256 Copyright © 2013 Korean Society of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery

Clinical Review Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2013;56:256-65 / pISSN 2092-5859 / eISSN 2092-6529

http://dx.doi.org/10.3342/kjorl-hns.2013.56.5.256

서 론

알레르기비염은 외부항원에 의한 비강내 IgE 매개 과민반

응에 의해서 콧물, 재채기, 코가려움증 그리고 코막힘과 같은

증상이 나타나는 질환이다.1) 알레르기비염은 전세계적으로 유

병률이 증가하는 추세로, 미국에서는 대략 6천만 인구가 이환

되어 있으며, 성인에서는 10~30%, 소아에서는 40% 정도로 추

정하고 있다.2-4) 1999년 11월부터 2000년 4월까지 국내 23개

3차 병원 이비인후과 외래를 방문한 71120명의 환자를 대상으

로 알레르기비염의 유병률을 조사한 결과 통년성 알레르기비

염의 유병률은 3.93%였다.5) International Study of Asthma

and Allergies in Childhood 설문지를 통한 42886명의 한국

인을 대상으로 한 조사에서는, 초등학생(6~12세)과 중학생(12~

15세)의 12개월 유병률은 각각 28.8%와 29.1%였다.6) 알레르기

비염은 직장생활, 학교생활, 그리고 수면 등 삶의 질과 연관된

문제를 야기하여 천문학적인 경제적 손실을 가져오고 있다. 미

국의 경우 1996년 한 해 동안 지출비용이 19억 달러였다.7) 뿐만

아니라, 알레르기비염과 천식과의 연관성에 관한 연구가 진행

되면서 알레르기비염의 치료에 더욱 관심이 집중되고 있다. 이

에 Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)에서

는 2001년 알레르기비염 치료에 대한 지침을 제시하였고, 이후

연구 결과가 축적되면서 2008년 가이드라인을 재개정하기에

이르렀다.8) ARIA 가이드라인의 핵심은 알레르기비염의 분류

를 비염의 지속성과 증상 경중에 따라 나눈 것이며, 증상의 경

중에 따라 단계적인 치료를 해야한다는 것이다. 그리고 중증

의 지속성 알레르기비염의 경우 천식에 대한 검진을 추천한다

Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment of Allergic Rhinitis

Yang-Gi MinDepartment of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, National Medical Center, Seoul, Korea

알레르기비염의 병태생리, 진단과 치료

민 양 기

국립중앙의료원 이비인후과

Received March 25, 2013Accepted April 10, 2013AddressforcorrespondenceYang-Gi Min, MD, PhDDepartment of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, National Medical Center, 245 Eulji-ro, Jung-gu, Seoul 100-799, KoreaTel +82-2-2260-7244Fax +82-2-2276-0534E-mail ygmin312@dreamwiz.com

Allergic rhinitis (AR) requires treatment with a stepwise approach depending on the severity and duration of symptoms. Treatment options for AR include allergen avoidance, pharmacother-apy, immunotherapy, and surgery. Recently, anti-IgE antibody and specific antibody to cyto-kines, such as interleukin (IL)-4 or IL-5, have emerged in connection with understandings of the mechanisms of AR. Sublingual immunotherapy has been widely used based on its efficacy, safety, and convenience, which replaces subcutaneous immunotherapy. Although allergen avoid-ance and immunotherapy are theoretically ideal, it is thought that antihistamines and intranasal corticosteroids will play the main role in the management of AR until an innovative treatment develops. However, patients’ main symptoms, the duration and severity of AR, patients’ com-pliance, the safety of medication, and cost-effectiveness should be considered when treatment options are selected. In this aspect, physicians should be aware of the etiology, pathophysiolo-gy, symptoms, signs, and diseases related to AR in order to make correct diagnoses and choose proper treatment options for each patient. Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2013;56:256-65

Key WordsZZDiagnosis ㆍHypersensitivity ㆍPerennial allergic rhinitis ㆍPhysiopathology ㆍSeasonal allergic rhinitis ㆍTherapy.

online © ML Comm

Allergic Rhinitis █ Min YG

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는 점이다. ARIA 2008 가이드라인에서 알레르기비염 치료에

있어 변화된 점은 국소분무 스테로이드 제재가 2차 치료약의

개념에서 1차 치료약의 개념으로 바뀌고, 1세대보다는 2세대

항히스타민제가 추천되며, 항류코트리엔 제재의 등장과 면역

치료의 역할에 대한 재평가 등이라 할 수 있다.

따라서, 여기에서는 알레르기비염의 기본 병태생리, ARIA

분류, 진단법, 그리고 치료에 대해 정리하고, 최신 지견에 관하

여 알아보고자 한다.

