Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn 12/04/11Patologa Grave en Nios yPatologa Grave en Nios yPatologa Grave en Nios yPatologa Grave en Nios y Adolescentes Adolescentes Adolescentes AdolescentesDr. Roberto Palliaroberto.palllia@hiba.org.ar 12/04/11

Qu determina la gravedad en nios

Valoracin individual

Valoracin familiar

Valoracin medioambiental

Cuadros psiquitricos ligados a gravedad

Sntomas y actings ligados a gravedad

Valoracin de diagnstico versus valoracin de targets

Recursos y estrategiasEjes Ejes Ejes Ejes 12/04/11

Esquizofrenia

Autovalimiento, Bizarras, Suicidabilidad, Social familiar, TAS

Autismo Infantil

Autovalimiento, Dependencia, Social familiar

Depresin

Autovalimiento, Socia Familiar, Suicidabilidad, Laboral, TAS

Trastorno de Pnico

Autovalimiento, Social Familiar, Laboral

TDAH

Social Familiar, Laboral, TAS

Trastornos de PersonalidadGravedadesGravedadesGravedadesGravedades 12/04/11

Casa

Jardn de Infantes

Preescolar

Primaria

Media

Secundaria

Terciario / Universitario

Laboral Gravedad y desarrollo Gravedad y desarrollo Gravedad y desarrollo Gravedad y desarrollo 12/04/11

Afectacin generacional

Gentica vs. Crianza

Afectacin vincular

Afectacin individual en cada miembro

Afectacin social familiar

Afectacin laboral

Afectacin econmica

Afectacin de largo plazo

Complejidad LegalGravedad y Familia Gravedad y Familia Gravedad y Familia Gravedad y Familia 12/04/11

Auto y heteroagresin

Conductas disociales

Bizarras

Suicidabilidad

Riesgos de accidentes

Prdida de trabajo

Prdida de educacin

Problemas en el autovalimiento

Problemas en el sostn econmico

Problemas legalesTargetsTargetsTargetsTargets 12/04/11

Dificultades en el pleno desarrollo bio psico socialGravedad de largo plazo Gravedad de largo plazo Gravedad de largo plazo Gravedad de largo plazo 12/04/11Caractersticas familiares ante:

Crisis aguda

Crisis aguda en problema crnico

Trabajado

Negado

Situacin crnica compleja

TrabajadaFamiliaFamiliaFamiliaFamilia 12/04/11

Nios

Adolescentes

En uno de los padres

En un familiar significativo

En un par

Componente psicopatolgico desconocido

Componente psicopatolgico conocido

Nivel de riesgoactualpotencialfuturo

Nivel de confiabilidadCrisis Aguda Crisis Aguda Crisis Aguda Crisis Aguda 12/04/11

Nios

Adolescentes

Tipo de problema

Riesgos de cronicidad del problema

Riesgo de heredabilidad del problema

Tipo de trabajo realizado o no

Adherencia al tratamiento

Modalidad de afrontamiento familiar

Recursos disponibles

Nivel de riesgo actual y de largo plazo

Complejidad LegalCrisis Aguda en problemaCrisis Aguda en problemaCrisis Aguda en problemaCrisis Aguda en problema conocido conocido conocido conocido 12/04/11

Nios

Adolescentes

Nivel de afrontamiento familiar

Trabajado o Negado

Niveles de adherencia a los tratamientos

Recursos disponibles

Niveles de riesgo

Riesgo social

Complejidad LegalSituacin crnica compleja Situacin crnica compleja Situacin crnica compleja Situacin crnica compleja 12/04/11

Individual dentro del contexto familiar social

Recursos de diagnstico

Recursos de tratamiento

Recursos sociales

Recursos legales

Equipo InterdisciplinarioValoracin de Gravedad Valoracin de Gravedad Valoracin de Gravedad Valoracin de Gravedad 12/04/11

Valoracin familiar

Estilo familiar

Tipo de afrontamiento de las dificultades

Heredabilidad

Pautas de crianza / vinculares

La familia y su contexto familiar ampliado

La familia en su contexto social

La familia en su contexto laboral

Recursos familiaresValoracin de Gravedad Valoracin de Gravedad Valoracin de Gravedad Valoracin de Gravedad 12/04/11

