Patológia krvotvorného systémuMUDr. Andrea Janegová, PhD.

ÚPA LF UK

Orgány krvotvorby

• Kostná dreň (KD)

• Lymfatické uzliny (LU)

• Slezina

• Týmus

Krvotvorba (hemopoéza)

• na fyziologických podmienok

je KD u detí a dospelých

jediným zdrojom nových

krvných buniek

• v dospelosti je hemopoéza

obmedzená na centrálny

skelet a proximálne konce

dlhých kostí

• pri určitých patologických

stavoch sa hemopoéza

“aktivuje“ v slezine aj v

pečeni (ako to bola počas

fetálneho vývoja)

Krvotvorba

(hemopoéza)

Kostná dreň

• Patologické

zmeny:

– Kvantitatívne

zmeny zložiek

(+ alebo –)

– Kvalitatívne

zmeny zložiek

Kostná dreň - vyšetrenie

• vyšetrenie krvného náteru

• vzorka priamo z KD – 2 metódy odberu:

– aspiračná biopsia – nasatie KD a zhotovenie náteru

(cytológia – posúdenie morfológie buniek, typu

buniek, pomeru jednotlivých zložiek...)

– trepanobiopsia – získa sa valec tkaniva KD (biopsia –

poskytuje prehľad o celkovej architektonike KD,

bunečnatosti...)

https://www.youtube.com/watch?v=EYd7OnCt7ug

Lymfatické uzliny• nachádzajú sa po celom tele a sú súčasťou lymfatickej siete; organizujú imunitnú odpoveď

organizmu

• sú fazuľovitého tvaru, 1-2 cm veľké

• majú kôru a dreň; v kôre sú lymfatické folikuly a v dreni sú plazmatické bunky

• lymfatické folikuly majú svetlé zárodočné centrum s okolitou tmavou plášťovou zónou (B-

lymfocyty); medzi folikulmi je tzv. parakortex (T-lymfocyty)

Lymfadenitídy a lymfadenopatie• reaktívne zmeny LU pri zápaloch, infekcii, autoimunitných

chorobách a zhubných nádoroch (primárne alebo metastázy)

• akútne / chronické

• lokalizovaná / generalizovaná

• postihnuté uzliny sú zväčšené, tuhšie, pri zhubných nádoroch môžu

tvoriť súvislé pakety a byť fixované v okoliu

Týmus• rastie do puberty, potom dochádza k involúcii

• má kôru a dreň

• má 2 hlavné typy buniek– epitelové bunky

– týmocyty (T-lymfocyty)

• funkcia je imunitná

• hypoplázia, agenéza → imunodeficit

• hyperplázia ← myastenia gravis, autoI, cirhóza

• nádory (tymóm)

Slezina

• lymfoidný orgán

• skladá sa z červenej a bielej pulpy

• funkcie:

– podieľa sa na imunitnej odpovedi

– vychytáva prestarnuté a abnormálne krvinky

Splenomegália

• zväčšenie sleziny ako

sekundárna reakcia na:

• infekcie

• autoimunitné choroby

• venostáza

• hematologické malignity

• metastázy

• choroby s abnormálnymi Er

• amyloidóza ...

Hematologické malignity

• lymfoidné (75% leukémií a 90% lymfómov je B-bunkových)

• myeloidné

• leukémie – difúzne, KD→PK

• malígne lymfómy – solídne nádory, LU

• akútne

(náhly nástup, týždne-mes., deti aj dosp.,blasty)

• chronické(postupný nástup, mes.-roky, dosp., zrelé bb.)

Hematologické malignity

Základné typy leukémií:

• Akútna lymfoblastická leukémia (ALL) - deti

• Akútna myeloblastová leukémia (AML) - najmalígnejší,

prežívanie 12-18 mes. s th

• Chronická lymfocytová leukémia (CLL) - vyšší vek

• Chronická myelocytová leukémia (CML) - stredný vek

Základné typy malígnych lymfómov:

• Hodgkinové (typicky prítomné Reed-Sternbergové bb.)

• Non-Hodgkinové – najčastejšie

– DLBCL 31% (high-grade – 5 r. prežívanie 25-35%)

Hematologické malignity

Príčiny vzniku:

• etiológia väčšiny nie je presne známa

• infekcie (EBV – Hodgkin, Burkitt, HTLV - DLBCL,

Burkitt, HP – MALT žalúdka ...)

• prostredie (ionizačné žiarenie, chemické

karcinogény, lieky...)