알레르기비염의 병태생리

알레르기항원(Allergen) 감작

점막 표면에 있는 수지상 세포(dendritic cell)와 같은 항원

제시세포(antigen presenting cells)는 알레르기항원을 처리하

고 일부 펩티드를 major histocompatibility complex (MHC)

II molecule에 표현한다.9) 이 MHC II-항원 복합체는 naive

CD4+ T 세포의 T cell receptor에 작동하여 알레르기항원 특

이 Th2 세포로 분화시키게 된다. 활성화 된 Th2 세포는 여러

사이토카인을 분비하여 특이 IgE를 생산하는 B 세포의 동종

형 변환(isotype switching)을 유도하고, 호산구, 비만세포, 호

염기구의 증식 등을 유발한다(Fig. 1).10) 생산된 항원 특이 IgE

는 비만세포나 호염기구의 표면의 고친화성 IgE receptor에 결

합한다.

조기반응과 후기반응

비염 환자에서 원인항원에 노출되면 30분 이내에 재채기, 비

루 등이 나타났다가 회복되고 약 6시간 후에 다시 코막힘이 나

타나 서서히 회복되는 현상을 보인다. 항원에 노출된 후 증상이

발현되는 2개의 양상 중 전자를 조기반응, 후자를 후기반응이

라고 한다. 조기반응은 항원의 재유입에 대한 비만세포의 반응

(제1형 과민반응)이다. 자극을 받은 비만세포는 히스타민, 프로

스타글란딘, 류코트리엔 등의 화학적 매개물질을 분비하여 코

증상을 일으킨다.11) 반면, 후기반응의 본질은 전기반응에 의해서

유도된 화학적 매개물질에 의한 호산구의 동원이다. 호산구를

비롯한 여러 염증세포는 비강 점막에 모여들어 정상조직을 파

괴하고 재형성시키는 과정을 일으키며,12) 이는 알레르기비염 환

자들이 만성적으로 호소하는 코막힘의 주된 기전이 된다.

신경성 염증

호산구에서 유리된 세포독성단백에 의해 호흡점막 상피세

포가 손상되고 지각신경종말이 노출되면 여러 가지 비특이적

자극에 반응한 지각신경섬유는 구심성 경로뿐 아니라 지각신

경이 분포하고 있는 주위 조직에 원심성 경로를 통해 그 자극

이 전달되는 역행성 신경반사(retrograde axon reflex)를 일으

킨다. 이로 인해 지각신경에서 substance P, neurokinin A 같

은 neuropeptide를 분비하여 평활근의 수축 및 배세포에서의

점액 분비, 모세혈관으로부터 혈장삼출 등을 초래하게 되는데

이를 신경성 염증이라 한다.13)

기도과민반응

기도과민반응은 알레르기 염증반응의 특징적 임상증상 중

하나이다. 호산구의 침윤 및 비점막 상피세포의 파괴로 인해

Allergen

IL-3

IgE

T cell

B cell Eosinophil Mast cellBascphil

IL-4 IL-5 IL-9

Dendritic cell

Fig. 1. Allergen-induced sensitization and inflammation.10) IL: interleukin.

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정상적인 자극에 대해서도 비점막의 반응성이 증가하여 재채

기, 가려움증, 코막힘 등의 증상을 나타낸다.14) 이는 IgE가 관

여하지 않는 비면역적 반응이며 알레르기비염 환자가 원인항

원에 노출된 후 담배연기나 차갑고 건조한 공기와 같은 비특이

적 자극에도 감수성이 증가하는 것을 말한다.

천식과 알레르기비염과의 연관성-“One airway,

one disease”

역학적으로 천식환자의 대부분이 비염을 가지고 있을 뿐 아

니라, 천식환자의 비강내 소견은 증상 유무에 관계없이 호산

구성 염증을 가지고 있다고 보고되고 있다.15,16) 또한, 알레르기

비염 환자에서 천식의 유병률은 보고자마다 다르지만 10%에

서 40%에 이른다.5,15,17-19) 여러 임상연구에서 천식이 없는 알레

르기비염 환자의 기관지 점막 내의 호산구 침윤을 보고하고 있

다.20-23) 특히, Madonini 등24)은 꽃가루 알레르기비염 환자의

48%에서 꽃가루가 날리는 계절에 기관지 과민성이 증가함을

증명하였고, Corren 등25)은 알레르기비염 환자의 비강 내 항

원 자극이 기관지 과민성을 유발함을 증명하였다. 이러한 연구

결과를 토대로, 많은 연구자들은 상기도와 하기도의 구조의 유

사성과26,27) 알레르기 염증반응 세포와 염증매개물질, 사이토

카인의 유사성으로 인해12,28) 천식과 비염은 별개의 질환이 아

니라 “one airway, one disease”라는 개념을 도입하고, 천식환

자에서는 비염을, 비염환자에서는 천식 병발 유무를 확인하고

동반된 상기도 및 하기도의 병변을 함께 치료할 것을 주장하

고 있다. 이에 ARIA(2008)에서도 중등도-중증 지속적 알레

르기비염 환자는 천식에 대한 검사를 시행할 것을 권고하고

있다.