Trastornos Generalizados del Desarrollo

Esquizofrenia y Psicosis I-J

Trastornos Depresivos

TBP

TDAH

Trastornos de Ansiedad

TAS

TCA

Trastornos de la personalidadCuadros Psiquitricos I-JCuadros Psiquitricos I-JCuadros Psiquitricos I-JCuadros Psiquitricos I-J ligados a gravedad ligados a gravedad ligados a gravedad ligados a gravedad 12/04/11

Valoracin de riesgo actual

Por el diagnstico principal

Por el sntoma target

Por el discurso

Por el acto

Factores moduladores

Amenaza verbal y riesgo

Riesgos encubiertosDx o Target sintomtico Dx o Target sintomtico Dx o Target sintomtico Dx o Target sintomtico 12/04/11

Sobre un discurso

Sobre un acto

Sobre un diagnstico

Sobre un individuo

Sobre una familiaHiptesis de intervencin Hiptesis de intervencin Hiptesis de intervencin Hiptesis de intervencin 12/04/11

Ligadas a los recursos

Emocionales

Sociales

De cobertura

Ligadas a los riesgos

Para s o terceros

Para la familia

Ligadas a cuestiones legalesModalidades de intervencin Modalidades de intervencin Modalidades de intervencin Modalidades de intervencin 12/04/11

Diagnstico

Tratamiento

Ordenamiento

Proteccin

Legales

Curacin

Objetivos de la intervencin Objetivos de la intervencin Objetivos de la intervencin Objetivos de la intervencin 12/04/11Pausa.. Pausa.. Pausa.. Pausa..Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn 12/04/11Intervencin en Crisis enIntervencin en Crisis enIntervencin en Crisis enIntervencin en Crisis en Psiquiatra Infanto Juvenil: Psiquiatra Infanto Juvenil: Psiquiatra Infanto Juvenil: Psiquiatra Infanto Juvenil:Recursos Generales Recursos Generales Recursos Generales Recursos Generales 12/04/11Ambulatorios GuardiaInternacin

Capacidad operativa

Profesionales disponibles

Servicios sociales

Servicios legales

Recursos disponibles extramurosSituaciones crticas.. Situaciones crticas.. Situaciones crticas.. Situaciones crticas.. 12/04/11

CRISIS VITALESdel PACIENTEde la FAMILIA

SINTOMATOLOGA AGUDA 1er EPISODIO

DESCOMPENSACIN CUADRO PREVIOCRITERIOS DE INTERVENCIN CRITERIOS DE INTERVENCIN CRITERIOS DE INTERVENCIN CRITERIOS DE INTERVENCIN 12/04/11

