patologia apendicelui cecal apendicita...
TRANSCRIPT
APENDICITA ACUTADRAGOS SERBAN
ABDOMENUL ACUT CHIRURGICALPATOLOGIA APENDICELUI CECAL
2
GENERALITATI Definitie: inflamatia acuta a apendicelui cecal Cea mai frecventa cauza de: - abdomen acut chirurgical - interventie chirurgicala in urgenta Incidenta: 1 la 500 -600 locuitori
Regimul alimentar hiperproteic şi sărac în celuloză : factor favorizant
3
NOTIUNI DE ANATOMIE Organ vestigial, aspect tubular
Perete cu structura similara cu a colonului
Tesut limfoid bine reprezentat in submucoasa (amigdala abdominala)
Presupus rol in maturarea limfocitelor si producerea de Ig
4
NOTIUNI DE ANATOMIE Localizare: fosa iliaca
dreapta, loja cecala
Origine: la 2-3 cm sub valvula ileocecala, la unirea celor 3 tenii
Comunicare cu cecul: ostium apendicular (valvula Gerlach)
Lungime: medie 8-9 cm (3-33cm)
Diametre: extern 5-8 cm, intern 1-3 cm
Orientare: extrem de variabila, cu implicatii clinice
5
NOTIUNI DE ANATOMIE Aspect normal la tranzit baritat
Artera apendiculara – ram terminal al arterei ileocolice
6
NOTIUNI DE ANATOMIE
7
TIPURI DE LOCALIZARI
Descendent, pelvin Retrocecal Subhepatic Mezoceliac In stanga ( situs
inversus, mezenter comun, lipsa rotatiei intestinului primitiv)
8
GENERALITATI Nu are predispozitie
rasiala Boala tineretii: incidenta
maxima la copil, adolescent, adultul tanar
- explicatie: perioada de dezvoltare maxima a tesutului limfoid la aceasta varsta
Distributie pe sexe: egala, dar cu usoara predomin. la sexul feminin in adolescenta
9
ETIOPATOGENIE
Cauza determinanta: factorul infectios (teoria infectioasa Aschoff)
Staza si infectia joaca un rol central Nu exista un germene specific apendicitei
Cel mai frecvent: colibacilul, izolat sau asociat cu alti germeni intestinali
•Aerobi: streptococ, pneumococ, bacil tific•Facultativ aerobi: peptostreptococ, stafilococ fecal•Anaerobi: Bacillus funduliformis, clostridii, fuzospirili
10
ETIOPATOGENIE
Mecanismul de patrundere al infectiei
1. Ipoteza endogena (enterogena): local, pe cale mucoasa, din lumenul intestinal1. Ipoteza hematogena: pe cale sangvina –foliculi limfatici – perete apendicular (manifestare locala a unei infectii generalizate)
11
ETIOPATOGENIE
OBSTRUCTIA:
Factor major (cavitatea inchisa Dieulafoy) Debutul tipic de colica abdominala Cauze:
- hiperplazia limfoida, adenita mezenterica la tineri
- stercoliti intraluminali la varstnici
- cuduri, bride, aderente, cicatrici fibroase dupa un
puseu anterior, corpi straini (samburi)
12
ETIOPATOGENIE
Coprolit in lumenul apendicular
13
ETIOPATOGENIE
Coprolit in lumenul apendicular
14
ETIOPATOGENIE
Corp strain in lumenul apendicular
Obstructia → Staza → Exacerbarea virulentei microbiene →
Cresterea presiunii intraluminale → Edem parietal, tromboza vasc.
→ Necroza parietala, invazie bacteriana → Gangrena, perforatii
15
ETIOPATOGENIEALTI FACT. FAVORIZANTI: Particularitati anatomice ale regiunii ceco-
apendiculare
Infectii generale si locale
Parazitoze intestinale Constipatia (staza)
1. Generale: gripa, angina,amigdalita (determina adenita mezenterica)2. Locale: enterite, colite (exacerbarea florei microbiene)
Fund de sacFlora microbiana bogataTesut limfoid
16
MORFOPATOLOGIEClasificarea Iacobovici dupa gravitate:
1. Apendicita acuta endogena (enterogena): proces patologic limitat la peretele apendicelui
2. Apendicita acuta exogena: procesul patologic a depasit peretii apendicelui
Plastronul apendicular Apendicita cu peritonita generalizata in 2 timpiApendicita cu peritonita generalizata
Apendicita acuta catarala (congestiva)Apendicita acuta supurata (flegmonoasa,empiem apendicular)Apendicita acuta gangrenoasa (necrotica)
17
APENDICITA ACUTA ENDOGENA
Evolutia apendicelui normal spre apendicita catarala
Apendicita catarala → flegmonoasa → gangrenoasa
18
MORFOPATOLOGIEApendicita acuta catarala:
Apendice turgescent, congestionat
Mucoasa cu pete echimotice, ulceratii superficiale
Microscopic: infiltrate leucocitare, foliculi hipertrofici, invadati de PMN
19
MORFOPATOLOGIE
Apendicita acuta catarala:
Desen vascular accentuat si sinuos
Mezou edematiat, hiperemic
+/- lichid seros in peritoneu
20
MORFOPATOLOGIEApendicita acuta
flegmonoasa:
Apendice tumefiat, in tensiune
Luciul seroasei pierdut, mezou infiltrat
Pereti cartonati, friabili Microscopic: microabcese
parietale