알레르기비염의 ARIA 분류

과거에 알레르기비염은 항원에 노출되는 시기에 따라서 계

절성과 통년성으로 나뉘었다. 통년성 알레르기비염은 주로 집

먼지진드기, 바퀴벌레, 동물의 털이나 각질, 곰팡이 같은 실내

항원에 의해서 야기되고, 계절성 알레르기비염은 주로 꽃가루

와 같은 실외항원에 의해 유발된다. 그러나, 꽃가루항원은 지

역에 따라서는 통년성 항원이 되며, 특정 꽃가루의 노출 시기

가 지나도 집안의 카펫, 가구, 침구류 등에 흡착되어 지속적으

로 노출될 수도 있다. 또한 통년성 알레르기비염 환자에서 일

년 내내 증상이 지속되지 않기도 하고, 계절성 알레르기비염

환자가 여러 항원에 감작되어 일 년 내내 증상이 나타나기도

한다. 게다가 통년성 알레르기비염 환자 중에서 통년성 증상

이 있으면서 꽃가루에 노출되면 계절적으로 증상의 악화를 보

이기도 한다. 이와 같은 이유로 2001년 ARIA에서 “계절성”, “통

년성”이라는 용어 대신 “간헐적(intermittent)”과 “지속적(per-sistent)”이라는 용어를 제안하였다. 또한 알레르기비염의 증상

으로 인해 일상생활, 직장 혹은 학교생활 및 수면에 미치는 영

향을 주관적으로 평가하여 경증, 중등도-중증으로 나누어 치

료 지침을 제시하였다(Fig. 2). 최근에는 ARIA 분류가 한국인

에게 있어 증상 점수 및 삶의 질과의 연관성은 높으나, 국내의

진료 실정에는 불편한 점이 있어 한국인을 위한 분류를 따로

만들자는 목소리도 있다.29)

알레르기비염의 진단

알레르기비염의 진단은 알레르기비염의 전형적인 증상과 진

단 검사를 통해서 이루어진다.8) 임상적으로 수양성 비루, 재채

기, 코막힘 그리고 가려움증 중 2가지 이상의 증상이 1시간 이

상 만성적으로 지속될 때는 알레르기비염이 강력히 의심되므

로 ARIA 가이드라인에 따라 질환의 경중 분류가 필요하고 피

부반응검사나 특이 IgE 항체 검사를 시행하여 알레르기비염

으로 진단한다. 반면에 알레르기비염과 관련이 없는 증상으로

한쪽 코에 국한된 증상, 점액 농성의 비루, 점액성 후비루, 통

증, 반복적 비출혈, 후각소실 등이 있다.

피부반응검사

피부반응검사는 알레르기질환의 원인항원을 찾는 데 가장 주

Fig. 2. ARIA classification of allergic rhinitis.1) ARIA: Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma.

IntermittentSymptoms

• ＜4 days per week• or ＜4 consecutive weeks

MildAll of the following

• Normal sleep• No impairment of daily activities, sport, leisure• No impairment of work and school• Symptoms present but not troublesome

Moderate-severeOne or more items

• Sleep disturbance• Impairment of daily activities, sport, leisure• Impairment of school or work• Troublesome symptoms

PersistentSymptoms

• ＞4 days/week• and ＞4 consecutive weeks

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요한 진단도구이다. 임상에서는 주로 피부단자검사(skin prick

test)가 사용되는데, 위양성과 위음성이 존재할 수 있다. 이는

피부에서 특정항원에 대한 알레르기 반응이 비강내의 알레르

기 반응과 반드시 일치하지 않을 수도 있음을 의미한다. 그리

고, 결과 해석에 이견이 많고 양성기준이 사용자마다 다르다.

