PATOFISIOLOGI

SINDROM NEFROTIK

Penulis :

Elbert Wiradarma

030.10.091

Pembimbing :

dr. Mas Wishnuwardhana, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BEKASI

PERIODE 10 AGUSTUS – 17 OKTOBER 2015

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

DEFINISI

Sindrom nefrotik (SN) adalah suatu sindrom klinik penyakit glomerular yang ditandai dengan 4

gejala sebagai berikut : proteinuria masif (> 40 mg/ m2 LPB/ jam atau dipstik ≥ 2+),

hipoalbuminemia (< 2.5 g/ dL), edema, dan hiperkolesterolemia/hiperlipidemia (> 200 mg/ dL).

Kadang-kadang disertai hematuria, hipertensi, dan penurunan fungsi ginjal.

PATOFISIOLOGI

Proteinuria(albuminuria) masifmerupakanpenyebabutamaterjadinyasindromnefrotik,

namunpenyebabterjadinyaproteinuria belumdiketahuibenar.Salahsatuteoriyangdapat

menjelaskanadalah hilangnyamuatan negatif yang biasanya terdapat di sepanjang endotel kapiler

glomerulus dan membran basal. Hilangnya muatannegatif tersebut menyebabkan

albuminyangbermuatan negatiftertarikkeluarmenembussawarkapilerglomerulus. Hipoalbuminemia

merupakanakibatutamadariproteinuriayanghebat.Sembabmunculakibat

rendahnyakadaralbuminserumyangmenyebabkanturunnyatekananonkotikplasmadengan

konsekuensiterjadiekstravasasicairanplasmakeruanginterstitial.

Hipoalbuminemiamenyebabkanpenurunantekananonkotikkoloidplasmaintravaskuler.Keadaaninim

enyebabkan terjadiekstravasasicairanmenembusdindingkapilerdariruang

intravaskulerkeruanginterstitialyangmenyebabkan edema.Penurunanvolumeplasmaatau

volumesirkulasiefektifmerupakan stimulasitimbulnya retensiairdannatriumdirenal.Retensi

natriumdanairinitimbulsebagaiusahakompensasi tubuhuntukmenjaga agarvolumedan

tekananintravaskulertetapnormal.Retensicairanselanjutnyamengakibatkan pengenceran

plasmadandengandemikianmenurunkan tekananonkotikplasmayangpadaakhirnya

mempercepatekstravasasicairankeruanginterstitial.

Berkurangnya volumeintravaskulermerangsangsekresireninyangmemicuaktivitas sistemrenin-

angiotensin-aldosteron (RAAS),hormonkatekolaminsertaADH(antidiuretik

hormon)denganakibatretensinatriumdanair,sehinggaproduksiurinemenjadiberkurang,

pekatdankadarnatrium rendah.Hipotesisinidikenal denganteoriunderfill. Dalamteoriini

dijelaskanbahwapeningkatan kadarreninplasmadanaldosteronadalahsekunderkarena hipovolemia.

Tetapiternyatatidaksemuapenderitasindromnefrotikmenunjukkan fenomena tersebut.Beberapa

penderitasindrom nefrotik justru memperlihatkan peningkatan volume plasmadanpenurunan

aktivitasreninplasmadankadaraldosteron,sehinggatimbullahkonsep

baruyangdisebutteorioverfill.Menurutteoriiniretensirenalnatriumdanairterjadikarena mekanisme

intrarenal primer dan tidak tergantung pada stimulasi sistemik perifer. Retensi

natriumrenalprimermengakibatkan

ekspansivolumeplasmadancairanekstraseluler.Pembentukanedematerjadisebagaiakibatoverfillingca

irankedalamkompartemen interstitial. Teorioverfillinidapatmenerangkanvolume

plasmayangmeningkatdengankadarreninplasma danaldosteronrendahsebagaiakibathipervolemia.

Pembentukan sembabpadasindromnefrotikmerupakansuatuprosesyangdinamikdan mungkin

sajakeduaprosesunderfill danoverfillberlangsungbersamaanataupadawaktu

berlainanpadaindividuyangsama,karenapatogenesispenyakitglomerulusmungkinmerupakan

suatukombinasirangsanganyanglebihdarisatu. Hiperlipidemia muncul akibat penurunan tekanan

onkotik disertai pula oleh penurunan aktivitasdegradasilemakkarenahilangnyaα-

glikoproteinsebagaiperangsanglipase.Apabila

kadaralbuminserumkembalinormal,baiksecaraspontanataupundenganpemberian infus

albumin,makaumumnya kadarlipidkembalinormal.Padastatusnefrosis,hampirsemuakadar

lemak(kolesterol,trigliserid)danlipoproteinserummeningkat. Peningkatankadarkolesterol

disebabkanmeningkatnya LDL(lowdensitylipoprotein),lipoproteinutamapengangkut

kolesterol.Kadartrigliseridyangtinggidikaitkandenganpeningkatan VLDL(verylowdensity

lipoprotein).

