patología benigna de la mujer . dr. victor pablos

VÍCTOR – ÁNGEL PABLOS GONZÁLEZDICIEMBRE 2014Patología benigna de

la mujer

PATOLOGÍA MAMARIA

• A.N.D.I (Anomalías del Normal Desarrollo e Involución de la mama)• Procesos Pseudotumorales• Tumores benignos

PATOLOGÍA MAMARIA

A.N.D.IAnomalías del Normal Desarrollo e Involución de la mama

• Definición: Transformaciones que sufre la mama en relación con su desarrollo, sus cambios cíclicos y su involución, que pueden dar lugar a cuadros histológicos y clínicos con un espectro contínuo de alteraciones.

Desarrollo Cambios cíclicos Involución

-Hipertrofia mamaria de la adolescencia

- Fibroadenoma

-Mastalgia

- Nodularidad

-Formación de quistes

- Adenosis esclerosante


• Espectro continuo de alteraciones: – Normal: Lo más frecuente con pocas o nulas

molestias.

– Desorden o alteraciones benignas: menos frecuente con síntomas moderados-severos.

– Enfermedad benigna: Lo infrecuente y/o severo

A.N.D.I

• Clasificación: – Desarrollo• Hipertrofia mamaria de la adolescencia• Fibroadenoma

– Cambios cíclicos• Mastalgia• Nodularidad

– Involución• Formación de quistes• Adenosis esclerosante

A.N.D.I: Desarrollo

• Hipertrofia mamaria de la adolescencia– Gran hipertrofia del estroma (base hormonal)

• Fibroadenoma– Tumoración benigna más frecuente en

premenopausia tras los quistes.– Entre los 15 y 25 años– Solitarios (10-17% múltiples); unilaterales (3-5%

bilaterales)– Normal <3cm; desorden 3-5 cm; enfermedad >5cm.

A.N.D.I: Desarrollo

– Dx: • EF: Nódulo duro, bien delimitado, desplazable

(benigno)• ECO: Nódulo sólido hipoecogénicos, bien delimitado• Mamografía: Nódulo benigno, macrocalcificaciones

arciformes• PAAF y citología

– Tto:• Observación • Exéresis

FIBROADENOMA

A.N.D.I

• Clasificación: – Desarrollo

• Hipertrofia mamaria de la adolescencia• Fibroadenoma

–Cambios cíclicos•Mastalgia•Nodularidad


A.N.D.I: Cambios cíclicos

Mastalgia y Nodularidad

– Hasta 65-70% de la población– Anamnesis

• Sensibilidad, pesadez• Periodicidad• Duración• Intensidad• Localización e irradiación• Factores agravantes o

atenuantes• Alteración del estilo de vida


Mastalgia cíclica

• Más frecuente• Premenstrual• Asocia nodularidad• Bilateral• Irradia a axila y brazo (sup).• Dx Clínico

Dolor mamario no cíclico

• 2º más frecuente• Pre y postmenopausia• Nodularidad infrecuente• Unilateral• Retroareolar y CCII• Transitorio y episódico• Asocia fibrosis y retracción

ductales.


• Síndrome de Tietze• Traumatismo• Adenosis esclerosante• Cáncer• Medicamentos (estrogenoterapia)• Otras: – Dolor músculo-esquelético– Angor– Colelitiasis


• Etiopatogenia– Factores endocrinos• Aumento de estrógenos• Disminución de progesterona• Incremento de prolactina• Hipotiroidismo

– Otros factores• Metilxantinas: café, té, chocolate• Déficit de ácidos grasos esenciales


• Tto médico (3m/6m)– Medidas higiénicas (Sujetador sin elementos traumáticos,

eliminar metilxantinas)– Progestágenos (Pga tópica 1-10%)– Bromocriptina 2,5mg/24h (antiprolactínico)– Danazol 100mg/24h (antigonadotrófico)– Tamoxifeno 10-20mg/24h (antiestrógeno) – Aceite de onagra o prímula (6 cápsulas/día)– AINES

• Tto quirúrgico– Trigger spot: punto de presión que reproduce cuadro de

dolor

Grados de evidencia


• Clasificación: – Desarrollo

• Hipertrofia mamaria de la adolescencia• Fibroadenoma

– Cambios cíclicos• Mastalgia• Nodularidad


A.N.D.I: Involución

• Quistes– Definición: involución no armónica del estroma y

epitelio mamarios Microquistes Macroquistes– Los T. más frecuentes– Perimenopausia (40-50a), raro >55 a.– Dx:

• Palpación y mamografía (benignidad)• ECO contenido líquido• Punción-aspiración y citología• Biopsia si: hemático, recidiva, lesiones papilares

intraquísticas, citología/mamografía sospechosas


• Adenosis esclerosante– Alteraciones proliferativas y degenerativas

abigarradas con fibrosis, microquistes y distorsión estructural. A veces, patrón microcálcico difuso malignidad.