뿐만 아니라 항히스타민제 등의 약제에 영향을 받으며 피검자

의 연령이나 검사부위 등에도 영향을 받고, 피부질환이 있는

경우 시행하기 곤란한 점 등의 문제가 되지만, 이러한 제한점

에도 불구하고 현재까지는 알레르기질환의 진단에 있어 주된

검사법으로 자리잡고 있다. 알레르기비염 환자 1564명의 피부

반응검사 결과를 바탕으로 한 국내 보고에서, 집먼지진드기가

가장 흔한 항원으로 알레르기비염 환자의 약 70~80%에서 양

성반응을 보였다(Table 1).30)

특이 IgE 항체 검사

혈청 내 특이 IgE를 검사하는 방법 중 최초의 시도는 radio-allergosorbent test(RAST) 검사였는데, 정확한 검사였지만 방

사성 동위원소를 사용해야 하고 장비가 고가이며 한 번에 한 가

지 종류의 항원에 대해서만 검사해야 하는 단점으로 인해 현

재 널리 사용되지 않고 있다. 그 다음으로 개발된 방법은 mul-tiple allergosorbent test(MAST)이다. 방사성 동위원소 대신

항원을 항체와 결합시켜 화학 발광물질을 이용하여 판독하는

것으로 RAST에 비해 방사능 물질을 다루지 않아도 되고 고가

의 장비와 기술이 필요없으며 동시에 많은 양의 항원을 검색

할 수 있어 경제적이고 간단하여 최근 널리 이용되고 있다. 항

히스타민제와 같은 약물 사용에 영향을 받지 않으며, 피부반응

검사보다 고통이 적고 피부묘기증이 있는 환자에게도 사용할

수 있는 장점이 있다. 피부반응검사와 비교해 민감도가 떨어지

는 것이 문제이나, Finnerty 등31)에 의하면 피부반응검사의 양

성기준을 3 mm로 하였을 때는 66.4%의 일치율을 보이고 양성

기준을 5 mm로 높였을 때는 양성율이 78.5%를 보여 피부반

응검사 대신에 시행할 수 있는 검사로 추천하였다. MAST보다

정확한 in vitro test로 capsulated hydrophilic carrier poly-mer(CAP) 시스템이 있다. 원리는 MAST와 비슷한데 가장 큰

차이는 고정체(solid phase)를 사용하여 항원 결합력이 좋다

는 점이다. MAST의 경우 얇은 실 위에 항원이 부착되어 있는

데 반해, CAP는 스폰지처럼 생긴 cellulose 중합체의 무수한

기포방울 내부에 항원이 부착되어 있어 훨씬 더 정량적인 IgE

측정이 가능하다.

천식과 관련된 다양한 임상지표

Guerra 등32)이 시행한 연구에서 비염 증상의 중증도와 지

속성을 수치화하여 장기간 추적 관찰한 결과 알레르기비염의

중증도가 천식의 발병과 양의 상관관계가 있으며, 혈청 IgE가

증가된 알레르기비염 환자군에서 천식의 발병률이 5배 이상

증가된다고 보고하였다. Silvestri 등33)은 비강내 호산구 수치

가 기도 과민성과 관련이 있고, 비강 유발검사 후 비강내 호산

구 수치 및 호산구 분포의 변화도 기도과민성과 연관이 있어,

알레르기비염의 국소 반응도 기도과민성을 예측할 수 있음을

시사하였다. 83명의 소아 알레르기비염 환자와 32명의 정상

소아를 비교 분석한 국내의 한 연구에서, 알레르기비염 소아

환자에서 기도과민성이 증가하고(32.5% vs. 9.4%), 관련인자로

지속성 알레르기비염과 부모의 천식 병력을 제시한 바 있다.34)

알레르기비염 환자에서 기도과민성의 존재는 향후 천식 발병

에 관한 중요한 예측인자가 될 수 있다고 알려져 있다.35)

집먼지진드기와 고양이 알레르기 같은 실내항원에 양성인

환자의 경우 천식의 발생 및 중등도와 관련이 있다고 알려져

있다. 또한, 실내와 실외항원 모두에 감작이 되어 있는 중등도-

중증 알레르기비염 환자에서 더욱 천식의 유병률이 높은 것

으로 알려져 있다.

알레르기비염의 치료

회피요법

집먼지진드기 등의 실내항원에 대한 회피요법을 시행하기는

현실적으로 어려운 측면이 많고, 효과를 보기도 힘들다. 이러

한 이유로 이에 관한 연구가 많이 이루어지지 못해 2001년 AR- IA 가이드라인에서는 evidence D로 낮게 분류하였다.1) 2008

년 ARIA 가이드라인에서도 집먼지진드기나 애완동물에 대한

여러가지 회피요법의 효과에 대해서 현재까지 그 근거가 대부

Table 1. Positive rates of common offending aeroallergens (n= 1564)30)

Allergens Positive rate (%)

Mite

Dermatophagoides farinae 77.6

Dermatophagoides pteronyssinus 73.3

Epithelia

Cat hair 39.9

Dog hair 32.6

Pollens

Mugwort 23.4

Tree 18.8

Ragweed 18.2

Grass 14.1

Others

Cockroach 21.8

Fungus 6.0

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분 부족하다고 보고하였다.8) 하지만, 국내 보고에 의하면 60°C

