patologi pd anak
TRANSCRIPT
Patologi pada Anak
1
Pendahuluan
• Anak bukan miniatur dewasa• Penyakit pada anak bukan hanya varian pada
penyakit pd pasien dewasa.
Sebab kematian berdasar
kelompok umur
Sebab Insidensi
< 1 th 727,4
Malformasi, deformasi kongenita & anomali kromosom
Kelainan krn im-prematur & BLR
Sudden infant death syndrome (SIDS)
BBL dg ibu dg komplikasi kehamilan
BBL dg komplikasi plasenta, umbilicus & selaput amnion
BBL dg respiratory distress
Accidents ( kelalaian)
BBL dg sepsis bakterial
Hipoksia intrauteri & asfiksia persalinan
Penyekit sistem sirkulasi
1-4 th 32,6
Accidents & akibat efek samping
Malformasi, deformasi kongenita & anomali kromosom
Neoplasma maligna
Pembunuhan & akibat tindakan
Penyakit jantung
Influenza & pnemonia
5-14 th 18,5
Accidents & akibat efek samping
Neoplasma maligna
Pembunuhan & akibat tindakan
Malformasi, deformasi kongenita & anomali kromosom
Bunuh diri
Penyakit jantung
Anomali Kongenital• Defek morfologik yang dibawa sejak lahir• Beberapa anomali belum tampak secara klinis
setelah bertahun kemudian, misalnya defek pada jantung dan anomali ginjal
• 3% neonatus mengalami anomali utama, berhubungan dengan kosmetik dan fungsi
• Mungkin sejak awal 20% ovum yang dibuahi sudah mengalami kelainan blighted ovum
• abortus…..stillbirth……cacat lahir…
4
Penyebab anomali
Penyebab Frekuensi %
Genetik
Aberasi kromosom 10-15
Perubahan gen diwariskan 2-10
Lingkungan
Infeksi ibu/plasenta 2-3
Rubella, Toxoplasmosis, Syphilis, CMV, HIV
Penyakit ibu 6-8%
Diabetes, Phenilketonuria, endokrinopati
Obat & bahan kimia 1
Alkohol, antagonis as. folat, androgen, fenitoin, thalidomid, warfarin
Radiasi 1
Multifaktorial (multipel gen, lingkungan) 20-25
Tidak diketahui 40-60
Teratologi & Teratogen
• Teratologi adalah bidang ilmu yang mempelajari anomali pertumbuhan dan perkembangan
• Teratogen adalah agen-agen kimiawi, fisik, dan biologik yang menyebabkan terjadinay anomali pertumbuhan dan perkembangan
• Teratogen terhadap hewan, dianggap berbahaya juga untuk manusia
6
Penelitian/pengumpulan data teratogen untuk manusia
dengan cara:
• Survei populasi• Studi prospektif dan retrospektif
malformasi tunggal• Investigasi laporan tentang efek
samping obat atau bahan kimia lainnya
7
Dasar-dasar umum teratologi
1. Kerentanan (suseptibilitas) terhadap teratogen bervariasi
2. Kerentanan terhadap teratogen bersifat spesifik untuk setiap tingkat pertumbuhan
3. Mekanisma teratogenesis spesifik untuk setiap teratogen
4. Teratogenesis tergantung pada dosis5. Teratogen menyebabkan kematian, retardasi
pertumbuhan, malformasi, dan gangguan fungsi
8
Dasar-dasar umum teratologi:
1. Kerentanan (susceptibility) terhadap teratogen bervariasi
• Asumsinya determinan pokok variabilitasnya adalah genotipe fetus dan ibu
• Eksperimental: tikus inbred rentan terhadap beberapa teratogen dan yang lain tidak
• Fetal alcohol syndrome anak dari ibu alkoholik rentan sedang yang lain tidak (resisten)
9
Dasar-dasar umum teratologi:
2. Kerentanan terhadap teratogen bersifat spesifik untuk setiap
tingkat pertumbuhan
• Sebagian besar agen teratogenik hanya berpengaruh terhadap stadium perkem-bangan kritikal tertentu (lihat gambar)
• infeksi rubella maternal hanya berpengaruh pada fetus saat kehamilan 3 bulan pertama
10
Dasar-dasar umum teratologi:
3. Mekanisme teratogenesis spesifik untuk setiap teratogen
Obat-obat teratogenik • Menghambat aktivitas enzim penting dan reseptor• Mengganggu pembentukan spindel mitosis• Memblok produksi energi menghambat langkah
metabolisme kritikal untuk morfogenesis normal• Banyak obat dan virus berpengaruh terhadap
organ / jaringan spesifik (neurotropisme, kardiotropisme)
11
Dasar-dasar umum teratologi:
4. Teratogenesis tergantung pada dosis
• Teoritis berarti bahwa setiap teratogen harus punya dosis aman
