patologia das glândulas salivares e patologia oral -...
TRANSCRIPT
-
1/16
A patologia das glndulas salivares relativamente rara, mas bastante
especfica, enquanto que a patologia oral muito frequente. Interessa sobretudo
aos alunos de Medicina Dentria, mas no exclusivamente.
CASO 1 Jovem de 17 anos com ndulo da gengiva
junto da comissura labial (patologia muito
frequente). O aspecto da leso o que se
observa na figura 1. Qual o seu diagnstico?
Vocs viram uma leso destas nas primeiras
aulas prticas de Neoplasias quando discutimos
hiperplasia (aula prtica n13).
H uma expanso do tecido conjuntivo e um revestimento epitelial com
hiperplasia papilfera.
O diagnstico de fibroma da mucosa gengival ou, mais correctamente,
hiperplasia fibroepitelial. No propriamente um tumor do tecido fibroso; uma
hiperplasia reactiva quer do epitlio, quer do tecido conjuntivo. Resulta de
traumatismo ou da utilizao de dentaduras.
Qualquer traumatismo localizado e persistente da mucosa oral desperta uma
resposta hiperplsica reactiva, resultando no aparecimento destes ndulos.
CASO 2 As figuras 2 e 3 representam o aspecto macroscpico da face com uma
leso sub-auricular e o aspecto histolgico de uma leso localizada na
glndula salivar subjacente.
FFaaccuullddaaddee ddee MMeeddiicciinnaa ddaa UUnniivveerrssiiddaaddee ddoo PPoorrttoo
1188 SSeemmiinnrriioo ddee BBiiooppaattoollooggiiaa
Patologia das Glndulas Salivares e Patologia Oral
Prof. Dra. Leonor David 1/3/2007
-
2/16
Est a ver um processo inflamatrio, degenerativo ou neoplsico?
Poder ser mais do que um tipo de leso?
A face apresenta na regio sub-auricular uma leso
com um aspecto necrtico, amarelado e provavelmente
existe um trajecto fistuloso. uma inflamao com
supurao.
Esta figura representa um ducto intercalar excretor
de uma glndula salivar com material parcialmente
calcificado. A isto chamamos litase da glndula salivar,
sendo uma doena degenerativa.
A litase das glndulas salivares tem vrias causas, nomeadamente:
Obstruo dos ductos salivares com acumulao do produto de secreo
que calcifica;
Alteraes metablicas da prpria saliva que pode calcificar.
De qualquer forma, uma doena degenerativa qual se associou uma
complicao infecciosa que deu origem a um abcesso que supurou para a face.
Portanto, temos dois tipos de leses (inflamatria e degenerativa) em que uma
consequncia da outra.
Qual ser a etiologia da leso?
A etiologia a litase, cuja causa desconhecida (poder ter sido obstruo,
mas s vezes no determinada), mas foi o fenmeno que originou o processo
infeccioso. uma patologia que di imenso: cada vez que as pessoas produzem
saliva sentem uma dor muito intensa.
Qual o seu diagnstico para este caso?
O diagnstico uma litase da glndula partida, sobrepondo-se, como
consequncia, uma infeco secundria com um processo inflamatrio.
CASO 3 Uma mulher de 45 anos queixa-se de ter boca seca (figura 4). O que
que observa na imagem (isto , o que que esta lngua tem de anormal)?
-
3/16
A secura no de fcil visualizao, mas existem fissuraes
avermelhadas, porque a lngua est seca devido a uma patologia das
glndulas salivares subjacente.
Foi removida uma glndula salivar que tinha o
aspecto macroscpico documentado na figura 5.
Qual (ou quais) a(s) doena(s) que (so) mais
provvel(eis) neste contexto e com este aspecto
macroscpico?
O aspecto macroscpico tpico de uma glndula excrina seja pncreas, seja
glndula salivar, de um tecido lobulado.
Neste caso, a glndula deixou de ter a estrutura lobular. Tem um aspecto
homogneo, compacto e esbranquiado, havendo o apagamento da sua estrutura
original.
Doenas em que as glndulas apresentam este aspecto macroscpico (informao
adicionada de Robbins, 7 edio):
Sndrome de Sjgren;
Artrite reumatide;
Lpus eritematoso sistmico;
Polimiosite;
Esclerodermia;
Vasculite;
Doena mista do tecido conjuntivo;
Tireoidite.