의 뜨거운 물로 세탁했을 때 30°C의 물보다 더 많은 집먼지진

드기를 제거했음을 보고하였다(26.8% vs. 0.6%). 또한, 직업성

알레르기비염에서 회피요법은 필수적이다. European Acade-my of Allergy and Clinical Immunology에서는 직업성 알레

르기비염에 있어서 가장 안전하고 효과적인 치료는 원인항원

에 대한 회피요법이라고 보고하였다.36)

약물치료

약물 치료에 대한 원칙은 증상의 정도와 기간에 따른 단계

적 접근이 필요하다는 것이다(Fig. 3). 2001년 ARIA 가이드라

인에서 2008년 가이드라인의 변화는 모든 알레르기비염의 치

료약으로 류코트리엔 수용체 길항제를 사용할 수 있는 것으

로 개정되었다는 점과 1세대 항히스타민제보다는 부작용이

적은 2세대 항히스타민제를 추천하며 국소 스테로이드제가 성

인과 소아의 알레르기비염 치료의 가장 효과적인 치료제로 정

립되었다는 점이다.

경구 항히스타민제

1세대 항히스타민제는 1940년대 초반부터 알레르기비염의

치료에 사용되었는데 진정작용, 기억력 장애, 정신운동기능이

상 등의 부작용으로 인해 사용에 많은 어려움이 있다. 이에 반

해 2세대 항히스타민제는 뇌혈관장벽(blood-brain barrier) 통

과가 적어 중추신경계 부작용이 거의 없다.37) 이에 ARIA(2008)

에서는 2세대 항히스타민제 사용을 권장하고 있다. 경구 항히

스타민제는 비루, 재채기, 코가려움증, 눈 증상에 효과적이나

코막힘에는 그 효과가 덜하다.38) 경구 항히스타민제는 소아에

서도 안전하고 효과적인 것으로 알려져 있다.39)

Terfenadine과 astemizole이 2세대 항히스타민제로 개발되

어 알레르기비염에 처음 사용된 약물인데, 두 약물 모두 심전

도상에서 QT 간격을 연장시키고, torsade de pointes 같은 치

명적인 심독성을 유발할 수 있어, 이러한 약제들은 많은 나라

에서 더 이상 유통되지 않고 있다. Ebastine도 간에서 CYP3A4

효소에 의해 대사되므로 CYP3A4 효소를 억제하는 다른 약

제와 병용할 때는 주의할 것을 권고하며, 이미 QT 간격이 연장

되어 있는 환자나 간부전 혹은 신부전이 있는 환자에서는 eb-astine의 사용을 주의해야 한다.

국소 항히스타민제

국소 항히스타민제는 코가려움증, 재채기, 비루 등을 감소시

키는 것으로 알려져 있지만,40) 국소 스테로이드제보다는 코막

힘에 효과가 덜하고, 눈 증상에는 효과가 없는 것으로 보고되

Mild

Not in preferred order oral H1 blockeror intranasal H1-blockerand/or decongestantor LTRA

Moderate-severe Mild

Not in preferred order oral H1 blockeror intranasal H1-blockerand/or decongestantor intranasal CSor LTRA (or cromone)

In persistent rhinitisreview the patientafter 2-4 weeks

If failure: step-upIf improved: continue

for 1 month

Moderate-severe

In preferred orderintranasal CSH1 blocker or LTRA

Review the patientafter 2-4 weeks

Improved Failure

Step-downand continuetreatmentfor >1 month

Diagnosis of allergic rhinitis

Allergen and irritant avoidance may be appropriate

Consider specific immunotherapy

If conjunctivitisAddoral H1-blockeror intraocular H1-blockeror intraocular cromone (or saline)

Intermittentsymptoms

Persistentsymptoms

Check for asthmaespecially in patients with severeand/or persistent rhinitis

Review diagnosisReview compliance

Query infectionsor other causes

Add or increaseintranasal CS

doseRhinorrhea

add ipratropium

Blockageadd

decongestantor oral CS(short term)

Failurereferral to specialist

Fig. 3. Rhinitis management.8) LT-RA: leukotriene receptor antagonist, CS: corticosteroid.