• Menurut pengalaman setiap perempuan hamil harus dihindarkan dari semua teratogen, karena banyaknya determinan teratogenesis dosis aman absolut tidak ada
12
Dasar-dasar umum teratologi:
5. Teratogen menyebabkan kematian, retardasi pertumbuhan, malformasi, dan gangguan
fungsi
• Outcome nya tergantung pada interaksi antara pengaruh teratogenik, organ maternal, dan unit feto-placental
13
Eror Morfogenesis – 1• Perkembangan intra-uteri dan post-natal tergantung
pada urutan aktivasi dan represi gena yang diturunkan dari orang tua
• Telur yang dibuahi mempunyai semua gena orang tua, tetapi hampir semuanya tidak aktif baru aktif (secara spesifik) pada saat zigot mulai membelah
• Gena yang teraktivasi secara abnormal atau berstruktur abnormal pada masa zigot dan embrio awal kematian
• Pengaruh lingkungan (toxic exposure) pada stadium pre-implantasi memberikan efek “all or nothing” konseptus mati atau selamat terus berkembang
14
Eror Morfogenesis – 2
• Jejas pre-implantasi Konseptus mati sering tidak diketahui dikira menstruasi biasa
• Kalau blastomer memisah (separasi) bayi kembar• Jejas pada hari 8-10 fertilisasi separasi blastomer
inkomplet incomplete conjoined twins: craniopagus, thoracopagus, ischiopagus
• Kembar siam asimetrik satu bayi komplet dengan kembaran rudimenter atau hipoplastik (fetus in fetu)
15
Eror Morfogenesis – 3
• Jejas pada masa implantasi sampai organo-genesis awal menyebabkan abnormalitas perkembangan komplek pada beberapa sistem organ
• Abnormalitas tumbuh kembang mungkin karena kesalahan aktivitas gena atau efek dari toksin eksogen
• Pembentukan sistem organ primordial paling rentan terhadap teratogenesis.
16
Saat kritis perkembangan berbagai sistem organ
17
Eror Morfogenesis – 4
Gangguan atau disorganisasi morfogenesis berakibat berat (mayor) atau ringan (minor) pada berbagai tingkatan:
1. Sel dan jaringan2. Organ dan sistem organ3. Regio anatomik
18
Term yang dipakai untuk berbagai error (kesalahan) dalam morfogenesis
I. MalformationsII. DisruptionsIII. DeformationsIV. SequencesV. Syndromes
19
Kesalahan morfogenesis:
I. Malformation - 1
• Malformasi berhubungan dengan defek morfologik atau abnormalitas organ, atau regio anatomik, akibat morfogenesis yang terganggu
• Malformasi menunjukkan kesalahan morfogenesis primer, dalam arti telah ada proses pertumbuhan / perkembangan abnormal intrinsik
20
Kesalahan morfogenesis:
I. Malformation - 2
• Etiologi lebih multifaktorial dari pada defek kromosom atau gena tunggal
• Kisaran berat ringannya: insidental – letal, bisa organ tunggal atau multipel
21
Polidaktili & sindaktili
22
Konsekwensi fungsional ringan
Cleft lip (dengan atau tanpa cleft palate)
23
Berhubungan erat dengan ketahanan hidup bila tampil tunggal. Akan lebih berat bila ada kelainan lain yang mendasari misalnya trisomi, yang biasanya meninggal karena defek jantung berat
Cleft Lip and Palate in an Infant
24
Stillbirth
25
Malformasi berat dan letal, dengan struktur wajah menyatu di tengah. Biasanya hampir semua kasus berhubungan dengan kelainan internal, misalnya kesalahan perkembangan otak, defek jantung.
Kesalahan morfogenesis:
II. Disruption• Akibat dari destruksi
sekunder pada organ atau sebagian dari badan, yang tadinya tumbuh normal gangguan morfogenesis ekstrinsik
• Amniotic band: contoh klasik disruption lembaran amnion dari atas ke bawah melingkari dan menekan kaki
26
Kesalahan morfogenesis:
III. Deformation – 1
• Juga suatu gangguan morfogenesis ekstrinsik
• Mengenai 2% neonatus dalam berbagai derajat / tingkatan
• Patogenesis: penekanan lokal atau menyeluruh pada fetus yang sedang tumbuh oleh kekuatan biomekanikal abnormal abnormalitas struktural
27
Kesalahan morfogenesis:
III. Deformation – 2 • Faktor yang mendasari: tekanan uterus, misalnya
pada kehamilan 35-38 minggu pertumbuhan bayi cepat – relatif lebih cepat dari pada uterus
• Faktor lain (maternal): uterus kecil, uterus bikornis, leiomioma.
