patología dual

E.U.: Carolina Godoy H.

Enfermera Clínica Psiquiatría

Hospital Militar de Santiago

14 de Agosto, 2012

Resumen

Definición de Patología dual

Causalidad

Evaluación del paciente

Identificación de patología primaria

Tratamiento

Neoadicciones: definición

Ejemplos

Factores de riesgo y comorbilidad

Tratamiento

¿Qué significa patología dual?

Se habla de Patología dual cuando en una persona coexisten

una patología psiquiátrica y un trastorno por uso de sustancias

(TUS).

En la práctica clínica estos cuadros no se limitan a sólo 2

patologías sino que se puede encontrar un diagnóstico triple o

incluso cuádruple, combinando el TUS con otras patologías

del Eje I, trastornos de la personalidad (Eje II) e incluso

alguna enfermedad física (Eje III).


Montenegro M. (2010). Protocolos e Instrumentos para el Manejo de la Patología Dual. Seminario internacional de

CONACE. [Diapositiva]. Santiago, Chile. Centro de Extensión Universidad Católica.

Factores de riesgo asociados Personales:

Personalidad Premórbida

Conciencia de enfermedad disminuida o ausente.

Inexistencia de roles y/o metas explícitas.

Autoestima y percepción de auto eficacia disminuidas o

sobrevaloradas

Adherencia a tratamiento disminuida o ausente.


Factores de riesgo Familiares:

Presencia de patología psiquiátrica en la familia de origen

Presencia de consumo de sustancias en uno o mas

miembros de la familia

Estilo relacional disfuncional (laxo, indiferenciado,

sobrexigente, hipercrítico, hostil)

Antecedentes de VIF (física, psicológica y económica),

Abuso (físico, emocional, sexual)

Abandono y/o Negligencia.


Factores de riesgo sociales

Acceso facilitado a sustancias

Grupo de pares con situación de consumo de sustancias

Estigmatización


Hay dos hipótesis principales que explican la comorbilidad:

1) la adicción y los otros trastornos psiquiátricos son expresiones

sintomáticas distintas de anomalías neurobiológicas preexistentes

similares.

2) la administración repetida de drogas, a través de mecanismos de

neuroadaptación, origina cambios neurobiológicos que tienen

elementos comunes con las anomalías que median ciertos trastornos

psiquiátricos.

En los últimos años, se han postulado los efectos neurobiológicos

del estrés crónico como el puente de unión entre los TUS y las otras

enfermedades mentales.


Un 3-4% de la población general presenta un diagnóstico dual en

algún momento de sus vidas.

Entre el 40%-60% de los pacientes que reciben tratamiento

psiquiátrico, presentan comorbilidad con un trastorno por abuso o

dependencia de sustancias.

El 50%-60% de los adictos a sustancias en tratamiento presentan un

diagnóstico dual.

Estadísticas

Montenegro M. (2010). Protocolos e Instrumentos para el Manejo de la Patología Dual. [Diapositiva]. Seminario

internacional de CONACE. Santiago, Chile: Centro de Extensión Universidad Católica.

Comorbilidad

Los Trastornos psiquiátricos que más presentan comorbilidad con

adicciones son cuatro grandes grupos:

Trastornos angustiosos

Trastornos afectivos

Trastornos psicóticos

Trastornos de la personalidad



Diagnóstico diferencial complejo

Esto conlleva una consulta más elevada de servicios de urgencias ,

del número de hospitalizaciones y de derivaciones inadecuadas.

Serias dificultades de acceso a la red asistencial.

Mayor frecuencia de recaídas, generalmente como resultado del

incumplimiento de la medicación y de una peor respuesta al

tratamiento.

Más frecuente aparición de conducta violenta e ilegal, así como de

ideación o conducta suicida.

Mayor inestabilidad familiar, frustración personal y familiar, y

marginación social.



Puede ocurrir por “casualidad” o como consecuencia de compartir los mismos

factores predisponentes (ej. estrés, personalidad, factores ambientales en la

infancia, vulnerabilidades genéticas, alteraciones neurobiológicas).