• autoimunita, imunodeficit

Patogenéza:

• genetika

• napr: pri CML - philadelphia chr, t(9;22) BCR-ABL →

môže sa využiť na diagnostiku aj liečbu

Hematologické malignity

Prejavy:

• potlačenie norm. krvotvorby v KD

– anémia

– krvácanie

– náchylnosť k infekciám

• infiltrácia orgánov (LU, pečeň, slezina, koža, GIT,

CNS...)

• teplota, nočné potenie, únava, malátnosť, slabosť,

chudnutie...

Hematologické malignity

Liečba:

• okrem akútnych leukémií u detí zvyčajne nevyliečiteľné

• niektoré dlhodobo nevyžadujú žiadnu liečbu

• chemoterapia

• rádioterapia

• transplantácia KD (kmeňových buniek – autológna, alogénna)

- pôvodná KD zničená CHT, RAT → transfúziou podané KB kompatibilného darcu

→ usídlenie v KD

- komplikácia GvH

• cielená liečba

http://www.registerdarcovkostnejdrene.sk/ako-prebieha-darovanie-kostnej-drene.html

Mnohopočetný

myelóm/plazmocytóm• plazmocytová malignita (plazmocytóm – solitárny, extraos.)

• vyšší vek, medián prežívania 2r.

• osseálne (KD) a extraosseálne prejavy

- bolesti kostí - ↓ Er, Tr, Leu

- patologické - hyperkalcémia

zlomeniny - poškodenie obličiek

- hyperviskozita krvi

- amyloidóza

Mnohopočetný

myelóm/plazmocytómDiagnostika:

• punkcia KD

• dôkaz M-komponenty (paraproteín) v sére a v moči

– paraproteíny sú abnormálne imunoglobulíny (protilátky)

tvorené nádorovými plazmatickými bunkami

• RTG dôkaz osteolytických kostných zmien

Cirkulujúca krv obsahuje 3 hlavné typy zrelých buniek:

• červené krvinky (erytrocyty)

• biele krvinky (leukocyty)

• krvné doštičky (trombocyty)

Červené krvinky

• bezjadrové bunky obsahujúce hemoglobín

• prenášajú kyslík z pľúc do tkanív a CO2 z tkanív do pľúc

• žijú cca 120 dní

Hematokrit je pomer medzi objemom bunkovej časti krvi (teda najmä

erytrocytov) a objemom celej krvi.

- 46 % (0,46) u muža a 41 % (0,41) u žien

- ↓ hemodilúcia - napr. anémia

- ↑ hemokoncentrácia - dehydratácia, polyglobúlia, novorodenci.

Střední objem erytrocytu (MCV, mean cell volume) je priemer objem

erytrocytu

- 85±10 fl.

- Mikrocytóza je typická pre anémiu z nedostatku železa

- Makrocytóza sa fyziologicky vyskytuje u novorodencov, z patologických

stavov je typická pro anémi z nedostatku kyseliny listovej alebo vit B12

Normálne hodnoty:

Er: 4-6 1012/l

Hg: ž 115-165g/l

m 135-180 g/l

Hkt: m 46 % (0,46)

ž 41 % (0,41)

Anémia = znížená hodnota Hg pod normu

• prejavy vznikajú v závislosti od závažnosti anémie,

rýchlosti nástupu a veku pacienta:– bledosť

– únava

– slabosť

– bolesti hlavy

– zlyhávanie srdca

– zmätenosť, závrate, mdloby

– poruchy zraku

Vyšetrenie:

• krvný obraz

• náter periférnej krvi (hodnotenie veľkosti, tvaru erytrocytov)

https://www.youtube.com/watch?v=cI9GObT73lY

https://www.youtube.com/watch?v=uxzDrvIoh4Q

Anémie - klasifikácia

• podľa príčiny vzniku:– strata krvi (akútné)

– porucha tvorby Er• nedostatok železa, vit B12/kys.list.

• porucha na úrovni KD (aplastická anémia)

– nadmerné odbúravanie• intrakorpuskulárne (vrodené) abnormality Er

• extrakorpuskulárne (získané) abnormality Er

• podľa morfológie: – normocytová

– mikrocytová

• z nedostatku Fe (sideropenická)

– makrocytová

• z nedostatku B12 a kys.listovej (megaloblastová)

Sideropenická anémia

• z nedostatku

železa pri:– zvýšené straty krvi

(menštruácia,

krvácanie z GITu)

– zvýšené požiadavky

organizmu

(tehotenstvo)

– nedostatočný príjem v

potrave

– porucha vstrebávania

• klinické prejavy:– nechty tvaru lyžice

– atrofická glositída

– zápaly ústnych kútikov

Megaloblastová anémia

• pri nedostatku vit.B12/kyseliny listovej

• príčina:– zvýšené požiadavky organizmu

– nedostatočný príjem v potrave

– porucha vstrebávania

• prejavy:– neurologické symptómy

• PERNICIÓZNA ANÉMIA:

• sekundárny nedostatok vit.B12 pri autoimunitnej atrofickej

gastritíde pri ktorej chýba tvorba intrinsic factor v žalúdku,

ktorý je potrebný pre vstrebávanie vit.B12

Krvácavé stavy (hemoragické diatézy)

• poruchy trombocytov

• poruchy ciev

• poruchy zrážania krvi (koagulačné faktory)

• poruchy fibrinolýzy

Norm. hodnoty:

Tr: 150-400 109/l

Vyšetrenie:– koagulačné testy

– doštičiek

– zrážania krvi

– finrinolytického systému

https://www.youtube.com/watch?v=cy3a__OOa2M

Krvácavé stavy (hemoragické diatézy)

• krvácanie spontánne alebo po min. traume

– petechie

– purpura

– ekchymózy

– hematóm

– hemartróza

• kožné a slizničné krvácanie, krvácanie do klbov a svalov a z vnútorných orgánov

Poruchy trombocytov

• trombocytopénia– porucha tvorby (KD, lieky)

– zvýšené odbúravanie (ITP)

• trombocytóza

• porucha funkcie doštičiek

Poruchy ciev (vaskulárna purpura)

Henoch-Schönleinova purpura

• hypersenzitívna vaskulitída s výsevom purpury na horných a

dolných končatinách, hematúriu a krvácanie do GITu

• deti, mladý

• väčšinou spontánne vyhojenie

Poruchy zrážania krvi

• vrodené

– kvalitatívna porucha jedného koagulačného faktora

– kvantitatívna porucha jedného koagulačného faktora

napr. hemofília A (faktor VIII)

• získané

– chýbanie viacerých koagulačných faktorov (nedostatok vit.K,

porucha funkcia pečene, DIC)

– DIC = diseminovaná intravaskulárna koagulopatia vzniká ako

komplikácia pri niektorých stavoch (popôrodne, masívna trauma,

chirurgický zákaork, metastatické zhubné nádory, ťažké

infekcie...); v prvej fáze dochádza ku generalizovanému zrážaniu

krvi s tvorbou početných trombov v mikrocirkulácii, následne po

spotrebovaný koagulačných faktorov nastane krvácanie

Biele krvinky

• 2 hlavné druhy:

– granulocyty

• polymorfonukleárne leukocyt

– neutrofily

– eozinofily

– bazofily

• monocyty

– lymfocyty

• T-bunky

• B-bunky

• NK-bunky

Norm.hodnoty v perif.krvi:

Leu: 3.8 – 10.0 109/l

Ne: 46 – 73%

Lymf: 18 – 44%

Mono: 2 – 12%

Eo: 0 – 5%

Ba: 0 – 1%

NeutrofilyOdchýlky v počte:

• neutrofília:

– akútny bakteriálny, plesňový zápal

– neinfekčné zápaly (ischemická nekróza, popáleniny, hypersenz. reakcie)

– intoxikácie

– akútne krvácanie

– akútna hemolýza

– diseminované malignity

– myeloidné nádory

• neutropénia:

– určité infekcie

(ťažké generalizované baktriálne inf.- miliárna tbc, vírusové inf.- influenza, hepatitída...)

– lieky, chemikálie, ionizačné žiarenie

Bazofily a Eozinofily

• bazofília:– zriedkavá

– určité hematologické malignity (CML, PV, HD)

– ulceróza kolitída

• eozinofília:– alergia

– parazitárne infekcie

– kožné choroby

– určité hematologické malignity (CML, PV, HD)

Lymfocyty

Odchýlky v počte:

• lymfocytóza:– vírusové akútne zápaly

– chronické zápaly (tbc, syfilis...)

– niektoré leukémie

• lymfopénia: – väčšina akútnych zápalov

– liečba kortikosteroidmi

– imunosupresívna liečba

– ožiarenie

• T-lymfocyty

– cytotoxické (CD8+) –

bunkami sporostredkovaná

imunitná reakcia

– pomocné (CD4+) –

oneskorená

hypersenzitívna reakcia

• B-lymfocyty (patria sem aj

plazmatické bunky) – tvoria

protilátky

• NK-bunky (natural killers)

ničia mikroorganizmi a nimi

infikované bunky

Infekčná mononukleóza

• choroba spôsobená EBV vírusom

• typické prejavy má u mladých dospelých, v detsve väčšinou

asymptomatické

• prenos “ kissing disease“

• prejavy: horúčka, generalizovaná lymfadenopatia,

hepatosplenomegália, angína

• v krvi typický nález „mononukleózových buniek“

• dg. sérologické vyšetrenie protilátok