O aspecto histolgico da leso documentada
na figura 6 compatvel com a sua hiptese de
diagnstico? Como se chama a estrutura
assinalada com a seta? E a estrutura assinalada
com uma estrela?
H um imenso infiltrado inflamatrio linfocitrio na glndula salivar.
A seta representa o centro germinativo de um folculo linfide.
A estrela assinala um ducto salivar que tem no prprio epitlio uma infiltrao
por linfcitos.
O diagnstico desta doena Sndrome de Sjgren. o exemplo de uma
inflamao da glndula salivar de causa auto-imune.
-
4/16
O que vimos antes foi um exemplo de uma inflamao por bactrias, causando
sialadenite bacteriana secundria a sialolitase.
Uma das formas mais frequentes de inflamao das glndulas salivares
provocada por uma infeco vrica a papeira, sendo causada pelo paramixovrus.
A complicao desta patologia na vida adulta a infertilidade.
CASO 4 As figuras 7, 8, 9 e 10 representam imagens de neoplasias das
glndulas salivares. Uma um adenoma pleomrfico, outra um
carcinoma mucoepidermide, outra um carcinoma adenide cstico e
outra um tumor de Warthin. Qual qual?
O que que se v assinalado com uma estrela na figura 9?
Analisando a nomenclatura dos tumores, esperaramos que, numa glndula
salivar, um tumor benigno fosse um adenoma e um tumor maligno fosse um
adenocarcinoma; o que temos visto nos rgos glandulares.
No entanto, nestes casos, estes quatro nomes no correspondem aquilo que
esperaramos numa glndula. H adenoma, mas tem uma adjectivao:
pleomrfico, porque especial. O tumor de Warthin uma entidade que s aparece
nas glndulas salivares. Depois h dois carcinomas: mucoepidermide e adenide
cstico
Isto quer dizer que nas glndulas salivares h neoplasias que no so os
prottipos daquelas dos rgos glandulares.
Adenoma pleomrfico
Esta diferenciao queratinizada faz lembrar um tumor mucinoso do clon cheio
de lagos de muco, mas isto no muco: so protenas da matriz tambm muito
glicosiladas, mas no so mucinas. Descrevemos isto, no como mucide, mas
Ndulo bem limitado (tumor)
Cartilagem
Diferenciao queratinizada
-
5/16
como ninhos epiteliais que produzem muita matriz extracelular de aspecto mixide
( um tumor com estruturas epiteliais, mas tambm tem aspectos estranhos que
so do tipo mesenquimatoso).
uma leso muito caracterstica das glndulas salivares e h alguma evidncia
de que a clula de origem seja de tipo mioepitelial. O mioepitlio tem
caractersticas de msculo e de epitlio, ou seja, por exemplo, tem actina e
queratina. So as clulas que esto volta das glndulas e que contraem para a
excreo de muco.
Tumor de Warthin
Mais uma vez, uma neoplasia que no surge noutro local para alm das
glndulas salivares, mas podem surgir tumores semelhantes.
O componente epitelial tem um aspecto muito caracterstico que j foi visto na
tiride: clulas ricas em mitocndrias com um citoplasma abundante e muito
eosinfilo tireoidite de Hashimoto.
O tecido linfide, provavelmente, chamado por alguma caracterstica das
clulas epiteliais que estimulante para os linfcitos.
Carcinoma adenide cstico
Tumor bem delimitado
Componente epitelial Grande quantidade de linfcitos
Leso localizada no
palato
Aspecto de um crivo; as clulas tm pouca atipia e poucas mitoses
Tronco nervoso; a neoplasia est a invadir o perineuro
-
6/16
O sufixo -ide significa parecido com e adenoma designa glndula. Isto so
estruturas que parecem glndulas, mas no h clulas volta a produzirem muco
como esperaramos de uma glndula autntica.
cstico porque forma microcistos.
Carcinoma mucoepidermide
Portanto, so quatro neoplasias:
Mais frequentes das glndulas salivares;
Diferentes das que encontramos na maior parte dos rgos glandulares;
Com nomes incomuns.
Qual(ais) destas (so) neoplasia(s) benigna(s) e qual(ais) (so)
maligna(s)? Qual(ais) destas (so) mais frequente(s) em glndulas
salivares minor e qual(ais) destas (so) mais frequente(s) em glndulas
salivares major?