21
MORFOPATOLOGIEApendicita acuta
flegmonoasa: Revarsat seros
tulbure (peritonita exudativa)
In lumen: puroi, coproliti
Pe seroasa: false membrane, depozite de fibrina (aderente)
22
MORFOPATOLOGIEApendicita acuta
gangrenoasa:
Apendice flasc, culoare verde-negricioasa
Mezou infiltrat, edematiat
Vase apendiculare trombozate
Ischemie asociata cu infectie
23
MORFOPATOLOGIE
Apendicita acuta gangrenoasa:
Zone de necroza parietala, +/- perforatii
Lichid purulent, fetid, hiperseptic in cavitatea peritoneala
24
MORFOPATOLOGIE
Apendicita acuta gangrenoasa
25
MORFOPATOLOGIE
Apendicita acuta gangrenoasa
26
TABLOUL CLINICSemne subiective: Durerea abdominala: simptom major
“marea
maladie
abdominala”
Greturi, varsaturi
Cel mai constant si precoce Posibil debut epigastric / subombilical Aspect de colica sau discomfort abdominal Localizare in fosa iliaca dreapta cu tendintala generalizare Explicatie: sensibilitatea viscerala nu localizeaza durerea; cand apendicele inflamat irita peritoneul parietal, durerea apare intensa si localizata Accentuata de tuse, miscari, mers
Semne precoceInitial refexe, iritativeAlimentare sau bilioaseTardiv: fecaloide, prin peritonita si ileus paralitic
27
TABLOUL CLINICSemne subiective:
Tulburari de tranzit: constipatie, diaree Inapetenta: semn precoce si constant, dar
nespecific Febra: constanta, sub 38 -39 grade +/- frison: semnifica agravarea si difuziunea
procesului inflamator
28
TABLOUL CLINIC – SEMNE OBIECTIVE
I. Inspectia:
Bolnav linistit, evita miscarile Limba saburala, halena fetida Pozitie antalgica: semiflexia coapsei drepte
pe abdomen Crispare dureroasa la schimbarea pozitiei Tusea amplifica durerea Limitarea miscarilor respiratorii la nivelul
hemiabdomenului drept
29
I. Palparea: Durerea provocata in fosa iliaca dreapta -
localizată pe o suprafaţă care de obicei corespunde triunghiului lui
Iacobovici (proiecţia parietală a regiunii ceco-apendiculare delimitată astfel
: linia bispinoasă, linia spino-ombilicală dreaptă şi marginea laterală a
muschiului drept abdominal de partea dreaptă)
Abolirea reflexelor cutanate abdominale
Aparare musculara in FID
TABLOUL CLINIC – SEMNE OBIECTIVE
Efectul contracturii muscularePrimul dispare refl. cut.abd.inf. dreptGeneralizare ulterioara
Proportionala cu extensia procesului inflamator Este rezistenta musculara ce poate fi invinsa la palparea sistematica
30
I. Palparea: Contractura musculara
Hiperestezie cutanata
Este o contractura tonica, permanenta, involuntara Nu poate fi invinsa la palpare Semn cert de peritonita Creste progresiv in intensitate si se generalizeaza (abdomen de lemn) Impune interventia chirurgicala de urgenta
Localizata la nivelul FID Se cauta prin excitatii blande Se incepe la distanta fata de zona presupus dureroasa pentru a aprecia diferenta
TABLOUL CLINIC – SEMNE OBIECTIVE
31
TREPIEDUL CLASIC DIEULAFOY:
DURERE IN FOSA ILIACA DREAPTA
CONTRACTURA MUSCULARA
HIPERESTEZIE CUTANATA
TABLOUL CLINIC – SEMNE OBIECTIVE
32
TABLOUL CLINIC – PUNCTELE APENDICULARE Punctul Mc. Burney: la 4 -5 cm
de spina, pe linia spino-ombilicala (aprox.1/3 de spina)
Punctul Lanz: la unirea 1/3 externe cu 1/3 medii a liniei bispinoase
Punctul Morris: la 3-4 cm de ombilic, pe linia spino–ombilicala
Punctul Sonnenburg: la intersectia liniei bispinoase cu marginea ext. a m. drept abdominal de partea dreapta
33
Semne de provocare a durerii:
Semnul tusei (Kusnirenko)
Manevra psoasului (Yavorski – Lapinski)
Semnul Blumberg
Semnul Rowsing
TABLOUL CLINIC – SEMNE OBIECTIVE
Accentuarea durerii in FID la tuse
Pacient in decubit dorsal, mb. inf. drept intins Durere la compresiunea intre 2 planuri dure: mana care palpeaza si m. ilio –psoas contractat
Durere la decompresiunea brusca in fosa iliaca dreapta
Durere in FID la palparea retrograda a cadrului colic Explicatii: - distensia cecului inflamat prin mobilizarea retrograda a gazelor - mobilizarea apendicelui inflamat in raport cu peretele abdominal anterior
34
Semne de provocare a durerii:
Semnul clopotelului (Mandel)
Manevra obturatorului
Manevra Woskresenski
Semnul Binet
Durere la palparea regiunii lombare drepte, deasupra crestei
iliace, in apendicita retrocecala
Durere la percutia FID Semn de iritatie peritoneala
Rotatia interna a coapsei flectate pe bazinSe pune in tensiune pachetul vasculo–nervos obturatorPozitiv in apendicita pelvina