• Fetal: oligohidramnion, kembar banyak, presentasi abnormal
• Contoh: clubfeet, sering sebagai komponen Potter sequence
28
Kesalahan morfogenesis
IV. Sequence
• Pola anomali kaskade• Kira-kira separo kasus anomali kongenital muncul
tunggal, sisanya multipel• Dalam beberapa keadaan , konstelasi anomali dapat
dijelaskan dengan aberasi lokal tunggal dalam organogenesis (malformation, disruption, atau deformation)
• Contoh yang bagus: Potter squence/complex oigohidramnion
29
Patogenesis Sekuen Oligohidramnion
30
Potter Sequence / Complex – 1
31
A
Potter Sequence / Complex – 2
32
Oligohidramnion
33
Wajah mendatar, kaki kanan membengkok (talipes equino-varus
Kesalahan morfogenesis
V. Syndrome
• Konstelasi anomali kongenital yang diyakini berhubungan dengan proses patologik
• Biasanya disebabkan oleh agen etiologik tunggal misalnya infeksi virus atau abnormalitas kromosom spesifik, yang secara simultan menyerang beberapa jaringan
34
Malformasi Kongenital
Bentuk-bentuk malformasi dapat sebagai: (INTRINSIK)
AgenesisAplasiaHipoplasiaAnomali dysraphicKegagalan involusiKegagalan pemisahanAtresiaDisplasiaEktopia atau heterotopiaDistopia
35
Agenesis • Tidak terbentuk primordium organ (anlage)• Manifes sebagai:
- tidak didapatkan organ, mis. agenesis ginjal- tidak ada sebagian organ, misalnya korpus kalosum dalam otak- tidak adanya jaringan atau sel dalam organ, misalnya tidak adanya sel benih dalam testis (infertilitas kongenital: Sertoli cell only syndrome)
36
Aplasia
• Tidak terbentuknya organ karena anlage tidak tumbuh sama sekali atau tumbuh rudimenter
• Misalnya aplasia paru artinya keadaan bronkus utama berakhir buntu di dalam jaringan ikat dengan saluran/duktus rudimenter tidak ada jaringan parenkim paru
37
Hipoplasia
• Ukuran organ lebih kecil dari pada normal karena pertumbuhan yang tidak lengkap (penuh)
• Contoh : - mikroftalmia (microphthalmia) - micrognathia - microcephaly
38
39
•Defek akibat kegagalan 2 bagian yang berseberangan (pasangan) untuk menyatu•Kegagalan fusi neural tube (canalis spinalis) dan tulang pendukungnya, jaringan lunak, atau kulit beberapa defek yang bervariasi dari anomali ringan misalnya spina bifida occulta, sampai anomali berat misalnya anencephaly.
Anomali Dysraphic
Kegagalan involusi
• Menggambarkan persistensi struktur embrionik atau fetal pada tingkatan pertumbuhan tertentu yang seharusnya sudah hilang
• Contoh: duktus tiroglosus persisten
40
Kegagalan pemisahan
• Terjadi karena pembelahan tak lengkap jaringan embrionik, ketika proses ini tergantung pada apoptosis
• Contoh: sindaktili
41
Atresia
• Defek yang terjadi karena pembentukan lumen tidak lengkap
• Organ berlumen berasal dari lonjoran kumpulan sel apoptosis bagian tengah lumen
• Contoh atresia esofagus, atresia ani
42
Displasia
• Proses abnormal pembentukan jaringan dari sel abnormal histogenesis
• Contoh: tuberous sclerosis: yaitu suatu pertumbuhan abnormal otak berupa benjolan berisi sel-sel otak normal dengan susunan yang tak seharusnya
43
Ektopia atau Heterotopia
• Anomali berupa pertumbuhan organ di luar tempat yang seharusnya
• Contoh: pankreas ektopik, jantung ektopik, tiroid ektopik
44
Distopia
• Menetapnya organ pada tempat saat awal pertumbuahan
• Contoh: - ginjal distopik- testis: undescensus testiculorum
(cryptorchydismus)
45
Clinically Important Malformations Occur in Many Organs and
Have Diverse Effects
1.Anensefali dan defek canalis spinalis lain
2.Malformasi karena thalidomide
3.Sindroma hidantoin fetal4.Sindroma alkohol fetal5.Komplek Torch
46
Malformasi Kongenital
EKSTRINSIK:Obat-obatan/bahan kimia:• Malformasi karena thalidomide• Sindroma hidantoin fetal• Sindroma alkohol fetalInfeksi:• TORCH• Syphilis
47
48
Akibat anomali disrafi kegagalan fusi neural tube (canalis spinalis) dan tulang pendukungnya, jaringan lunak, atau kulit beberapa defek yang bervariasi dari anomali ringan misalnya spina bifida occulta, sampai anomali berat misalnya anencephaly.