DIAGNSTICO OPERATIVOdel PACIENTEde su FAMILIA

ESTRATEGIAS DE ABORDAJE

RECURSOS DISPONIBLESCRITERIOS DE INTERVENCIN :CRITERIOS DE INTERVENCIN :CRITERIOS DE INTERVENCIN :CRITERIOS DE INTERVENCIN : FACTIBILIDAD FACTIBILIDAD FACTIBILIDAD FACTIBILIDAD 12/04/110%20%40%60%80%100%% de PacientesGDisfuncionalDisfuncionalIntermediaAdecuadaFUNCIONALIDAD FAMILIARSint.Psicticos Sint.No Psicticos Sint.Disruptivos SNTOMAS Y FUNCIONALIDAD FAMILIAR SNTOMAS Y FUNCIONALIDAD FAMILIAR SNTOMAS Y FUNCIONALIDAD FAMILIAR SNTOMAS Y FUNCIONALIDAD FAMILIARRELACIN ENTREFUNCIONALIDAD, ESTILO FAMILIARY PSICOPATOLOGA EN LA INFANCIA.Randich C, Balduzzi C, Corral G, Pallia R 12/04/11Configuraciones Familiares Configuraciones Familiares Configuraciones Familiares Configuraciones FamiliaresMUZIO, MENNDEZ, PATERSON. BELLIA,SICILIANO,FERREIRO ,PALLIA MUZIO, MENNDEZ, PATERSON. BELLIA,SICILIANO,FERREIRO ,PALLIA MUZIO, MENNDEZ, PATERSON. BELLIA,SICILIANO,FERREIRO ,PALLIA MUZIO, MENNDEZ, PATERSON. BELLIA,SICILIANO,FERREIRO ,PALLIA REVISIN DE CONSULTAS POR AGRESIVIDAD REVISIN DE CONSULTAS POR AGRESIVIDAD REVISIN DE CONSULTAS POR AGRESIVIDAD REVISIN DE CONSULTAS POR AGRESIVIDADXI CONGRESO ARGENTINO DE LA ASOC.ARG,DE PSIQUIATRA INFANTO JUVENIL Y XI CONGRESO ARGENTINO DE LA ASOC.ARG,DE PSIQUIATRA INFANTO JUVENIL Y XI CONGRESO ARGENTINO DE LA ASOC.ARG,DE PSIQUIATRA INFANTO JUVENIL Y XI CONGRESO ARGENTINO DE LA ASOC.ARG,DE PSIQUIATRA INFANTO JUVENIL Y 33%67%42%50%8%0%10%20%30%40%50%60%70%80%FAMILIACONVIVIENTEFAMILIA NOCONVIVIENTESEP /DIVORCIOGUARDA /TENENCIAMADRESOLTERA 12/04/11

POSIBILIDADES DEL TERAPEUTA

CONDICIONES PERSONALES

DISPONIBILIDAD DE TIEMPO

DISPONIBILIDAD DE EQUIPO / RECURSOS

POSIBILIDADES DE LA FAMILIA

CONDICIONES EMOCIONALES

RECURSOS DE COBERTURA

RED FAMILIAR SOCIALCRITERIOS DE INTERVENCIN: CRITERIOS DE INTERVENCIN: CRITERIOS DE INTERVENCIN: CRITERIOS DE INTERVENCIN:FACTIBILIDAD FACTIBILIDAD FACTIBILIDAD FACTIBILIDAD 12/04/11

DIAGNSTICO DE SITUACINPACIENTE Y FAMILIA

ANTECEDENTES

NECESIDAD DE APOYO CLNICO

NECESIDAD DE INTERCONSULTAS

RECURSOS DE COBERTURADENTRO DEL EQUIPO TRATANTEEN INSTITUCIONESDIAGNSTICO OPERATIVO DIAGNSTICO OPERATIVO DIAGNSTICO OPERATIVO DIAGNSTICO OPERATIVO 12/04/11

0-3a. primera infancia

3-5a. niez prescolar

6-12 a. niezprepuber escolar

12-18 a. pubertad adolescenteEdades operativas Edades operativas Edades operativas Edades operativas 12/04/11

Dx DSM Eje ITR. DEPRESIVO NE22%31%TR. DEPRESIVO MAYOR9%TR. ANSIEDAD 18%TCA BULIMIA NERVIOSA 13%TR ABUSO SUSTANCIAS 13%TR CONVERSIVO 4%SIN DX 18%

DATOS SIGNIFICATIVOSANTEC ABUSO SX2 pac.EMBARAZO NO PROGRAMADO3 pac.Consultas por Autoinjurias Consultas por Autoinjurias Consultas por Autoinjurias Consultas por Autoinjurias 12/04/11

Tipo de personalidad hacia.....

Limtrofe 42%

Histrinica 14%

Lbil 7%

No especificado28%

Dificultades Familiares75%

BLANCO F, PALLIA R.,2007Consultas por Autoinjurias Consultas por Autoinjurias Consultas por Autoinjurias Consultas por Autoinjurias 12/04/11

TRATAMIENTO AMBULATORIO

CONSULTORIO

INSTITUCIONAL

INTERNACIN DOMICILIARIA

INTERNACIN PEDITRICA

UCIP

CLNICA

INTERNACIN ESPECIALIZADAESTRATEGIAS DE ABORDAJE ESTRATEGIAS DE ABORDAJE ESTRATEGIAS DE ABORDAJE ESTRATEGIAS DE ABORDAJE 12/04/11