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www.jkorl.org 261

고 있다.41) 경구 항히스타민제에 반응하지 않는 계절성 알레르

기비염 환자에서 하루 2회 국소용 azelastine을 사용하여 증

상 개선이 보고되었으나, 부작용으로 경미한 진정효과와 금속

성 맛이 발생할 수 있다.42)

국소 스테로이드제

국소 스테로이드제는 투여 후 활성이 약한 물질로 곧 대사되

며 전신 흡수가 적어 부작용을 최소화할 수 있다. 국소 스테로

이드제는 알레르기비염의 조기 및 후기반응을 모두 억제하고

IL-4, IL-5, IL-13을 포함한 알레르기비염에 중요한 사이토카

인 분비를 감소시켜, IgE 생성과 호산구증다증을 억제한다. 국

소 스테로이드제는 비강내 모든 증상에 효과가 있고 눈 증상

에도 효과가 있다. 특히 다른 약물에 비해 코막힘에 효과가 크

다.43) 스테로이드의 작용기전으로 인해 분무 후 7시간 이후에 반

응이 나타나며, 2주가 지나야 최고의 효력을 발휘하게 된다.44)

현재 사용되고 있는 대표적인 국소 스테로이드제는 triam-cinolone acetonide, fluticasone propionate, mometasone

furoate, fluticasone furoate 등이 있으며, 적절한 선택을 위

해서는 이들의 약리학적 특징을 고려해야 한다. 현재 사용 중

인 국소 스테로이드제는 대체적으로 알레르기비염에 안전하

게 사용할 수 있는 것으로 간주되고 있다. 7~12세의 소아에게

mometasone 200 μg 또는 budesonide 400 μg을 2주 동안 국

소 분무한 후 측정한 하지의 성장률에는 대조군과 비교하여

유의한 차이가 없었으나, 12개월 동안 beclomethasone를 투

여한 연구에서는 미약하나마 성장률이 감소했다는 보고가 있

다.45) 그러나 mometasone이나 fluticasone을 1년 이상 투여한

연구에서는 성장률에 영향이 없었다.46,47) 국소 스테로이드제를

사용할 경우 천식 증상을 호전시키기도 한다. Watson 등48)은 국

소 beclomethasone 투여가 알레르기비염이 있는 천식환자에

서 기도과민성과 천식 증상을 호전시킴을 보고하였다. 유사

연구로 Foresi 등49)은 계절성 알레르기비염 환자에서 flutica-sone propionate 사용이 기도과민성을 억제시킨다고 보고하

였다.

류코트리엔 수용체 길항제

과거 기관지 천식의 치료에 류코트리엔 수용체 길항제의 효

과가 입증되었고, 최근에는 알레르기비염의 치료효과에 대해

서도 긍정적인 결과를 보고하고 있다. 이에 ARIA(2008)에서

는 류코트리엔 수용체 길항제에 대한 효과를 재정립하였음을

앞서 언급하였다. “One airway, one disease”라는 주장과 더

불어 관심이 집중되는 약제로 이에 관한 많은 연구가 진행 중

이다. 현재 상품화 된 류코트리엔 수용체 길항제는 pranlukast,

montelukast 등이 있다. Montelukast는 계절성 알레르기비염

환자에서 코 증상과 눈 증상을 호전시키는 데 효과가 있고 lo-ratadine과 비슷한 코막힘 완화효과가 있다고 보고되었다.8)

일부 연구에서 montelukast와 loratadine을 병용한 환자에서

단독 요법을 사용한 환자보다 증상 호전이 있으며 약효 발현이

빠르다는 보고가 있으나,50) 아니라는 보고도 있다.51) Kurowski

등52)은 계절성 알레르기비염 환자에서 montelukast와 cetri-zine 병용요법을 꽃가루가 날리는 계절 6주 전부터 투여했을

때 알레르기비염의 예방효과가 있다고 보고하였다. 그러나, 항

히스타민제와의 상승효과에 대해서는 이견이 있는 상태로 더

욱 많은 연구가 필요하다. 현재까지 류코트리엔 수용체 길항제

의 약물적 효과는 계절성 알레르기비염에서 항히스타민제와

비슷하고 국소 스테로이드제에 비해서는 효과가 적은 것으로

평가된다.8)

항 IgE 항체

Omalizumab은 recombinant humanized monoclonal an-tibody로 free IgE와 결합하여 비만세포나 호염기구와의 상호

작용을 방해하여 혈중 free IgE 농도를 저하시킨다.52) 또한 혈

액과 비강에서 항염증작용을 일으키고,53) 비만세포나 호염기

구의 표면에 존재하는 FcεRI의 발현을 억제시킨다.54) Casale

등55)은 중증 계절성 알레르기비염 환자를 대상으로 항원노출

이 심해지기 직전과 항원이 날리는 계절에 3~4주 간격으로 12

주 동안 omalizumab 300 mg을 피하주사한 군에서 알레르기

증상의 유의한 호전을 보고하였다. 부작용으로 두통, 상기도

감염, 부비동염 등이 있었으나 발생빈도에 있어 위약치료군과

유의한 차이가 없었고, 일부 환자에서 주사부위에 두드러기가

생길 수 있으나 대개는 자연치유되거나 항히스타민제로 치료

되었다. 항 IgE 항체 치료는 심한 천식에는 도움이 되지만, 아

나필락시스 쇼크의 위험성이 존재하는 것으로 보고되고 있고,

가격이 비싸 알레르기비염 치료로서 적절한지에 대한 논란이

있다.56)