Anencephaly
Thalidomide Deformity of the Arms
49
Deformitas berupa pemendekantungkai dari satu sampai keempat tungkai.
Thalidomide teratogenik pada kehamilan 28-50 hari dan diketahui pertama kali th 1960an di Jerman dan Inggris.
Khas: tangan memendek menyerupai bentuk lengan lumba-2 atau anjing laut (phocomelia), atau tidak ada sama sekali (amelia)
Sindroma hidantoin fetal
• Ibu epilepsi dengan pengobatan hidantoin waktu hamil sindroma hidantoin pada anaknya
• tanda:- gambaran wajah yang karakteristik- hipoplasia jari dan kuku- defek jantung kongenital
• Pada fetus ada hidrolase epoksid (suatu enzim detoksikasi mikrosomal)
50
Sindroma alkohol fetal
• Ibu alkoholik• Terdiri dari:
- retardasi pertumbuhan- disfungsi CNS- dismorfologi wajah yang karakteristik
51
52
Imaturitas & Prematuritas
• Bayi yang lahir sebelum waktunya mempunyai morbiditas & mortalitas lebih tinggi dari pada bayi aterm risiko imaturitas organ dengan segala konsekwensinya:- RDS- transient hyperbilirubinemia (ikterus sesaat)
• Klasifikasi bayi LBW- Appropriate for gestational age (AGA)- Small for gestational age (SGA)- Large for gestational age (LGA)
53
Prematuritas
• Umur kehamilan kurang dari 37 minggu (pada umumnya berat badan < 2500 g
• Penyebab terbanyak kedua (sesudah anomali kongenital) mortalitas neonatal
• Faktor predisposisi untuk terjadinya prematuritas:1. Preterm premature rupture of placental membrane (ketuban pecah awal)2. Infeksi intrauterin3. Abnormalitas struktur uterus, cervix, dan plasenta4. Kehamilan ganda (multiple gestation)
54
Banyak penyebab persalinan preterm dan prematuritas yang juga menyebabkan fetal
growth restriction (FGR) fetus rentan terhadap komplikasi di bawah ini:
• Hyaline membrane disease (respiratory distress syndrome)
• Necrotizing enterocolitis• Sepsis• Intra-ventricular hemorrhage• Long-term complication, termasuk
developmental delay55
1. Preterm, premature rupture of placental membrane (PPROM)
• 30%-40% dari persalinan preterm / prematur• Rupture of membrane (ROM) = ketuban pecah awal
pemajanan ruang amnion• PPROM sebelum 37 minggu• PROM sesudah 37 minggu• Faktor risiko PPROM: ibu perokok, pernah persalinan preterm,
perdarahan per-vaginam• Prognosis fetal dan maternal tergantung pada umur kehamilan
(trimester II prognosis dubia) dan profilaksis terhadap infeksi
56
2. Infeksi intrauterin
• Penyebab persalinan prematur baik dengan membran utuh atau robek
• 25% dari seluruh kasus kelahiran prematur• Makin muda kehamilan makin tinggi frekwensi
infeksi intra-amniotik• Agen infeksi: Ureaplasma urealyticum,
Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis, Trichomonas, gonorrhoea, Chlamydia
• Histologik: chorioamnionitis dan funisitis
57
2. Infeksi intrauterin
• Dapat “silent” secara klinis, atau kultur negatif• Biasanya ada peningkatan sitokin (IL-6) atau GCSF
maternal• Sel-sel radang yang datang ke tempat radang akan
memicu persalinan preterm dengan 2 cara: - Pelepasan kolagenase & elastase ROM- Pelepasan prostaglandin induksi kontraksi otot polos
58
TORCH• Suatu komplek gejala dan tanda klinis yang
mirip satu sama lain, akibat infeksi fetal / neonatal oleh berbagai mikroorganisma:
- T – toxoplasma- R – rubella- C – cytomegalovirus- H – herpes simplex virus
59
TORCH• Untuk mengingatkan klinisi bahwa
pemeriksaan salah satu penyakit harus diikuti oleh 3 yang lain (kemiripan)
• O untuk “others”: syphilis, tbc, listeriosis, leptospirosis, varicella-zoster virus, EBV, mungkin perlu ditambah dengan HIV dan B19 (human parvovirus)
60
Torch Complex
61
infeksi in utero toxoplasma, rubella, CMV, atau herpes simplex virus – efek serupa.