NEOPLASIA CLASSIFICAO GLNDULAS SALIVARES
Adenoma pleomrfico* Benigno Major
Tumor de Warthin Benigno Major
Carcinoma adenide cstico*1 Maligno Minor
Carcinoma mucoepidermide Maligno Minor
* O adenoma pleomrfico benigno, embora seja um tumor que recidiva com
muita facilidade porque frequentemente rodeado por microndulos, apesar de ser
Diferenciao pavimentosa escamosa
Grande quantidade de muco produzido no interior
de glndulas ou para grandes lagos de muco
-
7/16
bem delimitado. uma leso de indivduos novos e afecta a glndula partida que
um rgo glandular de cirurgia difcil j que tem o nervo facial na sua substncia.
*1 Os carcinomas adenides csticos so muito pequenos e, geralmente, esto
numa glndula salivar minor. Se no forem completamente removidos, recidivam e
metastizam.
GLNDULAS NEOPLASIAS
Partida Benignas (mais frequentes):
Submaxilar Adenoma pleomrfico
Minor Tumor de Warthin
GLNDULAS NEOPLASIAS
Partida Benignas
Submaxilar
Minor Malignas
Um tumor numa glndula salivar minor est espalhado: pode estar no palato,
na bochecha, no pavimento da boca, etc. Se virem uma tumefaco situada no
local de uma glndula salivar minor tm que saber que o mais provvel que seja
maligno. Isto importante e no raro.
CASO 5 A figura 5 mostra o aspecto macroscpico de uma
leso do lbio e respectivo aspecto histolgico. Que
tipo de leso que est a observar (inflamatria,
degenerativa, neoplsica,)?
uma leso com um componente inflamatrio formado
por muitos linfcitos. Tem outro constituinte que no
inflamatrio, degenerativo ou neoplsico, mas sim
hiperplsico: h uma hiperplasia muito acentuada da mucosa
com produo de uma camada crnea denominada
paraqueratose (camada queratinizada com clulas nucleadas). Portanto, vemos
hiperplasia da mucosa com alguma inflamao.
-
8/16
Qual a etiologia mais provvel?
Tabaco;
Queimaduras de cachimbo;
Traumatismos.
Que atitude deveria tomar?
O que que dissemos, em geral, do risco de malignizao de uma hiperplasia?
Era baixo.
Na maior parte dos casos, estas hiperplasias vo regredir se houver uma causa
traumtica, mas noutros isso no acontece. De certa forma, podemos dizer que
estas hiperplasias da mucosa oral so potencialmente mais perigosas, porque
nestas leses j h algumas alteraes genticas.
A atitude depende da possibilidade de remover a causa do traumatismo, como
no caso do tabaco, caso seja identificada.
CASO 6 Um homem de 60 anos apresenta uma lcera
da lngua h 15 dias. Na figura 12 esto
documentados os aspectos macroscpico e
histolgico da leso. Qual o seu diagnstico?
Aqui tm a neoplasia que esperamos: vemos um
epitlio pavimentoso e nestes casos as neoplasias
denominam-se por carcinomas epidermides.
Uma chamada de ateno: os carcinomas da boca no so raros. Muitas vezes
manifestam-se como lceras e inaceitvel que deixem andar uma lcera na
mucosa oral durante muito tempo sem a tratarem, isto , os 15 dias so um tempo
limite. Todos j tiveram aftas (lceras da mucosa oral) que so, na maior parte, de
causa imunolgica associada a perturbaes digestivas ou outras respostas
imunolgicas localizadas, mas passa ao fim de 1,5 semanas. Se tiverem um doente
com uma lcera da mucosa oral que no passou ao fim de 15 dias, faam uma
interveno sria. Toda a cirurgia da face extremamente deformante. Por isso,
no podem esperar muito tempo para intervir. Estas neoplasias tm uma
capacidade de disseminao enorme.
-
9/16
A figura 13 mostra a expresso imunocitoqumica anormal para a
protena p53 observada nas clulas tumorais. Acha que esta alterao
pode ser a causa da neoplasia?