면역요법

알레르기비염의 면역요법은 탈감작을 유도하여 면역학적 기

전을 되돌림으로써 알레르기 질환을 치료하는 것으로 발병기

전에 따른 근본적 치료방법이라 할 수 있다. 알레르기 면역요

법은 처음에는 꽃가루 항원에 의해 발생하는 계절성 알레르기

비염을 치료하는 데 사용되었으나 현재는 벌, 집먼지진드기, 동

물 비듬, 곰팡이 등의 항원으로 인한 알레르기 질환으로 확대

되었다.57) 항원들로부터 얻은 추출물을 효과적인 유지용량이

될 때까지 규칙적으로 안전하게 점차 용량을 늘려서 주입하며,

유지용량은 임상증상 및 약물 복용이 줄어드는 효과를 오래

유지하기 위해 3년 이상 지속한다. 피하주사법이 잘 정립되어

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있는 치료법이나 아나필락시스의 위험과 이를 예방하기 위한

절차의 복잡성 때문에 피하주사가 아닌 경비강, 구강, 설하요

법 등의 대체 투여 경로가 연구되어 왔다. 이 중 설하면역요법

법은 비침습적이며 자가복용이 가능하고 주사요법에 비해 부

작용이 현저히 낮아서 이를 대체할 수 있는 방법으로 지난 20

여 년간 유럽에서 널리 처방되어 왔다. 국내에서는 2007년에 와

서야 집먼지진드기에 대한 설하면역요법이 도입된 바 있다.58)

여기에서는 최근 안전성과 효능이 입증된 설하면역요법에 대

해서 정리하기로 한다.

설하면역요법의 작용기전

최근 설하면역요법 후의 면역학적 변화에 관해 많은 연구가

이루어졌다. 항원 특이반응의 조절(IgG4/IgE 비증가)과 염증

세포의 모집/활성의 억제, Th2에서 Th1 반응으로의 전환, 그

리고 조절 T 세포(regulatory T cell)의 활성화가 설하면역요법

의 주된 작용기전이다.59) 면역관용에 관여하는 세포는 조절 T

세포로 알려져 있으며 면역치료의 기전도 이 세포와 연관이 있

다. 설하면역요법에서 사용하는 고용량의 항원은 조절 T 세포

를 유도하고 이는 IL-10과 TGF-β를 생산하여 정상적인 알레

르기 염증반응을 억제하는 역할을 한다(Fig. 4).60)

설하면역요법의 임상적 효과

설하면역요법의 임상적 효과에 관하여 최근 20년간 주로 유

럽을 중심으로 많은 연구가 이루어졌다. 22개의 보고와 979명

의 환자를 대상으로 한 메타분석(meta analysis)에서 설하면

역요법은 증상 점수를 낮추고 알레르기비염 약제 투약 빈도를

줄이는 것으로 나타났다.61) 집먼지진드기에 대한 알레르기 증

상을 보이는 소아 환자들을 대상으로 한 연구에서 설하면역요

법군은 위약치료군에 비해 효과가 없거나, 약물치료와 동시에

시행해도 부가적인 효과가 없었다.62) 그러나, 4~18세 소아 환자

를 대상으로 한 다른 메타분석에서는 설하면역요법이 알레르

기비염 증상과 투약 점수를 유의하게 호전시켰다.63) 60세 이상

의 알레르기비염 환자를 대상으로 한 연구에서도 집먼지진드

기에 대한 설하면역요법의 임상적 효과가 밝혀졌다.64)

또한 설하면역요법은 피하면역요법과 마찬가지로 천식의 발

병률을 낮추는 효과가 있다.65) 천식과 알레르기비염 소아 환자

를 대상으로 한 장기간의 추적관찰에서 4~5년 동안 설하면역

요법을 시행한 후, 치료를 중단해도 천식의 증상과 천식에 대

한 약물치료 필요성이 감소하였고, 최대호기속도(peak expi-ratory flow rate)도 대조군에 비해 유의하게 높아, 그 효과가

치료 중단 4~5년 후까지 지속된다고 보고하였다.66)

설하면역요법이 새로운 항원에 대한 감작을 낮추는 효과가

있다는 보고가 있는데, 216명의 환자를 대상으로 한 대규모 연

구에서 설하면역요법군의 5.9%에서 새로운 항원에 피부반응

양성 소견을 보인 반면, 비치료군에서는 38%에서 새로운 항

원에 대한 피부반응 양성 소견을 보여 설하면역요법이 새로운

항원에 대한 감작을 예방하는 효과가 있다고 하였다.67)