Mekanismehiperlipidemia padaSNdihubungkandenganpeningkatansintesislipiddan

lipoproteinhati,danmenurunnya katabolisme.TingginyakadarLDLpadaSNdisebabkan peningkatan

sintesishatitanpagangguankatabolisme. Peningkatansintesishatidangangguan

konversiVLDLdanIDLmenjadiLDLmenyebabkankadarVLDLtinggi padaSN.Menurunnya aktivitas

enzimLPL ( lipoprotein lipase) diduga merupakan penyebab berkurangnya

katabolismeVLDLpadaSN.Peningkatan sintesislipoprotein hatiterjadiakibattekananonkotik

plasmaatauviskositasyangmenurun.Sedangkan kadarHDLturundidugaakibatberkurangnya

aktivitasenzimLCAT(lecithincholesterolacyltransferase )yangberfungsisebagaikatalisasi

pembentukan HDL.Enziminijugaberperanmengangkut kolesteroldarisirkulasimenujuhati

untukkatabolisme.PenurunanaktivitasLCATdidugaterkaitdenganhipoalbuminemiayang terjadi pada

SN.

Gambar 1. Skema patofisiologi sindrom nefrotik

DIAGNOSIS

Sindrom nefrotik ditegakkan berdasarkan 4 gejala klinik yang khas, yaitu :

1. Proteinuria masif atau proteinuria nefrotik

Keadaan dimana dalam urin terdapat protein ≥ 40 mg/m2 LBP/jam atau > 50 mg/kgBB/ 24 jam,

atau rasio albumin/ kreatinin pada urin sewaktu >2 mg/mg, atau dipstik ≥2+. Proteinuria pada

sindrom nefrotik kelainan minimal relatif selektif, yang terbentuk terutama oleh albumin.

2. Hipoalbuminemia

Albumin serum < 2,5 g/dl. Harga normal kadar albumin plasma pada anak dengan gizi baik

berkisar antara 3.6-4.4 g/dl. Pada sindrom nefrotik retensi cairan dan sembab baru akan terlihat

apabila kadar albumin plasma turun dibawah 2.5-3.0 g/dl, bahkan sering dijumpai kadar

albumin plasma yang jauh dibawah kadar tersebut.

3. Edema

4. Hiperkolesterolemia/ hiperlipidemia

Pasien sindrom nefrotik idiopatik mengalami hiperkolesterolemia (kolesterol serum lebih dari

200 mg/dl).

KLINIS

Gejala klinis pada sindrom nefrotik :

Edema palpebra atau pretibia. Bila lebih berat akan disertai asites, efusi pleura, dan edema

skrotum/ labia mayora dan perut.

Kadang-kadang disertai oliguria (buang air kemih berkurang), dapat disertai BAK berwarna

kemerahan dan gejala infeksi, nafsu makan berkurang, serta diare.

Bila disertai sakit perut hati-hati terhadap kemungkinan terjadinya peritonitis.

Pada pemeriksaan fisik harus disertai pemeriksaan berat badan, tinggi badan, lingkar perut,

dan tekanan darah.

Dalam laporan ISKDC (International study of kidney diseases in children), pada sindrom

nefrotik kelainan minimal (SNKM) ditemukan 22% dengan hematuria mikroskopik, 15-

20% disertai hipertensi, dan 32% dengan peningkatan kadar kreatinin dan ureum darah

yang bersifat sementara.

PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan antara lain:

Urinalisis dan bila perlu biakan urin

Protein urin kuantitatif, dapat berupa urin 24 jam atau rasio protein/kreatinin pada urin

pertama pagi hari

Pemeriksaan darah

o Darah tepi lengkap (Hemoglobin, leukosit, hitung jenis, trombosit, hematokrit,

LED)

o Kadar albumin dan kolesterol plasma

o Kadar ureum, kreatinin,serta klirens kreatinin dengan cara klasik atau dengan rumus

Schwarzt

o Kadar komplemen C3; bila dicurigai lupus eritematosus sistemik pemeriksaan

ditambah dengan komplemen C4, ANA (anti nuclear antibody), dan anti ds-DNA

PENGELOLAAN

PengobatanSNterdiridaripengobatan spesifikyangditujukanterhadappenyakitdasar

danpengobatannon-spesifikuntukmengurangi proteinuria,mengontrol edemadanmengobati

komplikasi.Diuretikdisertaidietrendahgaramdantirahbaringdapatmembantumengontrol

edema.Furosemidoraldapatdiberikandanbilaresistendapatdikombinasi dengantiazid,

metalazondanatauasetazolamid.Kontrolproteinuriadapatmemperbaikihipoalbuminemia dan

mengurangi risikokomplikasi yang ditimbulkan. Pembatasan asupanprotein 0.8-1.0 g/kg BB/hari

dapat mengurangi proteinuria. Obat penghambat enzim konversi angiotensin (angiotensin

convertingenzymeinhibitors)danantagonis reseptorangiotensinII(angiotensin II

receptorantagonists)dapatmenurunkantekanandarahdankombinasikeduanyamempunyaiefek

aditifdalammenurunkanproteinuria.

