A. Definisi

Tetanus adalah suatu toksemia akut yang disebabkan oleh neurotoksin yang

dihasilkan oleh Clostridium tetani ditandai dengan spasme otot yang periodik dan berat ..

Dan pada tahun 1890, ditemukan toksin seperti strichnine, kemudian dikenal dengan

tetanospasmin, yang diisolasi dari tanah anaerob yang mengandung bakteri.

Tetanus yang juga dikenal dengan lockjaw, merupakan penyakit yang disebakan

oleh tetanospasmin, yaitu sejenis neurotoksin yang diproduksi oleh Clostridium tetani

yang menginfeksi sistem urat saraf dan otot sehingga saraf dan otot menjadi kaku (rigid).

Kitasato merupakan orang pertama yang berhasil mengisolasi organisme dari korban

manusia yang terkena tetanus dan juga melaporkan bahwa toksinnya dapat dinetralisasi

dengan antibodi yang spesifik.

Kata tetanus diambil dari bahasa Yunani yaitu tetanos dari teinein yang berarti

menegang. Penyakit ini adalah penyakit infeksi di saat spasme otot tonik dan

hiperrefleksia menyebabkan trismus (lockjaw), spasme otot umum, melengkungnya

punggung (opistotonus), spasme glotal, kejang, dan paralisis pernapasan. Spora

Clostridium tetani biasanya masuk kedalam tubuh melalui luka pada kulit oleh karena

terpotong , tertusuk ataupun luka bakar serta pada infeksi tali pusat (Tetanus

Neonatorum).

Gambar : Spasme otot akibat masuknya toksin dari kuman Clostridium tetani

1

B. Etiologi

Tetanus disebabkan oleh bakteri gram positif, Clostridium tetani. Bakteri ini

berspora, dijumpai pada tinja binatang terutama kuda, juga bisa pada manus ia dan

juga pada tanah yang te rkontaminas i dengan t in ja  binatang tersebut.

Clostridium tetani adalah kuman berbentuk batang, ramping, berukuran 2–5 x

0,4–0,5 milimikron yang berspora termasuk golongan gram positif dan

hidupnya anaerob. Dalam kondisi anaerobik y a n g d i j u m p a i p a d a

j a r i n g a n n e k r o t i k d a n t e r i n f e k s i , b a s i l t e t a n u s mensekresi dua macam

toksin, yaitu tetanospasmin dan tetanolisin. Tetanolisin mampu secara lokal merusak

jaringan yang masih hidup yang mengelilingi s u m b e r i n f e k s i d a n

m e n g o p t i m a l k a n k o n d i s i y a n g m e m u n g k i n k a n multiplikasi bakteri.

Tetanospasmin akan menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat.

Toksin ini labil pada pemanasan, pada suhu 65°C dan akan hancur dalam lima

menit.

C. Patogenesis dan Patofisiologi

Tetanus disebabkan neurotoksin (tetanospasmin) dari bakteri Gram positif anaerob,

Clostridium tetani, dengan mula-mula 1 hingga 2 minggu setelah inokulasi bentuk spora

ke dalam tubuh yang mengalami cedera/luka (masa inkubasi).

Tetanospasmin adalah toksin yang menyebabkan spasme, bekerja pada beberapa level

dari susunan syaraf pusat, dengan cara :

Toksin menghalangi neuromuscular transmission dengan cara menghambat

pelepasan acethyl-choline dari terminal nerve di otot.

Karakteristik spasme dari tetanus terjadi karena toksin mengganggu fungsi dari

refleks synaptik di spinal cord.

Kejang pada tetanus, mungkin disebabkan pengikatan dari toksin oleh cerebral

ganglioside.

2

Beberapa penderita mengalami gangguan dari Autonomik Nervous System (ANS )

dengan gejala : berkeringat, hipertensi yang fluktuasi, periodisiti takikhardia, aritmia

jantung, peninggian cathecholamine dalam urine.

Timbulnya kegagalan mekanisme inhibisi yang normal, yang menyebabkan

meningkatnya aktifitas dari neuron yang mensarafi otot masetter sehingga terjadi trismus.

Oleh karena otot masetter adalah otot yang paling sensitif terhadap toksin tetanus

tersebut. Stimuli terhadap afferen tidak hanya menimbulkan kontraksi yang kuat, tetapi

juga dihilangkannya kontraksi agonis dan antagonis sehingga timbul spasme otot yang

khas .

Ada dua hipotesis tentang cara bekerjanya toksin, yaitu:

1. Toksin diabsorbsi pada ujung syaraf motorik dari melalui sumbu silindrik dibawa

kekornu anterior susunan syaraf pusat

2. Toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik, masuk kedalam sirkulasi darah arteri

kemudian masuk kedalam susunan syaraf pusat.