– Actitud: • Tto sintomático• Despistaje de malignidad

Procesos pseudotumorales

• Ectasia ductal

• Galactocele

• Hiperplasias epiteliales

Ectasia ductal

Procesos pseudotumorales: Ectasia ductal

• Def: Dilatación de ductos principales o secundarios >3mm.

• Epid: Mujeres perimenopáusicas 40-60 a.• Características:

– Acúmulo secreciones infecc. + inflam. (comedomastitis)Telorrea verdosa o purulenta +dolor

– Fibrosis Puede simular tumor maligno retroareolar

• Dx: Clínica + citología + galactografía• Tto: Exéresis

Galactocele

Procesos pseudotumorales: Galactocele

• Definición: Quiste de leche. • Epid: Puérperas (interrupción lactancia)• Dx:

–Nódulo liso, móvil, fluctuante• Tto: Punción-evacuación

–Evitar desbridamiento fístulas de leche

Procesos pseudotumorales: Hiperplasias epiteliales

• Definición: Hiperplasias epiteliales intraductales o lobulares.

• Epid: Premenopausia, regresan tras menopausia• Caract: Si asocian atipia, se consideran patología

benigna con tendencia a malignización


• Clasif. de la OMS:•

• DIN: Ductal Intraepithelial neoplasia

Riesgo Proliferación Entidad histológica

Insignificante Mínima

-Cambios fibroquísticos-Fibroadenoma simple- Tumores benignos- Lesiones traumáticas- Infecciones- Sarcoidosis- Metaplasia escamosa y apocrina- Mastopatía diabética

Pequeño incremento(RR: 1,5-2,0)

Proliferación sin atipias -Hiperplasia ductal habitual- Fibroadenoma complejo- Papilomatosis- Cicatriz radial- Adenosis de conducto de ciego

Incremento moderado(RR: >2,0)

Proliferación con atipias -Hiperplasia ductal atípica- Hiperplasia lobulillar atípica

Incremento elevado(RR: 8-10)

Proliferación con atipias no infiltrante

-Carcinoma lobulillar in situ- Carcinoma ductal in situ, no comedo

Tumores benignos de la mama

• Tumores epiteliales– Adenoma papilar de pezón (Papilomatosis florida del

pezón)– Adenoma de mama– Adenomiotelioma– Papiloma intracanalicular (Adenoma papilar)

• Tumores fibroepiteliales– Lipoma– Hamartoma– Cistosarcoma phyllodes

• Tto: Exéresis del tumor

T. epiteliales

Adenoma papilar de pezón

• (papilomatosis florida del pezón)

• 40-45 años • Induración subareolar• Dco.dif con enfermedad de

Paget

Papiloma intracanalicular

• Telorragias repetidas

T. fibroepiteliales

• Tumor filoides o mixoma intracanalicular – 5% comportamiento

maligno (mtx hemática)– Tto: cirugía

(mastectomía, tumorectomía)

CONCLUSIONES

Reporte de atipia Biopsia excisionalPAAF/BAG

CONCLUSIONES

• Punción – aspiración con aguja fina (PAAF)– Lesiones quísticas

• Sensibilidad del 88%• Especificidad del 98%

• Biopsia con aguja gruesa (BAG)– Fibrosis– Proliferación epitelial– Adenosis– Hipeplasia intraductal o lobulillar típica o atípica

Gallo Vallejo JL, et al. Mastopatía Fibroquística. Aspectos Controvertidos. Cl In. Invest. Gin Obst 2013

CONCLUSIONES

• Condición fibroquística (CFQ) no tiene riesgo de malignización

• ECO 1ª elección– Permite diferenciar los quistes simples de los quistes

complicados– Método de seguimiento– Guía para realizar la aspiración del quiste

• Ante BIRADS 3 ó sugerente BIRADS 4 y 5 PAAF y/o BAG• La CFQ asintomática no requiere seguimiento• La CFQ sintomática se seguirá con ECO y mamografía