Others
SYPHILIS• Rhinitis: saddle nose• Skin: rhagade (cracks & fissures)• Visceral organs: pneumonia alba (pale
hypocrepitant lung)• Teeth: Hutchinson teeth & mulberry molars• Bones: periostitis sabel been (saber shin)
62
Others
SYPHILIS• Eye: interstitial keratitis scars & opaque
blind• Nervous system:
- meningitis: convulsion, mild hydroce- phalus, mental retardation- Meningovascular syphilis: Hutchinson triad deafness, interstitial keratitis, notch incisor teeth
63
3. Abnormalitas uterus, cervix, struktur plasenta
• Fibroid uterus• Cervix inkompeten• Plasenta previa• Solutio placentae
(abruptio placentae)
64
Prematuritas – fetal growth restriction (FGR) - 1
• Prematur BB rendah SGA• Aterm kadang BB<2500 g• FGR = IUGR (intrauterine growth
retardation)• FGR mungkin lebih baik karena
menggambarkan patofisiologinya• USG ukuran janin: lingkar kepala,
lingkar perut, panjang lengan, dll 65
Prematuritas – fetal growth restriction (FGR) - 2
Faktor etiologik:1. Fetal: gangguan kromosom, kelainan kongenital, infeksi kongenital2. Placental: kromosom mosaik3. Maternal:
- pre-eklamsia, hipertensi kronis- narkotik, alkohol, merokok, malnutrisi
66
Etiologi FGR: 1. Fetal
• Faktor yang secara intrinsik mengurangi pemampuan pertumbuhan fetus selain suplai nutrien dari ibu
• Yaitu gangguan kromosom (17% dari sampling, dan 66% di antaranya ada malformasi), dalam bentuk triploidi (7%), trisomi 16 (6%), trisomi 21(1%), trisomi 13 (1%), berbagai delesi dan translokasi (2%)
• Kemungkinan infeksi harus selalu dipikirkan pada FGR
67
Etiologi FGR: 2. Placental
• Insufisiensi uteroplasental (anomali vaskularisasi umbilikal-plasental: artei tunggal, insersi funikulus abnormal, hemangioma plasentaabruptio plasenta, plasenta previa, trombosis & infark, infeksi, gestasi ganda
• Kromosom mosaik (2% dari kehamilan hidup umur 9 -11 minggu)
• Suatu akibat dari mutasi genetik yang menetap yang timbul sesudah formasi zigot
68
Kromosom Mosaik
69
A. General B. Terbatas plasenta C. Terbatas pada fetus
Etiologi FGR: 3. Maternal
Intrinsik • Penyakit vaskular: pre-eklamsia,
hipertensi kronis
Ekstrinsik• Obat / bahan kimia: narkotik, alkohol,
merokok, malnutrisi• Malnutrisi
70
IMATURITAS SISTEM ORGAN
Masalah besar yang dihadapi bayi preterm, selain berat badan (SGA, small for gestational age) juga:- imaturitas fungsional, dan kadang- imaturitas struktural berbagai organ
• Imaturitas organ bersama-sama SGA menghadapi kesulitan paling serius
71
PARU
• Setengah umur fetus pembentukan sistem percabangan perpipaan dari foregut trachea, bronchi, bronchioli
• Bulan ke 7 mulai pembentukan alveoli, mulai dengan stadium glandular dengan epitel kuboid dan banyak jaringan ikat intralobular
• Minggu 26-32 perubahan epitel glandular menjadi pipih epitel alveolar tipe I dan II
• Paru lengkap umur 8 th
72
Schematic Diagram of Lung Maturation
73
PARU
• Sel pelapis alveoli vetal tidak berubah menjadi pneumocyte tipe I dan II sampai kehamilan akhir
• Alveoli fetal berisi cairan amnion keluar saat persalinan diganti udara … karena surfaktan
• Pada bayi imatur tidak mampu mengeluarkan cairan mati jalan napas berisi sel-sel pipih dan lanugo
• Surfaktan menjaga supaya alveoli tetap terbuka• Surfaktan terdiri dari: beberapa fosfolipid, 75%
fosfatidilkholin (lecithin), dan 10% fosfatidil-gliserol (muncul sesudah kehamilan minggu 36)
74
Changes in amniotic fluid composition during pregnancy
75
Surfaktan dilepaskan ke dalam cairan amnion sample amniocenthesis untuk mengukur ratio lecithin sphyngomyelin maturitas paru (2:1)