PSICOTERAPIAINDIVIDUALFAMILIAR PADRES - HERMANOS OTROS

PSICOFARMACOLOGA

REC. INTERDISCIPLINARIOS

REC.INSTITUCIONALES ESTRATEGIAS DE ABORDAJE ESTRATEGIAS DE ABORDAJE ESTRATEGIAS DE ABORDAJE ESTRATEGIAS DE ABORDAJE 12/04/11TERAPIA PSICOFARMACOLGICA TERAPIA PSICOFARMACOLGICA TERAPIA PSICOFARMACOLGICA TERAPIA PSICOFARMACOLGICANIVEL MOLECULARNIVEL NEUROFISIOLGICONIVEL COGNOSCITIVONIVEL PSICOLGICO Y SOMTICO NIVEL SOCIOLGICO TERAPIA INTERPERSONAL TERAPIA INTERPERSONAL TERAPIA INTERPERSONAL TERAPIA INTERPERSONALNIVELES DE ACCIN NIVELES DE ACCIN NIVELES DE ACCIN NIVELES DE ACCINHaga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn 12/04/11Intervencin en Crisis Intervencin en Crisis Intervencin en Crisis Intervencin en Crisis 12/04/11

Uso de psicofrmacos en nios y adolescentes:

Qu hacer ante una crisis?Ecuacin Riesgo / Beneficio, Se modificar el proceso de subjetivacin?,Se modificarn los conflictos inconscientes?, Estaremos tratando de controlar el malestar social?, Afectar en el futuro a los nios medicados?, Generar futuros adictos?.El Problema El Problema El Problema El Problema 12/04/11

Ante una crisis:Psicoterapia como nico tratamiento?Psicofarmacoterapia nico tratamiento?Psicoterapia + Farmacoterapia?Cundo asociarlas?Con qu estrategia comenzar?Cundo incluir PSF? El Dx y eleccin del PSF. Eleccin del targetCundo asociar frmacos?El Problema El Problema El Problema El Problema 12/04/11

La Psicofarmacoterapia es el uso combinado de una medicacin psicoactiva y psicoterapia.

Pruett K, Martin A, Thinking about prescribing: the psychology of psychopharmacology, Cap 33, pp 417-425,en Pediatric Psychopharmacology, Oxford Press, New York 2003

El PSF como herramienta teraputica.

Uso racional de PSFPsicofarmacoterapiaPsicofarmacoterapiaPsicofarmacoterapiaPsicofarmacoterapia 12/04/11Condiciones para indicar PSF Condiciones para indicar PSF Condiciones para indicar PSF Condiciones para indicar PSF1. Realizacin de un correcto Diagnstico Psiquitrico2. Adecuada consideracin de lasindicaciones especficas de cada frmaco3. Adecuada evaluacin de las caractersticas familiares4. Consideracin de la ecuacin riesgo/beneficio 12/04/11Cuestiones ticas Cuestiones ticas Cuestiones ticas Cuestiones ticas- Principio de beneficencia Principio de beneficencia Principio de beneficencia Principio de beneficencia, se elige un medicamento estudiado y avalado por evidencia cientfica. - Principio de no maleficencia - Principio de no maleficencia - Principio de no maleficencia - Principio de no maleficencia, se descarta el uso de medicamentos que en los estudios clnicos han evidenciado daar la salud del paciente.- Principio de autonoma - Principio de autonoma - Principio de autonoma - Principio de autonoma, en la poblacin infanto-juvenil, el principio de autonoma de un paciente es compartido con sus padres, el mdico puede indicar un medicamento pero la familia puede decidir la no administracin, en ese caso el mdico debe informar claramente de los riesgos de no implementar el tratamiento sugerido. 12/04/11

Aliviar el sufrimiento mental

Reducir los tiempos de evolucin natural

Promover el desarrollo global

Favorecer el desarrollo cognitivo

Favorecer la permanencia del nio en su medio familiar / social

Reiniciar las actividades habituales en el menor tiempo posible

Disminuir riesgos potenciales del trastorno

Mejorar la calidad de vidaObjetivos de la Medicacin Objetivos de la Medicacin Objetivos de la Medicacin Objetivos de la Medicacin 12/04/11

Condicin mdica actualPerodo evolutivo

Farmacocintica

Antecedentes de salud

Descartar enfermedades clnicas

Necesidad de laboratorio?

