponderar los aspectos deintervención cualitativos. Este elemento ha sido una lucha presenteen las acciones de Trabajo Socialy favorece que la institución leasigne a lo "cualitativo", el valorque se merece en su registro y enla evaluación de impacto de losprogramas y proyectos socialesasociados con problemas de y ensalud.
Existencia de planes de control yatención de al menos dos proble-
mas transmisibles prevalentes(Tuberculosis, dengue, malaria,diarreas ... ) con participacíónsocial.
Existencia de un plan de control yatención de al menos dos problemas crónicos prevalentes, porejemplo Cáncer de Cervix yDiabetes Mellitus con participaciónsocial.
Evidencia de la existencia de unplan con la participación socialpara la promoción de estilos devida saludables, dirigidos a lapoblación.
Estas menciones, contenidas en documentos de Compromisos de Gestión,deben llamar la atención, dado que nosinvolucran en la responsabilidad conjuntadel recurso profesional, puesto al serviciode la sociedad civil y apostando alesfuerzo del área de salud u hospital, decumplir con la respuesta a los criterios decostos, planificación y productividadexpresados a través de las Unidades de
Producción Hospitalarias (UPH)1. Estaunidad de medida nos lleva a un aspectoclave para Trabajo Social, la participación social traducida en un valor queaporte al costo de servicio y a su ponderación, dentro del valor asignado a laUPH en el área de salud u hospital.
Interrogantes básicas en este cambio deadministración de recursos son: ¿estamos los trabajadores sociales prepara-
dos para este tipo de demandas?, ¿estamos dispuestos a cambiar nuestros estilos de hacer las cosas para variar aestrategias orientadas a la promoción yparticipación de grupos y comunidades?,¿somos conscientes del costo del manejo del "caso" versus otros métodos?,¿estamos dispuestos a seguir manteniendo esquemas de horarios diurnosque no permiten incorporar a la mayorparte de nuestra clientela social?, ¿quétan claro hemos planteado nuestrasnecesidades tecnológicas para el registrode información, manejo de indicadores ycostos de intervención?, ¿seguiremos lostrabajadores sociales justificando nuestralimitación para actuar en razón de lasescasas posibilidades presupuestariasinstitucionales que facilitan una mayorinversión en lo "médico" que en losocial?, si lo preventivo tiene un valoragregado importante para la institución¿cuál será el porcentaje que significaráen la canasta de servicios que ofrecemos?
Es probable que queden algunas otraspreguntas por hacer, como también esprobado que algunas unidades deTrabajo Social han iniciado importantesprocesos de cambio y experiencias departicipación social, especialmente en elárea rural que dan cuenta de los éxitosobtenidos.
De igual manera, el integrar costos a unconcepto altamente cualitativo, nosplantea demandas como:
Deben elaborarse registros y con-
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UPH es una medida común en que se expresa la actividad realizada por hospital o área de salud. Es productode multiplicar la ponderación de cada una de las actividades realizadas por la equivalencia en UPH...(Proyecto Modernización, C.C.S.S., 1997).
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troles que faciliten ponderar la participación de la clientela y los productosobtenidos en el corto y medianoplazo, especialmente en acciones preventivas que, de surtir efecto, tendránun resultado inmediato en costos delos servicios, por ejemplo en losplanes de control y atención de problemas transmisibles prevalentes.
Inclusive deberíamos monitorear loscostos de intervención, dado que enel mediano plazo podrían solicitarlospara la facturación respectiva.
Consolidación de los equipos de saludcomunales que pueden ser gestoresde la participación social trascendiendo el rol tradicional de promotores deinfraestructura para la atención desalud.
La conformación de equipos interdisciplinarios que garanticen la atenciónintegral y modalidades de atenciónque superen el enfoque biologista. Eneste aspecto todavía queda muchocamino por recorrer, faltan espaciosde capacitación a los diferentes profesionales, así como dimensionar elpapel del trabajador social comomiembro de estos equipos y que enalgunas oportunidades podrá asumirsu coordinación. Señalo estos aspectos, dado que se observó comoalgunos de nuestros colegas, porrazones varias, asumen la coordinación, quedándole al resto delequipo la comodidad de asistir areuniones, mientras nosotros nos desgastamos en lo operativo. Lasrazones que se expresan para mantener esta práctica a todas lucesinapropiada, pueden ser valederas y
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usualmente están relacionadas con elbienestar del usuario o usuaria; sinembargo, nos ocupan en laboresadministrativas sumado al Juego queles permitimos a otros grupos, depoder institucional. Además de unelemento ético relacionado con nofavorecer cambios institucionales,especialmente en la atención integral.