Havia nesta neoplasia (e em muitas outras da boca)
expresso anormal da p53. A p53 est a marcar o
ncleo onde funciona como factor de transcrio. H
um grande aumento da p53 que pode ser devido a
vrias razes, por exemplo:
H uma alterao estrutural do gene que faz
com que a transcrio da protena respectiva seja muito aumentada. Por
exemplo, discutimos o modelo das translocaes nos linfomas onde h um
gene que translocado para a regio promotora das imunoglobulinas,
havendo uma transcrio anormal. Ento, tm aumento da protena, porque
h uma mutao do gene que a estabiliza. Consequentemente, a protena
no degradada ao ritmo normal alterao por mecanismo gentico;
O HPV destri a p53 usando um mecanismo diferente. As protenas do
prprio vrus inactiva a protena sem que haja mutao inactivao
epigentica.
No caso da p53, a situao mais frequente para haver um aumento da sua
expresso nas clulas a mutao de um alelo (1 hit) e perda do segundo alelo
(2 hit). Assim, a mutao resulta no aumento da quantidade de protena, porque
estabiliza-a, no sendo degradada a ritmo normal.
Neste caso foi encontrada uma mutao no gene da p53, que gera uma
substituio no aminocido 273.
Na figura 14 esto representadas
as frequncias das mutaes
conhecidas. Como interpreta a
importncia da mutao
observada neste caso?
H uma substituio no
aminocido 273 do domnio 5 que
a regio das sequncias da p53 que
promove a ligao da protena ao
DNA.
Se a funo principal da p53
deslocar-se para o ncleo, ligar-se ao DNA e promover uma srie de mecanismos
-
10/16
de proteco celular, quando h leses que tornam o domnio de ligao ao DNA
inoperacional, surgem mutaes lesivas do papel normal da protena. As mutaes
que surgem noutras regies da protena so menos relevantes.
Na figura 15 pode ver a
frequncia de mutaes da
p53 em diversos tipos de
cancro. Como explica que o
pulmo, clon, cabea e
pescoo, ovrio, bexiga e pele
sejam os rgos mais
frequentemente afectados por
mutaes?
So os rgos mais expostos
aos carcinognios indutores das
mutaes da p53, com excepo do ovrio (a prof. Leonor referiu que no encontrou uma
explicao para a elevada incidncia de cancro neste rgo).
A inactivao da p53 no colo do tero, como j vimos, especial. Est
envolvida, no por um mecanismo estrutural do gene, mas por uma inactivao
mediada por protenas do HPV.
O papel da p53 na manuteno da integridade do genoma
-
11/16
Robbins & Cotran, Patologia, 7 edio:
As principais actividades funcionais da protena p53 so a paragem do
ciclo celular e o incio da apoptose em resposta leso do DNA. A p53
chamada para aplicar traves de emergncia quando o DNA lesado pela
radiao, luz UV ou agentes qumicos mutagnicos e tambm em resposta a
alteraes no potencial celular de oxirreduo, hipxia, senescncia e outras
condies de stress que podem no atingir directamente o DNA. Seguindo-se a
leso do DNA, existe um rpido aumento dos nveis de p53. Ao mesmo tempo,
cnases como a protena cnase dependente do DNA e ATM (ataxia-telangiectasia
modificada) so activadas em resposta leso do DNA. Estas enzimas fosforilam a
p53 e a protena activada, sendo capaz de se ligar ao DNA para se tornar um
factor de transcrio activo. A p53 estimula a transcrio de diversos genes que
medeiam a paragem do ciclo celular e a apoptose. A paragem do ciclo celular
induzida pela p53 ocorre tardiamente na fase G1 e causada pela transcrio
dependente de p53 do CDK inibidor p21. Esta pausa no ciclo celular bem-vinda
porque d s clulas tempo suficiente para reparar a leso do DNA induzida pelo
agente mutagnico. Sob condies fisiolgicas, a p53 apresenta uma semi-vida
curta (cerca de 20 minutos) devido protelise mediada pela ubiquitina; portanto,
ao contrrio do RB, ela no vigilante do ciclo celular normal. A p53 tambm
auxilia directamente no processo de reparao ao induzir a transcrio de GADD45
(paragem do crescimento e leso do DNA), que codifica uma protena envolvida na
reparao do DNA. Se a leso do DNA for reparada com xito, com perspiccia, a
p53 activa a MDM2, cujo produto liga-se p53 e degrada-a, suspendendo deste
modo o bloqueio celular. Se durante a pausa na diviso celular, a leso do DNA no
puder ser reparada com sucesso, a p53 normal, talvez como ltimo esforo, elimina
a clula atravs da activao dos genes indutores da apoptose, tais como o BAX.