PATOLOGÍA DEL ÚTERO

1. HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

2. INFECCIONES (ENDOMETRITIS)

3. ENDOMETRIOSIS

4. ADENOMIOSIS

5. PÓLIPOS ENDOMETRIALES

6. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

7. LEIOMIOMAS

Endometriosis

• Def: Presencia de tejido endometrial fuera del útero.• Caract: invade, recidiva, metatastiza, ¡no maligniza!• Localización (de > a < frec)

– Ovarios (52%)– Ligamentos uterinos– Fondo de saco de Douglas (26%) – Peritoneo pélvico– Intestino delgado, grueso y apéndice (12%)– Mucosa del cérvix, vagina y trompas de Falopio– Cicatrices de laparotomía– Otros: vejiga, pulmón, hígado, timo, ojo, etc

Endometriosis• Epid:

– 1% de mujeres– 25-70% mujeres con esterilidad– Asiáticas > Blancas > Negras– AF: herencia poligénica multifactorial

• Teorías– Metastásica.- menstruación retrógrada– Metaplásica.- epit. celómico– Diseminación por vía sanguínea o linfática

• Tipos– E. interna: ADENOMIOSIS– E. externa: ENDOMETRIOSIS

Endometriosis

• Clínica– Dismenorrea intensa – Dolor pélvico ( irradiación sacrocoxis y muslos)– Dispareunia– Alt. menstruales y hemorrágicas (menometrorragias,

spotting)– Esterilidad e infertilidad (30%)– Tenesmo, menuria (sangrado menstrual x tracto urinario)– Tenesmo rectal, rectorragias. – Diarrea/estreñimiento – Hemoptisis, neumotórax, dolor torácico.

Endometriosis

• Diagnóstico (Dx): – Sospecha clínica – ECO – RMN (muy sensible y específica)– Laparoscopia-laparotomía

• Dx definitivo:– anatomía patológica

• Pco.:– No maligniza– Esfera reproductiva afectada: esterilidad , embarazos

ectópicos– Recidivante

Endometriosis

• Tratamiento (Tto): ¡¡ INDIVIDUALIZADO !!

– edad – severidad síntomas – deseos de embarazo futuros

–Tto. Médico: • ACHOs (estro-progestágenos)• Gestágenos (AMP)• Agonistas Gn-RH (DEPOT: Goserelina, leuprorelina,

triptorelina x 3-6 meses.)

–Cirugía

Adenomiosis

• Definición: Endometrio dentro de la pared uterina (miometrio).

• Ocurre en un 20%.• Clínica– Menometrorragia– Dismenorrea– Dispareunia y dolor pélvico

• Dx: la clínica• Tto: AINES, ACO, supresión menstrual e histerectomía

Pólipos endometriales

• Def.- Proliferaciones sesiles de endometrio, glándulas y estroma

• Epid: Alrededor de 50 años • Clínica: – Asintomático– Sangrado intermenstrual o post-menopáusico

• Dco .– Sospecha x ECO– Certeza x A.P.

Pólipos endometriales

Actitud

• RESECCIÓN – Síntomas– Fact. Riesgo hiperplasia o

cáncer– Múltiples– Único

• Pre-menopausia >2cm• Post-menopausia >1cm

– Infertilidad

Hiperplasia endometrial

• Definición: Proliferación aumentada de las glándulas endometriales en relación con el estroma.

• Sensible a estimulación estrogénica.• Potencial maligno.


• Categorías– Hiperplasia simple: • En 15 años, 1% maligniza

– Hiperplasia compleja: • En 13 años, 3% maligniza

– Hiperplasia con atipia:• En 11 años, 23-29% maligniza


Causa

• Hiperestrogenismo sin oposición de progesterona:– Anovulación crónica– THS– SOP– T. granulosa y teca– Cirrosis hepática

Diagnóstico

• De sospecha– Clínica: Sangrado uterino

anómalo (SAU)– Histeroscopia– ECO – Citología endometrial y

cervical

• De certeza – Anatomopatológico

-Inducir ovulación

-Gestágenos: AMP (3-6m)

- DIU con levonorgestrel

- ACHOs

- Danazol

- Análogos GnRH (4-6 ciclos)

- Histerectomía

-Interrumpir THS

- Descartar T. ováricos o adrenales

- Histerectomía

Leiomiomas o Miomas• Definición: tumores sólidos y benignos estrógeno-dependientes de

fibras musculares de pared uterina.

