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Patología Renal septiembre 2013
Dr Martín Cisneros Servicio de Hemodinamia Sanatorio Francés
Servicio de Hemodinamia Clínica Vélez Sársfield
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Tópicos
• Angiografía Renal
• Angioplastia Renal
• Ablación Renal
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ANGIOGRAFIA RENAL
• Es la opacificación por medio de contraste de las arteria renales, de forma invasiva
• Aortograma Abdominal
• Cateterización selectiva de las arterias renales
• Puede ser con finalidad diagnóstica o terapéutica (los métodos no invasivos sustituyen cada vez mas a la angiografía con fines diagnósticos)
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Indicaciones
• Diagnóstica: HTA de presunto origen renal sin diagnóstico definitivo por
otros métodos Tumores Trauma Hematuria de origen incierto Disecciones Donantes de transplantes renales • Terapéutica: Angioplastia Embolizaciones Instilación selectiva de fármacos Ablación renal
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Anatomía
• Se originan en la aorta, a nivel LI-LII
• Cara antero lateral de la aorta
• Curso: levemente descendente
• Ptosis: descendente
• Diámetro: 5-8 mm
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Anatomía
• División en 2, 3 o más ramos antes del hilio renal • Ventral y Dorsal a pelvis renal • 1º ramo: posterior • 4 ramos segmentarios: apical, superior, medio,
antero inferior • Arterias ventrales (pre-piélicas): irrigan el borde
lateral, no se cruzan • Arterias dorsales (retro-piélicas): irrigan el borde
medial • Ramos para el polo superior, capsulares y
suprarenales
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1) Interlobar 2) Arcuatas 3) Interlobular 4) Arteriola aferente 5) Plexo peritubular 6 y 7) Arteriolas rectas 8) Arterias perforantes 9)Plexo espiral
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Estenosis Polar izquierda
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Estenosis Renal
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Displasia
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Tumor
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Aneurisma
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Trauma
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Conclusiones Angiografía Diagnóstica
La angiografía renal sigue siendo un método útil para el diagnóstico de la patología vascular renal, pero cada vez está siendo mas desplazada por métodos no invasivos
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ANGIOPLASTIA RENAL
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Estenosis Renal
• Aproximadamente 90% de las EAR son ateroscleróticas
(> 50 años)
• Un 10% son por displasias fibromusculares (< 40 años)
• Otro pequeño número son secundarias a otras enfermedades:
- Neurofibromatosis - Enf. de Takayasu, etc.
Safian RD N Engl J Med 2001; 344:431-42
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En > de 65 años:
• Prevalencia global: 6.8%
• Mujeres: 5.5%
• Hombres: 9.1%
Hansen KJ. J Vasc Surg 2002;36:443-51
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Incidencia • 15% de los mayores de 50 años con IRC padecen
EAR. • 33% de los mayores de 70 años con HTA e IRC
padecen EAR. • Por autopsia: se encontró EAR en 18% de los
mayores de 65 años y en 42% de los mayores de 75 años.
• Sólo 15 - 20% de las EAR son aisladas, el resto se
asocia a: * Coronariopatía 23% * Aortopatía 34% * del 22% a 59% Vasculopatía Periférica
Wilms G. Eur J Radiol. 1990;10:195-7 Missouris CG. Lancet 1994;96:10-4
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Historia Natural
• Existe una cercana correlación entre la severidad de la estenosis de la arteria renal y la atrofia renal 1,2
• La pérdida de la capacidad de filtración en el riñón se debe a:
- Hipoperfusión - Microembolias arterio-arteriales
• Las estenosis uni o bilaterales de las arterias renales conducen a la
activación del sistema RAA 3 y: Deterioro morfológico y funcional de los riñones Deterioro del control de la presión arterial Disfunción sisto diastólica miocárdica
Rimmer JM. Ann Intern Med 1993;118:712-9
2 Caps MT. Kidney Int. 1998;53:735-42
3 Wright JR. J Am Soc Nephrol 2005;16:2746-53
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La progresión de las Estenosis de Arterias
Renales se correlaciona
con disminución del tamaño renal y
aumento de la Creatinina pero no con
aumento de la TA.