Provocarea durerii prin alunecarea degetelor din epigastru spre fosa iliaca dreapta
Durere la percutie si timpanismul cecului destins
TABLOUL CLINIC – SEMNE OBIECTIVE
35
Semne de provocare a durerii:
Durerea provocata la percutia brusca (Porges) Semnul frenicului (Iliescu): durere supraclaviculara intre cele 2 insertii
ale muschiului frenic
Edemul peretelui abdominal in FID (Keen), in abcesul apendicular
Bastedo provoacă durerea cecului în apendicită prin distensia produsă după
introducerea de aer in colon prin rect
Durerea iradiata in coapsa dreapta (Enriquez) Semnul Karewitz: distensia colonului ascendent
Dinamica leucocitozei, provocate de un excitant slab (punga cu gheata),
descris de Turai
Semnul icterului/subicterului conjunctival (Poenaru, Caplescu)
TABLOUL CLINIC – SEMNE OBIECTIVE
36
Tuseul rectal si tuseul vaginal:
Obligatorii Manevre de explorare a sensibilitatii peritoneale Tipatul Douglas –ului: semn cert de peritonita Dg. diferential cu o suferinta genitala Important in decelarea unei apendicite pelvine
TABLOUL CLINIC – SEMNE OBIECTIVE
37
I. Percutia: Timpanism la nivelul FID ( cecul destins de
procesul inflamator local)
IV. Ascultatia: Rarirea zgomotelor abdominale in faza de
ileus paralitic
TABLOUL CLINIC – SEMNE OBIECTIVE
38
EXPLORARI PARACLINICE Hemoleucograma
Examenul sumar de urina
Piurie, hematurie discreta (apendicele inflamat vine in contact cu ureterul, vezica urinara)Modificari semnificative: afectiune urologica sau genitala
Leucocitoza: 10000 -15000/mmc, cu polinucleozaLeucocitoza > 20000/mmc: abces periapendicular,peritoniteLeucograma: normala in 20 -30% cazuri
39
EXPLORARI PARACLINICE Rx abdominala simpla
Apendicolit (radio–opac) Pneumoperitoneu: rar, in perforatii apendiculare Ileus localizat la cec si ansele ileale adiacente ( nivele hidroaerice)
40
EXPLORARI PARACLINICE
Rx: coprolit in lumenul apendicular
41
EXPLORARI PARACLINICE Clisma baritata
Ecografia abdominala
Laparoscopia diagnostica
Dg. diferential cu alte afectiuni urologice sau genitale Elemente ecografic sugestive:
- Ingrosarea peretelui- Distensia lumenului - Lipsa compresibilitatii- Formarea abcesului - Lichid liber intraperitoneal
Dg. diferential al plastronului apendicular de o tumora de ceco –ascendent (compresiune extrinseca/intrinseca pe cec) Dg. unor afectiuni ale ileonului terminal si colonului drept
La femeia in ovulatie cu examen clinic echivoc Dg. diferential cu afectiunile genitale
42
LAPAROSCOPIA: ASPECTE INTRAOPERATORII
43
EXPLORARI PARACLINICE CT Distensia apendicelui
Ingrosarea peretelui Densificarea inflamatorie a tesuturilor adiacente Flegmon/abces periapendicular Colectie aerica in cadranul inf. drept (perforatie)
44
EXPLORARI PARACLINICE
CT: coprolit in lumenul apendicular
45
ECHOGRAFIE VERSUS CT IN APENDICITA ACUTA
46
DIAGNOSTIC POZITIV
CLINIC:
- durere spontana si provocata in FID
- aparare musculara localizata
EX. PARACLINICE:
- sustin uneori diagosticul
- pot fi nesemnificative
- pot fi nesemnificative
47
ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC - USA
48
FORME TOPOGRAFICE1. Apendicita retrocecala: 10-30%
Debut insidios, semne clinice sterse
Durerea: sediu lombar/lombo – abdominal
Sensibilitate şi chiar împăstare de-a lungul crestei iliace
drepte spre lombă (zona Leriche) la palparea cu bolnavul
in decubit lateral stang
49
FORME TOPOGRAFICE1. Apendicita retrocecala: 10-30%
Manevra psoasului pozitiva
Semne urinare: frecvent asociate (disurie, polakiurie,
hematurie)
Dg. diferential cu afectiuni urologice
E frecvent nevoie de
mobilizarea cecului
50
FORME TOPOGRAFICE2. Apendicita mezoceliaca: 5 - 8%
Apendice situat pre- sau retro- ileal, catre mezenter
(“a promontoriului”)
Simptomatologie abdominala necaracteristica
Iradierea durerii: periombilical
Posibile fenomene ocluzive sau subocluzive la fixarea
virfului (posibila febra)
Evoluaza insidios, cu aglutinarea anselor in jurul apendicelui
inflamat: plastron
TR /TV poate fi util in diagnostic
51
FORME TOPOGRAFICE3. Apendicita pelvina: 5–10 %
Apendice lung, stabileste raporturi cu rectul, vezica urinara, organele pelvine
Sediul durerii: distal, catre hipogastru si perineu TR/TV: formatiune dureroasa in Douglas sau latero–rectal Flirt apendiculo – ovarian Dieulafoy (inflamatia comuna a