Fosfatidilgliserol muncul sesudah minggu 35
Retensi cairan amnion pada paru
bayi prematur
76
Pengembangan paru inkomplit, sel epitel skuamous -dari kulit bayi
Respiratory Distress Syndrome
• Nama lain: Hyaline membrane disease• Pada neonatus menggambarkan defisiensi
surfaktan• Mortalitas keseluruhan: 15%• Sepertiga neonatus dengan umur kehamilan < 30
minggu meninggal
77
Patogenesis RDS
78
The Lung in RDS of the Neonate
79
Atelektasis alveoli dan dilatasi duktus alveolaris dilapisi membran hialin kaya fibrin (panah)
Komplikasi RDS
Perdarahan otak intraventrikular• Vena di daerah periventrikular berdinding tipis
mudah robekPaten Ductus Arteriosus • left to right shunt gagal jantung kongestif
perlu koreksi duktus Enterokolitis Necrotikans• Ischemia mukosa intestinal nekrosis kolonisasi
bakteri Clostridium difficile• Lesi: enterokolitis pseudomembranosa, sampai
gangren dan perforasi
80
Komplikasi RDS
Displasia bronkhopulmonar• Umumnya pada bayi <1500g dengan respirator
toksisitas oksigen hipoksia, asidosis, keter-gantungan oksigen, gagal jantung kanan
• Mikroskopik: hiperplasi epitel bronkus, metaplasi di bronki dan bronkioli, atelektasis, edema interstitial, dan penebalan membrana basalis alveoli
81
Intraventricular Hemorrhage in the premature infat with RDS
82
Ginjal
• Pada bayi prematur dini pembentukan glomeruli belum lengkap glomeruli primitif zona subkapsular organoid (dengan epitel kuboid)
• Glomeruli yang lebih dalam terbentuk lebih sempurna dapat/mampu menyokong fungsi ginjal survival
83
Enterokolitis Necrotikans
84
Seluruh usus halus menggembung dengan bagian dinding yang menipis yang dapat mengalami perforasi (panah)
Enterokolitis Necrotikans
85
•Daerah kongestif tampak sebagai infark hemoragik dan nekrosis transmural•Tanda panah menunjukkan pneumatosis intestinalis (gelembung gas submukosa)
HATI
• Pada bayi prematur ukurannya relatif besar• Fungsi liver kurang dibanding ukuran atau
maturitasnya• Banyak fungsi hati yang tak dapat dipenuhi (tidak
adekuat)• Hampir setiap bayi baru lahir terutama BBLR
mengalami perioda sesaat ikterus fisiologik pada minggu pertama kehamilan terjadi karena penghancuran eritrosit fetal dan fungsi ekskretorik empedu sel hati tidak adekuat
86
OTAK
• Belum berkembang penuh pada bayi prematur dini• Permukaan masih halus, tidak seperti pada dewasa• Substansi otak lunak, gelatinous, mudah hancur • Mielinisasi serabut syaraf masih belum lengkap• Pusat otak yang vital sudah cukup berkembang
bahkan pada bayi immatur cukup dapat memelihara fungsi CNS
87
OTAK
• Homeostasis belum sempurna kesulitan memelihara:- batas temperatur normal yang konstan- pengendalian vasomotor jelek- respirasi tak teratur- kelumpuhan (kelemahan) otot- sedikit keringat
88
Apgar Score
• Penetapan maturitas neonatal secara klinis dapat ditentukan pada menit 1 dan 5 pos-partum
• Parameter yang dipakai diperkenalkan oleh Virginia Apgar Apgar score
• Makin tinggi angka penilaian (score) makin baik kondisi klinisnya
• Apgar 1 menit index asfiksia perlu bantuan ventilasi atau tidak
• Apgar 5 menit kerusakan neurologik persisten- BB<200g, AS:9 MR<5%- AS:3 MR 80%
89
APGAR Score
90
Tumor & Lesi seperti tumor pada Anak
• Hanya 2% keganasan anak• Leukemia: penyebab kematian terbanyak pada umur
4-14 tahun• Neoplasia: 9% dari semua kematian di cohort ini• Perbedaan/pemisahan antara tumor asli dan lesi
laksana tumor: heterotopia and hamartoma• Malignansi pada anak di bawah 15 tahun: 1.3 per
10,000 per tahun