Akibat dari tetanus adalah rigid paralysis (kehilangan kemampuan untuk bergerak)

pada voluntary muscles (otot yang geraknya dapat dikontrol), sering disebut lockjaw

karena biasanya pertama kali muncul pada otot rahang dan wajah. Kematian biasanya

disebabkan oleh kegagalan pernafasan dan rasio kematian sangatlah tinggi.

Port of entry tak selalu dapat diketahui dengan pasti, namun dapat diduga melalui :1. Luka tusuk, gigitan binatang, luka bakar.

2. Luka operasi yang tidak dirawat dan dibersihkan dengan baik.

3. OMSK,

4. caries gigi, gangrene gigi.

5. Pemotongan tali pusat yang tidak steril.

6. Penjahitan luka robek yang tidak steril

3

D. Klasifikasi Tetanus

1. Tetanus Generalisata

Tetanus generalisata merupakan bentuk paling umum dari tetanus yang d i tanda i

dengan kont raks i o to t t e tan ik dan h iper re f leks i , yang mengakibatkan

trismus (rahang terkunci), spasme glotis, spasme otot umum, opistotonus,

spasme respiratoris, serangan kejang dan paralisis. Tetanus generalisata

merupakan bentuk yang paling sering terjadi (sekitar 80%). Penyakit ini biasanya muncul

dalam bentuk descending. Gejala pertama yang muncul adalah trismus dan lockjaw,

kemudian diikuti dengan kekakuan leher, kesulitan menelan, dan rigiditas abdomen.

Gejala lain berupa Risus sardonicus (Sardonic grin), yakni spasme otot-otot muka,

opistotonus (kekakuan otot punggung), kejang dinding punggung. Spasme dari laring dan

otot-otot pernafasan bisa menimbulkan sumbatan saluran nafas, sianose asfiksia. Gejala

lainnya adalah suhu tubuh yang meningkat 2º-4º C di atas suhu normal, berkeringat,

peningkatan tekanan darah, dan denyut jantung yang cepat secara episodik. Spasme dapat

terjadi secara berkala selama beberapa menit. Spasme dapat berkelanjutan selama 3-4

minggu. Penyembuhan secara komplit dapat memakan waktu selama beberapa bulan.

2. Tetanus Lokal

Tetanus lokal termasuk jenis tetanus yang ringan dengan kedutan

(twitching) otot lokal dan spasme kelompok otot didekat lokasi cidera, atau dapat

memburuk menjadi bentuk umum (generalisata).

3. Tetanus Sefalik

Tetanus sefalik merupakan bentuk yang jarang dari tetanus lokal, yang

terjadi setelah trauma kepala atau infeksi telinga seperti otitis media, di mana

C. tetani ditemukan sebagai flora pada telinga tengah. Masa inkubasinya 1 – 2

hari. Dijumpai trismus dan disfungsi satu atau lebih saraf kranial, yang tersering

adalah saraf VII (fasialis). Disfagia dan paralisis otot ekstraokular dapat terjadi.

Mortalitasnya tinggi.

4

4. Tetanus Neonatorum

Tetanus neonatorum adalah suatu bentuk tetanus infeksius yang  berat dan

terjadi selama beberapa hari pertama setelah lahir, disebabkan oleh faktor-faktor

seperti tindakan perawatan sisa tali pusat yang tidak  higienis atau pada

sirkulasi bayi laki-laki dan kekurangan imunisasi maternal.

E. Manifestasi Klinis

Masa inkubasi 5-14 hari, tetapi bisa lebih pendek (1 hari atau lebih lama 3atau beberapa

minggu ).

Karakteristik tetanus :

1. Kejang bertambah berat selama 3 hari pertama, dan menetap selama 5-7 hari. Setelah 10

hari frekuensi kejang akan mulai berkurang dan menghilang setelah 2 minggu.

2. Biasanya didahului dengan ketegangaan otot terutama pada rahang dari leher. Kemudian,

timbul kesukaran membuka mulut (trismus, lockjaw) karena spasme otot masetter.\

3. Kejang otot berlanjut ke kaku kuduk (opistotonus (badan melengkung ke depan), nuchal

rigidity). Kejang ini dicirikan dengan kejang tiba-tiba, tangan mengepal, fleksi dan

adduksi lengan, serta hiperekstensi tungkai.

4. Risus sa rdonicus karena spasme o to t wajah dengan gambaran a l i s

tertarik ke atas, sudut mulut tertarik keluar dan ke bawah, bibir tertekan kuat .

5. Spasme otot laringeal dan otot respirasi dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas dan

asfiksia.

6. Karena toksin tetanus tidak mempengaruhi saraf sensoris atau fungsi kortikal, pasien

pada umumnya berada pada compos mentis, dan pada keadaan lanjut, klien akan

mengalami penurunan kesadaran pada tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa. Dan bila

sudah tahap koma, maka penilaian GCS penting untuk dilakukan.