El primer trastorno puede influir en el desarrollo de un segundo trastorno, de

forma que éste siga un curso independiente., por ej:

- el consumo de drogas puede precipitar una predisposición a psicosis (por

ejemplo, el consumo de cannabis como factor precipitante para un trastorno

esquizofrénico)

- O puede causar un cambio fisiológico permanente que origine un trastorno

permanente (por ejemplo, el consumo de estimulantes puede originar

depresión o psicosis)

¿Porqué se da esta asociación?

¿Porqué se da esta asociación?

El uso de sustancias puede ayudar a disminuir la sintomatología del

trastorno psiquiátrico.

El uso de sustancias puede ayudar a disminuir los efectos secundarios

de la medicación.

El uso de sustancias puede precipitar o facilitar cambios biológicos

que incrementen el riesgo de enfermedad mental.

El uso de sustancias y la enfermedad psiquiátrica pueden coincidir en

el tiempo, sin relación causal pero con influencia mutua.



Evaluación del paciente:

Evaluar detalladamente el consumo de sustancias y su relación con el trastorno

psiquiátrico comórbido, así como de su influencia en la intensidad

sintomatológica y la adherencia al tratamiento.

Valorar las consecuencias del consumo en distintas áreas del funcionamiento

diario del paciente como sus relaciones sociales, trabajo, ocio, etc.

Detectar los riesgos asociados al consumo, como la auto/heteroagresividad o la

posible infección y transmisión de enfermedades contagiosas.

Analizar la motivación al cambio y los objetivos del paciente relacionados con

el abandono o disminución del consumo de drogas

Trastorno primario versus el secundario:

¿cuál es cuál?

Pensaremos que el trastorno mental es primario cuando:

La enfermedad psiquiátrica ha comenzado antes del consumo de sustancias.

Las manifestaciones psiquiátricas no se acompañan de síntomas físicos

característicos de intoxicación o abstinencia.

El trastorno mental persiste después de varias semanas de abstinencia. Por

consenso se recomienda esperar un mínimo de cuatro semanas de abstinencia

absoluta en el consumo de sustancias, para valorar si la persistencia de los

síntomas no son debidos a la droga.

Los síntomas son claramente excesivos en relación con lo que cabría esperar

por el tipo, la cantidad de sustancia utilizada o la duración de su uso.

Existen antecedentes familiares de tipo psiquiátrico.

El paciente necesita usar dosis altas de fármacos para obtener un alivio de los

síntomas.

Consideraremos la existencia de un trastorno secundario al consumo de

drogas si observamos:

Una rápida respuesta al tratamiento farmacológico.

Excesiva sensibilidad a los fármacos.

La aparición de efectos secundarios con dosis bajas.

Fracaso terapéutico en reducir la adicción, cuando el enfermo es

atendido en dispositivos de Salud Mental.

Trastorno primario versus el secundario:

¿cuál es cuál?



Tratamiento

Existen grandes falencias en el sistema sobre los tratamientos que deben

recibir estos pacientes con patología dual , tanto farmacológicos como

psicosociales:

En cuanto a la psicofarmacología la mayoría de las veces se aplican

tratamientos farmacológicos que han sido estudiados en pacientes

psiquiátricos en los que se excluyeron aquellos que consumían sustancias

de abuso, o en pacientes drogodependientes que no presentaban otra

patología psiquiátrica.

Esto conlleva a un mayor riesgo de interacciones y problemas de

seguridad, tolerabilidad y efectos adversos, entre ellos el potencial de abuso

y el agravamiento de la enfermedad psiquiátrica o de la enfermedad

adictiva.

En las terapias psicosociales, las estrategias de confrontación que se

han visto útiles en el tratamiento de las conductas adictivas, pueden ser

menos eficaces e incluso contraproducentes cuando el paciente presenta

además otra enfermedad psiquiátrica.