apendicelui si ovarului drept) Semne asociate: - urinare: disurie, tenesme, polakiurie
- genitale: metroragii
- rectale: tenesme rectale, pseudoglere
Manevra obturatorului pozitiva Dg. diferential cu afectiuni urologice, genitale, diverticuloza
colica
52
FORME TOPOGRAFICE4. Apendicita subhepatica: 2 -6 %
Mai frecventa la copil Apendice ascendent, cu varful subhepatic Asociat cu vicii de coalescenta ale cecului Sediul durerii: hipocondrul drept +/- icter sau subicter conjunctival (semnul Poenaru-
Caplescu)
Dg. diferential cu colecistita acuta
(varsta, lipsa antecedentelor biliare)
53
FORME TOPOGRAFICE5. Apendicita in fosa iliaca stanga:
In situs inversus, mezenter comun
Dg. diferential cu sigmoidita, perisigmoidita
Irigoscopia si laparotomia transeaza
diagnosticul
54
FORME TOPOGRAFICE6. Apendicita in sacul herniar
Mai frecvent in herniile inghinale
Posibil si in hernii femurale, ombilicale
Dg. diferential cu strangularea herniara
55
FORME EVOLUTIVE 1. Plastronul apendicular Peritonita plastica localizata, ca raspuns al organismului
in vederea limitarii procesului inflamator Aglutinarea cecului, anselor, marelui epiplon,
peritoneului parietal pentru a bloca procesul inflamator/perforatia apendiculara
Forma evolutiva a unei apendicite flegmonoase Clinic: colica apendiculara de intensitate medie –
ameliorare partiala si tranzitorie – exacerbare cu constituirea tumorii caracteristice
Semne locale: formatiune palpabila in FID, dureroasa, limite imprecise, fixata la planurile profunde, mata la percutie
56
FORME EVOLUTIVE 1. Plastronul apendicular
Semne generale: febra, tahicardie, limba incarcata, constipatie
Evolutie:
- favorabila, remisie sub tratament in 7 – 10 zile
- defavorabila, catre abcedare In apendicita retrocecala, dg.
diferential cu abcesul perinefretic
57
FORME EVOLUTIVE2. Abcesul periapendicular: Format prin ramolirea portiunii
centrale a plastronului Semne clinice:
- extinderea tumorii si aparitia fluctuentei centrale
- febra de tip septic, hiperleucocitoza
- alterarea starii generale (tahicardie balonare, varsaturi, diaree)
58
FORME EVOLUTIVE2. Abcesul periapendicular: Sediul: in functie de topografia apendicelui
Evolutie: - deschidere in cavitatea peritoneala
(peritonita generalizata)
- fistulizare la piele/organ cavitar
- tromboflebite
- septicopioemii
Mezoceliac Parietocolic Pelvin Subhepatic
59
VARIANTE DE EVOLUTIE
60
MORFOPATOLOGIE3. Apendicita cu
peritonita generalizata: Diseminarea infectiei la
peritoneu:
- perforatii vizibile macroscopic
- difuziune transparietala
- cai limfatice Diferite forme, in functie de
aspectul revarsatului si gravitatea evolutiei
Tipuri: seroasa, purulenta, fetida, toxica
61
FORME EVOLUTIVE3. Peritonita
apendiculara:
a) Directa: - purulenta: debut brutal,
durere in FID, alterarea starii generale, sindrom peritoneal
- septica difuza: semne locale sterse
(abdomen meteorizat, discreta aparare musculara, diaree) si semne generale grave
62
FORME EVOLUTIVE3. Peritonita apendiculara:
b) In 2 timpi: - criza de apendicita pare ameliorata, dar procesul supurativ
(microabcese parietale) se poate propaga la peritoneu
- clinic: criza neta de apendicita – ameliorare partiala – reaparitia simptomatologiei acute (momentul perforatiei)
- favorizat de: efort, stres, viroze, administrare de purgative
c) In 3 timpi: - apendicita acuta – abces periapendicular – difuziune in
marea cavitate peritoneala - aceste momente sunt separate intre ele prin cateva zile
63
FORME DUPA VARSTA1. Apendicita acuta la copii: Mai frecvent dupa varsta de 2 ani Diag. dificil (medie, la 4 zile de la
debut) Incidenta crescuta a complicatiilor
(abces periapendicular, peritonita) Mai frecvent la copii cu boala
Hirchprung La n. n. si copii mici: iritabilitate si
anorexie Ulterior, dureri abdominale,
varsaturi, febra
64
FORME DUPA VARSTA1. Apendicita acuta la copii:
Evolutie grava prin tendinta la forme distructive si posibilitati reduse de blocare a infectiei
Durere abdominala + varsatura + febra, la un copil = apendicita pana la proba contrarie
Apare concomitent/consecutiv altor afectiuni: gripa, angina, gastroenterita
65
FORME DUPA VARSTA2. Apendicita acuta la
batrani: Reactivitate redusa a
varstnicilor
Atrofia tesutului limfoid
apendicular
Tablou clinic mai sters
Gangrena si perforatia: de
5 ori mai frecvente,
datorita intarzierii diag.