5

F. Stadium Tetanus Berdasarkan Tingkat Keparahannya

1. Derajat I (ringan)

Trismus ringan lebih dari 3 cm, tidak disertai kejang umum walaupun dirangsang.

spastisitas generalisata, tanpa gangguan pernafasan, tanpa spasme, sedikit atau tanpa

disfagia.

2. Derajat II (Sedang)

Trismus sedang kurang dari 3cm, kejang umum bila dirangsang, rigiditas yang

nampak jelas, spasme singkat ringan sampai sedang, gangguan pernafasan sedang

dengan frekuensi pernafasan lebih dari 30 - 35 kali/ menit, disfagia ringan.

3. Derajat IIIa (Berat)

Trismus berat kurang dari 1cm, spastisitas generalisata, spasme refleks

berkepanjangan, frekuensi pernapasan lebih dari 40 kali/ menit, serangan apnea,

disfagia berat dan takikardia lebih dari 120 kali/ menit. Terdapat peningkatan

aktivitas saraf otonom yang moderat dan menetap.

4. Derajat IV (Sangat Berat)

Derajat IV merupakan derajat IIIb dengan gangguan otonomik berat melibatkan

sistem kardiovaskular. Hipertensi berat takikardia terjadi berselingan dengan

hipotensi dan bradikardia, atau hipertensi diastolik yang berat dan menetap

(tekanan diastolik > 110 mmHg) atau hipotensi sistolik yang menetap

(tekanan sistolik < 90 mmHg) Dikenal juga dengan autonomic storm .

6

Phillips Score

Ringan    :       <9

Sedang   :       9 – 16

Berat       :       > 16

Masa inkubasi

Lokalisasi nyeri / port d’entri

Imunisasi Faktor yang memberatkan

5 –    < 48 jam

5 –    internal / umbilikal 10 –    tidak  ada 10 –    penyakit / trauma yg membahayakan jiwa

4 -    2 – 5 hari

4 -    leher, kepala, dinding tubuh

8 -    mungkin ada / ibu mendapat

8 -    kead yg tdk lgs membahayakan jiwa

3 –    6 – 10 hari

3 –    ekstremitas proksimal

4 –    > 10 tahun yang lalu

4 –    kead yg tidak membahayakan jiwa

2 -    11 – 14 hari

2 -    ekstremitas distal 2 -    < 10 tahun 2 -    trauma / penyakit ringan

1 –    > 14 hari

1 –    tidak diketahui 0 –    proteksi lengkap

1 –    ASA – derajat status fisik penderita

G. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Umum

Tujuan terapi ini berupa mengeliminasi kuman tetani, menetralisirkan peredaran

toksin, mencegah spasme otot dan memberikan bantuan pernafasan sampai pulih.

Tatalaksana Farmakologi

1. Antibiotika :

Antibiotika ini hanya bertujuan membunuh bentuk vegetatif dari C.tetani, bukan

untuk toksin yang dihasilkannya.

7

Diberikan parenteral Peniciline 1,2juta unit / hari selama 10 hari, IM. Sedangkan

tetanus pada anak dapat diberikan Peniciline dosis 50.000 Unit / KgBB/ 12 jam

secafa IM diberikan selama 7-10 hari. Bila sensitif terhadap peniciline, obat dapat

diganti dengan preparat lain seperti tetrasiklin dosis 30-40 mg/kgBB/ 24 jam,

tetapi dosis tidak melebihi 2 gram dan diberikan dalam dosis terbagi ( 4 dosis ).

Bila tersedia Peniciline intravena, dapat digunakan dengan dosis 200.000 unit

/kgBB/ 24 jam, dibagi 6 dosis selama 10 hari.

Bila dijumpai adanya komplikasi pemberian antibiotika broad spektrum dapat

diberikan:

o Tertasiklin : 30-50 mg/kgbb/hari dalam 4 dosis

o Eritromisin : 50 mg/kgbb/hari dalam 4 dosis, selama 10 hari.

o Metronidazole loading dose 15 mg/KgBB/jam selanjutnya 7,5 mg/KgBB tiap

6 jam

2. Anti tetanus toksin

Human anti tetanus gamma-glubumin 3000-10.000 unit, diberikan secara intra

muskuler dan dapat diulang bila diperlukan. Tetanus anti toksin tidak akan

menetralisir toksin yang sudah terikat pada susunan saraf pusat, tetapi hanya

menetralisir toksin yang masih beredar. Bila TIGH tidak tersedia maka diberikan

ATS dengan dosis 100.000 - 200.000 unit diberikan 50.000 unit intramuscular dan

50.000 intravena pada hari pertama, kemudian 60.000 unit dan 40.000 unit

intramuskuler masing-masing pada hari kedua dan ketiga. Setelah penderita

sembuh, sebelum keluar rumah sakit harus diberikan immunisasi aktif dengan

toksoid, oleh karena seseorang yang sudah sembuh dari tetanus tidak memiliki

kekebalan.