Por el contrario, la terapia grupal, la terapia de contingencias y los

tratamientos residenciales parecen ser útiles en estos pacientes duales.

Tratamiento

Tratamiento:Componentes básicos del tratamiento integrado de adicciones y patología dual:

Establecimiento de alianza terapéutica con el paciente.

Vigilancia de su estado clínico.

Tratamiento de la intoxicación y la abstinencia

Programa terapéutico individualizado, facilitado y comprometido entrelos terapeutas y el paciente.

Prevención de las recaídas tras el análisis de las situaciones en queanímica y psicológicamente pueden producirse, así como los ambientes ycircunstancias en que pueden producirse.

Información sobre sus problemas de salud tanto al paciente como a lafamilia.

Reducción o eliminación de los rasgos de comorbilidad promovidos porel uso de alcohol.

Abordaje integral de todos sus problemas por todos los profesionales queprecisen intervenir en su proceso clínico.



Patología dual y neoadicciones:

reformulación de conceptos.

Existen hábitos de conducta aparentemente inofensivos que pueden convertirse en adictivos e interferir gravemente en la vida cotidiana de las personas afectadas.

Las adicciones no se limitan exclusivamente a las conductas generadas por sustancias químicas.

Algunos ejemplos: juego, sexo, comida, compras, trabajo, internet, ejercicio físico y mental, o una mezcla de varias de las mencionadas.

Cuando la afición a un objeto se torna una necesidad es cuando aparece la adicción.

Pese a lo anterior hoy en día, no está reconocido este trastorno

como tal en el DSM-IV-TR, ni en el CIE-10.

No se contemplan los trastornos adictivos como un círculo

patológico autónomo. Las adicciones químicas son clasificadas

como abusos de sustancias, las adicciones sociales son

ignoradas casi en su totalidad. La ludopatía y la cleptomanía se

clasifican como trastornos del control de impulsos.



Torrens M. (2008). Patología dual y retos del futuro. Adicciones, 20( 4), 315-320.

Los enganches adictivos al alimento, el sexo, las compras, el

juego, el trabajo e internet han constituido una plaga en las dos

últimas décadas, la “civilización adictiva”.

La gran disponibilidad de los objetos adictivos, la alta

incidencia de situaciones como el estrés, la soledad, la

depresión son innegables caldos de cultivo.



Adicción a Comprar Es aquella que la identifica con motivaciones de compra asaltantes y

repetitivas, las cuales se perciben usualmente como irresistibles, placenteras

y/o reductoras de malestar, pero que finalmente causan perjuicios al

individuo y/o a otras personas (Rodríguez; González 2004).

El elevado endeudamiento es la consecuencia más visible de este estilo

adquisitivo, y afecta a entre el 60% y el 89% de los compradores que

solicitan tratamiento.

El malestar emocional, expresado mediante niveles elevados de estrés y

dificultades de adaptación (Sánchez, 1996) y/o a través de estados

depresivos y sentimientos de depresión y culpabilidad post-compra

constituye, junto a los problemas de relación marital y familiar otro de los

resultados negativos de esta adicción conductual.

Ludopatías

El juego es una actividad vital con implicación en el desarrollo

emocional y de gran importancia en el proceso de socialización de

todo ser humano.

La ludopatía es entendida como juego patológico y se define como

un trastorno en el control de los impulsos, el fracaso crónico y

progresivo en resistir los impulsos de jugar y la aparición de una

conducta de juego que compromete, rompe o lesiona los objetivos

personales, familiares o vocacionales (Asociación Psiquiátrica

Americana, 2002).

Adicción a internet y Tecnofilias

La utilización de internet ha crecido en menos tiempo más rápido que

cualquier tecnología en la historia, incluido el teléfono, la televisión, los

computadores, los videojuegos y reproductores musicales.

La red proporciona a los usuarios todos los días, principalmente por la web:

correo electrónico, mensajería instantánea, chat en vivo y la capacidad de

adquirir bienes y servicios en línea.

