Alvaro  A.  Figueroa  DDS,  MS  Alex  L.  Figueroa  DMD  

 

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Alvaro  A.  Figueroa  DDS,  MS  Alex  L.  Figueroa  DMD  

 

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   PRIVACY NOTICE THIS NOTICE DESCRIBES HOW MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION. PLEASE REVIEW IT CAREFULLY. Your protected health information (i.e., individually identifiable information, such as names, dates, phone/fax numbers, email addresses, home addresses, social security numbers, and demographic data) may be used or disclosed by us in one or more of the following respects:

• To other health care providers (i.e., your general dentist, oral surgeon, etc.) in connection with our rendering orthodontic treatment to you (i.e., to determine the results of cleanings, surgery, etc.);

• To third party payors or spouses (i.e., insurance companies, employers with direct reimbursement, administrators of flexible spending accounts, etc.) in order to obtain payment of your account (i.e., to determine benefits, dates of payment, etc.);

• To certifying, licensing and accrediting bodies (i.e., the American Board of Orthodontics, state dental boards, etc.) in connection with obtaining certification, licensure or accreditation;

• Internally, to all staff members who have any role in your treatment; • To other patients and third parties who may see or overhear incidental disclosures about your treatment,

scheduling, etc.; • To your family and close friends involved in your treatment; and/or, • We may contact you to provide appointment reminders or information about treatment alternatives or other

health-related benefits and services that may be of interest to you. Any other uses or disclosures of your protected health information will be made only after obtaining your written authorization, which you have the right to revoke.

Under the new privacy rules, you have the right to: • Request restrictions on the use and disclosure of your protected health information; • Request confidential communication of your protected health information; • Inspect and obtain copies of your protected health information through asking us; • Amend or modify your protected health information in certain circumstances; • Receive an accounting of certain disclosures made by us of your protected health information; and, • You may, without risk of retaliation, file a complaint as to any violation by us of your privacy rights with us (by

submitting inquiries to our Privacy Contact Person at our office address) or the United States Secretary of Health and Human Services (which must be filed within 180 days of the violation).

We have the following duties under the privacy rules: • By law, to maintain the privacy of protected health information and to provide you with this notice setting forth

our legal duties and privacy practices with respect to such information; • To abide by the terms of our Privacy Notice that is currently in effect; and, • To advise you of our right to change the terms of this Privacy Notice and to make the new notice provisions

effective for all protected health information maintained by us, and that if we do so, we will provide you with a copy of the revised Privacy Notice.

Please note that we are not obligated to: • Honor any request by you to restrict the use or disclosure of your protected health information; • Amend your protected health information if, for example, it is accurate and complete; or, • Provide an atmosphere that is totally free of the possibility that your protected health information may be

incidentally overheard by other patients and third parties. This privacy notice is effective as of the date of your signature. If you have any questions about the information in this Notice, please ask for our Privacy Contact Person or direct your questions to this person at our office address. Thank you. PATIENT ACKNOWLEDGMENT I hereby acknowledge that I have received and reviewed a copy of this Privacy Notice. _______________________________ __________________________________ Patient/Guardian Signature Date: (DD/MM/YYYY)  

Alvaro  A.  Figueroa  DDS,  MS  Alex  L.  Figueroa  DMD  

 

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This  form  is  optional  under  the  new  patient  privacy  regulations  recently  issued  by  the  United  States  Department  of  Health  and  Human  Services.  We  have  elected  to  use  this  form.  Prior  to  commencing  your  orthodontic  treatment,  you  should  review,  sign  and  date  this  form.  

Your  protected  health  information  (i.e.,  individually  identifiable  information  such  as  names,  dates,  phone/fax  numbers,  email  addresses,  home  addresses,  social  security  numbers,  and  demographic  data)  may  be  used  in  connection  with  your  treatment,  payment  of  your  account  or  health  care  operations  (i.e.,  performance  reviews,  certification,  accreditation  and  licensure).    

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We  may  amend  the  attached  privacy  notice  at  any  time.  If  we  do,  we  will  provide  you  with  a  copy  of  the  changes,  and  the  changes  may  not  be  implemented  prior  to  the  effective  date  of  the  revised  notice.  

You  may  revoke  this  Consent  at  any  time  in  writing.  However,  such  revocation  will  not  be  effective  to  the  extent  that  any  action  has  been  taken  in  reliance  on  this  Consent.  

Thank  you  for  your  cooperation.  Please  let  us  know  if  you  have  any  questions.    -­‐Figueroa  Orthodontics,  LLC      

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