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Cuando sospechar EAR
• Deterioro inesperado de la función renal
• Deterioro de la función renal durante el uso de IECA
• Discrepancia entre los tamaños renales
• Soplo epigástrico y/o lumbar
• Comienzo de la HTA después de los 55 años
• Exacerbación de una HTA previamente controlada
• HTA maligna
• HTA ¨ resistente ¨
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La Historia Natural de la EAR nos enseñó que es una enfermedad:
* progresiva
* produce daño del órgano blanco
Pero…el tratamiento beneficia a todos los pacientes ???
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Resultados de la ATP Renal
EL ÉXITO DEL PROCEDIMIENTO ES CERCANO AL 100%
LA TASA DE REESTENOSIS ES < 10%
• Patología Ateroesclerótica (stent): 14 % de curación 63% de mejoría • Patología Displásica (balón): 41% de curación 44% de mejoría
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Tratamiento
Clase I: Impacto de la EAR en ICC
• La revascularización percutánea está indicada para pacientes con EAR significativa e ICC recurrente no explicada o EAP súbito no explicado
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Clase IIa: Impacto de la EAR en Angina Inestable
• La revascularización percutánea es razonable para pacientes con EAR significativa y Angina Inestable Angina Inestable
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Clase IIa: Hipertensión
La revascularización percutánea es razonable para pacientes con EAR significativa y: (nivel de evidencia B)
1. HTA acelerada, resistente o maligna
2. HTA con un riñón pequeño unilateral no explicado
3. HTA con intolerancia a la medicación
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Clase IIa: Preservación de la Función Renal
1. La revascularización percutánea es razonable para pacientes con EAR y progresiva enfermedad renal crónica con EAR bilateral o EAR con un riñón solitario funcionante (nivel de evidencia B)
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Clase IIb: Preservación de la Función Renal
• La revascularización percutánea puede ser considerada para pacientes con EAR e IRC con EAR unilateral
Clase IIb: Estenosis Asintomáticas
1. Puede considerarse la revascularización percutánea para el tratamiento de una EAR significativa asintomática con riñón viable bilateral o solitario. (nivel de evidencia C)
2. La utilidad de la revascularización percutánea en EAR significativa asintomática con riñón viable no está bien establecida y clínicamente no está probada. (nivel de evidencia C)
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Conclusiones
La angioplastia renal es una técnica segura y eficaz, que tiene indicaciones precisas
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DENERVACION SIMPATICA RENAL
APROXIMADAMENTE UN 20 – 30 %
DE LOS PACIENTES HIPERTENSOS SON RESISTENTES AL TRATAMIENTO
A PESAR DE LOS FARMACOS ACTUALES
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Cirugía de denervación
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Ablación renal
Mediante un catéter y por técnicas de ablación por radiofrecuencia (calor) se busca realizar una lesión a lo largo de la pared arterial con el objetivo de abolir la actividad simpática localizada a nivel de la capa adventicia del vaso
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• Criterios de Inclusión
TA >= 160/90 mmHg (150 en DBT)
Toma diaria de 3 drogas antihipertensivas a dosis máxima tolerable (1 diurético)
Entre 18 y 80 años
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• Criterios de exclusión
Intervenciones renales previas
Evidencia de ateroesclerosis renal
eGFR < 45 ml/min/1.73 m2
DBT tipo 1
HTA secundaria
Enfermedad Valvular significativa
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Conclusiones
• La denervación renal es una técnica segura que produce una reducción sostenida de la TA a los 30 meses de seguimiento
• La disminución de la TA se logra en ausencia del incremento de drogas antihipertensivas
• La HTA “no se cura”, pero se reduce hasta un 20% el requerimiento de drogas antihipertensivas
• A los 30 meses no se registran efectos adversos relacionados al procedimiento
• El gran problema actual es el alto costo del procedimiento
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MUCHAS
GRACIAS
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En las malas mucho mas!