91
Keganasan tersering pada bayi dan anak
0 – 4 years 5 – 9 years 10 – 14 years
Leukemia Leukemia
Retinoblastoma Retinoblastoma
Neuroblastoma Neuroblastoma
Wilms tumor
Hepatoblastoma Hepatocarcinoma Hepatocarcinoma
Soft tissue sarcoma (especially rhabdo-myosarcoma)
Soft tissue sarcoma
Teratomas
CNS tumors CNS tumors
Ewing sarcoma
Lymphoma Osteogenic sarcoma
Thyroid carcinoma
Hodgkin disease 92
Neoplasma terbanyak pada anak<10 th
1. Leukemia (principally ALL)2. Neuroblastoma3. Wilms tumor4. Hepatoblastoma5. Retinoblastoma6. Rhabdomyosarcoma7. Teratoma8. Ewing sarcoma9. Juvenile astrocytoma10. Medulloblastoma11. Ependymoma 93
Pemisahan antara tumor asli dari lesi laksana tumor
Hamartoma • Pertumbuhan berlebihan jaringan/sel fokal, berasal dari
tempat yang sama• Elemennya matur dan identik, tetapi tidak membentuk
kambali arsitektur normal jaringan sekitarnya• Hamartoma dapat dianggap sebagai penghubung antara
malformasi dan neoplasma sehingga garis antara hamartoma dan neoplasma jinak sering kabur multi interpretasi
• Contoh: hemangioma, lymphangioma, rhabdomyoma jantung, adenoma hati, kista ginjal, paru, atau pankreas
94
Pemisahan antara tumor asli dari lesi laksana tumor
Heterotopia (choristoma)
• Istilah untuk adanya (mikroskopik) sel/jaringan normal di tempat / lokasi abnormal
• Heterotopia biasanya tidak /sedikit mempunyai signifikansi klinis, tetapi sering membingungkan
• Jarang sekali ditemukan di lokasi asal neoplasma asli• Conrtoh: sisa jaringan pankreas di dinding gaster atau
usus, jaringan adrenal di ginjal, paru, ovarium
95
Hemangioma
• Tumor paling banyak pada bayi & anak• Dapat kavernosa dan kapilar hemangioma • Hemangioma kapilare selular dari pada dewasa
sering menguatirkan karena dikira ganas• Terutama lokasi di kulit (wajah & kepala)• Dapat melebar bersama pertumbuhan anak,
kebanyakan malah regresi spontan• Dapat merupakan bagian dari suatu kelainan:
penyakit von Hippel-Lindau
96
Hemangioma
97
Hemagioma kapilare kongenital, pada saat lahir
Kasus yang sama umur 2 tahun, regresi spontan
Capillary Hemangioma
98
Lymphatic Tumors
• Sebagai kelainan hamartomatous atau neoplastik
• Sebagian lagi sebagai lymphangiectasis • Lymphagioma:
- biasanya cavernous- dapat di kulit, yang lebih penting di daerah yang lebih dalam: leher, axilla, mediastinum, jaringan retroperi- toneal, dll
• Makros: pembengkakan difus problem
99
Teratoma
Jenis Teratoma mature(75%)• Benign, well differentiated cystic lesionTeratoma immature• Lesions of indeterminate potentialTeratoma malignant (12%)• Admixed with other germ cell tumor
endodermal sinus tumorTwo peaks in incidence• The first: approximately 2 years of age• The second: late adolescent / early adulthood
100
Sacrococcygeal teratoma
101
•Teratoma terbanyak pada anak (40%)•Freq: 1 dalam 20-40,000 kelahiran hidup•Perempuan : laki 4:1•75% - teratoma matur terutama pada anak yang lebih kecil •12%, teratoma malignan, lethal•Lokasi lain: testis, ovarium, mediastinum, retroperitoneum, kepala, leher
Tumor Ganas
Kanker anak/bayi berbeda dengan kanker yang sama pada yang lebih tua / dewasa dalam hal:
• Insidene dan tipe tumor• Relatif lebih sering ada hubungan antara pertumbuhan
abnormal (teratogenesis) dan induksi tumor (onkogenesis)• Prevalensi dari etiologi yang mendasari: familial atau
aberasi genetik• Tendensi adanya malignitas fetal and neonatal untuk
regresi spontan atau mengalami sitodiferensiasi• Tumor anak / bayi meningkat survivalnya atau bisa
disembuhkan102
Neuroblastic Tumors