• Frec: • Afecta hasta en un 30% de mujeres entre 30 y 45 años.• Los más frecuentes

• Factores predisponentes:– Edad: 4ª década– Factores hormonales: Menarquia <10 años ↑ riesgo, menarquia >

16 años ↓riesgo– AF 1er grado: riesgo X 2,5– Raza: afroamericanas– Peso: Sobrepeso

Leiomiomas o Miomas

• Localizaciones–Intramurales–Submucosos–Subserosos

Leiomiomas o Miomas

• Síntomas: – Asintomáticos: 30-50%– Sangrado menstrual de mayor duración

(Menorragia)/submucosos– Sangrado uterino contínuo (Metrorragia)– Dolor pélvico crónico– Compresión de órganos vecinos : Polaquiuria,

tenesmo.– Esterilidad e infertilidad

Leiomiomas o Miomas

• Diagnóstico: – Anamnesis– Examen físico

• Útero agrandado, irreg.

– Pruebas de imagen:• ECO (Nódulo

hipoecogénico, homogéneo, bien delimitado)

• Histeroscopia• RMN.

Leiomiomas o Miomas

• Tto:– Observación (+/- Eco periódicas)

–Tto. Médico• AINEs• Antifibrinolíticos (ác. tranexámico), hierro• ACHOs combinados (C) , DIU-progestágeno• Hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH)

depot. (B)

–Quirúrgico: Miomectomía/ histerectomía

Criterios de derivación

• Pacientes con dudas diagnósticas con dificultad para exploración u obesidad que dificulte la ecografía.

• Paciente que se encuentre embarazada o desee quedarse embarazada.• Hemorragia incoercible y no controlada médicamente.• Síntomas de compresión de órgano vecinos: retención urinaria,

hidronefrosis, etc.• Esterilidad secundaria, dispareunia.• Ecografía con sospecha de masas ováricas.• Pacientes postmenopáusicas con masa ováricas de reciente diagnóstico y

crecimiento rápido.• Pacientes que no se encuentran bien controladas con tratamiento médico

y soliciten cirugía.

PATOLOGÍA DEL OVARIO

Quistes ováricos

•Frecuencia– Máxima incidencia: 20-44 años– En menores de 30 años, descartar tumores de estirpe

germinal– Comportamiento benigno 75-85% de casos– Los procesos neoplásicos son más frecuentes en

jóvenes premenárquicas y mujeres postmenopáusicas– Cáncer de ovario es muy raro en menores de 40 años

Quistes ováricos

• Clínica– Asintomático– Dolor y/o disconfort abdominal– Aumento perímetro abdominal– Abdomen agudo: torsión– Síntomas compresivos: renales, intestinales,

vasculares– Manifestaciones hormonales

Quistes ováricos

• Dx– Anamnesis– Exp. Física – Pruebas de imagen– Marcadores tumorales– Anatomía patológica

Quistes ováricos: Dx

• Dx– Anamnesis• Edad• Estado menopáusico, o no.• AF: Ca ovario y relacionados (mama y colón)

– Exploración• Palpación abdominal: masa, ascitis• Tacto bimanual: lesión móvil, uniforme, unilateral,

ocupación fondo de saco de Douglas


• Dx– Marcadores tumorales• Ca 125• α- fetoproteína: T. seno endodérmico, Ca embrionario

de ovario (mujeres jóvenes)• HCG: coriocarcinoma de ovario, tumores células

germinales y neoplasias trofoblásticas (mujeres jóvenes)• Ca 19.9: T. ovario mucinosos

– Anatomía Patológica: Laparoscopia y laparotomía


• Pruebas de imagen– ECO

• Abdominal: >10 cm ó por encima de techo vesical• Transvaginal: < 10 cm ó en fondo de saco de Douglas

– Probable BENIGNIDAD:» < 5CM» Pared lisa, delgada, regular» Ausencia de tabiques» Bien delimitada» Homogénea» Contenido anecoico» Sin ascitis

– RMN

Quistes ováricos: Actitud

Actitud

• Depende del tipo de lesión:–Lesión simple o probablemente

benigna–Compleja o sospechosa de malignidad– Probablemente maligna• (Laparoscopia+ BIO + laparotomía)

REFERENCIAS

patología benigna de la mujer . dr. victor pablos

Health & Medicine