66
FORME DUPA VARSTA2. Apendicita acuta la batrani:
2 forme clinice mai frecvente:
a) forma ocluziva: durere, meteorism, oprire tranzit
b) forma pseudotumorala: plastron - dg diferential cu neoplasmul de ceco–ascendent
- nu are indicatie chirurgicala imediata
- beneficiaza de tratament conservator
67
FORME DUPA VARSTA3. Apendicita acuta la femei: 2 aspecte clinice:
a) coexistenta/confuzia cu afectiuni ginecologice (piosalpinx, pioovar, boala inflamatorie pelvina, SEU, chisturi ovariene complicate)
b) apendicita acuta si sarcina Urgenta de diagnostic si tratament Incidenta egala cu cea din afara sarcinii la femeie Incidenta: 1 la 2000 sarcini Diag. mai dificil Disgravidiile si contractiile uterine dureroase frecvente
(greturi, varsaturi, dureri abdominale)
68
FORME DUPA VARSTA b) apendicita acuta si sarcina Durere abdominala acuta + febra in evolutia unei sarcini Leucocitele: fiziologic crescute in sarcina Contractura abdominala absenta In trim. III, apendicele e deplasat cranial de uterul gravid Semne rectale si vaginale absente Durere la palparea FID cu bolnava in decubit lateral stang Contractura unilaterala dreapta a uterului gravid Tratament: apendicectomie sub protectie de antispastice si
progesteron Decesul fetal sau matern nu e urmarea apendicectomiei ci a
peritonitei Decesul fetal: 3% in apendicita necomplicata; 30% in cazul
perforatiei
69
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Afectiuni digestive
Afectiuni
ginecologice
Afectiuni
urologice
Pielonefrita Colicile ureterale Flegmonul perinefretic (pt. ap.retrocecala)
Gastroenterita acuta Limfadenita mezenterica Ulcerul perforat Pancreatita acuta Diverticulita Meckel Ocluzia intestinala Ileita terminala ( Crohn) Neoplasmul intestinal (dg diferential cu plastronul ap.)
Boala inflamatorie pelvina Sarcina normala Sarcina ectopica Chisturi ovariene rupte, torsionate Torsiunea de ovar Ruptura SEU sau a unui folicul ovarian
70
EVOLUTIE. COMPLICATIIComplicatii grave in absenta tratamentului corect:
Peritonita localizata (plastron, abces periapendicular)
Peritonita generalizata in unul sau 2 timpi Pileflebite Abcese hepatice Septicemie Ocluzie mecano - inflamatorie
71
TRATAMENT Metoda optima: apendicectomia in urgenta Cautarea obligatorie a diverticului Meckel, de rutina daca
apendicele nu e inflamat Exceptie: plastronul apendicular (risc mare de lezare a
anselor intestinale) Clisma si purgativele: proscrise Apendicita cu peritonita: temporizare cateva ore pentru
reechilibrare si inceperea antibioterapiei Preoperator:
- evaluarea riscului anestezico-chirurgical prin ex. clinic/paraclinic
- sedative usoare
- antibioterapie profilactica +/-
- oprirea alimentatiei per os Anestezia: locala, rahidiana, peridurala, generala
72
TRATAMENTTehnica apendicectomiei: Incizia
Identificarea si exteriorizarea apendicelui
Ligatura mezoului si a arterei apendiculare
Ligatura si sectionarea apendicelui la baza
+/- infundare in bursa, mezoplastie
Controlul cavitatii peritoneale
+/- Drenaj
Parietorafie anatomica
73
TRATAMENT – INCIZIA Alegerea tipului de incizie: Mc Burney: persoane tinere si
slabe Jalaguier (Kammerer in SUA):
- barbati cu perete muscular bine reprezentat
- persoane obeze
- femei cu presupusa suferinta anexiala dreapta asociata
Oblica: Mc Burney, Roux, Finney (nu sacrifica inerv.si musc.abd.) Verticala: Jalagueir (pararectale) Transversala: Chaput, Delangeniere, Morris Oblica: Willy - Meyer
74
TRATAMENT – INCIZIA
Incizia McBurney (trece prin punctul McBurney, la 2/3 de ombilic pe linia spino-ombilicala)
75
TRATAMENT – INCIZIA
O alternativa ar fi incizia transversala Rocky-Davis (jumatate din incizie este la nivelul muschiului drept abdominal – folosita multa vreme ca incizie
mai estetica la femei tinere (nu e acoperita de costumele de baie moderne)
76
TRATAMENT – INCIZIAO incizie neadecvata poate directiona chirurgul retroperitoneal
77
GRASIME + APONEVROZA OBLIC EXTERN + DISOCIERE MUSC.