• Tumors ganglia simpatik dan medula adrenal (sisa sel neural primordial)
• Terbanyak kedua sesudah tumor otak• 7-10% dair semua tumor anak• 50% dari semua keganasan anak• Umur median 22 months• Amerika putih > Amerika hitam• Umur dan stadium prognosis• Infant kecenderungan prognosis
lebih baik dari pada umur lebih tua103
Neuroblastoma
• Pada anak: 40% di medula adrenal• Sisanya di sepanjang rantai simpatik regio
paravertebral abdomen (25%) and mediastinum posterior(15%)
• Makroskopik dari nodul kecil (tumor in situ) sampai sebesar 1kg atau lebih
• Neuroblastomas in situ 40X lebih banyak dari pada tumor yang jelas / nyata
104
Neuroblastoma
• Histologi: neuroblastoma klasik terdiri dari kelompok-kelompok sel kecil, tampak primitif, dengan inti gelap, dan batas sel tidak jelas
• Mitosis, karyorrhexis, pleomorfisme• Pseudorosette Homer-Wright • Background: material eosinofilik fibrilar
(neurophil)
105
Neuroblastoma
• Beberapa sel besar tampak seperti sel ganglion (inti veikular dan anak inti jelas) representasi sel ganglion dalam beragai stadium dapat bercampur dengan neuroblas primitif ganglio-neuroblastoma
• Ada yang dengan diferensiasi lebih baik sel matur lebih banyak dengan sedikit atau tanpa neuroblas ganglioneuroma
106
Metastasis of Neuroblastoma
• Infiltrasi dan penyebaran limfogen• Tendensi menyebar hematogen ke
hati, paru, sumsum tulang, dan tulang• Staging system: the International
Neuroblastoma Staging System
107
Adrenal Neuroblastoma(in 6-month-old infant)
108
Tumor berkapsul sebagian, hemoragik, tampak mendesak ginjal dan melibatkan aorta dan a. renalis kiri
aorta
Adrenal Neuroblastoma
109
Tumor tersusun oleh sel kecil dalam matrix fibrilar halus.
Rossete
Wilms tumor
• 10 kasus / sejuta anak (umur di bawah 15 th)• Diagnosis ditegakkan biasanya pada umur 2-5 tahun• 5-10% mengenai 2 ginjal sekaligus atau bergantian• Tumor bilateral onset pada median umur 10 bulan,
lebih awal pada tumor 1 ginjal• Pathogenesis : akibat kelainan genetik
110
Wilms tumor: Risk Factors
WAGR syndrome
Ditandai dengan:• Aniridia• Anomali Genital • Retardasi Mental 33% kemungkinan terjadi Wilms tumor• Gena yang berhubungan: WT1
111
Wilms tumor
112
Tumor di pole bawah ginjal, abu-abu pucat, berbatas tegas
Ureter
Wilms tumor
113
Triphasic histology: the stromal component is comprised of spindle-shaped cells, the immature tubule in the center (epithelial component), and the tightly packed blue cells (blastemal element)
Retinobastoma
114
Tumor cells appear viable when in proximityof blood vessels, but necrosis is seen as the distance from the vessel increases
Dystrophic calcification (dark arrow), rosette formation (white arrow)
CANCER SUPPRESSOR GENES:
Rb gene
115
Paradigm of:
two hit hypothysis of carcinogenesis
Hepatoblastoma
• The most common liver tumor in young childhood• Usually fatal within a few years if not resected• Anatomic variants:
- epithelial type- mixed epithelial and mesenchymal type
• Striking feature: frequent activation of Wnt/β-catenin signaling pathway cacrcinogenesis
116
The frequency of osteosarcoma
according to the site/location
117
Osteosarcomaproximal tibia
118
Tumor: putih, pucat, memenuhi cavum meduler (metafisis dan proximal diafisis)
Tumor sudah menginfiltrasi cortex & mengangkat periosteum (masa di kedua sisi)
Osteosarcoma femur distal
119
Periosteum terangkat Codman triangle
Osteosarcoma
120
Coarse, lacelike pattern of neoplastic bone produced by anaplastic tumor cells. Note the mitotic figure.
TERIMA KASIH