3. Antikonvulsan

- Diazepam. Bila penderita datang dalam keadaan kejang maka diberikan dosis 0,5

mg/kgbb/kali i.v. perlahan-lahan dengan dosis optimum 10mg/kali diulang setiap

kali kejang. Dosis maksimal diazepam 240mg/hari.

8

- Diazepam sebaiknya diberikan dengan syringe pump, jangan dicampur dalam

botol cairan infus. Jika tidak ada syringe pump, diberikan bolus tiap 2 jam (12

x/hari).

- Bila masih kejang (tetanus yang sangat berat), harus dilanjutkan dengan bantuan

ventilasi mekanik, dosis diazepam dapat di tingkatkan sampai 480mg/hari dengan

bantuan ventilasi mekanik, dengan atau tenpa kurarisasi. Dapat pula

dipertimbangkan penggunaan magnesium sulfat, dila ada gangguan saraf otonom.

Tatalaksana Non-Farmakologi

1. Jika ada luka, Merawat dan membersihkan luka sebaik-baiknya, berupa:

Membersihkan luka, irigasi luka, debridement luka (eksisi jaringan nekrotik),

membuang benda asing dalam luka serta kompres dengan H202 ,dalam hal ini penata

laksanaan, terhadap luka tersebut dilakukan 1 -2 jam setelah ATS dan pemberian

Antibiotika. Sekitar luka disuntik ATS.

2. Diet cukup kalori dan protein, bentuk makanan tergantung kemampuan membuka

mulut dan menelan. Bila ada trismus, makanan dapat diberikan personde atau

parenteral.

3. Isolasi untuk menghindari rangsang luar seperti suara dan tindakan terhadap penderita

4. Oksigen, pernafasan buatan dan trachcostomi bila perlu.

5. Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit.

H. Prognosis

Dipengaruhi oleh beberapa faktor :

1. Masa inkubasi

Makin panjang masa inkubasinya makin ringan penyakitnya, sebaliknya makin

pendek masa inkubasi penyakit makin berat. Pada umumnya bila inkubasi < 7 hari

tergolong berat.

2. Umur

Makin muda umur penderita seperti pada neonatus maka prognosanya makin jelek.

9

3. Period of onset

Period of onset adalah waktu antara timbulnya gejala tetanus, misalnya trismus

sampai terjadinya kejang umum. Kurang dari 48 jam, prognosanya jelek.

4. Panas

Pada tetanus tidak selalu ada febris. Adanya hiperpireksia prognosanya jelek.

5. Pengobatan

Pengobatan yang terlambat prognosanya jelek.

6. Ada tidaknya komplikasi

7. Frekusensi kejang

Semakin sering prognosanya makin jelek.

I. Pencegahan

a. Mencegah tetanus melalui vaksinasi adalah jauh lebih baik daripada

mengobatinya.

b. Pada anak-anak, vaksin tetanus diberikan sebagai bagian dari vaksin DPT (difteri,

pertusis, tetanus).

c. Dewasa sebaiknya menerima booster

d. Pada seseorang yang memiliki luka, jika:

Telah menerima booster tetanus dalam waktu 5 tahun terakhir, tidak perlu

menjalani vaksinasi lebih lanjut

Belum pernah menerima booster dalam waktu 5 tahun terakhir, segera

diberikan vaksinasi

Belum pernah menjalani vaksinasi atau vaksinasinya tidak lengkap,

diberikan suntikan immunoglobulin tetanus dan suntikan pertama dari

vaksinasi 3 bulanan.

Setiap luka (terutama luka tusukan yang dalam) harus dibersihkan secara

seksama karena kotoran dan jaringan mati akan mempermudah

pertumbuhan bakteri Clostridium tetani.

10

DAFTAR PUSTAKA

1. Tejpratap S. P. Tiwari MD. Tetanus. VPD Surveillance Manual. 5th Edition. 2011.

Chapter 16-1. Page 16.1-16.4

2. Selekta, Kapita. 2010. Edisi 3. Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia

3. Sudoyo, Aru W. 2006. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit

Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

4. Behrman.E.Richard. Tetanus, chapter 193, edition 15th, Nelson, W.B. Saunders

Company, 1996, 815 -817.

5. Annsilva. PHILLIPS SCORE untuk Menilai Grade Tetanus.2010. Accesed in:

(http://annsilva.wordpress.com/2010/03/27/phillips-score-untuk-menilai-grade-tetanus/)

11