Evaluacin cardiolgica?

Indemnidad del SNC?Evaluaciones clnicas Evaluaciones clnicas Evaluaciones clnicas Evaluaciones clnicas 12/04/11

Condiciones ticas

Cmo interpreto la ecuacin riesgo beneficio?

Perodo evolutivo del paciente. Dependencia/Autonoma/Riesgo

Con qu condiciones familiares cuento?

Con qu condiciones de red social cuento?

La familiapuede acceder al tratamiento?puede sostenerlo en el tiempo?

Con que red de servicio asistencial cuento?Condiciones generales Condiciones generales Condiciones generales Condiciones generales 12/04/11

Est demostrado el beneficio de asociar Psicoterapia a Psicofarmacoterapia en los casos que requieran ambas herramientas teraputicas.

Las intervenciones que modulan lo biolgico favorecen cambios psicolgicos

Las intervencionesPsicoteraputicas modifican la modulacin biolgicaPsicofrmaco + Psicoterapia Psicofrmaco + Psicoterapia Psicofrmaco + Psicoterapia Psicofrmaco + PsicoterapiaHaga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn 12/04/11Excitacin Psicomotriz en SE Excitacin Psicomotriz en SE Excitacin Psicomotriz en SE Excitacin Psicomotriz en SE 12/04/11

Se trata de un cuadro incontenible, en que el nio, el adolescente, ni la familia,pueden controlar la conducta, que se torna agitada e irracional (para el momento evolutivo). El paciente responde a la inestabilidad emocional con inquietud motora (no puede parar de moverse en forma errtica), emocionalmente esta mal regulado en cuanto a la angustia, estado de nimo, impulsividad y eventualmente agresividad.

No se trata de situaciones reactivas intensas relacionadas con un evento que genera tal DefinicinDefinicinDefinicinDefinicin 12/04/11

Es importante determinar:Edad del pacienteMedio familiarEl episodio es agudo, o es parte de un problema crnico. Ya fue estudiado y/o tratado?.Hay antecedentes previos de dificultades del desarrollo o conductuales?Se desarroll despus de un evento potencialmente traumtico?Hay condiciones mdicas relacionadas?Hay indemnidad neurolgica?El cuadro puede corresponder a uso o abuso de alcohol, frmacos o sustancias?. En la Consulta En la Consulta En la Consulta En la Consulta 12/04/11

Hubo situaciones vitales gatillo?

Hubo situaciones vitales potencialmente traumticas?

Hubo situaciones emocionales intensas?

Abuso de alcohol o sustancias?Factores Desencadenantes Factores Desencadenantes Factores Desencadenantes Factores Desencadenantes 12/04/11

Preescolares-Escolares-Adolescentes

Retraso mental

Trastornos Generalizados del Desarrollo

Trastorno de Conducta Disruptiva

Trastorno de Estrs Post Traumtico *incluye situaciones de abuso fsico, sexual, negligencia, exposicin a situaciones violentas o situaciones catastrficas.Dx. Diferenciales Dx. Diferenciales Dx. Diferenciales Dx. Diferenciales 12/04/11

Escolares - Adolescentes

Trastornos de Conducta Disruptiva

Trastornos Psicticos incluidas las esquizofrenias de inicio muy temprano (-13) y temprano (-18)

Tr. Bipolar

TCA Dx. Diferenciales II Dx. Diferenciales II Dx. Diferenciales II Dx. Diferenciales II 12/04/11

Adolescentes

Trastornos del Estado de nimo (Tr. Depresivos y Bipolaridad)

Abuso de Alcohol y Sustancias

Evaluar potencial Injuria al SNC:-Trastornos Convulsivos-Traumatismo de Crneo-Infecciones del SNC-Txicos que afecten SNC(endgenos o exgenos)Dx. Diferenciales III Dx. Diferenciales III Dx. Diferenciales III Dx. Diferenciales III 12/04/11

Los episodios de Excitacin Psicomotriz,Excitacin Psicomotriz,Excitacin Psicomotriz,Excitacin Psicomotriz, tienen dos momentos de intervencin1)El episodio agudo.2)La derivacin al especialista para determinar el diagnostico operativo y tratamiento a largo plazo.