78
IDENTIFICAREA SI DESCHIDEREA PERITONEULUI
Precautie la vasa nervorum apartinind nervului iliohipogastric
Indepartarea grasimii properitoneale
79
TRATAMENT Identificarea apendicelui: Repere anatomice:
- unirea celor 3 tenii pe cec
- plica ileocecala Expunere inadecvata:
- mobilizarea cecului
- largirea inciziei Anomalii de rotatie ale
intestinului primitiv: situare subhepatica, firida colica stanga
80
TRATAMENT Identificarea apendicelui: Are loc sectionarea
eventualelor aderente Mobilizarea apendicelui in
plaga
81
TRATAMENT
Aspecte intraoperatorii
82
TRATAMENT Ligatura mezoapendicelui
(a. apendiculara) la baza Scheletizarea apendicelui Atentie la arteriolele ce
vascularizeaza cecul Ligatura bazei
apendicelui Triturarea bazei
apendicelui (pensa Kocher) distal de ligatura
83
TRATAMENT Bursa cecala cu fire trecute
sero–mio–seros, ce trebuie sa sara peste vasele din hilul ceco–apendicular
Izolarea bazei apendicelui cu comprese sterile
Sectionare intre ligatura si pensa
Alcool iodat pe bontul apendicular
84
TRATAMENTInfundare in bursa cecala
+/- intarire cu fir in Z sau a 2-a bursa Infundarea in bursa: nu se tenteaza daca cecul e infiltrat, cartonat
85
TRATAMENTMezoplastie, drenaj, inchiderea peretelui: Unii chirurgi cauterizeaza mucosa bontului, pentru a evita
teoreticul mucocel care s-ar putea forma din celulele mucoase viabile
Mezoplastie: placarea cu o portiune din mezoul restant Controlul hemostazei Toaleta peritoneala Eventual drenaj Parietorafie anatomica Plaga sigur contaminata (apendicita gangrenoasa, peritonita,
abcese)
- posibil doar inchiderea a peritoneului si apropiere laxa a structurilor, inchidere secundara la 6-7 zile
- toaleta plagii si peritoneului cu betadina si drenaj supra/sub aponevrotic
86
TRATAMENT - PARIETORAFIA
87
TRATAMENT Apendicectomia laparoscopica:
Tehnica relativ noua Ideala pt. diag. sindrom dureros
de fosa iliaca dreapta Indicatii restranse datorita
costurilor crescute:
- femei (dg. diferential cu afectiuni genitale)
- obezi (scade riscul complicatiilor parietale)
- considerente estetice
88
TRATAMENT – INTERV.LAPAROSCOPICA
Aspecte intraoperatorii
89
Aspecte intraoperatorii
TRATAMENT – INTERV.LAPAROSCOPICA
90
Aspecte intraoperatorii
TRATAMENT – INTERV.LAPAROSCOPICA
91
TRATAMENTPostoperator:
Reechilibrare hidroelectrolitica Calmante usoare +/- antibioterapie Supravegherea parametrilor vitali: puls, TA,
diureza, temperatura, tranzit Reluarea progresiva a alimentatiei dupa
reluarea tranzitului
92
TRATAMENTAtitudinea terapeutica in apendicita
gangrenoasa cu peritonita:
Pregatire preoperatorie scurta si energica
(reechilibrare hidro–electrolitica, antibioterapie)
Abord larg prin laparotomie mediana pubo–ombilicala
Apendicectomie, lavaj, drenaj peritoneal
Prelevare lichid peritoneal pentru cultura si
antibiograma
Reanimare si antibioterapie obligatorii in postoperator
93
TRATAMENT Atitudinea terapeutica in plastronul
apendicular:
Chirurgia in urgenta: contraindicata Tratament conservator: repaus, regim hidric,
antibioterapie, punga cu gheata local Supravegherea parametrilor vitali: puls, TA,
temperatura, diureza, tranzit intestinal Evolutie: - favorabila, in 7-10 zile - defavorabila, catre abcedare
94
TRATAMENT Atitudinea terapeutica in plastronul apendicular:
Semne de evolutie favorabila - reducerea in dimensiuni a tumorii inflamatorii
- reluarea tranzitului
- ameliorarea starii generale
- normalizarea temperaturii, puls, leucocitozei
- apendicectomia la rece, la 2 -3 luni
Semne de evolutie defavorabila - cresterea in dimensiuni a tumorii inflamatorii
- fluctuenta centrala
- alterarea starii generale
- febra de tip supurativ
- hiperleucocitoza (> 20000/mmc)
95
Atitudinea terapeutica in abcesul periapendicular:
Reanimare preoperatorie, antibioterapie energica
Tratament chirurgical:
- incizie, evacuare, lavaj, drenaj
- extirparea apendicelui daca apare in plaga
- nu insistam datorita riscului lezarii anselor Apendicectomie la 6 luni: uneori doar un rest de
apendice, partea distala fiind amputata spontan
TRATAMENT
96
Apendicectomia subseroasa:
Se utilizeaza planul de clivaj intre seromusculoasa si restul peretelui
Izolare apendicelui la baza cu aplicarea unei pense Kocher
Se incizeaza circular seromucoasa Se patrunde in planul de clivaj Se rastoarna peretele seromusculos progresiv,
ca un deget de manusa, pana la varf
VARIANTE TEHNICE IN FORMELE COMPLICATE
97
TRATAMENT Apendicectomia retrograda:
Izolarea initiala a bazei apendicelui Sectionare, infundare in bursa Eliberarea si indepartare apendicelui Ligatura mezoului: obligatoriu prin ligaturi
etajate (“de proche en proche”) pentru a asigura hemostaza
Ambele sunt recomandate cand varful apendicelui e situat profund, inaccesibil.