El concepto de participación socialcomo responsabilidad de todos losactores involucrados en el manejo dela salud, en donde el trabajador socialdebe convertirse en un facilitador delproceso, demostrando que su formación académica y profesional lo faculta para orientar, dirigir y efectuar programas y proyectos de esta naturaleza. Se trata de mostrar nuestracapacidad profesional, no de pelearespacios que deben ser construidoscon el aporte de todos.
Lo anterior se facilita mediante la participación en los diferentes equiposinterdisciplinarios en los cuales se evidencian las destrezas de cada áreaprofesional.
Deberíamos de integrarnos a losequipos de dotación de personal paraconstruir propuestas asociadas conprogramas de inducción y capacitación, orientadas a garantizar perfiles de entrada del nuevo personal yel cambio en los valores del clienteinterno.
Es nuestra responsabilidad aportar en
la construcción de un concepto de
participación social desde nuestras
unidades laborales. Especialmente
cuando el discurso institucional lo
relaciona más con participación comu
nitaria, lo cual evidentemente para los
trabajadores sociales significan con
ceptos diferentes. Sin embargo, en el
documento Participación Social en el
Modelo de Atención Integral en Salud
(CCSS, 1997), logramos apreciar una
definición institucional en los si
guientes términos:
"La participación social es un proceso de interacción, negociación yconcertación, que se estableceentre la población, la CajaCostarricense de Seguro Social ylas instituciones gubernamentalesy no gubernamentales, medianteacciones de organización, contribución y toma de decisiones, enlas que prevalecen los derechos,deberes e intereses de todos, parala construcción de la salud enCosta Rica".
Desde nuestra perspectiva de trabajadores sociales, este aporte es básico;resta mostrar la capacidad de operacionalizar cada uno de sus componentespara su adecuada comprensión y puestaen marcha en cada una de nuestrasáreas de salud u hospitales, y ante todo,lograr obtener indicadores de evaluaciónque muestren las virtudes e impacto dela participación social en costos y en laproducción de salud.
A manera de síntesis, parece oportunoque a nivel de cada área de salud y hospital, se elabore un inventario de todaslas actividades vinculadas con participación social, generadas desde losequipos interdisciplinarios y otros recur-
sos como enfermería, trabajo social,odontología, entre otros. Esta cu.antificación permite conocer dónde se concentran los servicios e identificar maneras de un mejor aprovechamiento delrecurso humano y comunal.
Los trabajadores sociales debemosconstruir fórmulas de seguimiento y control que nos muestren los resultados deestas acciones. Lo anterior, para unregistro adecuado de los logros cuanti ycualitativos, derivados de la participaciónsocial.
El liderazgo en la construcción delAnálisis de la Situación Integral de Salud(ASIS) es fundamental, se convierte enun espacio vital para demostrar lacapacidad profesional del trabajadorsocial en el trabajo comunal, para laidentificación de los problemas de saludy formulación de soluciones comunales.
La participación gerencial de los colegasen Equipo Local de Atención Integralpara la Salud (ELAIPS) y en losConsejos de Dirección, es fundamental.No debemos descuidar esos espacios.Se requiere de una actitud crítica, creativa y promovedora de estrategias queimpacten a una nueva manera de conducir los procesos de nuestras organizaciones en salud. De igual manera, sehace necesaria nuestra presencia en losComités de Calidad o EquiposInterdisciplinarios para el Mejommientode la Calidad, dado que corresponde aéstos, diagnosticar y plantear solucionesa algunos problemas institucionales. Obien en las Comisiones Locales deMortalidad Maternoinfantil (COLAM 1).
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Como puede apreciarse, las oportunidades que se derivan de losCompromisos de Gestión para los trabajadores sociales son amplias, probablemente nuestros colegas de salud nohabían estado al frente de un compromiso de tales dimensiones. Quienesapreciamos este proceso como promotorde un cambio a un modelo centrado en elcliente, confiamos en la capacidad quesiempre ha demostrado el grupo de trabajadores sociales que conforman la másgrande institución en salud de nuestropaís. Sumado a lo anterior, debemos fortalecer el trabajo en equipos, crearestructuras matriciales en todos nuestrosprogramas y proyectos, y hacer nuestroel liderazgo en la construcción de modalidades de participación social, paragarantizar alternativas viables en elmanejo de la salud que respondan a lasnecesidades y demandas de nuestrapoblación civil; aprovechando la coyuntura de estar al frente de una de las ventajas competitivas más claras para trabajosocial en el sector salud.
CAJA COSTARRICENSE DE SEGUROSOCIAL (1997). Asignación de recursos.Compromiso de gestión. San José,Costa Rica.
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VARGAS VILLALOBOS,EULlLE(1995)."Enfoque hol ístico del Modelo deAtención de Salud para la población de laSede Rodrigo Facio de la Universidad deCosta Rica". Tesis de grado. Programade Estudios de Posgrado en SaludPública, Universidad de Costa Rica.