Las personas pueden ir a cualquier parte, buscar y encontrar casi cualquier

cosa, realizar diversas actividades y “ser lo que quieran ser”.

Permaneciendo en su propia silla exploran un sinfín de actividades, no es

necesario que estén con una persona real y sus conductas no están

marcadas por determinadas consecuencias ni impedimentos sociales

Por otra parte la capacidad de adquirir aparatos cada vez más

modernos ha crecido exponencialmente en los últimos 10 años,

siendo objetos fáciles de manipular, transportables y socialmente

requeridos.

Los juegos on-line permiten por otra parte, que la persona

juegue a cumplir un rol en una sociedad virtual donde pueden

proyectar características que desearían tener en la vida real,

creando la ilusión de llevar una doble vida y pudiendo “escapar”

de esta realidad.


Dentro de las adicciones a internet se desglosan los

siguientes subgrupos:

- Adictos al cyber sexo

- Cybercompra.

- Juegos de rol

- Chat

- Búsqueda inespecífica de temas en Google®.

- Redes sociales


Factores de Riesgo:

Ser adolescente.

Hay ciertas características de personalidad o estados

emocionales que aumentan la vulnerabilidad psicológica a las

adicciones. (Echeburúa, 1999):

- déficit de personalidad (introversión acusada, baja autoestima y

nivel alto de búsqueda de sensaciones);

- déficit en las relaciones interpersonales (timidez y fobia social);

- déficit cognitivo (fantasía descontrolada, atención dispersa y

tendencia a la distracción)

- alteraciones psicopatológicas (adicciones químicas o

psicológicas presentes o pasadas, depresión).

Comorbilidad de las neoadicciones

En diversos estudios se alude a una comorbilidad con:

Trastornos de personalidad: Especialmente los perfiles

antisociales, dependientes, narcisistas y limítrofes.

Trastornos afectivos.

Trastornos ansiosos

Trastornos compulsivos.

Trastornos por uso de sustancias.

Sanchez S, Iruarrizaga I. (2009). Nuevas Dimensiones, Nuevas adicciones: La Adicción al Sexo en

Internet. Psychosocial Interventionv (18), 3, 255-268

¿Tratamiento?:

Terapia cognitivo conductual:

Está destinada a aumentar el control personal de sí mismo, tratando de

extraer, desde su experiencia, sus mejores resultados personales de

manera que pueda:

Centrarse en el abordaje de los problemas actuales

Establecer metas realistas y positivas para sí mismo y para su

entorno

Utilizar técnicas y estrategias que mejoren su capacidad para

manejar sus problemas.

Ventajas de la terapia cognitivo-conductual:

Flexibilidad y adaptación a cada uno de los problemas

Facilidad para ser aceptados por el paciente, ya que les implica enla selección de los objetivos y en la planificación del tratamiento.

Hacen que el paciente adopte sus propios cambios en sucomportamiento

Se basan siempre en el apoyo psicológico que le puedan aportarlos profesionales

Tienen siempre una base científica

Pueden permitir evaluar sus resultados si se estructurancientíficamente

Su efectividad se mide a través de la evidencia científica.

Terapia cognitivo conductual:

Prevención:

Educación:

- acerca de los factores de riesgo y los factores de protección y como manejarlos.

- Cómo poder distinguir entre afición y adicción.

- Enumerar las fases del proceso de adicción y las principales

señales de riesgo.

- Cómo poder pedir ayuda.

Bibliografía Beranuy M, Chamarro A. (2009) Validación de dos escalas

breves para evaluar la adicción a Internet y el abuso de móvil. Psicothema (21), 3, pp. 480-485

Casas M, Gual A. (2002). Patología psiquiátrica asociada al alcoholismo. Adicciones 14 (1): 195-219.

A. Luengo . (2004) .Tratamiento Cognitivo conductual en adicciones. Revista Profesional Española de Terapia Cognitivo-Conductual (2), 22-52

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Torrens M. (2008). Patología dual y retos del futuro. Adicciones, 20( 4), 315-320.

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