98
INDICATIILE DRENAJULUI In formele supurative: unamim acceptat
In formele congestive/reactie lichidiana:
- lichid modificat, tulbure: drenaj 24 -48 ore
- lichid nemodificat: toaleta peritoneala suficienta
Alte indicatii ale drenajului: Apendicectomie incompleta (persista focarul de infectie) Incertitudinea etanseitatii bursei de infundare/infundare
dificila Deperitonizare pe suprafete intinse, false membrane,
sfaceluri aderente Abcese localizate periapendicular Hemostaza dificila
99
TRATAMENT Complicatii postoperatorii:
Hemoragii
Infectii
Ocluzii
Fistule digestive: ileale, cecale
Tratamentul e conservator, iar daca e ineficient
reinterventia.
PATOLOGIA APENDICELUI CECALAPENDICITA CRONICA
= ansamblul modificarilor inflamatorii cronice ale apendiceluiApare primar/secundar unui episod de apendicita acuta
101
GENERALITATI Etiopatogenie:
- rolul major: factor obstructiv + factor infectios
- alti factori patogenici: nervosi, endocrini, vasculari
Macroscopic, 2 aspecte:
1. Forma sclero – atrofica
2. Forma sclero – hipertrofica
Apendice mic, filiform, scleros Epiteliu mucos si lumen redus/ disparut Microscopic: disparitia foliculilor limfatici
Apendice ingrosat Mucoasa cu aspect mamelonar Microscopic: hipertrofia foliculilor limfatici
102
MORFOPATOLOGIE Elemente histopatologice comune:
- Neurinoame amielinice si modificari axonale cu hiperinervatia mucoasei
- Limfangita regionala
- Bride/aderente cu cecul/ileonul terminal
- Leziuni la distanta: limfangita regionala
Implicatii clinice: durere si reflexe viscerale
Leziuni retractile ale epiplonului si mezenterului
Peritonita adeziva pericecala Cudari, obliterari, fixari ale apendicelui in diverse pozitii
Periduodenita Ileite, cuduri intestinale Diskinezii biliare, pericolecistite Perianexite
103
TABLOU CLINICSimptomatologie polimorfa si
neconcludenta
Sindrom dureros
Sindrom dispeptic postprandial
Semne generale
Inapetenta, greata Varsaturi Tulburari de tranzit
Astenie, ameteli Migrena Subfebrilitati
Localizare: - fosa iliaca dreapta, - mai rar epigastric, subhepatic, pelvin, periombilical Caractere: presiune, arsura, discomfort
104
TABLOU CLINIC Forme clinice:
- digestive
- extradigestive
Ex. obiectiv:
- durere in punctele apendiculare
- manevre de provocare a durerii pozitive
Colecistopata Gastralgica Colica
Aspect de infectie urinaraAnexialaClaudicanta cu tulburari de statica, la copiiPsihogene
105
EXPLORARI PARACLINICE Hemoleucograma: leucocitoza moderata cu
mononucleoza Rx cu bariu:
- irigografie: morfologia apendicelui si colonului
- tehnica Czeppa: sulfat de Ba + sulfat de Mg
a) semne directe
b) semne indirecte
Calibru neregulat Umplere partiala a lumenului Neinjectarea apendicelui Durere la apasarea zonei apendiculare sub ecran radiologic
Oprire la nivelul genunchiului inferior al duodenului Miscari antiperistaltice duodenale Modificari ale ileonului terminal Colon spastic
106
DIAGNOSTIC Diag. pozitiv:
- numeroase episoade de colica apendiculara
- excluderea afectiunilor de vecinatate Diag. diferential:
- afectiuni digestive
- afectiuni extradigestiveUrinareGinecologice croniceNevralgii parietaleNevrozeArteriopatii
GastroduodeniteStenoze /tumori intestinaleIleita terminalaParazitoze, colopatiiAfectiuni biliare, pancreatica
107
TRATAMENT
Apendicectomie cu infundare si
mezoplastie
Visceroliza
Controlul ultimilor 80 cm ileon: ileita,
boala Crohn, tbc intestinala, diverticul
Meckel
PATOLOGIA APENDICELUI CECAL
TUMORILE APENDICELUIDragos Serban
109
CLASIFICARE I. Tumori benigne:
1. Pseudotumori inflamatorii
2. Endometrioza apendiculara
II. Tumori benigne cu potential degenerativ:
1. Carcinoidul
2. Tumora viloasa apendiculara
3. Mucocelul benign
III. Tumori maligne:
1. Pseudomixomul (mucocelul malign)
2. Tumorile de tip colic (cancerul apendicular)
3. Sarcomul apendicular
110
TUMORI APENDICULARE 1. Pseudotumori apendiculare inflamatorii: Reactii hipertrofice ale unor inflamatii primitive
apendiculare/bontului apendicular Antreneaza si reactii ale cecului si ileonului
terminal Pot fi accentuate de prezenta unor corpi straini
(fire de sutura, comprese) Aspect histopatologic: - macroscopic: reactie inflamatorie cronica hipertrofica
- microscopic: inflamatie specifica/nespecifica, infiltrat limfoblastic/limfocitar
111
TUMORI APENDICULARE 1. Pseudotumori apendiculare inflamatorii:
Mai frecvent intalnite in: - apendicita retrocecala
- apendicitele incomplete:, cu “bont lung” (apendicita post–apendicectomie)
Hipertrofia – proces scleroinflamator – abcese peritoneale – peritonita
