PATIENT SAVETYdr. Andiani, M.Kes., CHtEpidemiologi FK UWKS2013

Medical errorsThe failure of a planned action to be completed as intended or the use of wrong plan to achieve an aim.

near miss / Adverse event

NEAR MISS / nyaris cedera (NC)= Ditemukan suatu kesalahan TEPAT sebelum sebelum KTD terjadi- Akibat melakukan tindakan (comission),/ tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil (omission) yg dpt mencederai px tp tdk serius krn keberuntungan

Adverse event / KTDSuatu kejadian mengakibatkan cedera yg tdk diharapkan pd px krn tindakan (comission) / tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil (omission)

Sejarah1999; Institute of Medicine menerbitkan buku To Err Is Human = 44.000-98.000 org meninggal di RS-RS USA krn masalah PX savety2002; The World Health Assembly2004; The World Alliance for Patient Savety2005; diadopsi PERSI di Indonesia

Epidemiology and Px SavetyFUNGSI Epidemiologi dalam PX Savety ;Mengukur KTDMenganalisa penyebab dan fx resikoMerancang upaya pencegahanMengevaluasi keberhasilan program

Def & Tujuan PSSuatu sistem yg membuat asuhan px di RS menjadi amanTujuan ;1. tercipta budaya keselamatan px di RS2. me akuntabilitas RS thd Px & masyarakat3. menurunnya KTD di RS4. terlaksana program2 pencegahan shg tdk terjadi pengulangan KTD

Landasan tindakan PS9 solusi keselamatan Px di RS (lewat KKPRS)7 standar keselamatan Px

8 langkah pengembangan budaya PSPut the focus back Think small and make the right thing easy to doEncourage open reportingMake data priorityUse systems wide approachesBuild implementation knowledgeInvolv patients in safety effortsDevelop top class patient savety leaders

Sentinel Case= kejadian celaka pada PX yang fatal, yg SEHARUSNYA tdk boleh terjadiCONTOH ;Bayi tertukarPx jatuh dari brankarSalah obat injeksiPx diperkosaOperasi bagian tubuh yang keliru

ERROR Pelanggaran

ERRORPELANGGARANDefMenyimpang dr yg sehrsnya dilakukan, melkkn hal salah ktk sedang berusaha melakukan hal benar,Tidak sengajaMelakukan sesuatu tdk sesuai standar prosedur dg alasan jelas dan disadariKesengajaanHub dg faktor lainTDK tergantung pengalaman, kecerdasan, motivasi, kewaspadaanTergantung pada semua faktorUnsur/faktor yg ptg berpengaruh-sistem ; krg wkt,blm terampil, krg teliti,protokol lemah-individu ; stres, fatiquePengaruh obat, status emosi, sikap berbahaya-human ; sistem ergonomi, watak dan konsistensi thp pekerjaan-sistem ; lemah thp sanksi

FAKTOR PEMICU TERJADINYA KTD1. BLAMING CULTUR-mencari org y berbuat salah, memberi sanksi dg mempermalukan2. Pendekatan sistem yang tidak holistik- ingat model Swiss Cheese 1 kelemahan saja tdk ckp utk menyebabkan kecelakaan

3 BIDANG KHUSUSHealthcare-associated Infection (HAI)Prosedur InvasifKesalahan Tx

HEALTHCARE ASSOCIATED INFECTIONSInsidens HAI ; 5%-10% di negara majuUSA ; 2jt kasus berat/th = 80rb kematianInggris ; >100rb kasus/th = 5rb meninggal> 25% di negara berkembangMexico ; 450rb kasus/th = mortalitas 32/100rb penddk Indonesia ???????

HAI (2)4 Area pencegahan ;Hygiene lingkungan scr umumKebersihan tanganPenggunaan APDPenggunaan & pembuangan alat tajam scr aman

PROSEDUR INVASIF3 CAUSA utama penyebab kecelakaan dlm tindakan invasif ;Kurangnya pengendalian & pencegahan HAIPenanganan Px tdk memadaiKrg KIE sebelum, selama, & sesudah tindakan

PI (2)Tindakan Pencegahan ;Briefing & debriefing tim pelaksanaBudaya berbagi informasiBudaya bertanyaBerani bersuara demi PxPendidikan Beban kerja

PI (3)2 alat bantu ;Check list hal2 ptg yg hrs dilakukan/disiapkanProtocol time out pd titik2 ptg pre, durante & post operasi

KESALAHAN Tx3 tahapan ptg ;Peresepan obatPembuatan & pemberian obatPemantauan efek obatcermat, double check, dokumentasiContoh ;Tegretol 100mg / tegretol 1100mgCelebrex(anti radang)/celebryx (anti kejang)