NO dar por finalizada la intervencin una vezNO dar por finalizada la intervencin una vezNO dar por finalizada la intervencin una vezNO dar por finalizada la intervencin una vez que cede el episodio agudo que cede el episodio agudo que cede el episodio agudo que cede el episodio agudo.TratamientosTratamientosTratamientosTratamientos 12/04/11Algoritmo de Intervencin en Pediatra Algoritmo de Intervencin en Pediatra Algoritmo de Intervencin en Pediatra Algoritmo de Intervencin en Pediatra1 Anamnesis

Identificar curso del problema (agudo o crnico)

Identificacin de factores desencadenantes y de riesgo

Reconocer Psicopatologa previa

Evaluar capacidades familiares (significativo para el tratamiento)

Averiguar tratamientos Psicofarmacolgicos previos y actuales2 Eliminar los factores de irritacin3 Identificar si hay componentes biolgicos subyacentes

Intoxicaciones, abuso de alcohol o sustancias que requierantratamiento clnico urgente

Traumatismo crneo enceflico, etcTratamientosTratamientosTratamientosTratamientos 12/04/114 Intervenciones No Farmacolgicas

Eliminar factores de riesgo auto o heterolesivo

Disminuir los estmulos ambientales (ruido, luz, movimientos)

Aislar al paciente en un lugar para l y su familia

Seleccionar que miembro de la familia esta en condiciones de contener al paciente (importante en situaciones de violencia intra familiary condicionespsicopatolgicas parentales)

A menor edad del nio, mayor dependencia del medio familiar, en cuanto a favoreceragitacin o TratamientosTratamientosTratamientosTratamientos 12/04/115 Estrategias Farmacolgicas

Siempre debemos averiguar si el paciente esten tratamiento y recibe medicacin psicofarmacolgica y cuenta con medicacin de rescate.

Nunca deben ser Nunca deben ser Nunca deben ser Nunca deben ser punitorias, ni por comodidad de los consultantes,ni por comodidad del eq. tratante, no utilizar la medicacin como contencin qumica inespecfica.Tratamientos Tratamientos Tratamientos Tratamientos 12/04/116 Evaluar si es necesario mantenerinternacin clnica o derivacin a clnica psiquitrica. 7 Cuando cede el cuadro agudo, evaluar si el paciente requiere internacin clnica o si est en condiciones de volver a su domicilio para continuar tratamiento ambulatorio, asegurar la derivacin especializada para establecer diagnostico y tratamiento a largo plazo.TratamientosTratamientosTratamientosTratamientos 12/04/11

Ante situaciones de crisis debemos tener claro si disponemos de recursos para asumir al paciente o lo derivaremos.

Para el diagnstico de situacin se evaluar al nio o adolescente en lo mental y en lo clnico.

Se evaluar tambin a su familia

Los nios y adolescentes en situaciones crticas requerirn para su manejo recursos psicoteraputicos, tratamientos psicofarmacolgicos y eventualmente consultas clnicas / toxicolgicas.A modo de cierre A modo de cierre A modo de cierre A modo de cierre 12/04/11

La familia participa de la decisin y manejo del PSF

Las caractersticas del desarrollo son centrales en Dx y manejo de PSF

Debemos hacer un cuidadoso seguimiento de eventos adversos

Los PSF son una herramienta teraputica dentro de un plan de Tratamiento Interdisciplinario A modo de cierre A modo de cierre A modo de cierre A modo de cierre 12/04/11

Est demostrado el beneficio de asociar Psicoterapia a Psicofarmacoterapia en los casos que requieran ambas herramientas teraputicas.

Las intervenciones que modulan lo biolgico favorecen cambios psicolgicos

Las intervencionesPsicoteraputicas modifican la modulacin biolgicaA modo de cierre A modo de cierre A modo de cierre A modo de cierre 12/04/11Momento de intercambio. Momento de intercambio. Momento de intercambio. Momento de intercambio.