Invaginarea apendicelui in cec: rar, aspect de tumora cecala/cecoascendent
112
TUMORI APENDICULARE 1. Pseudotumori apendiculare inflamatorii: Semne clinice: mimeaza apendicita acuta
Ex. Paraclinice: - Leucocitoza
- Rx cu bariu: asp. lacunar, pseudoneoplazic
- Ecografie /CT: modificari ale peretelui cecal
Tratament: apendicectomie, hemicolectomie
Durere in FIDImpastare, pseudotumoraFebra, subfebrilitateTulburari de tranzitFrecvent, bolnav apendicectomizat
113
TUMORI APENDICULARE 2. Endometrioza apendiculara:
Insule de endometru pe apendice Asociate cu alte localizari intestinale Clinic: - crize dureroase in timpul menstrelor
- manifestari subocluzive pasagere
Dg. de certitudine: histopatologic Tratament: hemicolectomie dreapta
114
TUMORI APENDICULARE 3. Carcinoidul: Tumori active hormonal cu potential
invaziv (metastazeaza in 30% cazuri) 90% localizate pe apendice 90% din tumorile apendicelui Origine: cel. Kulchitsky ale glandelor
Lieberkuhn Localizare: la varful apendicelui, in
“bat de toba”, in “maciuca” Macroscopic: boabe galbui, 0,5-2 cm Microscopic: - Granulatii argentafine, siderafine, cromatofine
- Nr. redus de mitoze
115
TUMORI APENDICULARE 3. Carcinoidul: Fiziopatologic - tumori secretante/nesecretante Implicate amine bioactive: serotonina, bradikinina,
histamina, PG, substanta P, neuropeptidul K, 5–hidroxitriptofan
Sindromul carcinoid: actiunea serotoninei asupra fibrei musculare netede
1. Manifestari vasculo- cutanate: “flush” tranzitor (fata, gat), placarde rosii in harta geografica2. Manifestari cardiace: fibroza endocardica (insuf. tricuspiana, stenoza pulmonara)3. Crize de astm bronsic4. Manifestari abdominale: colici, diaree5. Manifestari umorale: creste serotonina in sange, ac. 5 hidroxiindolacetic in urina
116
TUMORI APENDICULARE 3. Carcinoidul: Clinic: - manifestari obstructive: apendicita acuta
- sindromul carcinoid: tumori secretante
Tratament: - chirurgical
- medical
Tumora <2cm: apendicectomie, cu extirparea mezoului cu ggl. potential metastazati Tumora >2cm: hemicolectomie dreapta
Regim alimentar: evitarea alimentelor ce contin Triptofan (precursor al serotoninei) Inhibitori de serotonina: tartrat de ergotamina, clorpromazina, fentolamina
117
TUMORI APENDICULARE 4. Tumora viloasa apendiculara:
Potential degenerativ (cu cresterea in volum) Recidivanta (postapendicectomie, la diferite
nivele pe colon) Diag. - intraoperator: aspectul tumoral apendicular
- histopatologic
Hemicolectomie daca sunt atipii celulare
118
TUMORI APENDICULARE 5. Mucocelul apendicular Obstructia lumenului apendicular prin procese postinflamatorii, corpi
straini, tumori Proliferarea celulelor producatoare de mucus 2 forme: - mucocelul benign
- mucocelul malign
Mucocelul benign:
Dilatatie chistica a lumenului apendicular
Acumularea unei mari cantitati de mucus
Potential de malignizare Evitarea ruperii traumatice a apendicelui! : risc de pseudomixom
peritoneal (boala gelatinoasa peritoneala - diseminarea celulelor producatoare de mucina la nivel peritoneal)
119
TUMORI APENDICULARE 6. Mucocelul malign:
- Chistadenom mucos papilar cu vegetatii papilare
- Invazia structurilor parietale pana la seroasa
- Invazia peritoneului: pseudomixom peritoneal
- Tratament chirurgical
Odata aparut, evoluaza pe cont propriuRevarsat gelatinos galben verzuiSindrom dispeptic si toxicEvolutie spre casexie si deces in 5 -10 ani
Apendicectomie – forma benignaHemicolectomie dreapta – diseminare pe ceco–ascendentHemicolectomie dreapta + RT/CHT – ruptura peritoneala
120
TUMORI APENDICULARE 7. Tumori de tip colic
Adenocarcinoame Aspect: vegetant/ ulcerat/infiltrativ Invazia locala: in suprafata si profunzime Invazia la distanta: pe cale venoasa, limfatica Clasificarea Dukes
Stadiul I (A): leziune limitata la mucoasa Stadiul II (B): nu depaseste seroasa Stadiul III (C): invadeaza cecul si ganglionii regionali Stadiul IV (D): metastaze la distanta (ficat)
121
TUMORI APENDICULARE 7. Tumori de tip colic Clinic: evolutie lenta
(mimeaza apendicita cronica)
Tratament:
- apendicectomie: stadiile I si II
- hemicolectomia dreapta + RT/CHT: stadiile III si IV
122
TUMORI APENDICULARE 8. Sarcoame:
Dezvoltate pe seama tesutului limfoid apendicular In cadrul unor boli de sistem 2 forme: - reticulosarcom
- limfosarcom
Clinic: - forma pseudoapendiculara
- forma tumorala
Metastazeaza rapid: limfatic, venos
Dg. de certitudine: ex. histopatologic
Tratament:- apendicectomie
- hemicolectomie dreapta + evidare ggl + CHT