Este liga-se e antagoniza a protena inibidora da apoptose, a BCL-2; assim, o BAX
promove a morte celular.
Em resumo, a p53 liga a leso celular com o reparo do DNA, com a paragem do
ciclo celular e com a apoptose. Em resposta leso do DNA, ela fosforilada por
genes que percebem a leso e esto envolvidos na reparao do DNA. A p53 ajuda
na reparao do DNA por causar uma paragem em G1 porque induz os genes de
reparao do DNA. Uma clula com DNA danificado que no pode ser corrigido
dirigida pela p53 para a apoptose. Tendo em vista estas actividades, a p53 foi
adequadamente denominada por guardio do genoma. Com uma perda
homozigtica da p53, a leso do DNA no corrigida, as mutaes fixam-se nas
clulas em diviso e a clula transforma-se numa via que leva inevitavelmente
transformao maligna.
-
12/16
CASO 7 Num outro caso clnico, de um homem de 73 anos, fumador de 40
cigarros/dia, alcolico, observou-se uma leso do lbio documentada na
figura 16. Como se designa
esta leso?
O nome desta leso displasia
da mucosa oral. H uma perda da
maturao (diferenciao) do
epitlio com aparecimento de
ncleos grandes, algumas mitoses
e est associado a muita
inflamao. uma leso pr-
neoplsica e muitas vezes j
neoplsica (com alteraes genticas importantes), mas est confinada mucosa.
Em geral, no originam leses brancas, mas sim vermelhas, porque a mucosa
fica mais fina e h imensa inflamao com angiognese. Portanto, tm que se
preocupar mais com as leses vermelhas eritroplasia - da mucosa oral do que
com as brancas leucoplasia.
A leso foi retirada na totalidade. Dois anos depois o mesmo doente
tem uma leso de displasia na bochecha. Acha que este tipo de situao
frequente? Acha que se trata de uma recidiva da mesma leso?
Esta situao muito frequente. Uma pessoa que tenha uma leso neoplsica
da mucosa oral (displasia ou carcinoma in situ) tem 3-7% de probabilidade de
sofrer uma segunda neoplasia em cada ano que passa. Poderia ser uma recidiva
distncia, ou seja, a mucosa estaria toda cancerinizada, sendo uma segunda
neoplasia.
Esta pessoa que tem uma displasia, um cancro da boca, deve-se ao seu
ambiente: se fuma muito, bebe abundantemente e abusa dos enchidos h uma
agresso de todo o campo oral.
s vezes h leses destas com o mesmo tipo de comportamento, mas no
detectamos na histria clnica uma agresso bvia. Esse sujeito foi provavelmente
submetido, numa fase precoce da sua vida, num momento em que j no
conseguimos localizar, a uma forte agresso daquela mucosa. Portanto, acontece
em muitos daquela mucosa alteraes genticas que so susceptibilizantes para o
aparecimento de segundas e terceiras alteraes, levando a uma nova neoplasia.
Este tipo de situao frequente.
-
13/16
Uma pessoa que tenha uma leso de displasia ou de neoplasia da cabea e
pescoo tem que ser seguida anualmente para que se faa um screening e um
diagnstico precoce de outras neoplasias. Em termos prticos, isto uma
mensagem muito importante.
Neste caso, provavelmente, no uma recidiva, mas uma segunda leso que
resulta do chamado field-defect de carcinognese que aquele indivduo foi sujeito.
Isto tambm fcil de perceber com o caso da bexiga: se a urina tem txicos,
toda a sua mucosa est submetida a um efeito importante.
CASO 8 Doente do sexo masculino de 14 anos, apresenta mltiplos cistos
maxilares que esto documentados macroscopicamente na figura 17A e
histologicamente na figura 17B. Qual o seu diagnstico?
Situao destrutiva da maxila Cavidades revestidas por um epitlio com uma
queratinizao superficial
O diagnstico de queratocisto, tendo duas origens fundamentais:
A mais frequente de causa inflamatria. Quando existem cries
inflamadas, a inflamao dissemina-se pelos canais dos dentes at raiz
onde existem vestgios embrionrios do epitlio odontognico.