설하면역요법의 안전성

설하면역요법은 피하면역요법에 비해 안전하다. 가장 흔한

부작용은 구강내 소양증 및 부종과 같은 국소 자극증상이며,

드물게 복통, 두드러기, 천식 유발 등도 보고되었다. 설하면역

요법을 통해 아직 사망하거나 심한 후유증을 초래한 치명적인

부작용이 보고된 바는 없다. 설하면역요법의 전신 반응에 관

하여 포괄적인 문헌 검토를 한 연구에 의하면, 설하면역요법에

서 11예의 아나필락시스 반응이 보고되었으며, 표준화 내지 상

품화되지 않은 항원추출물, 항원 혼합액, rush protocol, 과용

량 투여, 심각한 부작용으로 피하면역치료를 중단한 경험 등

이 관련인자였다.68) Di Rienzo 등66)은 3~5세의 알레르기 호흡

기 질환을 가진 환아에서 설하면역요법을 받고 적어도 2년 이

상 추적 관찰한 환자 126명에 대해서 부작용을 살펴본 결과

총 9예의 부작용이 있었으며 모두 용량을 증량하는 단계에서

관찰되었다. 2예는 구강 소양감, 1예는 경도의 복통이었으며, 6

예는 위장관 장애로 용량을 줄임으로써 해결되었다. 따라서,

설하면역요법은 5세 이하의 소아에서도 안전할 것으로 생각

된다.

ARIA(2008)에서는 각 치료법에 대한 현재까지의 연구결과

를 근거(evidence)에 따라 다음과 같이 정리하였다(Table 2).

Fig. 4. The possible mechanism of ac-tion of sublingual immunotherapy.60) TGF-β: transforming growth factor-β.

IgG

Th0

Th2

TREG

B cell

Suppression

Allergens

Interleukin-10TGF-β

Oral mucosaldendritic cell

IgA

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결 론

알레르기비염은 전세계적으로 발생이 증가하고 있는 질환

으로 적절한 진단 검사를 선택하여 진단하고, 증상의 지속성

과 중증도에 따른 진단 분류를 이용하여 단계적으로 치료를

해야 한다. 또한 환자의 주된 증상, 증상의 정도와 기간, 환자

의 순응도, 약제의 안정성, 비용-효과적인 측면을 종합적으로

고려해서 약물치료나 면역요법을 선택해야 한다. 최근까지도

알레르기비염의 병태생리와 치료 등에 관하여 여러 방면에서

연구가 이루어지고 있으며, 향후 지금보다 더 만족스러운 치료

결과를 얻을 수 있을 것이다.

결론적으로, 알레르기비염의 원인, 병태생리와 이에 따른 진

단 및 치료, 그리고 최신지견에 대한 이해를 바탕으로, 알레르

기비염 환자에 대한 정확한 진단적 접근과 함께 적절한 치료

를 선택해서 환자에 따른 맞춤치료가 이루어져야 할 것이다.

Table 2. Level of evidence of different interventions in allergic rhinitis8)

InterventionSeasonal rhinitis Perennial rhinitis (mostly applies

for studies ≤4 weeks)* Persistent rhinitis†

Adults Children Adults Children

H1-antihistamineOral A A A A AIntranasal A A A A No dataIntraocular A A B B No data

GlucocorticosteroidIntranasal A A A A No dataOral A B B B No dataIM A B B B No data

CromonesIntranasal A A A B No dataIntraocular A A B B No data

NAAGA (topical) B C C C No dataAntileukotriene A A over 6 years No dataDecongestant

Intranasal C C C C No dataOral A No dataOral+H1-antihistamine A B B B No data

Anticholinergic A A No dataHomeopathy D D D D No dataAcupuncture D D D D No dataPhytotherapy B D D D No dataOther CAM D D D D No dataSpecific immunotherapy: rhinoconjunctivitis

Subcutaneous A A A A No dataSublingual‡ A A A A No dataIntranasal‡ A No data

Specific immunotherapy: asthmaSubcutaneous A A A ASublingual‡ A A A A

Anti-IgE A A over 12 years A A over 12 years No dataAllergen avoidance

House dust mites D D D D No dataOther indoor allergens D D D D No dataTotal avoidance of occupational agent A (for asthma) No dataPartial avoidance of latex B No data

*very few studies longer than 4 weeks, †applies to treatments of only carried out in studies with persistent rhinitis, ‡applied to high-dose treatment. IM: intramuscular, NAAGA: N-acetyl-aspartyl-glutamic acid, CAM: complementary and alternative medicine

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