RisikotromboembolipadaSNmeningkatdanperlumendapatpenanganan.Walaupun

pemberianantikoagulan jangkapanjangmasihkontroversial tetapipadasatustuditerbukti

memberikankeuntungan.DislipidemiapadaSNbelumsecarameyakinkanmeningkatkan risiko

penyakitkardiovaskular, tetapibuktiklinikdalampopulasimenyokongpendapatperlunya

mengontrolkeadaanini.Obatpenurunlemakgolonganstatinsepertisimvastatin,pravastatindan

lovastatindapatmenurunkankolesterolLDL,trigliseridedanmeningkatkankolesterolHDL.

Terapi non-medikamentosa :

Istirahatsampaiedemaberkurang(pembatasanaktivitas)

Restriksiproteindengandietprotein0,8g/kgBBideal/hari +ekskresiproteindalam urin/24jam.

Bilafungsiginjalsudahmenurun,dietproteindisesuaikanhingga0,6g/kgBB

ideal/hari+ekskresiproteindalamurin/24jam.

Pembatasangaramatauasupannatriumsampai1–2gram/hari.Menggunakan garam

secukupnyadalammakanandanmenghidarimakananyangdiasinkan.

Dietrendahkolestrol<600 mg/hari

Pembatasanasupancairanterutamapadapenderitarawatinap±900 sampai1200 ml/hari.

Terapi medikamentosa :

Pemberianalbumini.v.secarabertahapyangdisesuaikandengankondisipasienhingga

kadaralbumindarahnormalkembalidanedemaberkurangseiringmeningkatnya kembali

tekananosmotikplasma.

Diuretik:diberikanpadapasienyangtidakadaperbaikanedemapadapembatasan garam,

sebaiknyadiberikantiazid dengandikombinasiobat penahankalsiumsepertispirinolakton,

atautriamterentapijikatidakadarespondapatdiberikan: furosemid,asametakrin,atau butematid.

Selamapengobatan pasienharusdipantauuntukdeteksikemungkinan

komplikasisepertihipokalemia, alkalosismetabolik,ataukehilangancairanintravaskuler berat.

Perlu diperhatikan bahwa pemberian diuretikum harus memperhatikan kadar

albumindalamdarah,apabilakadaralbuminkurangdari2gram/ldarah,makapenggunaan

diuretikumtidakdianjurkankarenadapatmenyebabkansyokhipovolemik.Volumedan

warnaurinsertamuntahanbilaadaharusdipantausecaraberkala.

PemberianACE-inhibitorsmisalnyacaptoprilataulisinopriluntukmenurunkan pembuangan

proteindalamairkemihdanmenurunkan konsentrasilemakdalamdarah. Tetapipadapenderita

yangmemiliki kelainanfungsiginjalyangringansampaiberat,obat tersebutdapatmeningkatkan

kadarkaliumdarahsehinggatidakdianjurkanbagipenderita dengangangguanfungsiginjal.

Kortikosteroid:prednison1-1.5mg/kg/haripo6-8minggupadadewasa.Padapasien

yangtidakrespondenganprednisone,mengalamirelapdanpasienyangketergantungan

dengankortikosteroid,remisidapatdiperpanjangdenganpemberiancyclophosphamide2-

3mg/kg/hariselama8-12mingguatauchlorambucil0.15mg/kg/hari8minggu.Obat-obat

tersebutharusdiperhatikan selamapemberiankarenadapatmenekanhormongonadal

(terutamapadaremajaprepubertas),dapatterjadisistitishemorrhagik danmenekan

produksiselsumsumtulang.

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonym. Cyclophosphamide untuk sindroma nefrotik [artikel]. Website: Indonesia

Kidney Care Club. [cited 2015, June 29].

Available:http://www.ikcc.or.id/content.php?c=2&id=170.

2. ProdjosudjadiW.SindromNefrotik.BukuAjarIlmuPenyakitDalam.Jilid1.

4thed.Jakarta: IPD FKUI. 2007. Hal:547-9.

3. CartaA. Gunawan.SindromNefrotik:PatogenesisdanPenatalaksanaan.CerminDunia

KedokteranNo. 150, 2006 53. [cited2015, June29]. Available:

http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/18_150_SindromaNefrotikPatogenesis.pdf/

18_150_SindromaNefrotikPatogenesis.html.

4. A. Aziz Rani, Soegondo S. Mansjoer A. et all. Sindrom Nefrotik. Panduan Pelayanan

Medik PAPDI. 3rd ed. Jakarta : PB. PABDI. 2009.

5. HullPR.GoldsmithDJ.

NephroticsyndromeinAdult[clinicalreview].2008:vol.336.Website:BMJ. [cited2015

June,29]

6. Price,Braunwald,Kasper,etall.NephroticSyndrome.Harrison’sManualOf

Medicine.17thed.USA:McGrawHill.2008. Page:803-6.