Encontram-se adormecidos e, quando coexiste uma inflamao, h uma
induo pelas citocinas do processo inflamatrio que fazem crescer
aquele epitlio e do origem a um cisto. Ento, a maior parte dos cistos
da maxila associam-se a dentes doentes, tendo designaes de acordo
com a sua localizao: periapicais ( volta do pice), residuais (no local
-
14/16
onde previamente havia um dente podre), etc. A nvel histolgico, tm
imensa inflamao e um epitlio muito fino e pouco evidente;
H cistos que no necessitam de um estmulo inflamatrio para crescer.
So restos embrionrios do epitlio que se encontram na maxila que, por
estmulos intrnsecos, comeam a crescer. Um deles, e o mais
importante, o queratocisto uma vez que ocasiona leses destrutivas.
Nesta situao no temos cistos espordicos e isolados; so cistos que
surgem num contexto de um sndrome: sndrome de Gorlin,
caracterizado por mltiplos cistos do tipo queratocisto associados a
outros gneros de tumores, sobretudo carcinomas da pele. H quem
diga que isto um tumor cstico em vez de um cisto. Os queratocistos
so muitas vezes leses isoladas, mas quando so mltiplos devemos
pensar em quadros geneticamente condicionados com outras
manifestaes associadas.
Quando vemos aquilo que parece ser um cisto na maxila, devemos pensar
primeiro que um cisto, mas no podemos excluir que se trata de um tumor cstico.
muito semelhante a um cisto banal, mas surge, em algumas zonas, uma
proliferao epitelial especial que tem caractersticas do epitlio que forma os
dentes, ou seja, epitlio ameloblstico. Sendo uma situao muito tranquila,
suficientemente distinta do epitlio do cisto banal para chamarmos de
ameloblastoma (tumor de ameloblastos) que pode recidivar, pode destruir a maxila.
CASO 9 Leso mal delimitada, electron-densa, associada a dente molar incluso
em rapaz de 13 anos. O aspecto macroscpico
da leso est documentado na figura 18. Qual
o diagnstico mais provvel?
Isto um odontoma que um tipo de
hamartoma, pois forma estruturas fora do stio
habitual e mal organizadas.
Observamos um macio de vrios dentes, cada
um deles com um aspecto quase perfeito e, histologicamente, muito semelhante
a um dente normal: tem folculos dentrios, epitlio ameloblstico, dentina, polpa
dentria,
uma leso mal formativa que induziu a produo de dentes de um modo
desorganizado.
-
15/16
O ameloblastoma e o odontoma so as leses tumorais mais frequentes da
maxila. H muitas mais, mas so raras.
TERMOS DO GLOSSRIO RELACIONADOS COM O SEMINRIO Organelos/Clulas/Tecidos/rgos/Localizaes Anatomia normal
Boca;
Glndulas salivares;
Lbio.
Microrganismos/Outros agentes agressores
lcool;
Carcinognios;
HPV (Human Papilloma Virus);
Tabaco.
Mecanismos/Leses/Mediadores dos processos degenerativos,
inflamatrios e neoplsicos
Apoptose;
Calcificao;
Carcinognese;
Expresso aumentada (overexpression);
Fosforilao;
Hiperplasia;
Infeco(es);
Leso degenerativa;
Leso inflamatria;
Leso neoplsica;
Metastizao;
Mutao(es);
Restrio em G1.
-
16/16
Genes/Produtos de genes/Bloqueadores de genes/Marcadores
celulares e extracelulares
ATM (Ataxia Telangiectasia Mutated);
BAX;
BCL-2 (B Cell Lymphoma);
Factor(es) de transcrio;
Gene(s) supressor(es) tumoral(ais);
Mdm2;
p53;
p53 mutado(a).
Neoplasias/Leses neoplasiformes/Leses precursoras/Leses pr-
malignas
Adenoma pleomrfico;
Carcinoma adenide cstico;
Carcinoma mucoepidermide;
Cisto(s);
Displasia;
Fibroma;
Hiperplasia;
Leucoplasia;
Neoplasia benigna;
Neoplasia maligna;
Tumor de Warthin.
Doenas/Sndromes
Doena auto-imune;
Doena neoplsica;
Sndrome de Sjgren.
Snia Marina Rocha
Turma 4